Остеомиелит пяточной кости на рентгенограмме

Болезни костей и суставов

Общее описание

Остеомиелит пяточного бугра (пяточной кости) — это гнойное инфекционное воспаление пяточной кости, поражающее все элементы кости — костный мозг, собственно костную ткань и покровную ткань кости — надкостницу.

В отличие от остеомиелита длинных костей (бедра, голени), которые, как правило, изначально первично острые, и после перенесенного острого остеомиелита развивается хронический свищевой остеомиелит, то остеомиелит пяточного бугра крайне редко бывает острым с бурной клинической картиной острого гнойного воспаления. Более того, остеомиелит пяточного бугра — заболевание вторичное, возникающее на фоне уже существующих в этой области гнойно-воспалительных процессов (диабетических язв, воспаления, возникшего в результате травм пяточной области).

Остеомиелит любой кости всегда вызывается проникновением патогенных микроорганизмов различными путями. Крайне редко остеомиелит не имеет инфекционной природы и воспаление кости протекает на фоне активации иммунной системы.

Причинами, способствующими возникновению остеомиелита пяточной кости, являются:

атеросклероз сосудов нижних конечностей;
хроническая алкогольная интоксикация;
сахарный диабет;
иммунодефицит;
травмы пяточной области.

Симптомы остеомиелита пяточного бугра

При наиболее часто встречающейся первично-хронической форме остеомиелита пяточного бугра заболевание течет медленно. В области пяточного бугра появляется язва на коже, которая со временем увеличивается, углубляется.

Язва в области пяточного бугра

В дне язвы становится видна собственно пяточная кость, которая за счет длительно текущего воспаления начинает разрушаться, и костные секвестры отходят через образовавшуюся язву.

Секвестр пяточной кости на рентгенограмме

Пациента беспокоят боли в области пяточного бугра, хотя следует отметить, что при наличии сопутствующего сахарного диабета или заболевания периферических нервов, боли могут быть незначительными. Но вне зависимости от болевого синдрома характерным признаком заболевания является потеря опорной функции нижней конечности — пациент начинает прихрамывать, пользоваться вспомогательными опорными приспособлениями.

Диагностика остеомиелита пяточного бугра

Лечение остеомиелита пяточного бугра

Лечение остеомиелита пяточной кости комплексное, сложное. Большое значение в комплексном лечении остеомиелита пяточного бугра имеет коррекция фонового заболевания, в первую очередь, сахарного диабета.

Применяются различные виды иммобилизации конечности, массивная антибиотикотерапия, оперативное лечение — экономное удаление разрушенных за счет воспаления участков пяточного бугра, хирургическая профилактика распространения инфекции.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Мужчины							Женщины
Возраст, лет	0-1	1-3	3-14	14-25	25-40	40-60	60 +	0-1	1-3	3-14	14-25	25-40	40-60	60 +
Кол-во заболевших	0.1	1	4	10	10	15	15	0.1	1	4	10	10	15	15

Что нужно пройти при подозрении на заболевание

1. Посев крови на стерильность
2. Биохимический анализ крови
3. Иммунологические исследования
4. Рентгенография
5. Компьютерная томография (КТ)
6. Общий анализ крови
7. Анализ мочи общий

Наличие бактерий в крови (бактериемии) может свидетельствовать об остеомиелите.

При остемиелите возможно превышение верхней границы нормы щелочной фосфотазы в крови менее чем в 5 раз.

Для остеомиелита характерно повышение концентрации антистрептолизина-О — маркера наличия стрептококковой инфекции в организме.

Остеомиелит — гнойное воспаление костных структур. Подтверждение диагноза осуществляется при помощи рентгенологической диагностики. Впоследствии методика используется для визуализации динамики процесса, эффективности и результативности терапии.

Остеомиелит на рентгене трудно обнаружить на начальных стадиях, необходим тщательный подбор степени излучения, на поздних этапах болезни лизис тканей и появление воспалительного инфильтрата не оставляет сомнений в правильности диагноза.
1. Как при помощи рентгена обнаружить заболевание на ранней стадии
2. Методика проведения рентгенографии
3. Проявление заболевания на рентгенограммах
4. Острое течение патологии
5. Хроническое течение
6. Видео
Как при помощи рентгена обнаружить заболевание на ранней стадии

Начальные проявления острого остеомиелита на рентгеновских снимках обнаруживаются к концу первой недели развития патологии, подтвердить диагноз можно на 8-15 сутки попадания инфекции. Это связано с патогенезом заболевания.

Остеомиелит пяточной кости

Развитие патологии может быть как после травматизации кости, так и в результате гематогенного распространения инфекции.

Если при переломе кости диагностика не составляет труда, то гематогенный остеомиелит трудно заподозрить.

Чаще острый гематогенный остеомиелит встречается у детей, так как в детском возрасте костный мозг представлен красным ростком, его кровоснабжение лучше за счёт большого количества анастомозов, во взрослом он замещается жёлтым костным мозгом — жировой тканью.

Остеомиелит нижней челюсти

Патогенез развития острой патологии связан с септическим инфекционным поражением, когда с током крови инфекция попадает в полость кости и начинается воспаление костного мозга.

Чем больше коллатералей, тем большая вероятность инфицирования. После попадания бактериального эмбола должно пройти время, необходимое на реакцию организма и воздействие патогенных факторов на ткани кости.

На начальных стадиях диагноз остеомиелит выставляется по рентгенологическим признакам:
- увеличение мягкотканого компонента в объёме над местом поражения: в норме подкожная клетчатка на снимке выглядит как однородное просветление, при воспалении — она отекает, становится по плотности соизмерима с мышечными структурами, контуры размываются;
- при воспалении в метафизе трубчатой кости размывается рисунок трабекул, контур коркового слоя, иногда он может исчезать;
- периостальная реакция наблюдается при эпифизарном остеомиелите в диафизах и эпифизах трубчатых костей — происходит отслоение коркового слоя, в просвете могут наблюдаться воспалительные инфильтраты (участки затемнения, в которых происходит иммунный ответ: отёк, лимфоцитарная инфильтрация, гнойное расплавление тканей) на рентгенограмме это выглядит как симптом утолщения кости;
- костномозговой канал размывается, его обнаружение возможно только при томографическом исследовании на ранних стадиях.
  Пункция коленного сустава
Чаще патология формируется в области функциональных участков костей, суставных поверхностях. В таком случае информативным для подтверждения диагноза становится пункция сустава. После процедуры для контроля эффективности проводят повторное исследование.

Методика проведения рентгенографии

При подозрении на остеомиелит требуется подобрать оптимальную дозу облучения рентгеновского луча. Чем выше жёсткость лучей, тем более контрастный снимок и лучше видны воспалительные участки.

Хроническое течение патологии требует обязательного исследования. Это необходимо для уточнения степени повреждения и контроля динамики развития процесса, так как исследование расширяет область обзора и помогает врачу полностью представить объём поражения.

При появлении секвестров и свищей применяется метод прямого увеличения рентгенограммы или фистулография — исследование с внутривенным контрастированием.

Диагностика помогает точно определить объём деструктивного повреждения кости, мягких тканей, позволяет травматологу подобрать оптимальный способ оперативного вмешательства.

При хроническом течении гематогенного остеомиелита методика малоинформативная, так как плотные очаги склероза затрудняют визуализацию. В таком случае требуется фистула томографическое исследование.

Проявление заболевания на рентгенограммах

Признаки остеомиелита на рентгенограммах зависят от течения патологии. При остром и хроническом процессе рентгенолог видит различную рентген-картину, динамическое наблюдение позволяет проследить хронизацию заболевания.

При остром течении рентгенолог видит следующие симптомы:
- воспалительную реакцию мягкотканых структур в области патологического очага в виде утолщения тканей над ней, размытости слоёв подкожно-жировой клетчатки и мышечных структур;
- периостальная реакция по бахромчатому типу или в виде широкой неравномерной тени, результат обезыствления костной ткани;
- деструкция кости — явный симптом, при котором под воздействием инфекционного фактора и собственных иммунных клеток происходит разрушение клеток. На снимке видны очаги просветлений (тёмные пятна на снимке) разной формы и размера с нечёткими размытыми контурами в кортикальном слое, губчатом веществе. Кость теряет свою рентгенологическую плотность, становится прозрачной;
- исчезновение костномозгового канала, явный признак острого гематогенного остеомиелита в детском возрасте.
При хроническом гематогенном остеомиелите кортикальный слой значительно утолщается в сравнении с начальными снимками, надкостница наоборот — истончается.

Появляются участки склероза — замещение функциональной костной ткани соединительной. Чаще на снимках обнаруживаются области деструкции с ободком склероза, такая картина увеличивает риск возникновения патологических переломов, так как кость становится более хрупкой, нарушаются её амортизационные функции.

Происходит формирование секвестров — на рентгене выглядят как плотная тень, окружённая соединительнотканным венчиком (секвестральная капсула). Этот участок лишён костной структуры. Секвестрация может привести к укорочению костей.

Чем раньше начнётся диагностика и лечение остеомиелита, тем большая вероятность благополучного исхода.

Переход в хроническую стадию увеличивает риск развития патологических переломов, формирования ложных суставов, некроза кости и инвалидизации.

Видео

Рентгенография позволяет выявить наличие у больного остеомиелита костной ткани. Иногда заболевание видно прекрасно (особенно если оно широко распространилось), иногда очень плохо (на начальных этапах).

Рентгенограмма способна на выявление косвенных признаков его наличия (даже если и не сможет точно подтвердить остеомиелит на ранних этапах). То есть после такой процедуры может потребоваться проведение более информативной диагностики (компьютерной или магнитно-резонансной томографии).

1 Видно ли остеомиелит на рентгене, и как именно?

Рентгенография в большинстве случаев показывает косвенные и иногда (при распространенности процесса) прямые признаки остеомиелита. Нередко рентген используют для контроля динамики заболевания во время его активного (агрессивного) лечения.

Современные цифровые рентген-аппараты способны обнаружить остеомиелит на ранних стадиях. Это удается благодаря тому, что на рентгеновском снимке не видно межмышечных и фасциальных перегородок, которые в норме должны быть.

Использовать рентген в диагностике остеомиелита можно для любого участка костного аппарата. Особенно хорошо рентген покажет состояние голени и челюсти из-за их сравнительно больших размеров, удобства диагностики и отсутствии искажающих снимок тканей (например, связок).

Остеомиелит на рентгенографическом снимке

Обычно для диагностики используется узкопрофильная методика – полипроекционный рентген. Тем не менее, классическая рентгенография, проводимая на цифровом аппарате, также покажет заболевание (уже с шестого дня его развития).

Болезнь видна на рентгеновских снимках патологическими уплотнениями, визуализируемой потерей резких границ в глубоких слоях мышечных тканей. Проблемы могут возникнуть с диагностикой инфильтратов в сухожилиях и мышцах – рентгенография не предназначена для исследования таких тканей.

Имеется возможность определения болезни в мягких тканях по косвенным признакам. Например, по понижению жесткости лучей, проходящих сквозь мышечные слои. Но такое описание снимка требует перепроверки более чувствительными методиками (например, с помощью МРТ).
к меню ↑

Рентгенография является хорошей, но не самой лучшей методикой диагностики остеомиелита, протекающего в тканях костей. Проблемы возникают с диагностикой осложнений остеомиелита в виде гнойных затеков в мягкие ткани или в нагноения ран.

Поэтому полноценная диагностика по одной рентгенографии не представляется возможной, даже на самых современных аппаратах. В связи с этим могут применяться иные методы визуализации:
1. Магнитно-резонансная томография – позволяет визуализировать не только костные, но и мягкие ткани (хрящи, мышцы, связочный аппарат/сухожилия).
2. Компьютерная томография – значительно лучше визуализирует костные ткани, нежели рентген.
3. Фистулография – используется для обнаружения осложнений остеомиелита в виде секвестров и свищей.
Томография обязательна для дифференциальной диагностики остеомиелита с иными воспалительными заболеваниями (включая злокачественные новообразования). Только томография может обнаружить признаки раннего остеонекроза и секвестров.

Обнаружение таких ранних осложнений существенно улучшает прогноз, так как чем раньше их обнаружили, тем раньше начнется их лечение. Томография также способна обнаружить на ранних стадиях слоистый периостит, являющийся свидетельством повторного обострения заболевания.

Острый остеомиелит на рентгеновском снимке

Выходит, что рентгенодиагностика отлично подходит для первичной диагностики остеомиелита и для ведения (мониторинга) больных. Но для полноценного обследования в обязательном порядке требуется томография, нередко с дополнением в виде фистулографии.
к меню ↑

2 Показания и противопоказания для процедуры

Рентгенодиагностика для выявления остеомиелита проводится в тех случаях, когда у пациента наблюдается симптоматика заболевания. Проблема в том, что на начальных этапах остеомиелит может проявляться по-разному: от легкого дискомфорта, до ургентных состояний, требующих немедленной реакции.

Общий список симптомов-показаний к рентгену:
- повышение температуры тела вплоть до 40 градусов;
- тяжелое общее состояние больного на фоне интоксикации;
- эпизоды синкопе (потери сознания), сопор, бред;
- немотивированная гиперкальциемия или гиперкалиемия;
- наличие у пациента метаболического ацидоза, гипонатриемии;
- разлитое гнойное поражение (гнойники локализуются в различных участках костной ткани, развитие гнойной деструктивной пневмонии или перикардита);
- при молниеносной (адинамической) форме остеомиелита наблюдается выраженный токсикоз, судороги со сменой на адинамию, тяжелое понижение артериального давления, сбои в работе сердца;
- подозрение на наличие в суставном мешке серозного или гнойного экссудата;
- гиперемия (покраснение, пальпируемое ощущение жара) кожных покровов, находящихся над пораженной костной или суставной тканью.
Противопоказания (относительные) к процедуре:
1. Тяжелое состояние пациента, кахексия, лихорадка (более 39 градусов).
2. Наличие в обследуемом месте татуировок, сделанных с применением металлосодержащих веществ.
3. Агрессивность и повышенная нервная возбудимость пациента, буйство.
4. Сильные воспалительные процессы в обследуемом месте (могут исказить рентгеновский снимок).
Обследованию подлежит тот участок костной или суставной ткани, в котором локализуются патологические процессы. При генерализации (системности) заболевания обследует все или большинство участков, в которых наблюдается симптоматика (например, гнойники).

При поражении отдельных костных элементов (челюсти, стопы, голени) следует проводить их полноценную диагностику, не акцентируясь только на месте патологического очага. То есть если поражена нижняя челюсть, то обследуется и здоровая верхняя – там уже может быть начат патологический процесс (субклинически).

Проводят диагностику при подозрении на остеомиелит в поликлиниках и стационарах. Процедура проводится бесплатно (при минимальной выраженности симптомов – обследование проводят в порядке очереди).

Также можно пройти процедуру в частных медицинских учреждениях, однако далеко не в каждом частной клинике имеется рентгенографический аппарат. Стоимость процедуры в частных клиниках составляет 300-700 рублей. Стоимость в государственных поликлиниках или стационарах редко превышает 300 рублей.
к меню ↑

Данное заболевание имеет инфекционную природу и развивается в виде воспалительных процессов, которые уничтожают костные структуры в области своего возникновения, а также смежные мягкие ткани.

Течение гнойно-некротического процесса считается очень опасным для здоровья так как оно распространяется на все костные элементы и может привести к инвалидности. Увеличение количества микроорганизмов приводит к отмиранию больших участков костной ткани. Одним из наиболее распространенных возбудителей патологии считается золотистый стафилококк и другие гноеродные бактерии. Остеомиелит пяточной кости редко развивается интенсивно и не отличается резким проявлением симптомов.

Причины возникновения патологии

Основной фактор что приводит к активизации остеомиелита в пяточной кости это попадание в костные структуры микроорганизмов, которые вызывают гнойные образования. Инфицирование происходит непосредственно контактным путем через травмы нижних конечностей, может возникнуть в результате ранее проведенной операции, в случае переломов в костях, растяжении внутренних тканей. Серьезная физическая травма, полученная при повреждениях способна вызвать нагноение мышечных волокон, которое может проникнуть глубже и начнет воздействовать на пяточную кость.

Повреждения кровеносных сосудов в пределах стопы также могут вызвать гнойное образование. Также воздействуют факторы заболеваний вирусного типа, определенные нарушения, связанные с изменениями в работе различных систем организма.

Чем это опасно

Не вовремя оказанное лечение может спровоцировать длительный воспалительный очаг. Участки костной ткани могут быть серьезно склерозированы и подвержены деформации. Это вызывает более расширенное участие в воспалении мягких тканей стопы.

В дальнейшем образовывается гнойный свищ, который может проходить глубоко в кость, а также довольно обширная полость с гнойным содержимым. Все это делает человека временно нетрудоспособным и серьезно ограничивает передвижение. В некоторых случаях человек может получить инвалидность 3 группы.

Классификация

Различают два основных типа заболевания:
1. Острый остеомиелит. Болезнь развивается стремительно, увеличиваются шансы появления абсцессов, воздействие на костную ткань более сильное.
2. Хронический остеомиелит. Развитие болезни протекает в постоянной форме, могут возникать патологии крови, при ослаблении иммунитета перерастает в острую форму.
Хроническая форма в свою очередь подразделяется на несколько основных видов:
- Вторичный гнойный остеомиелит.
- Травматический.
- Атипичный (протекающий бессимптомно).
Существует классификация по степени воздействия на кость:
1. Легкая форма. Наблюдается отек и подъем температуры тела, возникает начальная интоксикация окружающих тканей.
2. Тяжелая форма. Возникает абсцесс и проявляются изменения в тканях, сильные боли с выходом гнойных образований.
3. Токсическая. Симптомы усиливаются и развиваются стремительно, без оказания оперативной помощи человек может умереть.
Симптомы

В пяточной области мягкие ткани подвергаются глубокой эрозии, с течением времени она формирует язвенное образование. В центре язвы обычно можно увидеть надкостницу, которая в воспаленном состоянии начинает образовывать большие гнойные массы. Наблюдаются такие симптомы:
- В пятке начинает проявляться болезненность мышц.
- Возникает сильный отек.
- Кожа становится красноватого оттенка.
- Образовывается язва в виде свища с выделяемым гнойным содержимым.
- Может увеличиваться температура тела.
- На больную ногу невозможно опираться.
- Болевой эффект в пятке распирающего характера.
Диагностика

При диагностировании необходимо точно выяснить возбудителя инфекции. Для этого берутся на исследования гнойные выделения в ране и кровь пациента. Необходим общий анализ крови для выяснения количества в ней лейкоцитов и нейтрофилов.

После этого необходимо пройти рентгенографию для ознакомления и проведения анализа состояния пяточной кости. В случае ее склерозирования может быть замечено сужение канала костного типа.

Дополнительно может понадобиться томография всей стопы для уточнения гнойных очагов. Также томография поможет отразить степень поражения и все воспалительные участки.

Лечение
1. Антибактериальная терапия. Заключается в интенсивном применении средств уничтожающих болезнетворных микроорганизмов. Для этого используются антибиотики в зависимости от возбудителя инфекции.
2. Ликвидация гнойных очагов. Осуществляется вскрытие для очистки пораженных участков кости и обработки антисептическими препаратами.
3. Симптоматическая терапия. Ее задача состоит в устранении последствий инфекции: прием обезболивающих средств, вывод токсинов, использование иммуномодуляторов.
Дополнительно необходим прием витаминных комплексов, воздействие рекомендованных врачом физиопроцедур, соблюдение диеты.

Последствия и осложнения

Тяжелые последствия при остеомиелите пяточной кости и развитие различных осложнений формируются при неполноценном и не вовремя проведенном лечении. Ослабление иммунной системы, болезни внутренних органов и непосредственно возраст пациентов определяют успех восстановления организма. Последствия пяточного остеомиелита:
- Крайняя степень поражения окружающих мягких тканей в виде абсцесса или флегмоны.
- Развитие хрупкости костей и неустойчивость к переломам.
- Возникновение общего заражения крови.
- Развитие кислородного голодания в тканях (кожа сильно бледнеет).
- Утрата подвижности из-за развития контрактуры мышц в стопе.
- Инфекционный артрит.
Профилактика

Лучшим способом предотвращения развития гнойного воспаления это незамедлительное лечение поврежденных тканей. Сюда входит своевременное обращение за профессиональной помощью и строгое соблюдение рекомендаций врачей.

Необходимо знать, что возникновение и пагубность развития инфекции зависят от иммунитета, если организм ослаблен, то он будет восприимчив к новым патологиям. Иммунитет нужно укреплять полноценным питанием и правильным образом жизни. Стремитесь не допускать развития хронических заболеваний и оперативно воздействуйте на любые очаги инфекций в организме (гнойные раны).

Во время развития остеомиелита рентгенологическое исследование выполняется для того, чтобы установить окончательный диагноз, а также уточнить распространенность патологического процесса и проконтролировать динамику заболевания.

На снимке, выполненном на начальных стадиях заболевания, нельзя локализовать межмышечные и фасциальные перегородки, которые видны в норме у здоровых людей. При патологическом процессе исчезает грань между мышечной структурой и подкожной клетчаткой, также увеличивается насыщенность и объем мягкотканных структур.

Рентгенологическое обследование на начальных стадиях

Первые признаки патологии в костной структуре при гематогенном остеомиелите можно выявить на рентгене уже на шестой день течения болезни.

Для того чтобы диагностировать остеомиелит, обычно используется полипроекционный рентген. В случае, если остеопороз в очаге остеомиелита массивный и перешел на вторую или третью стадию, — используется рентген с жестким излучением.

Выбор жесткости рентгеновских лучей определяется течением, фазой и темпом развития остеомиелита. Например, острый гематогенный остеомиелит уже на начальных стадиях заболевания виден на рентгеновских снимках. Характеризуется уплотнением и потерей резких границ глубоких слоев мышечной структуры, которые окутывают кость на уровне первичного очага остеомиелита, это свидетельствует о наличии очагов воспалительного процесса.

Особенности обследования

Рентген-диагностика остеомиелита является ключевым методом, но в случае если инфильтрационные воспалительные процессы затронули мягкие ткани, а именно мышцы, сухожилия или жировую структуру, рентген не является информативным. Тем не менее, медицинская литература описывает случаи, когда воспалительный процесс в мягких тканях диагностировался при помощи рентгена с пониженной жесткостью лучей.

Также необходимо помнить, что диагностика хронического остеомиелита должна включать в себя не только рентген, но и томографию для составления более полной клинической картины. Особенно рекомендуется томография в случае поражения крупных костей и суставов в области таза или позвоночника.

Когда специалист составляет клиническую картину, огромное значение имеет присутствие ключевых признаков остеомиелита на снимке, а именно:
- остеонекроз;
- секвестры.
Для того чтобы определить признаки их наличия используя рентген, необходимо обладать колоссальным опытом. Зачастую для этого используется повторный рентген или применение томографа.

Проявления заболевания на снимках

На начальных стадиях остеомиелит на рентген-снимке имеет следующие признаки:
1. Кость отчётливо утолщена в местах развития воспалительного процесса.
2. На рентгенограмме заметны секвестры — очаги, в которых наблюдается некроз кости или мышечной структуры. Они выглядят на рентген-снимке как темные круги на кости, или светлые на мягких тканях, имеющие неправильную форму.
3. На рентгенограмме при остеомиелите невозможно обнаружить костномозговой канал.
Современный рентген позволяет использовать метод прямого увеличения рентгеновского изображения. Данный метод позволяет анализировать мелкие очаги некроза и полости, в которых локализуется хроническое воспаление. Однако, когда воспалительный процесс зашел слишком далеко и образовался выраженный склероз кости, а также появились внутрикостные регенераты, рентген не дает пространственного представления о костной структуре и внутрикостных каналах. В подобных случаях пациенту назначается фистулотомография.

Обследование при развитии хронического течения

Во время развития хронического гематогенного остеомиелита возникают дополнительные признаки со стороны костного мозга и надкостницы, на рентгене это выявляется очаговыми просветлениями и признаками реактивного остеопороза.

На фоне развития данного процесса, на рентгенологическом снимке появляются затемнения и тени секвестров, которые иногда с трудом обнаруживаются.

Их можно локализировать только при удачно выбранной проекции. В случае, если хроническое течение остеомиелита протекает длительно, трубчатая кость начинает перестраиваться в губчатую, на рентгене это выражается следующими признаками:
1. Костномозговой канал полностью или частично замещается губчатым веществом кости.
2. Надкостница становится заметно тоньше.
3. На рентгене появляются дополнительные участки просветления.
В случае, если поражается костная структура таза, на рентгене наблюдается разволокнение надкостницы по типу губки, секвестры в тазу бывают редко. Подобная картина развивается также при поражении лопатки.

При поражении позвонков на начальных стадиях отмечается уменьшение щели между позвонками.

Рентгенодиагностика остеомиелита – это наиболее доступный и информативный метод диагностики для данного заболевания.