Остеохондральное поражение коленных суставов что это такое

Остеохондропатия колена наиболее часто встречается в детском и подростковом возрасте. Частой причиной заболевания является высокая механическая нагрузка на коленный сустав и травмы, возникающие в результате активной деятельности. Ранняя диагностика и лечение болезни, позволяют добиться высоких результатов и минимизировать рецидив заболевания в будущем.

Разновидности остеохондропатии коленного сустава

Остеохондропатия коленного сустава включает в себя несколько заболеваний в области колена. Каждое из них имеет свои симптомы и поражает определенный участок колена. Конкретно в области коленного сустава можно встретить 3 разновидности заболевания:

Болезнь Кёнига (Konig) — остеохондропатия пателло-феморального сустава и поверхности коленного сустава.
Болезнь Осгуда-Шлаттера (Osgood-Schlatter) — заболевание бугристости большеберцовой кости.
Болезнь Синдинга-Ларсена-Иогансона (Sinding-Larsen-Johansson) — остеохондропатия верхнего либо нижнего надколенник.

Давайте более подробно рассмотрим каждое заболевание в отдельности.

Болезнь Кёнига или рассекающий остеохондрит — характеризуется нейрозом поверхности кости с образованием на ней костно-хрящевого фрагмента. При осложнении заболевания происходит дальнейшее его проникновение в полость сустава.

Хотя первое описание заболевания было сделано в 1870 году, впервые термин рассекающий остеохондрит был предложен Францом Кенигом в 1887 году.

В среднем рассекающий остеохондрит встречается в 30 случаях из 100 000 человек. Средний возраст пациентов страдающих заболеванием Кёнига колеблется от 10 до 20 лет. Следует отметить, что мальчики подвергаются заболеванию в 3 раза чаще, чем девочки. Почти в 30% случаев возможно двухстороннее поражение суставов колена.

В отличие от Болезни Кёнига, являющейся внутрисуставным поражением, заболевания Осгуда-Шлаттера и Синдинга-Ларсена-Иогансона рассматриваются медиками как апофизы.

Болезнь Осгуда-Шлаттера характеризуется поражением бугристости большеберцовой кости. Средний возраст пациентов составляет от 8 до 15 лет, причем у девочек максимальный возрастной порог не превышает 13 лет. Как и в случае с болезнью Кёнига большинством пациентов являются мальчики. Это в первую очередь связано с их большей активностью.

Единая причина болезни неизвестна, но существует ряд факторов, которые могут привести к поражению бугристости большеберцовой кости. Это могут быть как структурные изменения в области надколенника, так некроз и нарушение работы эндокринных желез. Сейчас наиболее признанной теорией является повторная микротравмация большеберцовой кости.

Болезнь Синдинга-Ларсена-Иогансона или остеохондропатия надколенника сопровождается болью в области коленного сустава и выявляется с помощью рентгена фрагментацией верхнего либо нижнего наколенника. Патология чаще всего встречается у пациентов в возрасте от 10 до 15 лет.

Патологический процесс при болезнях Осгуда-Шлаттера и Синдинга-Ларсена-Иогансона

Причины остеохондропатии надколенника до конца неизвестны, но выявлено, что они схожи с причинами болезни Осгуда-Шлаттера. Повышенная функция четырехглавой мышцы может привести к разрыву и отделению участка костной ткани от надколенника, что и приводит к возникновению некроза.

Следует отметить, что все вышеописанные болезни чаще всего возникают у подростков мужского пола, занимающихся спортом. Болезни Синдинга-Ларсена-Иогансона и Осгуда-Шлаттера наблюдаются преимущественно в подростковом возрасте в период полового созревания.

Помимо вышеперечисленных разновидностей остеохондропатии, существует остеохондропатия пяточной кости у детей. Ее симптомы и способы лечения очень схожи с другими разновидностями болезни.

Клиническая картина

Следует отметить, что остеохондропатия коленного сустава на начальных стадиях отличается отсутствием явных симптомов. Первичные проявления всех трех типов заболеваний сопровождаются болевым синдромом. На первых этапах развития остеохондропатии, болевой синдром наблюдается при интенсивных физических нагрузках на колено. В то же время в состоянии покоя боль полностью отсутствует.

Со временем боль становится более ощутимой и локализованной. При болезни Кёнига наиболее часто боль проявляется в области медиального мыщелка. Постоянная боль в передней области колена характерна для болезни Синдинга-Ларсена-Иогансона.

Локализация болевой точки. Болезнь Осгуда-Шлаттера (слева) и Синдинга-Ларсена-Иогансона (справа).

Если вовремя не принять меры, то боль в колене может принять постоянный характер. С течением времени у пациентов проявляется хромота и ограниченное движение коленного сустава. Осложнения остеохондропатии могут привести к прогрессированию гипертрофии четырехглавой мышцы. К характерным особенностям болезней Синдинга-Ларсена-Иогансона и Осгуда-Шлаттера можно отнести появление боли в моменты сокращения четырехглавой мышцы.

При осмотре пациента с болезнью Кёнига наблюдается увеличении пораженного сустава из-за развития синовита. Увеличение в объеме сустава может также наблюдаться при бугристости большеберцовой кости и остеохондропатии надколенника. Но в этом случае, причина припухлости обусловлена локальными изменениями, такими как гиперемия, и развитие бурсита.

Диагностика

Диагностировать остеохондропатию коленного сустава можно несколькими способами. В зависимости от симптомов болезни и сложности заболевания разделяют такие виды диагностики:

УЗИ. Ультразвуковое исследование позволяет с высокой вероятностью диагностировать остеохондропатию коленного сустава. Так как у врача появляется возможность оценить состояние рентгенативных структур. Однако этот метод диагностики может быть эффективен только при наличии специалиста высокой квалификации.

Сцинтиграфия. Не менее эффективный метод для диагностики остеохондропатии, который позволяет диагностировать заболевание на разных стадиях. Но этот метод в педиатрии применяется крайне редко.

Магнитно-резонансная томография. Данный метод диагностики наиболее информативен при болезни Кёнига. Он позволяет выявить заболевание еще на начальных стадиях, и дать оценку текущего состояния суставов колена. При диагностировании бугристости большеберцовой кости и остеохондропатии надколенника магнитно-резонансная томография позволяет легко выявить анатомию и патологию болезней.

Дифференциальная диагностика. Этот тип диагностики наиболее актуален для выявления болезни на начальных стадиях.

Артроскопия. Применяется для диагностики болезни Кёнига, и обладает высокой эффективностью практически на всех стадиях болезни. Главная особенность артроскопии заключается в том, что она позволяет максимально точно оценить состояние коленного сустава, что очень важно при выборе тактики дальнейшего лечения. Также Артроскопия позволяет объединить в себе диагностические и лечебные мероприятия.

Лечение

При лечении остеохондропатии коленного сустава существуют консервативные и хирургические методы. Какой метод уместней применять зависит от стадии, в которой протекает заболевание и наличие осложнений.

Особенностью консервативного лечения является уменьшение нагрузки на колено, путем его фиксации. При исчезновении симптомов болезни со временем можно немного увеличивать нагрузку на сустав. Если же положительная динамика отсутствует в период от 3 месяцев, в этом случае применяются хирургические методы лечения.

Хирургические методы лечения осуществляются с применением артроскопической аппаратуры, и несут в себе такие процедуры: удаление хрящевого тела с последующей хондропластикой, а также микрофрактуринг и остеоперфорацию.

Лечение заболеваний Синдинга-Ларсена-Иогансона и Осгуда-Шлаттера схожи между собой и практически всегда ограничивается консервативными методами. Главная цель консервативного лечения максимально снизить активность в колене и исключить все движения, вызывающие боль в суставе. Для снятия болевого синдрома используют анальгетики и противовоспалительные препараты.

Хирургическое лечения вышеописанных заболеваний может быть приписано пациенту в случае постоянных обострений болезни, и отрывах апофеозов. В редких случаях хирургические методы применяются для удаления отсоединившегося костного фрагмента и в косметических целях.

Прогноз

Прогноз напрямую зависит от стадии остеохондропатии коленного сустава. У пациентов подросткового возраста при своевременном выявлении и лечении болезни наблюдается полное выздоровление. На поздних стадиях болезни Книга может развиться гонартроз.

При заболевании бугристости большеберцовой кости и остеохондропатии надколенника, полное восстановление коленного сустава происходит в течение одного года. В некоторых случаях дискомфорт в области колена может наблюдаться в период от 1 до 3 лет. В целом, чем моложе пациент, тем легче и быстрее протекает его лечение.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Герасименко М. А.

Остеохондральные и хондральные внутрисуставные повреждения коленного сустава распростран ённая патология, особенно среди пациентов молодого возраста, характеризующаяся отсутствием специфической клинической картины и, вследствие этого, требующая тщательных и разносторонних диагностических мероприятий. Рутинные методы исследования, как правило, не дают достаточной диагностической информации, в отличие от таких методов, как КТ, МРТ, артроскопия , которые являются наиболее эффективными способами обнаружения внутрисуставных повреждений . В статье представлены данные зарубежных авторов, а также приведён собственный опыт диагностики и лечения хондральных и остеохондральных переломов у 276 пациентов в возрасте до 30 лет с патологией коленного сустава, оперированных в Минском городском клиническом Центре травматологии и ортопедии.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Герасименко М. А.

Osteochondral and chondral intra-articular injuries of the knee joint are rather a widely spread pathology, especially among the patients of young age, characterized by absence of a specific clinical manifestation and as the result demanding thorough and many-sided diagnostic actions. As a rule routine methods of examination don't give sufficient diagnostic information in contrast to such methods as CT, MRT, arthroscopy which are more effective methods for revealing intra-articular injuries . The data of foreign authors are presented in the article as well as our own experience in diagnosing and treatment of chondral and osteochondral fractures in 276 patients at the age up to 30 with the knee joint pathology, operated on in Minsk city clinical center of traumatology and orthopedics.

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ХОНДРАЛЬНЫЕ И ОСТЕОХОНДРАЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Остеохондральные и хондральные внутрисуставные повреждения коленного сустава - распространённая патология, особенно среди пациентов молодого возраста, характеризующаяся отсутствием специфической клинической картины и, вследствие этого, требующая тщательных и разносторонних диагностических мероприятий. Рутинные методы исследования, как правило, не дают достаточной диагностической информации, в отличие от таких методов, как КТ, МРТ, артроскопия, которые являются наиболее эффективными способами обнаружения внутрисуставных повреждений. В статье представлены данные зарубежных авторов, а также приведён собственный опыт диагностики и лечения хондральных и остеохондральных переломов у 276 пациентов в возрасте до 30 лет с патологией коленного сустава, оперированных в Минском городском клиническом Центре травматологии и ортопедии.

Ключевые слова: внутрисуставные повреждения, остеохондральный перелом, артроско-пия, коленный сустав

Osteochondral and chondral intra-articular injuries of the knee joint are rather a widely spread pathology, especially among the patients of young age, characterized by absence of a specific clinical manifestation and as the result demanding thorough and many-sided diagnostic actions. As a rule routine methods of examination don't give sufficient diagnostic information in contrast to such methods as CT, MRT, arthroscopy which are more effective methods for revealing intra-articular injuries. The data of foreign authors are presented in the article as well as our own experience in diagnosing and treatment of chondral and osteochondral fractures in 276 patients at the age up to 30 with the knee joint pathology, operated on in Minsk city clinical center of traumatology and orthopedics.

Keywords: intra-articular injuries, osteochondral fracture, arthroscopy, knee joint

Остеохондральные и хондральные внутрисуставные переломы коленного сустава - достаточно часто встречающаяся патология, наиболее широко распространенная среди пациентов молодого возраста, возникающая, как правило, в результате прямой травмы, часто в сочетании с вывихом надколенника. Частота хондральных и остеохондральных переломов (ХиОХП) составляет около 5%, Е Мс-Мапш ^ а1. [1] сообщает о 24%.

J.M. Roberts [4] классифицировал такие переломы по их локализации, наличию в анамнезе травмы и механизму повреждения. J.H. Mink [5] добавил еще один тип

повреждений, обнаруженный посредством МРТ, - локализованный на плато больше-берцовой кости.

В плане диагностики ОХП обычное рентгенологическое исследование, как правило, не несёт достаточной для подтверждения диагноза информации, за исключением случаев миграции, отделившихся ос-теохондральных рентгенпозитивных фрагментов в полость сустава. Хорошее изображение отделившегося фрагмента, вне зависимости от его локализации, может обеспечить компьютерная томография [6], хотя хрящевые фрагменты удаётся идентифицировать не всегда. МРТ является эффективным диагностическим инструментом в обнаружении хрящевых повреждений. С расширением использования этого метода удалось обнаружить новый тип повреждений: скрытые переломы, либо суб-хондральные (или подкорковые) внутрико-стные переломы, при которых коленный сустав на рентгенограмме представляется неповреждённым, однако присутствует гемартроз с болью (на МРТ-изображении при этом визуализируется хондральный перелом в виде субхондрального отека и нарушения субхондральной костно-балоч-ной структуры) [7].Также важную роль в диагностике играет артроскопия: так, по данным этого метода, частота ОХП варьирует в пределах от 6 до 67% [7].

Клинически при ОХП наблюдается острая, мгновенная боль после травмы. Наличие гемартроза, обычно напряжённого, является достаточно типичным признаком; при анализе пунктата подтверждается наличие в суспензии жировой ткани. Коленный сустав обычно блокируется с ограниченным разгибанием, с выраженной болезненностью при пассивных движениях и нагрузке конечности. Пальпация надколенника или мыщелка очень болезненна, и в случае развития перелома на фоне вывиха надколенника, отмечается нестабильность

и болезненность при латеральной мобилизации последнего.

Хирургическое лечение ХиОХП в случаях ранней их диагностики должно быть выполнено как можно скорее [3] с использованием одной из двух процедур: фиксации или удаления фрагментов. В последнее время наметился переход от практики удаления отделившегося фрагмента посредством артротомии [2] к его артроскопичес-кой фиксации [3, 8].

Фиксация отделившегося фрагмента должна быть достаточно хорошей, чтобы обеспечить заживление в разумные сроки, и достаточно устойчивой, чтобы позволить раннюю мобилизацию пациента [3].

H. Greve и J. Holste [9] были первыми, кто экспериментально использовал два фиксатора Orthosorb (polydioxanone), чтобы стабилизировать ОХП. В настоящее время их использование при ОХП достаточно распространено, и они могут быть установлены посредством артроскопии (в зависимости от размера и стабильности фрагмента).

В случаях поздней установки диагноза внутрисуставного повреждения (позднее 3 недель) и невозможности фиксации фрагмента, проводят хондропластику области дефекта, остеоперфорацию и назначают раннюю мобилизацию сустава [10]. Методы аутотрансплантации с использованием ОХ фрагмента из медиального мыщелка, надколенника или задней части наружной стороны латерального мыщелка, устанавливаемого при помощи рассасывающихся либо нерассасывающихся фиксирующих игл, либо шурупов, также дают хорошие функциональные результаты, как и использование аллотрансплантатов, которое показано в случае необходимости замещения крупного фрагмента.

г. Минска было выполнено 286 лечебно-диагностических артроскопических операций 276 пациентам по поводу патологии коленного сустава. В возрасте до 30 лет включительно было 207 пациентов, которым было проведено 216 артроскопических операций (из них первичных - 209, всего прооперировано 116 юношей, 91 девушка; 113 правых и 96 левых коленных суставов), еще 7 операций были повторными -по поводу врожденной патологии менисков, остеохондропатии и др.

При рассмотрении возрастной структуры пациентов мы выделили следующие группы:

1 возрастная группа (до 7 лет) - 6 пациентов, 6 операций, из них было 5 девочек, 1 мальчик; 5 правых суставов и 1 левый;

2 возрастная группа (8-14 лет) - 54 пациента, 58 операций, из них было 28 девочек, 26 мальчиков; 29 правых и 26 левых суставов, 1 пациентке были прооперированы оба коленных сустава; 3 пациентки перенесли повторные операции по поводу врождённых аномалий менисков.

3 возрастная группа (15-18 лет) - 96 пациентов, 99 операций, из них было 46 девочек, 50 мальчиков; 48 правых и 48 левых коленных суставов; 1 пациентка перенесла 3 повторные операции по поводу болезни Левена.

4 возрастная группа (19-30 лет) - 51 пациент, 53 операции, из них было 12 девушек и 39 юношей, в 31 случае правый и в 22 - левый коленный сустав, 2 пациентам были прооперированы оба коленных сустава.

Хондральные и остеохондральные переломы в различных возрастных группах встречались со следующей частотой:

в 1-й группе таких переломов не было;

во 2-й группе было 14 пациентов с данной патологией (25,9%), из них 6 - хонд-ральные и 8 - остеохондральные;

в 3-й возрастной группе наблюдалась следующая ситуация: 13 пациентов (13,5%) имели хондральные (3 пациента) или ос-теохондральные (10 пациентов) переломы мыщелков или надколенника;

в 4-й группе было 4 остеохондральных и 1 хондральный перелом (всего 5 пациентов, 9,8%).

Всего среди пациентов в возрасте до 30 лет было 32 случая (15,5%) хондраль-ных (10 пациентов) и остеохондральных (22 пациента) переломов.

Повторные операции пациентам с данной патологией проводить не приходилось.

Комбинация хондральных и остеохондральных переломов с другой внутрисуставной патологией коленного сустава наблюдалась в 16 случаях (50%): хондрома-ляция различной локализации наблюдалась в 8 случаях (25%), повреждение медиального разгибательного аппарата - в 4 случаях (12,5%), повреждение менисков -в 4 случаях (12,5%), повреждение передней крестообразной связки - в 3 случаях (9,4%), в 1 случае - болезнь Кенига. В 4 случаях (12,5%) хондральные и остеохондральные переломы сочетались с вывихом надколенника, в 9 случаях (28,1%) наблюдался гемартроз.

Определённый интерес представляет преобладающая локализация хондральных повреждений коленного сустава: наиболее часто (в 15 случаях) они отмечались на медиальной фасетке надколенника, на наружном и внутреннем мыщелках бедра - в 8 и 5 случаях соответственно, у 4 пациентов - на мыщелках большеберцовой кости и у 3 - на латеральной фасетке надколенника.

Нужно отметить, что постановка верного диагноза хондрального либо остеохон-дрального перелома структур коленного сустава - достаточно сложная задача. Это можно проиллюстрировать данными о совпадении/несовпадении предварительных

Таким образом, представленные данные собственных наблюдений и данные литературы свидетельствуют об актуальности проблемы хондральных и остеохонд-ральных переломов структур коленного сустава у пациентов до 30 лет. Данная патология требует проведения тщательной диагностической и, в особенности, дифференциально-диагностической работы с использованием современных высокотехнологичных методик. Частое сходство клинического течения ХиОХП (в том числе скрытых переломов) с другими распространенными заболеваниями коленного сустава у детей и подростков требует формирования у травматолога-ортопеда определённой настороженности в отношении травматических повреждений коленного сустава, особенно протекающих с гемартрозом. Для получения наилучшего функционального

результата лечения, врачу, среди многообразия вариантов хирургического лечения пациентов с данной патологией, необходимо в каждом конкретном случае выбрать наиболее адекватный способ ведения больного в зависимости от величины хондраль-ного либо остеохондрального дефекта, давности получения травмы, локализации повреждения и др.

Осведомленность врача об основных особенностях ведения пациентов с ХиОХП, трудностях лечения данной патологии и наиболее распространенных осложнениях таких повреждений, наряду с использованием артроскопии как основного на сегодняшний день лечебно-диагностического метода, являются основой успешного лечения пациентов с ХиОХП коленного сустава среди детей и подростков.

1. McManus, F. Acute dislocation of the patella in children. The natural history / F. McManus, M. Rang, D. J. Heslin // Clin. Orthop. - 1979. - Vol. 139. - P. 88-91.

2. Smillie, I. S. Injuries of the knee joint / I. S. Smillie.

- Churchill-Livingstorne, 1978. - 360 p.

3. Matthewson, M. D. Osteochondral fractures of the lateral femoral condyle: A result of indirect violence to the knee / M. D. Matthewson, D. J. Dandy // J. Bone Joint Surg. - 1978. - Vol. 60. - P. 199-200.

4. Roberts, J. M. Fractures and dislocation of the knee / J. M. Roberts. - Philadelphia: J.B. Lippincott, 1984.

5. Mink, J. H. Occult cartilage and bone injuries of the knee: detection, classification, and assessment with MR imaging / J. H. Mink, A. L. Deutsch // Radiology. - 1989. - Vol. 170. - 823 p.

6. The role of computed tomography in the management of osteochondral grafts / M. Roffman [et al.] // Clin. Orthop. - 1982. - Vol. 166. - P. 112-116.

7. Ziv, I. The role of arthroscopy in children / I. Ziv, N. C. Carroll // J. Pediatr. Orthop. - 1982. - Vol. 2. -P. 243-247.

8. Statitski, C. L. Observations on acute knee hemarthrosis in children and adolescents / C. L. Statitski, J. C. Harvell, F. Fu // J. Pediatr. Orthop.

- 1993. - Vol. 13. - P. 506-510.

9. Greve, H. Refutation osteochondraler fragmente durch resorbierbare Kunststoffstifte / H. Greve,

J. Holste // Aktuelle Traumatol. - 1985. - Vol. 15. -P. 145-149.

Остеохондральные повреждения голеностопного сустава встречаются чаще, чем любого другого. В литературе и поныне распространено разделение этих повреждений на рассекающие остеохондриты, остеохондральные и трансхондральные переломы.

На данный момент точная причина возникновения остеохондральных переломов не выяснена. Травматическая этиология отделения остеохондральных фрагментов бесспорна.

Возникновение рассекающего остеохондрита медиального края таранной кости приписывают различным факторам (рост, эндокринные факторы, микроэмболы) и повторным травмам. Однократные или повторные травмы могут привести к субхондральным переломам и к переломам суставного хряща.

Анализ механизма травмы показал, что принудительная супинация одновременно с тыльным сгибанием и внутренней ротацией большеберцовой кости могут вызвать латеральные остеохондральные повреждения блока таранной кости.

К повреждениям медиальной части блока таранной кости могут привести принудительная супинация стопы в положении подошвенного сгибания с внешней ротацией большеберцовой кости по отношению к таранной.

Симптомы могут появиться сразу после острой травмы, но чаще имеет место хроническое течение.

Пациенты жалуются на боль, отёчность и/или постоянные или периодические блокады. Боль обычно появляется при нагрузке:

Продолжительное хождение на ногах,
Профессиональная деятельность,
Занятия спортом.

Уменьшается и исчезает боль после отдыха (выходные). Также могут наблюдаться внутрисуставные щелчки и потрескивания.

Характерны типичные зоны болезненности, боль при движении, отёчность в области сустава. Необходимо оценить объем движений и исключить латеральную и медиальную нестабильность.

Повреждения можно оценить при рентгенографии в прямой проекции. Для оценки стадии трасхондральных повреждений может быть выполнена КТ. МРТ даёт важную информацию о распространённости и стадии повреждения. Anderson разработал в 1989 году следующую систему определения стадии остеохондральных переломов по МРТ:

Стадия 2А – субхондральная киста.

Стадия 2Б – неполное отделение фрагмента.

Стадия 3 – фрагмент отделен, окружён синовиальной жидкостью, но пока не смещён.

Стадия 4 – фрагмент смещён (внутрисуставное свободное тело).

При МРТ можно определить локализацию остеохондральных повреждений. Повреждения медиального отдела блока таранной кости склонны располагаться в задней части, а повреждения латерального отдела – в передней. Это объясняет, почему многие медиальные повреждения не могут быть адекватно оценены при артроскопии через передний доступ.

Состояние хряща варьирует от размягчения до формирования его дефекта со смещением фрагмента. Нередки случаи выявления хрящевых повреждений с участками отделения хряща. Если при пальпации под разорванным хрящом обнаружена полость, она может оказаться субхондральной кистой.

Лечение

Подход к лечению зависит от выявленных при артроскопии изменениий хряща, клинических симптомов и остро возникших или хронических жалоб.

При небольшом сроке после травмы успеха можно добиться с помощью рефиксации фрагмента к его ложу винтами или пинами (Ethipins), в зависимости от размера фрагмента. Небольшие, сильно смещенные фрагменты хряща удаляют, если не затронута субхондральная кость.

Если киста не выявлена, фрагмент стабилен, клинические проявления отсутствуют, то попытка консервативного лечения является оправданной. Пациенту запрещают носить тяжести. Через 6 месяцев проводят клиническое обследование с рентгенологическим контролем.

При тяжёлых клинических проявлениях рекомендуется антеградная или ретроградная туннелизация повреждённого участка. Часто подлежащая кость очень нестабильна, поэтому туннелизация в таких случаях может не обеспечить долгосрочный эффект. Следовательно, может оказаться необходимым удаление размягченных участков хряща для оголения и дебридмента субхондральной кости.

Размягченный, но неповрежденный хрящ, с малоподвижным костно-хрящевым фрагментом

Кроме выполнения антеградной и ретроградной туннелизации, крупные фрагменты при выраженных клинических проявлениях можно рефиксировать пинами или канюлированными винтами для мелких фрагментов. При больших нестабильных фрагментах, расположенных под незатронутым слоем хряща, рекомендуется ретроградная пересадка костной ткани. Альтернативным методом в таких случаях может послужить остеохондральная аутотрасплантация.

Частично отделившийся фрагмент

Небольшие хрящевые фрагменты с очень тонкими участками кости удаляют, их ложе сглаживают, выполняют микрофрактурирование субхондральной кости. Целесообразна попытка рефиксации крупных фрагментов, несмотря на то, что вероятность успеха чрезвычайна мала.

Смещенный фрагмент

Малые фрагменты удаляют, выполняют субхондральную абразию их ложа и микрофрактурирование. Для более крупных фрагментов следует рассмотреть возможность рефиксации, что может уменьшить размер дефекта таранной кости. Поверхности отделившегося фрагмента и его ложа должны быть предварительно тщательно освежены. Другой возможностью у молодых пациентов с большими дефектами может стать аутотрансплантация. Костно-хрящевой аутотрансплантат можно выделить из ненагружаемого участка коленного сустава той же конечности.

Удаление остеохондральных фрагментов:

Удаление свободных хрящевых или костно-хрящевых фрагментов, которые невозможно рефиксировать, выполняется так же, как и извлечение свободных внутрисуставных тел.

Туннелизация:

Осмотр и пальпация,
Туннелизация.

Пациенту запрещается нагрузка на конечность в течение 4-8 недель, в зависимости от размера повреждения.

Осмотр и пальпация,
Установка инструментального порта,
Освежение повреждённой поверхности,
Рефиксация фрагмента,
Исследование щупом.

Исключается нагрузка на оперированную конечность в течение 8-10 недель. До разрешения осевой нагрузки винт удаляют во избежание повреждения хряща на суставной поверхности большеберцовой кости.

В соответствии с международной классификацией МКБ 10, остеохондропатия коленного сустава (код М92.5 – патология берцовых костей, код М92.5 — надколенника) относится к юношеским остеохондропатиям. Действительно, большинство случаев этого типа патологий приходится на подростков. Иногда заболеть может и маленький ребенок (зарегистрированы, в том числе, и случаи врожденной патологии), а вот взрослых людей среднего и старшего возраста заболевание практически не поражает.

У детей дошкольного возраста распространена остеохондропатия пяточной кости. Характерной чертой группы заболеваний, называемых остеохондропатиями, является выраженный дегенеративный процесс в тканях сустава с деформацией и включениями омертвевших участков ткани. В ряде случаев спутником его запущенных форм является фрагментация надколенника (тогда лечение требует дефрагментации хирургическим путем).

Стадии остеохондропатии сустава. Поздние этапы сопровождаются фрагментацией кости

Разновидности остеохондропатии

По критерию того, какой участок коленного сочленения поражен дегенеративной патологией, выделяется несколько разновидностей заболевания:

Патология Осгуда-Шлаттера затрагивает бугристый участок большой берцовой кости;
Болезнь Кенига – деградации подвергается поверхность коленного сустава и пателло-феморальный сустав;
Патология Синдинга-Ларсена-Йоханссона – остеохондропатией поражается надколенник.

Впервые эта суставная патология была описана в 1870 году, однако ее привычное название (рассекающий остеохондрит) было дано 17 лет спустя Францем Кенигом, и с тех пор за ней закрепилось название болезни Кенига. При этой патологии наблюдается некроз поверхности пораженной кости. Она фрагментирует – на ней возникает костно-хрящевое образование. По мере прогрессирования заболевания некроз идет вглубь и захватывает суставную полость.

Контингент пациентов, страдающих рассекающим остеохондритом, составляют подростки, при этом три четверти приходится на мальчиков. Около четверти случаев сопровождается поражением коленей обеих ног. Распространенность заболевания: три случая на тысячу человек.

Так выглядит остеохондрит коленного сочленения с повреждением надколенника

Это заболевание затрагивает детей младшего и среднего школьного возрастов. Как и в случае предыдущей остеохондропатии, большинство пациентов составляют мальчики. То, что у подростков мужского пола чаще встречается данный вид поражения костей и хрящей, связано с их большей физической активностью и, соответственно, большей подверженностью конечностей травматизации и нагрузкам.

Описываемая патология, при которой объектом деградации становится большая берцовая кость, может вызываться несколькими причинами: многократной микротравматизацией в процессе физических нагрузок и занятий спортом, структурные деформации сустава, связанные с перенесенной травмой, и нарушение функции желез внутренней секреции.

Верхняя и нижняя поверхности суставного сочленения на рентгене

В отношении структуры контингента заболевших эта остеохондропатия очень сходна с недугом Осгуда-Шлаттера: обе они поражают подростков преимущественно мужского пола. Большинство заболевших увлеченно занимаются спортом, таким образом, причинами часто становятся накопленные множественные микротравматизации суставов и неудачные повороты и падения. Особенно большую нагрузку в закладке заболевания наколенника несет гиперактивность четырехглавой мышцы бедра: она может поспособствовать отделению фрагмента чашечки и развитию некротических изменений. Объектом поражения является коленная чашечка; на рентгене и на снимке МРТ патология обнаруживается фрагментацией указанной кости.

Остеохондропатия надколенника у детей

Клиническая картина патологии

Все три типа заболевания коленного сочленения на самой ранней стадии развития не проявляют себя какими-либо видимыми симптомами. Первым, что дает о себе знать, всегда оказывается слабая тянущая боль в олене, возникающая при продолжительной физической нагрузке или длительной ходьбе. В покое болевого синдрома не наблюдается. По мере развития патологии для возникновения болевых ощущений требуется все меньшая нагрузка на колено. Если сильно запустить болезнь, боль будет беспокоить и в покое.

У пациентов с деградацией надколенника местом локализации болевых ощущений является передняя часть сустава, у больных болезнью Кенига – район медиального суставного мыщелка. При патологиях надколенника и бедренной кости одним из выраженных симптомов на средней и поздней стадиях является болевой синдром при сокращении четырехглавой мышцы. При болезни Кенига во время осмотра в кабинете артролога обнаруживается увеличение колена из-за скопления синовиальной жидкости. Иногда такой синдром может наблюдаться и при остальных видах остеохондропатий, но в их случае он является следствием гиперемии или такого осложнения, как бурсит.

Заболевание Осгуда-Шлаттера

Диагностика

Выявить наличие описываемой юношеской патологии, поражающей колено, можно при помощи нескольких методов инструментальной диагностики:

Ульразвуковое исследование – определяет остеохондропатию с достаточной вероятностью, но для ее уверенной дифференциации от других дегенеративных болезней сустава требуется проведение высококвалифицированным специалистом;
Магнитно-резонансная томография – наиболее подходит для пациентов с заболеванием Кенига, но также с большой вероятностью выявит и другие формы остеохондропатии колена. Выявляет развитие патологии на самых ранних стадиях, локализацию очага, степень изменения прилежащих костей и мягких тканей;
Артроскопия – обеспечивает высокое качество диагностики на всех этапах при всех формах патологии коленного сустава, позволяет оценить выраженность патологических изменений;
Сцинтиграфия – эффективный метод, позволяющий выявить заболевание на ранних стадиях и определить, как далеко зашла патология, но получивший малое распространение в диагностике детей и подростков.

Лечение патологии

В большинстве случаев лечение подростковых остеохондропатий, поражающих колено, ограничивается консервативными методами, в число которых входят:

Фиксация колена эластичным бинтом или бандажом с целью снижения нагрузки на сустав. В некоторых случаях применяется временная иммобилизация с помощью медицинской шины. При стойком уменьшении выраженности симптомов нагрузку на сустав начинают постепенно увеличивать, а также вводить в комплекс мероприятий лечебный массаж;
Среди медикаментозных препаратов используют нестероидные противовоспалительные и анальгетические препараты, принимаемые перорально либо вводимые посредством инъекций.

Хирургическое лечение применяется при запущенных стадиях патологии и выраженном некрозе тканей, а также при регулярных обострениях; в редких случаях также в косметических целях и для ликвидации отколовшегося фрагмента костной ткани. Чаще других форм оно применяется для лечения пациентов с болезнью Келера. При операциях используется аппаратура для артроскопии, а к наиболее широко применяемым процедурам относятся:

Остеоперфорация;
Ликвидация хрящевого тела, после которого проводится пластика хряща;
Микрофактуринг.

Прогноз

Степень позитивности прогноза имеет обратную корреляцию с возрастом пациента, стадией заболевания и прямую – с быстротой его обнаружения. Детские и подростковые кости отличаются гибкостью и большей легкостью регенерации по сравнению с костной тканью людей более старшего возраста. Если ребенок будет вовремя направлен к врачу и будет выполнять все его терапевтические рекомендации, он вылечится легко и быстро.

Если же родители будут проявлять небрежение или пытаться вылечить ребенка народными средствами, патология может дать осложнения – например, может развиться артроз коленного сочленения, являющийся заболеванием, преимущественно свойственным пожилым людям. Восстановление при патологии коленной чашечки и большеберцовой кости продолжается дольше, чем при болезни Кенига, и длится в среднем около года.

В целом, при своевременном обнаружении и методичном лечении пациента можно ожидать полного выздоровления.

Читайте также: