Параартикулярная флегмона коленного сустава

Она развивается вследствие прорыва гноя из сустава при эмпиэме или из флегмонозных абсцессов капсулярной связки в параартикулярную рыхлую клетчатку, или при распространении гнойного процесса с окружающих мягких тканей по продолжению. Параартикулярная флегмона представляет собой, по существу, глубокую флегмону, которая, начавшись в рыхлой клетчатке, окружающей сустав, переходит на межмышечную и подфасциальную рыхлую клетчатку. Развитие параартикулярной флегмоны сопровождается образованием абсцессов в окружности сустава и в межмышечной соединительной ткани, гнойным очаговым расплавлением общей фасции, появлением абсцессов в подкожной клетчатке, которые вскрываются самостоятельно или хирургом. В некоторых случаях наблюдаются натечные абсцессы и распространение процесса на соседние сухожильные влагалища и бурзы.

Гнойное поражение всех частей сустава и параартикулярной ткани носит название пан артрита (Panarthritis).

Клинические признаки. Параартикулярная флегмона, развившаяся на почве гнойного артрита, отличается тяжестью общих и местных явлений.

Животное находится в состоянии сильной депрессии. Аппетит резко нарушен. Хорошо выражена кишечная перистальтика. Дефекация учащена. Животное часто потеет. Резко выражен сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Эозинофилы из крови исчезают. Количество моноцитов резко уменьшено. Дыхание укорочено. Пульс учащен и мал. Видимые слизистые оболочки желтушны. Из раны выделяется жидкий сероватый гной, нередко с примесью синовии. На больную конечность животное не опирается. В области пораженного сустава находят диффузную горячую припухлость, крайне болезненную при пальпации. Припухлость в центре имеет более плотную консистенцию, чем по периферии, за исключением участков, где располагаются еще не вскрывшиеся абсцессы.

Параартикулярную флегмону артрогенного происхождения следует отличать от параартикулярной флегмоны, развившейся по продолжению с мягких тканей. В последнем случае флегмона выражается следующими признаками. Животное проявляет защитную болевую реакцию при давлении на капсулярную связку лишь в области воспалительного очага, тогда как при давлении на капсулу вне воспалительных изменений болезненность отсутствует или слабо выражена. Воспалительный выпот в суставе в большинстве случаев отсутствует. Общее состояние животного не бывает таким тяже­лым, как при параартикулярной флегмоне на почве гнойного артрита или эмпиэмы сустава. Активные и пассивные движения возможны, хотя и ограничены.

Рис. 123. Параартикулярная флегмона тарзального сустава у лошади (Хирургическая клиника MB А).

Рис. 124. Гнойный панартрит копытного сустава.

Прогноз при панартрите — плохой; при параартикулярной флегмоне не артрогенного происхождения — сомнительный.

Лечение. Абсцессы вскрывают на месте наибольшей флюктуации. При наличии гнойных затеков необходимы контрапертуры для стока гнойного экссудата. Если параартикулярная флегмона возникла на почве гнойного артрита или эмпиэмы, сустав пунктируют в месте наибольшего зыбления, а затем промывают антисептической жидкостью. При параартикулярных флегмонах не артрогенного происхождения не следует вскрывать или пунктировать сустав даже в том случае, если в нем обнаружен выпот. Лучше всего в таких случаях подождать несколько дней и наблюдать за состоянием животного.

Если после вскрытия абсцессов и затеков нет заметного улучшения и снижения температуры, следует применить диагностическую артропункцию, по возможности, в мало инфицированном месте, и промыть сустав при наличии в нем гноя. Одним из характерных признаков параартикулярной флегмоны не артрогенного происхождения является снижение температуры после вскрытия флегмоны.

Кроме указанного местного лечения, применяют средства общего действия соответственно состоянию больного животного и его иммунобиологическим реакциям.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Периартриты – поражения параартикулярных тканей (ППАТ) суставов. Параартикулярные ткани представляют совокупность околосуставных структур и отдаленных от суставов тканей. В статье описаны наиболее часто встречаемые заболевания параартикулярных тканей нижних конечностей: энтезиты, теносиновиты, лигаментиты, фасцииты, бурситы. Описаны вопросы их этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики. Диагностика ППАТ основывается на наличии локальных изменений: болезненности, уплотнения, отека, гипертермии, гиперемии. ППАТ характеризуются локальной слабой или сильной болью, порой с иррадиацией по ходу вовлеченных сухожильно-связочных, мышечных и нервных структур. Представлена патогенетическая терапия данных заболеваний. В лечении ППАТ главенствующее место занимает исключение провоцирующих факторов, прежде всего механических перегрузок. Хороших клинических результатов можно добиться локальным введением глюкокортикоидов (ГК) с учетом анатомо-морфологических особенностей ППАТ, показаний, противопоказаний, правильно выбранной дозы, числа и кратности инъекций. Противовоспалительная терапия ППАТ включает, прежде всего, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде локального (накожного) и системного использования. Также применяются анальгетики, слабые опиоиды, миорелаксанты, седативные препараты.
Ранее в нашем журнале была опубликована статья, в которой подробно рассмотрены ППАТ верхних конечностей и спины [Хитров Н.А. Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение // РМЖ. 2017. № 3. С. 177–184.

Ключевые слова: периартрит, энтезит, теносиновит, лигаментит, фасциит, бурсит, амелотекс.

Для цитирования: Хитров Н.А. Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение (продолжение). РМЖ. 2017;7:462-468.

Paraarticular tissues: variants of disease and their treatment (part 2)
Khitrov N.A.

Central Clinical Hospital and policlinic of the Facilities and Property Management Office under the RF President, Moscow

Periarthritis are the lesions of paraarticular tissues (LPAT) of the joints. Paraarticular tissues are represented by a set of periarticular structures and tissues remoted from the joints. This article describes the most frequent diseases of periarticular tissues of the low extremities: enthesitis, tenosynovitis, ligamentity, fasciitis, bursitis. The problems of their etiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis and differential diagnosis are discussed. Diagnosis of LPAT is based on the presence of local changes: soreness, compaction, edema, hyperthermia, hyperemia. LPAT are haracterized by a local mild or severe pain, sometimes with the irradiation along the involved tendon-ligament, muscle and nerve structures. The pathogenetic therapy of these diseases is presented. In the treatment of LPAT it is highly important to exclude the provoking factors, first of all mechanical overloads. Good clinical results can be achieved by local administration of glucocorticoids (GC), taking into account the anatomo-morphological features of LPAT, indications, contraindications, the right dose, number and frequency of injections. Anti-inflammatory therapy of LPAT includes first of all nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) of local (dermal) and systemic use. Analgetics, mild opioids, muscle relaxants, sedatives drugs are also used.
Earlier in our journal we published an article in which the LPAT of the upper extremities and back were considered in detail [Khitrov N.A. Paraarticular tissues: variants of lesion and their treatment / / RMJ. 2017. No. 3. P. 177-184].

Key words: periarthritis, enthesitis, tenosynovitis, ligamentit, fasciitis, bursitis, Amelotex.
For citation: Khitrov N.A. Paraarticular tissues: variants of disease and their treatment (part 2) // RMJ. 2017. № 7. P. 462–468.

Статья посвящена вариантам поражения и лечению параартикулярных тканей

Только для зарегистрированных пользователей

Бактериальное воспаление суставов является одной из актуальных проблем в современной травматологической и ортопедической практике. Гнойные кокситы и гониты занимают одно из ведущих мест среди всех болезней нижних конечностей как по частоте, так и по продолжительности утраты трудоспособности.

Гнойный артрит: что это такое

Это воспаление, локализующееся в полости сустава и вовлекающее в себя все его структуры, вызванное гноеродной бактериальной флорой. Он относится к одному из тяжелейших видов локальной инфекции.

Внимание! Болезнь протекает тем тяжелее, чем крупнее пораженный сустав, и опасен поздними осложнениями – развитием контрактур и ограничением или полной потерей двигательной функции.

Развитию патологии подвержены люди с хроническими, недолеченными инфекционными очагами в организме, со сниженным иммунитетом, с алкогольной и наркотический зависимостью.

Виды: первичный и вторичный, острый и хронический

По этиологии гнойное воспаление суставов подразделяется на два варианта:

• При первичной форме инфекция непосредственно попадает в суставные ткани в результате проникающих ранений, открытых переломов, во время проведения медицинских манипуляций – диагностических или лечебных пункций, операций.
• Вторичный артрит характеризуется тем, что бактерии проникают в сустав через окружающие ткани, с током крови или лимфы от удаленных источников инфекции, находящихся в организме.

По характеру течения гнойный тип артрита подразделяют на два типа:

• Острый артрит гнойного характера – болезнь с быстро развившимися симптомами, возникшее однократно, чаще после перенесенных травм.
• При хроническом течении процесса не удается достичь полной санации очага инфекции, и после ремиссии вновь наступает стадия обострения с характерными клиническими симптомами.

Об опасности и признаках острого нагноения рассказывает врач-хирург Алексей Максимов.

Причины: возбудители и факторы риска

Чаще всего возбудителями являются стафилококки и стрептококки, значительно реже – клебсиэллы, кишечная палочка, пневмококки, сальмонеллы.

На заметку! Гнойный артрит может вызывать также и специфическая микрофлора: микобактерии туберкулеза, гонококки, хламидии.

К факторам риска возникновения заболевания можно отнести следующие:

• сильное загрязнение открытых ран в области суставов или проникающих ранений;
• гнойно-септические очаги в организме (чаще – гнойный остеомиелит);
• тяжелые сочетанные травмы;
• иммунодефицитные состояния;
• тяжелая сопутствующая соматическая патология.

Подвержены болезни также люди с высокой нагрузкой на суставной аппарат, пожилые и старики, лица с лишним весом.

Коды по МКБ-10

Гнойные типы артритов относятся к инфекционным и в Международной классификации болезней представлены следующими кодами:

• M00.0 – стафилококковый моно- и полиартрит;
• M00.1 – пневмококковая этиология;
• M00.2 – стрептококковый;
• M00.8 – вызванные другими уточненными бактериальными возбудителями;
• M00.9 – пиогенное неуточненное воспаление сустава;
• M01.0* – менингококковый (A39.8+);
• M01.1* – туберкулезный (A18.0+);
• M01.2* – при болезни Лайма (A69.2+);
• M01.3* – при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках;
• M01.4* – при краснухе (B06.8+);
• M01.5* – при прочих вирусных заболеваниях;
• M01.6* – при микозах (B35-B49+);
• M01.8* – при других инфекционных и паразитарных болезнях.

Ребята! Мы запустили авторское сообщество на тему здоровья, фитнеса и долголетия.

Давай вместе построим экосистему, которая заставит нас развиваться, несмотря ни на что!

Вступай, если тебе не безразлично твое здоровье!

Что такое панартрит

Это острое бактериальное воспаление, которое сопровождается вовлечением в процесс всех анатомических структур: костей, связок, синовиальных оболочек, суставного хряща. По этиологии он не отличается от артрита при гнойном поражении, но возникает чаще при прямом проникновении бактерий в полость сустава при ранениях или травмах.

Виды гнойных воспалений в суставах и мышцах

При попадании в другие анатомические структуры бактериальная флора также способна вызывать развитие инфекции, наиболее распространенным вариантом которой являются абсцессы и флегмоны. Рассмотрим каждый их них.

Это воспаление тканей с образованием отграниченной полости, заполненной гнойным содержимым. Может возникать в мышцах, костях и подкожной клетчатке как самостоятельно, так и в качестве осложнения другой патологии. Возможно развитие холодного абсцесса – скопление инфицированного содержимого в ограниченном пространстве, но без характерной воспалительной реакции.

Это гнойное расплавление тканей, локализующееся в жировой клетчатке и не имеющее четких границ, склонный к распространению на прилежащие участки.

Внимание! Флегмона протекает гораздо тяжелее абсцесса, а ее частым осложнением выступает сепсис – опасное для жизни заражение крови.

Возбудителем обычно является золотистый стафилококк или синегнойная палочка.

Симптомы гнойного артрита коленного, голеностопного, тазобедренного сустава, пальца ноги (фото)

Симптоматика при нагноении в суставах схожа независимо от локализации патологического процесса.

• Острое начало заболевания, которому часто предшествуют травмы.
• Отечность пораженного сустава.
• Покраснение тканей и локальное повышение температуры.
• Сильные боли при надавливании и попытке движения.
• Ограничение подвижности конечности, вызванное воспалительным отеком и болевым синдромом.
• Субфебрильная температура тела, общее недомогание, слабость.

Многие истории болезни при флегмоне стопы и колена имеют схожую информацию по симптоматике. Это сильный отек и покраснение кожи, увеличение ближайших лимфоузлов и усиление боли при изменении положения конечности. Если нагноение глубокое подошвенное, то краснота и отечность могут отсутствовать, а есть лишь болевые ощущения и общие признаки – озноб, температура, слабость.

Околосуставная флегмона – распространение гнойного процесса на рыхлую жировую клетчатку в области задней коленной ямки. В этом случае в патологию вовлечены мягкие ткани.

Внимание! Параартикулярной (околосуставной) флегмоной чаще осложняется артрит коленного сустава. При подозрении на флегмону необходимо срочно обратиться к хирургу.

Проявляется отеком коленного сустава вплоть до сглаживания суставных углублений, напряженностью кожных покровов, повышением как локальной, так и общей температуры (синдром интоксикации), увеличением регионарных лимфатических узлов.

В раннем возрасте распознать заболевание гораздо труднее, чем у взрослых и подростков. В первую очередь стоит обратить внимание на щажение ребенком пораженного сустава, нежелание двигаться, ограничение движения пораженной конечности. При осмотре также можно выявить болезненность при пальпации, покраснение кожи и повышение локальной температуры.

Общее состояние также будет меняться: наблюдается повышение температуры тела, потливость, нарушения сна, уменьшение физической активности ребенка во время дня и снижение аппетита.

При возникновении абсцесса характерная клиническая картина будет лишь в том случае, если он располагается вблизи поверхности кожи: покраснение кожного покрова над гнойником, болезненность при надавливании.

Через несколько дней возникает симптом флюктуации, свидетельствующий о скоплении гнойных масс. В остальном для него характерны типичные признаки интоксикации: повышение температуры тела, общее недомогание, слабость.

Лечение гнойного артрита: первая помощь при абсцессе и флегмоне ноги, плеча, локтевого сустава

При подозрении на данное заболевание больного следует срочно доставить в больницу. Во время перевозки травмированный сустав необходимо зафиксировать с помощью неширокой дощечки или других подручных материалов.

Пациенты с установленным диагнозом гнойной артропатии подлежат госпитализации в хирургический стационар, где проводятся пункция, осуществляется бактериологическое исследование содержимого пунктата и назначается антибиотикотерапия в соответствии с чувствительностью выявленного возбудителя.

Показаны при большом скоплении гноя, флегмоне и выраженной интоксикации. На фоне антибиотикотерапии проводится промывание сустава растворами антисептиков, удаление и гнойных масс и нежизнеспособных тканей. Возможно введение антибиотиков и противовоспалительных препаратов непосредственно в синовиальную полость.

На заметку! Пункции прекращаются, когда экссудат, получаемый из раны, приобретает серозный характер, а его количество уменьшается.

Необходима всем пациентам с данным заболеванием вне зависимости от формы артрита. На пораженную конечность накладывается гипсовая повязка, после чего производится пункция с введением антимикробных препаратов в синовиальную полость.

Антибактериальная терапия обязательна и начинается сразу после постановки диагноза. Перед назначением антибиотиков широкого спектра действия берут пробу на чувствительность возбудителя к антимикробному спектру, и после трактовки результатов бактериологического теста возможна замена препарата.

Чаще всего используются такие лекарства, как Метициллин, Оксациллин (полусинтетические пенициллины) и антибиотики из групп макролидов (Азитромицин, Джозамицин, Кларитромицин) и цефалоспоринов (Цефотаксим, Цефтриаксон, Цефазолим).

Рекомендуются средства из группы НПВП (Кеторолак, Ибупрофен, Диклофенак, Ацеклофенак), так как помимо данного эффекта они оказывают также противовоспалительное действие. Однако применение данной лекарственной группы более пяти дней не рекомендовано из-за возможного язвенного поражения желудочно-кишечного тракта (НПВП-ассоциированная гастропатия).

Другие методы терапии

Лечение гнойного поражения сустава может дополняться другими препаратами кроме антибиотиков и методами.

Если требуется снять сильное воспаление в суставе, могут потребоваться НПВС (Индометацин, Диклофенак, Мовалис). Они назначаются после удаления гноя и преодоления острой фазы заболевания.

На заметку! При выраженном синдроме интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия (внутривенные вливания физиологического раствора, глюкозы, аскорбиновой кислоты и раствора Рингера).

Доказана эффективность применения протеолитических ферментов (Трипсин, Коллализин, Бромелаин, Урокиназа, Клостридиопептидаза А), введение которых в синовиальную полость осуществляется после первичной хирургической обработки и удаления гнойного содержимого.

При неэффективности проводимого консервативного лечения прибегают к резекции сустава, которая показана в случае выраженного некроза хрящевых компонентов, наличия инородных тел и костных отломков, множественных гнойных затеках и развитии септических осложнений.

Как нельзя лечить гнойное воспаление сустава

Лечение гнойной разновидности артрита обязательно требует назначения антибиотикотерапии и динамического наблюдения квалифицированными специалистами, поэтому самолечение народными средствами и прогреванием пораженного сустава недопустимо!

Запомните! Без применения лекарственных препаратов симптомы будут усугубляться, а воздействие теплых компрессов способствует размножению микроорганизмов в очаге инфекции.

Клинические рекомендации

Приведем в дополнение полезные и важные советы по лечению гнойного поражения сустава.

После хирургического вмешательства и дренирования сустава доктор может назначить такие процедуры:

• кварцевание;
• ультравысокочастотная терапия,;
• минеральные ванны;
• грязевые аппликации;
• местное воздействие низких температур,
• электрофорез протеолитических ферментов и антибиотиков, способствующих скорому очищению раны от гнойных масс и быстрому заживлению.

На четвертой-шестой неделе в зависимости от пораженного сустава показан массаж, мануальная терапия и лечебная физкультура, как пассивные, так и активные упражнения. Их целью является восстановление движений в наиболее полном объеме и трудоспособности пациента.

Рацион во время реабилитации должен содержать повышенное количество животного белка, витамины и микроэлементы, а так же продукты, богатые омега-3 жирными кислотами (растительные масла, рыбу, блюда с семенами льна). Желательно исключить из рациона острую и соленую пищу, алкоголь, ограничить употребление крепкого чая и кофе.

Полезное видео

Прогноз и осложнения

Исход заболевания во многом зависит от своевременного и правильного выбора терапии, распространенности и глубины поражения суставных тканей, и в целом он благоприятный при раннем начале лечения.

Среди осложнений – остеомиелит, септикопиемия, ограничение подвижности вплоть до полного обездвиживания конечности, развитие контрактур и анкилозов, резекция сустава, ампутация конечности, летальный исход от сепсиса. Профилактика гнойных артритов заключается в предупреждении травм суставов, правильной обработке ран и своевременном обращении к врачу.

Общие сведения

Что такое флегмона? Флегмона (phlegmona) представляет собой острый гнойно-некротический разлитой процесс, развивающийся в подкожной, межфасциальной, межмышечной, периваскулярной/периневральной жировой клетчатке со склонностью к его распространению. Код флегмоны по МКБ 10: L03. Характерной особенностью флегмоны, отличающей ее от абсцесса является отсутствие четких границ (отсутствие пиогенной оболочки из слоя фиброзных волокон/грануляционной ткани), что способствует быстрому/обширному распространению гнойного процесса по клетчаточным пространствам с переходом на сухожилия, мышцы, кости и другие структуры.

Флегмона и абсцесс может развиваться как осложнение других гнойных процессов (карбункула, абсцесса, сепсиса), так и являться самостоятельным заболеванием. Как правило флегмоны локализуются в тех зонах, где имеются достаточные клетчаточные пространства, заполненные жировой тканью. В целом флегмоны делятся на поверхностные (подкожные/эпифасциальные) и глубокие (субфасциальные), однако ряд авторов среди субфасциальных флегмон отдельно выделяют флегмоны различных клетчаточных пространств, которые носят специальные названия, например паранефрит (флегмона околопочечной клетчатки), медиастинит (флегмона клетчатки средостенья), парапроктит (флегмона околопрямокишечной клетчатки) и др. Флегмоны могут быть самостоятельными заболеваниями или осложнениями других гнойных процессов.

Патогенез

Патогенез флегмон определяется видом возбудителя, местом его проникновения в организм и реакцией макроорганизма на его проникновение. Развитие и течение флегмон зависит от концентрации микрофлоры во входных воротах, анатомо-топографическими особенностями тканей, состояния органов и систем организма, а также общих/местных специфических неспецифических защитных факторов, которые и определяют характер воспалительной реакции.

Проникновение и размножение возбудителя вызывает реакцию тканей в виде экссудативного воспаления, то есть развивается серозная инфильтрация, однако экссудат очень быстро приобретает гнойный характер. Различают следующие переходящие одна в другую стадии патологического процесса: отек, инфильтрация тканей, гнойное расплавление, некроз. В случаях флегмоны не происходит ограничения гнойного очага с образованием грануляционного вала.

Классификация

Классификация флегмон базируется на нескольких признаках, согласно которым выделяют следующие виды флегмон.

• По течению: острую и хроническую флегмону.
• По расположению: поверхностные (патологический процесс поражает ткани до мышечного слоя) и глубокие (патологический процесс поражает ткани глубже мышечного слоя, жировой клетчатки).
• По характеру экссудата: серозно-гнойные флегмоны, гнойные, гнойно-геморрагические флегмоны и гнилостные.
• По локализации: подкожная, межмышечная, субфасциальная, межорганная, органная, забрюшинная, тазовая, флегмона кисти и стопы, флегмона шеи, флегмона челюстно-лицевой области, флегмоны подмышечной впадины и др.
• По происхождению: первичная (развивается при непосредственном попадании возбудителя в ткани организма) и вторичная (возникает при миграции патогенов из других гнойных участков).

Причины

Этиологическим фактором является преимущественно стафилококк, стрептококк, протей, кишечная палочка, анаэробная микрофлора. В случаях, когда флегмона развивается в виде осложнения какого-либо другого гнойного заболевания, то распространение инфекционного процесса происходит из непосредственно первичного очага через фасциальные влагалища и различные естественные отверстия или же лимфогенным/гематогенным путем.

Возникновению флегмоны и более тяжелому ее течению способствует снижение защитных функций организма, обусловленное иммунодефицитными состояниями, хроническими заболеваниями (туберкулез, сахарный диабет, болезни крови, истощение), хроническими интоксикациями (алкоголизм).

Симптомы

Общая симптоматика флегмон обусловлена явлениями интоксикации, а с учетом обширности процесса, симптомы интоксикации обычно сильно выражены и проявляются резкой слабостью, ознобом, жаждой, головной болью, быстрым повышением температуры до 39-40°С. При этом, для глубоких флегмон характерно более яркая выраженность и ранее появление общих симптомов. Состояние быстро ухудшается, возможно снижение артериального давления, одышка, частый слабый пульс, уменьшение мочеотделения, появляется желтушность кожных покровов и синюшность конечностей. При поверхностной флегмоне появляется краснота и отек в зоне поражения, отмечается увеличение регионарных лимфоузлов, а при флегмоне конечности, они увеличиваются в объеме.

При пальпации флегмоны отмечается неподвижное, резко болезненное, горячее на ощупь образование с лоснящейся кожей над ним, не имеющее четких границ. Движения болезненны, и боль усиливается при изменении положения тела. В дальнейшем в области воспаления происходит размягчение мягких тканей и формируется гнойная полость, гной из которой может как прорваться наружу с образованием свища, так и распространяться на прилегающие ткани, вызывая воспалительный процесс. Для острой флегмоны характерен быстрый прогресс, сопровождающийся вовлечением в патологический процесс новых участков жировой клетчатки и анатомических образований, расположенных рядом, что сопровождается тяжелой интоксикацией.

Каждая из форм флегмоны (в зависимости от характера эксудата) имеет свое специфическое течение:

• Серозная флегмона. Характерна для начального периода развития флегмоны, при котором преобладает серозное воспаление: в зоне локализации патологического процесса скапливается экссудат, при этом, лейкоциты инфильтрируют клетки жировой клетчатки. Соответственно клетчатка пропитывается мутной водянистой жидкостью приобретает студенистый вид, а граница (пиогенная оболочка) между здоровыми и больными тканями практически отсутствует. Серозная форма может трансформироваться в гнойную/гнилостную флегмону. Общее состояние страдает незначительно.
• Гнойная флегмона. Образуется в результате расплавления тканей с постепенным образованием гноя (гистолиз) с образованием беловато-желто-зеленого мутного экссудата. При этой форме флегмоны в результате расплавления тканей наблюдается частое образование свищей, язв и полостей, а также распространение гнойно-воспалительного процесса на прилегающие ткани и структуры. Для гнойных флегмон характерны острое начало, озноб, внезапное повышение температуры тела до высоких показателей, защитная (болевая) контрактура мышц.
• Гнилостная флегмона. Отмечается разрушение тканей в зоне локализации процесса с образованием газов, имеющих неприятный запах. При такой флегмоне ткани приобретают темно-зеленую/грязно-коричневую окраску, становятся рыхлыми и быстро разрушаются, трансформируясь в полужидкую массу. В результате интенсивного гнилостного распада тканей развивается тяжелая интоксикация: озноб, резкое нарастание температуры тела, снижение/падение артериального давления. Гнилостная инфекция распространяются значительно быстрее гнойной и сопровождается лимфангоитом/лимфаденитом.
• Некротическая флегмона. Проявляется образованием множества очагов некроза, которые либо расплавляются в последующем, либо отторгаются, формируя раневую поверхность. Страдает общее состояние, сопровождается ознобом и высокой температурой. В случаях благоприятного течения зона воспаления ограничивается лейкоцитарным валом и грануляционным барьером от здоровых окружающих флегмону тканей, то есть происходит локализация процесса с образованием абсцессов, которые в дальнейшем могут вскрываться самостоятельно или дренируются оперативным путем.
• Анаэробная флегмона. Вызывается не спорообразующими анаэробами. Характерен распространенный серозный воспалительный процесс с быстрым формированием обширных участков некроза тканей, сопровождаемых выделением из тканей пузырьков газа со зловонным запахом. При пальпации таких флегмон определяется мягкий хруст (крепитация), обусловленный наличием газа. Сопровождаются выраженной интоксикацией и тяжелым общим состоянием пациента.

Рассмотрим общие и местные проявления флегмоны в зависимости от ее локализации.

Наиболее часто на верхних конечностях встречаются флегмона кисти. Выделяют флегмону тенара (возвышение в основании большого пальца)/гипотенара; над- подапоневротическую флегмону срединного ладонного пространства; U-образную (перекрестную флегмону); комиссуральную флегмону (в дистальной части ладони); над- подапоневротическую флегмону тыла кисти.

Флегмона области тенара — пациенты жалуются на отек, боль и покраснение кожи в области тенара. При пальпации этой зоны резкая болезненность, также болезненны движения в первом пальце. Из общих проявлений — субфебрильная температура тела.

Флегмона гипотенара — проявляется болезненностью и напряжением тканей при пальпации, умеренно выраженным отеком, гиперемией. Боли усиливаются при движении V пальца. Явления выраженной интоксикации отсутствуют.

Комиссуральная флегмона — чаще развивается при появлении трещин омозоленной/грубой кожи ладони в области пястно-фаланговых сочленений. Воспалительный очаг локализуется в комиссуральных пространствах 2-5 пальцев. Характерны отек дистальной части двух поверхностей кисти и выраженные боли, пальцы, расположенные по соседству с гнойным очагом согнуты в межфаланговых суставах и несколько разведены, а их разгибание из-за натяжения воспаленного апоневроза ладони болезненно.

Флегмоны срединного пространства. Кожа центральной части ладони выбухает, напряжена, при пальпации резко болезненная. Особенно выражен отек со стороны тыла кисти. Значительное усиление боли вызывает попытка активного/пассивного разгибания 2-5 пальцев. При запоздалом лечении могут осложняться прорывом гнойного содержимого в щель тенара. Воспалительный процесс сопровождается головными болями, повышением температуры тела, изменениями со стороны периферической белой крови.

U-образная флегмона. Относится к наиболее тяжелой форме флегмоны кисти. Представляет совместное поражение локтевой/лучевой синовиальных сумок ладони. Пальцы незначительно приведены к ладони, активные/пассивные движения значительно усиливают боль. При пальпации выраженная болезненность в проксимальной части кисти и в зоне проекции сухожилий сгибателей 1 и 5 пальцев. Сопровождаются выраженной интоксикацией (общая слабость, головная боль, высокая температура тела). Представляет особую опасность из-за высокого риска распространения гнойно-воспалительного процесса на все клеточное и фасциальное пространство кисти.

Подкожная флегмона. Подкожная флегмона тыльной поверхности — наиболее легкая форма флегмоны кисти. Гиперемия и отек тканей носят разлитой характер и трудно установить границы гнойного очага. Общее состояние практически не страдает.

Подапоневротическая флегмона. При пальпации определяется разлитая болезненность более плотного инфильтрата, сопровождающегося гиперемией/отеком тыльной поверхности кисти. Могут присутствовать симптомы интоксикации.

Флегмона бедра — поверхностные флегмоны бедра с локализацией в бедренном треугольнике сопровождаются высоким риском распространения гнойного воспалительного процесса по глубоким межмышечным пространствам/по лимфатическим путям и через поверхностную фасцию с формированием глубоких флегмон бедра.

Флегмона голени. Локализуются преимущественно в переднем, заднем и наружном фасциальном ложе. Для глубокой флегмоны бедра и голени характерна общая симптоматика в виде озноба, вялости, потере аппетита, общей слабости, разлитой боли в месте локализации и повышение температуры тела до высоких цифр, увеличение и болезненность близлежащих лимфатических узлов. Начало острое, характерно быстрое развивитие. Местно: отёк и напряжение тканей (кожи.) В результате нарушения венозного оттока конечность существенно увеличивается в объёме. При поверхностной флегмоне можно отметить припухлость и гиперемию кожи, а также симптом флюктуации.

Флегмоны подколенной ямки. В большинстве случаев это аденофлегмона, поскольку их источником является воспаления подколенных лимфатических узлов с образованием гноя. Аденофлегмоны подколенной ямки как правило возникают в результате гноящихся ран в области ахиллова сухожилия/задненаружном отделе пяточной области. Пальпаторно — локальное повышение температуры, пальпируется очаг размягчения. Страдает функция сгибания ноги в коленном суставе, конечность принимает вынужденное положение и боли усиливаются при движениях.

Флегмона стопы. Наиболее часто флегмоны стопы возникают при проникающих через апоневроз повреждениях подошвы (глубокие подапоневротические флегмоны). При этом, в процесс часто вовлекаются пальцевые фаланги, плюсневые кости и суставы стопы с развитием гнойных артритов и остеомиелита костей стопы. Проявляется резкой болезненностью при наступлении на стопу, припухлостью, болезненностью при пальпации. Страдает общее состояние. Тыльные субфасциальные флегмоны стопы локализуются в клетчаточном пространстве между тыльной и собственной мышечной фасциями стоп. Проявляются припухлостью в месте локализации, гиперемией и болезненностью при надавливании.

Флегмона шеи. Флегмоны шеи относятся к тяжелым заболеваниям, требующих немедленной госпитализации. Ниже приведено фото флегмоны шеи.

Поверхностные флегмоны шеи преимущественно локализуются над глубокой фасцией шеи в подчелюстной/подбородочной областях и вследствие их поверхностного расположения и легкой доступности для операционного вмешательства большой опасности не представляют.

Клинически они проявляются общим недомоганием, головными болями, повышением температуры тела до 38-40°С. В крови лейкоцитоз и сдвиг влево лейкоцитарной формулы. При отсутствии адекватного/своевременного лечения они могут распространяться на лицо.

Особую опасность представляют гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи. Чаще инфекционный процесс распространяется из полости рта (фарингит, ларингит, кариесе зубов).

Глубокая флегмона шеи наиболее опасное заболевание, поскольку некротические процессы могут распространяться в клетчатку средостения с последующим развитием медиастинита. Из-за отсутствия четких диагностических признаков заболевания, поскольку очаг локализуется под глубокой фасцией шеи и диагностика глубокой флегмоны шеи часто вызывает затруднения.

Флегмоны челюстно-лицевой области условно можно разделить на две группы в зависимости от источника их возникновения: одонтогенные (основная причина заболевания пародонта, костной ткани твердых тканей зуба) и неодонтогенные (обусловленные инфицированием тканей в результате с механической травмы, тонзиллитом, ринитом, отитом). В зависимости от локализации флегмоны выделяются:

• Флегмоны с локализацией около верхней челюсти, при которых в патологический процесс вовлекаются структуры глаза (флегмона орбиты глазницы, флегмона, флегмоны височной, подвисочной, орбитальной области, флегмона слезного мешка или века, твердого/мягкого нёба).
• Флегмоны, локализующиеся около нижней челюсти (аденофлегмона подчелюстной области, подбородочной, подчелюстной области — окологлоточного, нижнечелюстного субмассетериального пространства, околоушной слюнной железы и др.)
• Флегмоны верхнего/нижнего отделов дна полости рта (флегмоны языка, подъязычной области, флегмона/абсцесс челюстно- язычного желобка, разлитая флегмона дна полости рта и др).

К общеклиническим проявлениям и флегмон челюстно-лицевой области относят явление выраженной интоксикации (потеря аппетита, общая слабость, ознобы, потливость, учащение дыхания/пульса), изменения в периферической крови, нарушение терморегуляции (повышение температуры до 39-40°С); явления токсического нефрита.

Местная воспалительная реакция проявляется в виде гиперемии, инфильтрата и отека в месте локализации флегмоны. Характерным является нарушение подвижности нижней челюсти в той или иной мере, вплоть до развития воспалительной контрактуры, нарушение слюноотделения, расстройство артикуляции, речи, реже — дыхания, резкая болезненность/нарушение акта жевания. Разнообразие клинической картины определяется локализацией флегмоны и ее распространённостью (в одном/двух-трех клетчаточных пространствах). Распространенные флегмоны характеризуются быстро прогрессирующим тяжелым течением, а эндогенная интоксикация нарастает по мере увеличения объема гнойного процесса.

Хроническая флегмона развивается при высокой сопротивляемости организма пациента на фоне микрофлоры с низкой вирулентностью и сопровождается формированием плотного, деревянистого инфильтрата.

Анализы и диагностика

Для диагностики флегмон из инструментальных методов используется УЗИ. Дифференциальная диагностика проводится с рожистым воспалением, тромбозом глубоких артериальных/венозных сосудов, остеомиелитом.

Лечение флегмоны

Как ее лечить флегмону? Независимо от локализации патологического процесса пациенту показан постельный режим. В стадии серозно-инфильтративной проводят консервативное лечение антибактериальными препаратами.

Местно: полуспиртовые компрессы с раствором Димексида, повязки на пораженную область с мазью Левомеколь. При выраженной интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. При необходимости назначают иммуномодулирующие препараты, витамины, общеукрепляющие средства и проводят симптоматическую терапию.

При локализации флегмоны на конечностях (флегмона стопы, кисти, бедра, голени и др.) показана иммобилизация конечности. При переходе процесса в гнойно-некротическую форму показано вскрытие флегмоны под общей анестезией и дренирование клетчаточных пространств.