Передняя большеберцовая мышца не поднимает стопу

Передняя большеберцовая мышца занимает 2/3 пространства передней части голени. Она имеет удлиненную форму, располагается между латеральным мыщелком и межкостной перепонкой. Сухожилие передней большеберцовой мышцы начинается в нижней трети голени и прикрепляется к центру подъема стопы.

В теле человека эта мышца выполняет 2 основные задачи – супинация стопы и поддержание равновесия. Супинация – это возможность конечности выполнять вращательные движения.

Особую роль передняя большеберцовая мышца выполняет при физических нагрузках.

При ходьбе (при переносе задней ноги), беге, катании на коньках она отвечает за тыльное
разгибание стопы, ее движения в этот момент максимально динамичны. В спортивной и художественной гимнастике, балете, фигурном катании ее функция – фиксация голеностопного сустава.

Общие причины возникновения боли

Болевой синдром мускулатуры вызывается спазмом. Чтобы определить причину боли, необходимо проанализировать свой предыдущий день.

Причины могу быть следующие:

• Травма и перенапряжение. Боль возникает при нарушении целостности мышечных волокон и повышенном тонусе.
• Нарушение осанки. Долгое сидение за столом в неправильной позе, ношение неудобной обуви, перекос туловища на одну сторону – все эти факторы способствуют появлению болевого синдрома.
• Эмоциональное перенапряжение. Особенно характерно для детей. Стресс часто вызывает тонус мышц.
• Миалгия. Заболевание, сопровождающееся бессонницей. Для него характерны боли в мышцах со всех сторон.
• Избыточные физические нагрузки. Характерны для мужчин, занимающихся тяжелым спортом или в спортзале.
• Миозит. Воспалительный процесс в мышечных волокнах развивается после перенесенных инфекций, травм. Болевые ощущения усиливаются при движении.

При активных занятиях в спортивном зале в мускулатуре накапливается молочная кислота, возможно появление микротрещин в волокнах. Перед каждым подходом рекомендуется встряхнуть конечность, чтобы разогнать жидкость, которая давит на нервные окончания.

Боли после тренировок могут быть естественными и патологическими. Естественные возникают в следующих случаях:

• после первой тренировки, поскольку организм еще не привык к нагрузкам;
• после длительного перерыва;
• при добавлении новых упражнений в программу;
• при повышенной интенсивности занятий.

Патологические боли характеризуются остротой и длительностью. Возникают в случаях:

• некорректного выполнения упражнений;
• занятий без разминки и растяжки;
• неправильного питания;
• чрезмерных физических нагрузок.

Возможно появление дополнительных симптомов – гематом, припухлости. При появлении такого болевого синдрома необходимо прекратить тренировки и немедленно обратиться к доктору. В дальнейшем важно давать полноценный отдых мускулатуре между тренировками, чтобы она успела восстановиться.

Во время занятий надо внимательно слушать тренера, соблюдать технику упражнений, а до и после тренировки делать разминку и растяжку.

Недосып, ежедневные изнурительные тренировки, неправильное питание – все эти факторы губительно влияют на состояние мышц.

Причины и симптомы большеберцового синдрома

Если вы почувствовали, что начинает болеть передняя большеберцовая мышца, вероятно, причина кроется в заболевании, которое называется передний большеберцовый синдром, или расколотая голень. Факторов, вызывающих это состояние, несколько:

• Уплощенный свод стопы (плоскостопие). Вызывает расхождение костей между голенью и плюсной, это увеличивает нагрузку на сухожилия передней части голени и провоцирует боль в нижней трети.
• Тендинит. Воспаление способно затронуть все сухожилия ноги. Возникает в основном из-за пробежек по неподходящей поверхности, что заставляет одну стопу регулярно заваливаться внутрь. Единовременная усиленная пронация (вывих) также способна вызвать тендиноз.
• Тендовагинит. Еще одна разновидность воспалительного процесса. Локализуется в тканях сухожильного влагалища.
• Синдром переднего фасциального ложа голени. Травмы, вызывающие отек мышечной ткани (ушибы), создают давление в той области, где находится глубокий малоберцовый нерв, передние большеберцовые сосуды — артерия и вена.
• Усталостные переломы. Такое повреждение костей – результат повышенной физической нагрузки. Встречается чаще всего у спринтеров и марафонцев. Проявлению большеберцового синдрома в этом случае предшествует воспаление надкостницы.
• Недостаточное восстановление после предыдущей травмы. Должно пройти достаточно времени, чтобы связки восстановились, иначе высок риск рецидива.
• Резкое увеличение физических нагрузок. Тренировка должна начинаться с разогрева, а ее интенсивность соответствовать уровню подготовки человека.

Это связано с тем, что нарушается иннервация большеберцового нерва.

Как только вы почувствовали, что передняя большеберцовая мышца болит при ходьбе или ее начинает сводить, необходимо срочно снизить нагрузку и обратиться к врачу.

Лечение большеберцового синдрома

Лечение синдрома не обязывает вас полностью прекращать тренировки. Однако необходимо регулярно обеспечивать поврежденной конечности покой.

Если передняя большеберцовая мышца болит при беге, стоит увеличить показатель частоты шагов на 10%.

Это поможет сократить травмирующее воздействие на большеберцовую кость.

Также необходимо приложить холод к поврежденной конечности для нейтрализации воспаления. Главное правило – лед обмотать полотенцем, чтобы предотвратить его прямой контакт с кожей. В рамках противовоспалительной терапии также можно использовать мази, примочки, УВТ.

Массаж поможет снять напряжение, восстановить кровоснабжение конечности и привести в тонус мышцы.

Ношение новой качественной обуви не только порадует, но и поспособствует правильному распределению давления в голени и обеспечит хороший опор ступне.

Важно регулярно тренировать ноги. Укрепление и растяжка мышц сделает их более эластичными, а также обезопасит большеберцовую кость от трещин и переломов. Это благотворно влияет как на состояние сухожильной ткани, так и на силовые качества. Кроме того, все предложенные меры помогут восстановить способность большеберцового нерва иннервировать поверхность голени.

Если лечение дома не помогает, происходят спазмы, необходимо обратиться за медицинской помощью.

Врач, проведя обследование, сможет сказать, почему боль не проходит. Современные методы диагностики определяют множество заболеваний, таких как транспозиция задней большеберцовой мышцы, надрыв и разрыв связок и сухожилий.

Упражнения при большеберцовом синдроме

Когда болит передняя большеберцовая мышца, упражнения помогут не только снять симптомы, но и предотвратить повторное травмирование тканей. Для укрепления мускулатуры голени наиболее эффективным является упражнение на растяжение голеностопного сустава. Не менее важно укреплять продольный свод стопы.

Для тренировки потребуется полотенце. Алгоритм действий:

• исходное положение – сидя обхватить стопу полотенцем, держа оба его конца в руках;
• чередуя, сменять нейтральное положение стопы на супинацию и пронацию.

Не менее эффективной будет следующая гимнастика:

1. Подъем и опускание пяток. Идеальным местом для этой тренировки будет лестница, но можно использовать любую опору. Встаньте на ступеньку так, чтобы пятки свисали. Поднимайтесь и опускайтесь на носочках, постепенно увеличивая амплитуду движений. Это упражнение также поможет хорошо накачать икроножные мышцы.
2. Самомассаж на валике. Нужно принять положение сидя на полу, одну лодыжку прижать к полу, под вторую поместить жесткий валик. Двигайте ногу на валике вперед-назад так, чтобы промассировалась вся голень. Особое внимание уделите больной области. То же повторите с другой ногой.
3. Прыжки на прямых ногах. Такое упражнение можно делать как самостоятельно, так и со скакалкой. Встаньте на носочки, не сгибая колен, слегка подпрыгните вверх. Количество повторений регулируйте по своему самочувствию.

Упражнения, дающие сильную нагрузку на мышцы голеностопа, например, приседания, следует пока отложить. Повышается риск разорвать сухожилия.

Ноги человека – опорный орган, на который ежедневно приходится колоссальная нагрузка. При отсутствии физической подготовки очень легко растянуть или даже порвать мышцы и сухожилия. Передняя большеберцовая мышца играет важную роль в процессе передвижения.

Даже небольшая травма может вывести из строя как спортсмена, так и обычного человека.

Почувствовав боль и дискомфорт при ходьбе, нужно немедленно обратиться к травматологу или ортопеду за консультацией. Как и при любой болезни, своевременно начатая терапия поможет вам избежать неприятных последствий и максимально сократить срок лечения.

Передняя большеберцовая мышца является основным тыльным сгибателем голеностопного сустава, работающим главным образом при ходьбе.

Повреждение сухожилия передней большеберцовой мышцы не частое явление. Подобные повреждения могут быть связана как с травмой, так и с дегенеративным перерождением сухожилия.

Мышца начинается от передней поверхности большеберцовой кости, и прикрепляется к подошвенной поверхности медиальной клиновидной кости и основания 1 плюсневой кости. На уровне нижней трети голени мышца образует мощное сухожилие.

Редким состоянием является врожденное отсутствие передней большеберцовой мышцы или ее сухожилия, при этом может формироваться когтеобразная деформация пальцев стопы, связанная с тем, что функцию тыльного сгибателя стопы берут на себя длинные разгибатели пальцев и 1 пальца.

Во время ходьбы передняя большеберцовая мышца сокращается, обеспечивая подошвенное сгибание в голеностопном суставе, что способствует плавности походки.

Сухожилие передней большеберцовой мышцы следует под удерживателями разгибателей и прикрепляется к подошвенной поверхности клиновидной и основания первой плюсневой кости.

Сухожилие в нижней трети голени следует под удерживателями разгибателей.

Ученые, используя методику электронной микроскопии, детально изучили строение и характер кровоснабжения сухожилия передней большеберцовой мышцы. Наряду с хорошим кровоснабжением задней поверхности сухожилия ученые обнаружили бессосудистые зоны — участки сухожилия, расположенные как раз под удерживателями разгибателей.

Таким образом в 1,5-2 см от места прикрепления сухожилия на стопе имеется участок, отличающийся повышенным риском формирования разрыва.

Сухожилие подвержено риску повреждения не только там, где оно проходит под удерживателями разгибателей, но и там, где оно лежит непосредственно на поверхности большеберцовой кости. Повреждение или разрыв сухожилия в этой области может происходить вследствие перелома большеберцовой кости. Протяженность этого участка сухожилия составляет 6-7 см.

Травматические повреждения сухожилия передней большеберцовой мышцы на фоне перелома большеберцовой кости как, собственно, и переломы могут возникать в любом возрасте. Три четверти этих повреждений регистрируются у мужчин. Дегенерация сухожилия может приводить к его спонтанному разрыву.

Факторами, которые могут способствовать разрыву сухожилия, являются воспалительные артриты, подагра, ревматоидный артрит, импинджмент сухожилия и сахарный диабет.

А, На рентгенограмме в боковой проекции виден тыльный остеофит таранной кости.

В, МР-томограмма с признаками объемного образования кпереди от сухожилия передней большеберцовой мышцы.

Разрывы сухожилия передней большеберцовой мышцы чаще всего локализуются в пределах 2-3 см от точки его прикрепления.

Причиной разрыва может быть дегенерация сухожилия вследствие длительно существующего импинджмента, вызванного остеофитами таранно-ладьевидного, ладьевидно-клиновидного и плюснеклиновидного суставов, либо контактом с удерживателем разгибателей.

Разрывам чаще всего подвергается исходно измененное сухожилие, что обычно связано с нарушением его кровоснабжения.

Спонтанный разрыв сухожилия передней большеберцовой мышцы (стрелки) чаще всего возникает в пределах дистальных 3 см сухожилия.

Разрывы чаще всего встречаются у мужчин в возрасте 50-80 лет, количество их возрастает с возрастом.

До момента разрыва пациент никаких жалоб не предъявляет.

Незадолго до разрыва пациенты могут замечать появление небольшого узелка в области дегенерации сухожилия.

Разрывы сухожилия передней большеберцовой мышцы обычно возникают вследствие резкого подошвенного сгибания стопы.

У пациентов молодого возраста, более активных в физическом плане, обычно имеет место эпизод травмы, как правило, нетяжелой, а разрыв характеризуется появлением острого болевого синдрома в соответствующей области.

Пациента с разрывом сухожилия передней большеберцовой мышцы. А, В положении подошвенного сгибания стоп явных признаков разрыва сухожилия не видно. В, При тыльном сгибании стопы на передней поверхности правого голеностопного сустава отсутствует контур сухожилия передней большеберцовой мышцы.

Провоцирующим разрыв фактором может стать, например, спуск по наклонной поверхности.

В момент разрыва пациент отмечает ограничение тыльного сгибания стопы, что чаще всего заставляет его уже вскоре после травмы обратиться за медицинской помощью.

У пациентов пожилого возраста разрыв происходит без травмы, и они нередко обращаются за помощью только через несколько недель или месяцев после разрыва с жалобами на свисание стопы.

Часто эти пациенты даже не помнят, что послужило причиной разрыва, а пациенты старческого возраста и вовсе не знают, что такой разрыв произошел.

Пациенты нередко описывают ощущение щелчка, сопровождающееся коротким эпизодом острых болевых ощущений в области передней поверхности голеностопного сустава, вслед за которыми в этой области развивается отек.

В первые несколько часов после травмы пациенты могут испытывать сложности при ходьбе, однако болевой синдром достаточно быстро уменьшается.

Сухожилие передней большеберцовой мышцы иногда может подвергаться изменениям, характерным для тендинопатии (тендинита или тендиноза). Тендинит характеризуется отеком, ночной болью и локальной болезненностью в области прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы на стопе.

Женщин среди этих пациентов было существенно больше, чем мужчин.

Тендинопатия может развиваться после продолжительного бега или ходьбы. Симптомы могут усиливаться при ходьбе по наклонной поверхности, когда напряжение в зоне прикрепления сухожилия к стопе является максимальным. Избегание подобных перегрузок и ношение обуви с амортизирующей подошвой позволяет уменьшить эти ощущения и обеспечивает возможность заживления сухожилия.

При стойком болевом синдроме возможна жесткая иммобилизация голеностопного сустава и стопы ортезами.

Если одной иммобилизации оказывается недостаточно, возможно введение в зону прикрепления сухожилия обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP).

Методика введения в области прикрепления сухожилия PRP. После забора крови из вены, плазма концентрируется в специальной пробирке при центрифугировании. А. Введение плазмы, обогащенной тромбоцитами. Б. Та же картина в приближении.

Информативным методом диагностики разрывов сухожилия передней большеберцовой мышцы является магнитно-резонансная томография. В случаях, когда пациент обращается достаточно поздно и уже не помнит факта травмы или провоцирующего события, МРТ может помочь поставить диагноз разрыва или дегенерации сухожилия передней большеберцовой мышцы.

МР-томограммы с признаками разрыва сухожилия передней большеберцовой мышцы слева в области его прикрепления. А, На уровне ладьевидной кости, где сухожилие должно располагаться к тылу от нее, его не видно. В, На сухожилие передней большеберцовой мышцы выглядит волнистым из-за отсутствия натяжения. Сухожилие заканчивается расширенной культей к тылу от ладьевидной кости.

Пациент с разрывом сухожилия передней большеберцовой мышцы обычно предъявляет жалобы на отек в области передней поверхности голеностопного сустава и стопы, ограничение тыльного сгибания стопы, ощущение неловкости при ходьбе по неровной поверхности.

Свисание стопы может быть выраженным либо минимальным. Болевой синдром, возникающий в момент разрыва, обычно быстро купируется. Отек в области передней поверхности голеностопного сустава может маскировать область разрыва, однако со временем дефект сухожилия все же становится очевидным.

Нормальный ход сухожилия вдоль передней поверхности голеностопного сустава исчезает.

У многих пациентов недостаточная функция сухожилия передней большеберцовой мышцы в значительной степени компенсируется другими тыльными сгибателями (длинные разгибатели пальцев и 1 пальца).

Пациенты поэтому часто даже не подозревают о дисфункции передней большеберцовой мышцы и обращаются за медицинской помощью только по истечении нескольких месяцев после травмы.

До наступления разрыва сухожилие обычно истончается.

Дефицит функции передней большеберцовой мышцы приводит к нарушению походки.

Нарушение походки заметно и тогда, когда пациент старается выше поднимать ногу, чтоб не касаться пальцами земли.

После разрыва сухожилия спонтанно развивается плоскостопие.

Разрывы сухожилия передней большеберцовой мышцы нередко возникают при открытых ранениях или переломах нижней трети голени.

Разрывы сухожилия передней большеберцовой мышцы встречаются относительно нечасто.

Специалисты в области стопы и голеностопного сустава в большинстве своем согласны с тем, что только хирургическая реконструкция сухожилия позволяет рассчитывать на полноценное восстановление функции стопы. Если разрыв сухожилия передней большеберцовой мышцы возникает у лиц молодого возраста, при этом он диагностируется вскоре после травмы, то хирургический шов сухожилия в большинстве случаев позволяет восстановить нормальную походку и избавиться от связанного с разрывом функционального дефицита.

Лечение же старых разрывов не такое однозначное и результаты его, как правило, слабо предсказуемы. Разрывы сухожилия передней большеберцовой мышцы у пожилых пациентов, к сожалению, на раннем этапе часто остаются недиагностированными.

Пациентам пожилого возраста можно рекомендовать иммобилизацию голеностопного сустав брейсами. У этих пациентов в той или иной степени снижается функция стопы и ограничивается объем движений.

Результатом консервативного лечения может стать снижение силы тыльного сгибания стопы, нарушение координации или шлепающая походка и прогрессирующее плоскостопие. Полного функционального восстановления при консервативном лечении не наступает, однако и такая функция стопы или походка для пожилых пациентов могут быть вполне приемлемыми.

Молодым пациентам с высокими функциональными запросами показано хирургическое лечение.

Хирургическое лечение включает шов сухожилия при свежих его разрывов или реконструкцию, перемещение сухожилий или сухожильную пластику в застарелых случаях.

Таким образом, лечение разрывов сухожилия передней большеберцовой мышцы может быть как консервативным, так и хирургическим, а выбор того или иного метода лечения осуществляется строго индивидуально исходя из возраста пациента, уровня его активности, срока, прошедшего с момента разрыва, текущего уровня функционального дефицита и наличия или отсутствия местных или общих противопоказаний к хирургическому лечению.

Консервативное лечение предпочтительно у пожилых пациентов с невысокими функциональными запросами, а хирургическое обычно показано пациентами молодого и среднего возраста, активно занимающимся спортом.

При свежих разрывах производится первичный шов сухожилия. При отрывах или дистальных разрывах от стопы возможна реинсерция с использованием якорных или костных швов.

Долгое время спортивные ученые не имели общего мнения относительного того, что считать расколотой голенью, взгляды разнились от воспаления в мышечных тканях до небольших повреждений в мышцах, которые отошли от костной ткани. В появившейся в Runners Connect статье была изложена информация, полученная в ходе анатомических исследований, которая указывала на то, что более вероятным объяснение для данного повреждения являются травматические перенапряжения в большеберцовой кости (самая крупная кость в голени).

«Самый красноречивый факт, который говорит в пользу этой теории — это локализованная плотность костной ткани: КТ-сканирование большеберцовой кости бегунов, испытывающих боли, демонстрировали низкую плотность кости в зоне болевых ощущений. После восстановления спортсменов данные участки низкой плотности костной ткани исчезали. Кроме того, спортсмены со стрессовым перенапряжением часто имели большие по размерам участки с низкой плотностью вокруг трещины. С помощью этой новой информации ученый смогли выдвинуть теорию, согласно которой причиной образования расколотой голени признали повторяющееся давление на кость при беге, оказываемой не напрямую, а при легком сгибании кости при ее нагрузке.

Большеберцовая кость подвергается серьезным нагрузкам, так что при беге (особенно по твердым поверхностям) кость сгибается чуть назад при контакте ступни с землей. Это рождает серьезное сдвигающее усилие в медиальной части голени.

Ваши ступни и лодыжки должны немного сгибаться внутрь при ходьбе и беге, однако чрезмерное сгибание считается косолапием. Это, наряду с плоскостопием и жестким сводом стопы, является механическим нарушением, которое вызывает неравномерное распределение нагрузки на ноги.

Возвращение к интенсивным нагрузкам без должного восстановления предыдущих случаев образования расколотой голени повышает риск повторного возникновения подобных повреждений.

Организм профессиональных спортсменов и бегунов адаптировался к интенсивным нагрузкам и долгим забегам, так что их тело представляет, как восстановить большеберцовую кость при значительных нагрузках. Начинающие спортсмены более восприимчивы к появлению расколотой голени, так как их костная ткань не адаптировалась к нагрузкам, возникающим при беге и высокой активности.

При беге по наклонной поверхности ваша ступня принимает согнутое положение (носок ступни обращен вниз), в результате чего на переднюю часть голени оказывается дополнительное давление, когда ступня касается земли из-за неравномерного распределения давления.

Первое, что нужно предпринять в случае образования расколотой голени, — отдохнуть и приложить лед к поврежденному месту для снижения воспаления (никогда не прикладывайте ляд прямо к коже, оберните его в полотенце).

Также необходимо увеличить частоту шагов при беге на 10%. Частота шагов определяет, как быстро вы можете перемещать ноги при беге. Данная частота может измеряться как количество шагов в минуту, час или для определенной дистанции (100 метров, 400 метров и т.д.). Увеличение частоты шагов снижает давление на большеберцовую кость при каждом касании ступни земли (увеличение частоты шагов приводит к увеличению продолжительности нахождения ноги в воздухе, в то время как время контакта с поверхностью снижается).

Правильная/новая обувь

Многие эксперты также советуют использовать правильную/новую обувь. Новая обувь также может помочь избавиться от проблем с расколотой голенью, так как старая обувь может недостаточно равномерно поглощать давление и иметь опору ступни, которая уже недостаточно изогнута.

Укрепление мышц

Подъем пяток от пола

Это простое упражнение, не требующее много времени. Просто поместите ступни на слегка наклонную поверхность (например, ступеньки) и перемещайте ногу назад, сгибая колени. Увеличивайте наклон для увеличения нагрузки.

Самостоятельное миофасциальное расслабление на массажном валике

Возьмите массажный валик (чем жестче, тем лучше) и сядьте на пол. Поместите одну ногу на валик в месте лодыжки, а пяткой второй ноги обопритесь о землю. Помассируйте всю длину голени в течение 1 минуты, двигая ногу вперед и назад. Если вы почувствовали больное место, остановитесь и помассируйте это место в течение 10-20 секунд.

Опускание пяток

Встаньте на носок на ступеньку. Используйте перила или стену для опоры. Держите ноги прямо и позвольте пяткам опуститься вниз к земле. Медленно опускайте пятки, опираясь только на носки ног. Повторите это движение 10 — 20 раз.

Выставление ноги на носок

Это упражнение я позаимствовал на дневных занятиях по баскетболу, где я выполнял их для развития вертикального прыжка. Вставьте на носок, ноги прямые и подпрыгните на 5 — 7 см от земли. Встаньте на носок и снова подпрыгните. Это не слишком тяжелое упражнение, которое позволяет развить мышцы голени и помогает развивать технику прыжков на скакалке, заставляя вставать на носки. Выполняйте 50 — 100 повторов (это не займет много времени).

A.Sola и R.Williams (1956) особо выделили синдром передней большеберцовой мышцы . Его проявлению способствует высокое внутрифасциальное давление в переднем фасциальном ложе голени (Лиев А.А., 1993).

Ниже приводится пример комбинации ряда описанных выше синдромов, в том числе и рефлекторного напряжения передней большеберцовой мышцы.

Ступал на слегка согнутую и отведенную левую ногу. После месячного щадящего режима почувствовал себя опять хорошо, пока через полтора года после подъема тяжести не появилась распирающая боль в пояснице и левой ноге с ощущением онемения в IV-V пальцах. Очередное обострение наступило полтора года назад. При лечении возник инъекционный абсцесс в левой ягодице. Исчезнувшие после лечения боли в левой ягодице и икроножной области в последующем то усиливались, то уменьшались. В течение последних 2,5 месяцев, в связи с ухудшением после мацестинских ванн, получал больничный лист.

Жалуется на неприятного оттенка мозжащие боли, распространяющиеся от ягодицы по задней поверхности бедра и особенно беспокоящие в области от икроножной мышцы до наружной лодыжки. Здесь боль испытывается как жгучая. Боли усиливаются по утрам, при кашле, при ходьбе, в положении сидя на больной ноге, на животе. В последний месяц появилось ощущение холода в левой ноге. Из-за болей плохо спит.

Картина атеросклероза с преимущественной локализацией в сосудах ног. Слабо прощупывается пульс правой тыльной артерии стопы, слева он не прощупывается вовсе. Послеоперационный рубец на внутренне-передней поверхности бедра и голени. Область голеностопного сустава отечная. Ходит, припадая на левую ногу. Не может опираться на пятку. Усилен среднегрудной кифоз с легким сколиозом выпуклостью вправо. Нерезкий верхнепоясничный гиперлордоз. В положении на животе выявляется поясничный сколиоз выпуклостью влево, симптом вожжей.

Это напряжение многораздельных мышц исчезает слева при наклоне вперед на 40°, справа — на 15-20°. Разгибание свободно, при сгибании не достает до пола на 40 см. Слева симптом ипсилатерально-го напряжения многораздельной мышцы. В положении на спине левое бедро слегка приведено, согнуто; между подколенной ямкой и кушеткой легко проходит кулак. Стопа слегка разогнута. В указанном положении тянущая боль в ноге усиливается. Гипотоничны в покое задние мышцы бедра, особенно двуглавая, а также малоберцовая. Передняя большеберцовая же и икроножные мышцы, как и приводящие мышцы бедра, тоничны и в покое. Отведение согнутой в тазобедренном и коленном суставах ноги справа удается до 80°, а слева — лишь до 40°. При пробе Ласега справа поднимает ногу до 80°, а слева — лишь до 30°.

Положительный симптом Боннэ-Бобровниковой слева. В положении на спине левую ногу разогнуть в коленном суставе не удается ни пассивно, ни активно, т.к. резко напрягаются задние мышцы бедра, усиливается боль в подколенной ямке, по наружной поверхности голени. При сгибании правого бедра и голени левая выпрямляется. С двух сторон снижены ахилловы рефлексы. Гипоаль-гезия слева по наружной поверхности голени. Болезненны межостистая связка Lv-S|, а слева — область сустава Lv-S| с отдачей до седалищного бугра и подколенной ямки, сустава L!V-v с иррадиацией по голени до наружной лодыжки, верхняя часть крестцово-подвздошного сочленения, задняя верхняя ость, верхне-внутренний край большого вертела, средняя треть двуглавой мышцы бедра, наружная головка трехглавой мышцы голени в подколенной ямке; при давлении на болезненный верхний отдел большеберцовой мышцы боль отдает в зону наружного края тыла стопы. Наиболее болезненной оказалась малоберцовая мышца на 3 см ниже головки малоберцовой кости, здесь прощупывается узелок Мюллера размером с большую вишню. В отделении иногда наблюдались приступы резкого напряжения короткой малоберцовой мышцы, сопровождавшиеся значительным усилением боли в течение 30-40 минут. В этот период мышца хорошо контуриро-валась. После разминания упомянутого узелка малоберцовой мышцы вдруг наступило поразившее больного улучшение: стало возможным полное разгибание в коленном суставе, при ходьбе перестал испытывать чувство стягивания в подколенной области.

Левая нога на ощупь холоднее правой, особенно в нижних отделах голени. Кожа здесь более блестящая, синюшная и тонкая, чем справа. На рентгенограммах: лордоз в средних отделах поясницы отсутствует, он усилен в пояснично-крестцовом отделе. Диск Lv-Si уплощен, явления спондилеза в нижнепоясничном отделе. Легкий симптом распорки — сколиоз выпуклостью влево Liv-v и вправо — в области Ly-Sv- Лечение ультрафиолетовыми эритемами, ультразвуком, прозерином, димедролом, анальгином, папаверином, микстурой Краснушкина, барбамилом, никотиновой кислотой эффекта не давало. С 25-го дня пребывания в стационаре начато лечение фонофорезом анестезина на область приводящих мышц левого бедра, гидрокортизоном в области наружной головки трехглавой мышцы голени и растяжением поясничного отдела позвоночника в положении больного на животе. Состояние стало улучшаться, но особенно заметным был сдвиг после упомянутого разминания болезненного узла в малоберцовой мышце голени.

Стало слабее напряжение передней большеберцовой мышцы. К моменту выписки сколиоза уже не было. При наклоне вперед начал преодолеваться лордоз, напряжение многораздельной мышцы слева исчезало уже при наклоне в 25°. Смог опираться при ходьбе на пятку. Уменьшилась болезненность суставов Lv-S| и L|V-v> а также илиолюмбальной связки слева, наружной головки трехглавой мышцы голени. Через месяц и 20 дней после поступления выписан с улучшением. Через месяц приступил к работе. У больного, судя по остроте начала заболевания, произошел прорыв пульпозного ядра Lv-S| через фиброзное кольцо с негрубой компрессией корешка Si слева и с рецидивом через 4,5 года. В последующем состояние больного определялось больше некорешковым синдромом. За 1,5 года до указанного рецидива развился пириформо-перонеальный синдром: вследствие вовлечения седалищного нерва испытывал боли вегетативного характера в ягодице и наружных отделах голени, ступал на слегка отведенную ногу. Перонеальное поражение оставалось и в последующем, но сочеталось уже не с отведением, а с приведением бедра: возникло напряжение в аддукторах бедра и в передней большеберцовой мышце. Этому, возможно, способствовала субсенсорная импульсация из послеоперационного рубца на передне-внутренней поверхности бедра и голени и из мягких тканей в месте абсцесса ягодицы. Среди различных клинических проявлений наиболее устойчивым был перонеальный синдром.

Вегетативные нарушения, развившиеся на фоне эндартериита, оказались резко выраженными в зоне малоберцового нерва. Поразительный лечебный эффект неожиданным образом возник после воздействия на болезненный узелок Мюллера в начале малоберцовой мышцы — доказательство патогенетической значимости данного участка. Возникнув вторично по отношению к грыже диска, пириформис-синдрому, эта зона стала в последующем ведущим фактором патологической импульсации, поддерживающей аддукторно-флексорную установку ноги. Таким образом, перонеальный триггерный пункт связан с возбудимостью ряда спинальных сегментов, обеспечивающих реализацию аддукторного защитного рефлекса. Этот вопрос требует специального изучения.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)