Ортопедические методы лечения при костных дефектах нижней челюсти

Общие сведения. При дефектах кости нижней челюсти наилучший функциональный эффект дают костно-пластические операции с последующим протезированием. Эти вмешательства получили широкое распространение благодаря современной медикаментозной терапии, резко повысившей процент благоприятных исходов. Помимо того, упростилась и ортопедическая курация пациента: часто вместо изготовления индивидуальных аппаратов для иммобилизации отломков челюсти вместе с костной пластикой применяют стандартные внеротовые аппараты типа аппарата В.Ф. Рудько и др. (рис. 12.71).

Внеротовые аппараты дают хорошие результаты, если для восстановительного лечения достаточно только репонировать и иммобилизовать отломки челюсти на период костной пластики. В тех случаях, когда необходимо еще формирование ложа для протеза, применяется индивидуальный формирующий протез с внутриоральной иммобилизацией отломков челюстей.

Эффективность комплексного восстановительного лечения с применением индивидуальных ортопедических аппаратов находится в прямой зависимости от ряда факторов, из которых важнейшими являются топография костного дефекта, наличие зубов на отломках челюсти и состояние их периодонта, состояние альвеолярного отростка.

При костных дефектах челюсти отломки, как правило, смещены, поэтому восстановительное лечение эффективно лишь в том случае, если отломки челюсти удается поставить в правильное положение.

Рис. 12.71. Аппарат В.Ф. Рудько для внеротовой фиксации отломков: а - общий вид; б - аппарат, установленный на кости нижней челюсти; в - внешний вид пациента с аппаратом

Сравнительно легко провести репозицию отломков, если костный дефект расположен в подбородочном отделе челюсти. Труднее удается репозиция при наличии одного короткого отломка. Не удается репозиция смещенной суставной головки, если дефект кости находится на восходящей ветви. При расположении дефекта кости в других отделах челюсти репозиция отломков часто представляет значительные трудности, особенно при неправильно сросшихся переломах.

Наличие зубов на отломках имеет огромное значение для репозиции и иммобилизации отломков. После рассечения рубцов зубы создают основные условия для эффективной репозиции отломков. Последующее протезирование после успешной костно-пластической операции также наиболее эффективно при наличии зубов на отломках челюсти. Они способствуют максимальному восстановлению функций жевания и речи. При отсутствии зубов на челюсти костно-пластические операции малоэффективны из-за сложных для протезирования условий.

Состояние альвеолярного отростка очень важно для последующего протезирования нижней челюсти. Если ранение или заболевание ведет к образованию костного дефекта, потере всех зубов и исчезновению альвеолярного отростка, то восстановление функции жевательного аппарата в большинстве случаев невозможно, даже если непрерывность нижней челюсти будет восстановлена костно-пластической операцией. Отсутствие альвеолярного отростка исключает возможность съемного функционального протезирования.

В зависимости от возможных результатов восстановительного лечения и протезирования В.Ю. Курляндский различает срединные, односторонние и двусторонние дефекты челюсти (рис. 12.72).

В случае срединных дефектов функциональная эффективность восстановительного лечения наиболее высока при наличии на отломках зубов или одного беззубого отломка либо мала при беззубых отломках.

В случае односторонних дефектов функциональная эффективность восстановительного лечения наиболее высока при костных дефектах угла челюсти и отсутствии одной половины челюсти. Функциональных нарушений не отмечается при костных дефектах восходящей ветви. В этих случаях восстановительного лечения не требуется.

В случае двусторонних дефектов функциональная эффективность восстановительного лечения наиболее высокая при сохранении на отломках зубов, меньше - при наличии одного, двух и больше беззубых отломков. При беззубой челюсти восстановительное лечение малоэффективное, технически трудное и поэтому часто нецелесообразно.

Рис. 12.72. Костные дефекты нижней челюсти:

а - срединные дефекты (1 - дефект при наличии на отломках зубов; 2 - при наличии одного беззубого отломка; 3 - при беззубых отломках); б - односторонние дефекты (/ - костный дефект ветви челюсти; 2 - костный дефект в области угла челюсти; 3 - отсутствие одной половины челюсти при сохранении зубов на оставшемся отломке; 4 - отсутствие одной половины челюсти при беззубом сохранившемся отломке); в - двусторонние дефекты (/ - при сохранении на всех отломках зубов; 2 - при одном беззубом отломке; 3 - при двух беззубых отломках; 4 - при беззубой челюсти)

Послеоперационные дефекты нижней челюсти. Задачи и методы протезирования пациентов после резекции нижней челюсти определяются видом резекции, величиной костного дефекта, количеством зубов на сохранившейся части челюсти и состоянием их периодонта.

Послеоперационные дефекты нижней челюсти образуются вследствие опухолей, чаще злокачественных. После удаления больших отделов челюсти немедленно возникают нарушения акта приема пищи (исключается откусывание и размалывание пищи, нарушается глотание) и появляется расстройство речи. Кроме того, часто присоединяется расстройство дыхания вследствие потери твердой опоры мягкими тканями дна полости рта и языка. Происходит также западение и рубцовое стяжение мягких тканей в области дефекта. Поэтому в задачу протезирования входят удержание костных фрагментов в правильном положении и предупреждение их смещения, восстановление внешнего вида, речи, жевания, замещение послеоперационного костного дефекта, формирование протезного ложа, сохранение оставшихся зубов.

Ортопедическое лечение может быть спланировано до операции, поскольку ориентировочно известны план операции, топография и протяженность будущего дефекта.

Аппараты, вводимые в рану, представляют собой пластинки, изготовленные по форме резецированной части челюсти (ранее изготавливались из свинца, слоновой кости или каучука, сейчас - из специальных сплавов или пластмассы). Аппарат устанавливают в рану сразу же после резекции челюсти и остановки кровотечения. С остатками челюсти аппарат скрепляют лигатурами или винтами.

Недостатком метода является то, что в местах прилегания протеза к кости или в области лигатур и винтов образуются участки остеопороза и разрастаются грануляции. Из-за этого протез приходится удалять.

Рис. 12.73. Шина Понроя и Псома: пластинка с оральными наклонными плоскостями; б - пластинка в полости рта

Применение резекционных протезов, вводимых в рану, показано при операциях на беззубых челюстях или в случае, когда во время операции будут удалены все зубы. При этом необходимо использовать специальные металлические сплавы и пластмассы с мощной антибактериальной поддержкой.

Протезирование после резекции подбородочного отдела нижней челюсти. Резекция подбородочного отдела нижней челюсти приводит к образованию двух фрагментов, которые смещаются к средней линии и наклоняются зубами внутрь.

Рис. 12.74. Непосредственное протезирование при резекции подбородочного отдела нижней челюсти (по И.М. Оксману)

Для предупреждения смещения отломков в послеоперационном периоде, если костная пластинка отложена на некоторое время, проводится непосредственное протезирование или применяется пластиночная шина с оральными направляющими плоскостями, предложенная Понроем и Псомом (рис. 12.73). Эту конструкцию шины модифицировала и широко применяла М.М. Ванкевич для лечения перелома нижней челюсти при недостаточном количестве или отсутствии зубов на отломках.

Непосредственное протезирование показано при небольшом дефекте и устойчивых зубах, когда их количества достаточно для обеспечения клам- мерной фиксации. По методу И.М. Оксмана непосредственное протезирование проводят в два этапа (рис. 12.74).

Непосредственным протезом пациенты пользуются до операции костной пластики. Если по каким-либо причинам костная пластика не проводится, то через 3-4 месяца осуществляют отдаленное протезирование.

Протезирование после резекции половины нижней челюсти. Резекция половины нижней челюсти может выполняться в пределах тела челюсти с сохранением ветви. При этом возможна костная пластика, до проведения которой отломки фиксируют накостными аппаратами. Удаление половины нижней челюсти вместе с ее ветвью ухудшает условия для отдаленного протезирования. Для удержания фрагмента нижней челюсти от смещения, формирования протезного ложа, восстановления внешнего вида, речи и жевания, предупреждения функциональной перегрузки оставшихся зубов сначала проводят непосредственное протезирование. Методика непосредственного протезирования предложена И.М. Оксманом (рис. 12.75).

Рис. 12.75. Непосредственное протезирование при резекции половины нижней челюсти

Челюстной протез состоит из двух частей: фиксирующей и резекционной. Фиксирующую часть с многокламмерной фиксацией готовят по оттиску с нижней челюсти. Фиксирующая пластинка имеет наклонную плоскость, которая может быть съемной и несъемной. Она удерживает фрагмент челюсти от смещения и расположена с вестибулярной стороны зубов на здоровой части челюсти.

Отдаленное протезирование проводится после эпителизации раны. Его основные трудности - фиксация протеза и сохранение оставшихся зубов. Чем больше костный дефект и чем меньше зубов, тем труднее решить эти задачи. Протез, лишенный опоры с одной стороны, превращается в рычаг 1-го рода с точкой вращения в области края кости. Жесткая система кламмеров даже при увеличении их количества будет приводить к перегрузке опорных зубов. Для уменьшения действия протеза на зубы следует применять полулабильное соединение кламмеров с базисом протеза и шинирование оставшихся зубов коронками. Чтобы не вызвать повреждения слизистой оболочки по границе остеотомии, на протезе делают изоляцию. Искусственные зубы на поврежденной стороне должны иметь с антагонистами легкий контакт и минимальное перекрытие.

Протезирование после удаления всей челюсти. Протезирование после удаления всей челюсти заключается в сложности фиксации протеза и достижения функциональной эффективности, так как протез, не имея костной опоры, малопригоден для жевания твердой пищи. В таких случаях задача лечения сводится в основном к восстановлению контуров лица и функции речи, а при дефектах мягких тканей и пластических операциях - к формированию кожного лоскута. До операции снимают оттиски верхней и нижней челюстей. Полученные модели загипсовывают в окклюдатор. Затем срезают все зубы с модели нижней

Рис. 12.76. Протез нижней челюсти после ее резекции

челюсти на уровне основания альвеолярного отростка. Моделируют базис протеза и осуществляют постановку искусственных зубов. Восковой протез снимают с модели и удлиняют его позади зубного ряда на месте углов нижней челюсти. Внутренняя поверхность протеза должна иметь округлую форму, но с язычной стороны в области боковых зубов протез должен быть вогнутым, с подъязычными выступами. Это делают для того, чтобы удержать протез в полости рта.

В первое время после операции протез фиксируют с помощью зацепных петель к зубам верхней челюсти, а в последующем применяют спиральную пружину П. Фошара. Чтобы предупредить ущемление слизистой оболочки щеки в протезе, для пружины делают ложе, а саму пружину помещают в защитный чехол (рис. 12.76).

Протезирование после резекции нижней челюсти и костной пластики. Протезирование после экономной резекции нижней челюсти или после костной пластики проводится через 7-8 месяцев, когда становится ясно, что произошло приживление трансплантата или сохранившийся край нижней челюсти стал толще.

Особенности протезирования заключаются в необычной форме протезного ложа и наличии рубцов на слизистой оболочке. Протезное ложе на стороне резекции представляет собой узкий гребень, удельное давление на который велико. Между здоровой стороной и трансплантатом имеется ступенька; оставшиеся зубы расположены высоко над плоскостью протезного ложа. Слизистая оболочка дна полости рта над трансплантатом соединена с переходной складкой преддверия рта, которая при движениях языка и губ легко перемещается и натягивается над гребнем костного саженца.

Протез имеет большой объем, а трансплантат не приспособлен к восприятию жевательного давления. Для уменьшения давления на больную сторону необходимо применять протез с мягкой подкладкой из эластичной пластмассы. Фиксация протеза у пациентов с такой патологией достигается применением опорно-удерживающих кламмеров или телескопических коронок. Это позволяет нагрузить в первую очередь зубы и альвеолярный отросток здоровой стороны.

Дефекты нижней челюсти возникают вследствие утраты костной ткани вследствие оперативного вмешательства, хронических воспалений, приобретенных травм, огнестрельных ранений или врожденных анатомических аномалий.

Архитектура черепа самая сложная среди всех костных структур человека. Особое значение имеет единственная подвижная кость черепа — нижняя челюсть. При дефектах нижней челюсти возникают значительные анатомо-функциональные нарушения жевательного аппарата, глотки и гортани.

Причины образования дефектов нижней челюсти

Дефекты нижней челюсти чаще бывают приобретенными, чем врожденными. Нарушения целостности костной ткани нижней челюсти наблюдаются по следующим причинам:

• Большая потеря костной ткани может препятствовать регенерации альвеолярного отростка (костного края), сращивание краев не происходит из-за большого промежутка, образуя костные дефекты.

• В случае небольшой утраты костной ткани (до 10 мм), сращивание отломков нижней челюсти не происходит из-за атрофии мягких тканей или присутствия инородных тел, образуется ложный сустав.

Классификация дефектов нижней челюсти

На классификацию дефектов влияют клинические особенности нижней челюсти, сколько имеется фрагментов нижней челюсти, наличие или отсутствие на участках зубов, место расположения дефектов и т.д.

По величине дефекты различают:

• небольшие (до 2 см);
• средней величины (2-6 см);
• субтотальные (до 10-12 см);
• до половины длины челюсти;
• тотальные, могут быть с сохранением непрерывности костной ткани нижней челюсти (полостные, дырчатые, кистозные и краевые).

По состоянию прилегающих мягких тканей дефекты нижней челюсти можно разделить на два типа:

• дефекты без повреждения мягких тканей;
• дефекты с потерей мягких околочелюстных тканей (чаще всего возникают при удалении опухоли разной этиологии или в результате огнестрельного ранения).

Все эти дефекты могут располагаться в различных местах челюсти.

Симптомы дефектов нижней челюсти

Вследствие аномальной работы височно-нижнечелюстного сустава возможна дисфункция слухового аппарата и психоневрологические расстройства. Страдает коммуникативная функция и речеообразование, искажаются черты лица, наступает эстетическая ущербность и психическое изменение личности.

Диагностика дефектов нижней челюсти

Диагностика патологии в первую очередь заключается в исследовании прикуса — отмечается наличие, количество и устойчивость зубных единиц на фрагментах челюсти, также учитывается иммунное состояние организма.

Кроме визуального осмотра, изучения медицинской карточки пациента, необходимо провести ряд клинических обследований, способствующих определению правильной тактики лечения.

Диагностические методы заключаются в проведении:

• Рентгенологического исследования;
• МРТ, КТ челюсти;
• КТ челюсти 3D – производят в случае если необходимо создание индивидуальных фиксаторов для соединения обломанных концов челюсти.

Лечение дефектов нижней челюсти

В зависимости от сложности патологии, лечение осуществляется ортопедическим или хирургическим способами.

Ортопедические методы лечения предполагают сохранность или восстановление естественного положения фрагмента челюсти и восстановление зубных единиц протезами.

Хирургическое лечение устраняет дефекты челюсти за счет восстановления анатомической целости и функции кости.

Основными принципами восстановительных операций считается соответствие пересаженной ткани форме, объему и функции восстанавливаемого фрагмента кости. Операция должна восстанавливать структуры и функции артикуляции сустава, прикус, функции жевания, свободного дыхания и движения головы, а также реабилитировать речеобразование.

Существуют различные способы восполнения дефектов и коррекции деформации нижней челюсти:

• аутотрансплантация (пересадка фрагментов собственной ткани пациента);
• аллотрансплантация (пересадка донорского костного трансплантата);
• эндопротезировние имплантами;
• смешанные способы костной пластики

Выбор оперативного метода зависит, от индивидуальных особенностей, локализации костного дефекта и состояния височно-нижнечелюстного сустава.

Данная страница носит информационно-справочный характер и не является публичной офертой.

Новым звеном в ортопедическом лечении челюстно-лицевых ране­ний нужно считать восстановление функций нижней челюсти при не­сросшихся переломах (ложные суставы). Известно, что ложные суставы могут наблюдаться в разных отделах нижней челюсти.

Следовательно, с точки зрения возможного хирургического и ор­топедического лечения следует рассматривать три группы перело­мов:

• 1) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии на отломках зубов;
• 2) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии беззубых отломков;
• 3) несросшиеся переломы за зубным рядом.

При выборе метода лечения в случае челюстно-лицевого ранения с не сросшимся переломом основным законом является обязательный учет возможного исхода. Если до ранения у пациента использовались брекеты, то их необходимо будет снять на время лечения. Нужно помнить, что, как правило, восстано­вить в более или менее удовлетворительной степени функции нижней челюсти при несросшемся переломе протезов нельзя и основным мето­дом действительного, а не иллюзорного восстановления функций челю­сти является костнопластическая операция. Однако успех последней, как известно из опыта, находится в прямой зависимости от возможной иммобилизации фрагментов челюсти и трансплантата: чем более со­вершенна иммобилизация, тем в большем проценте случаев наступает благоприятный исход костнопластической операции. Это обязывает весьма осторожно относиться к оставшимся на челюсти зубам, так как лишь они обеспечивают необходимую иммобилизацию отломков и трансплантата в послеоперационном периоде. Надо учитывать, что каж­дый зуб, являющийся опорой для протеза, вследствие перегрузки гиб­нет, а при наличии дополнительной нагрузки опорного зуба при не­сросшихся переломах гибель зуба во много раз ускоряется. Поэтому наложение протезов при несросшихся переломах должно производиться только в исключительных случаях по особым показаниям. Основным показанием является полное исключение возможности когда-либо про­вести костнопластическую операцию. Все изложенное является обяза­тельным главным образом при несросшихся переломах ниж­ней челюсти в пределах зубного ряда в случае на­личия на отломках зубов.

При таких переломах возможности для операции наиболее благо­приятны. Поэтому в процессе лечения при ранениях этой группы нужно стремиться сохранить зубы на каждом отломке до костнопластической операции и не накладывать каких-либо протезов, перегружающих или даже ослабляющих опорные зубы.

Если же имеются абсолютные противопоказания к костнопластиче­ской операции, то при несросшихся переломах нижней челюсти в пре­делах зубного ряда при наличии на отломках зубов могут быть при­менены отдельные виды протезов, в конструкции которых предусмотре­но максимальное исключение перегрузки опорных зубов. Это может быть достигнуто только подвижным соединением отломков, ча­ще всего съемным протезом. Ни в коем случае нельзя применять непо­движное соединение отломков мостовидными протезами. В первом слу­чае оставшиеся опорные зубы гибнут постепенно, во втором – через очень короткое время.

Протезы с подвижным соединением предложены рядом авторов.

И. М. Оксман разработал две конструкции шарообразного соединения частей про­теза при ложных суставах: протез с одпосуставным соединением и протез с двусуставным соединением. В первом случае изготовленный по обычной методике протез с кламмерной фиксацией распиливают на месте ложного сустава. В большую часть протеза вваривают стержень со свободным концом в виде шарика, в меньшую часть – коробочку (из стальной гильзы), открытую сверху, которая имеет крышку, вдвигающуюся на пазах. Коробочку заполняют амальгамой и части протеза соединяют так, чтобы шарик одной части протеза поместился в коробочку. Коробочку закрывают крышкой и протез устанавливают на челюсть на 15 – 30 мин; в это время больной двигает челюстью, раз­говаривает и др. В результате в амальгаме создается путь, который проделывает ша­рик, соответствующий смещениям фрагментов челюсти во время функции.

Протез с двусуставным сочленением отличается от предыдущего тем, что части про­теза соединяются стержнем, имеющим на концах шаровидные головки диаметром 4 – 5 мм.

Технология изготовления протеза следующая. По слепку изготовляют пластиночный протез с кламмерной фиксацией. Готовый протез распиливают в месте дефекта. На оральной стороне протеза, отступя на 1 – 2 мм от распила, в каждой части высверлива­ются углубления диаметром 7 мм. В углубление вкладывают амальгаму и шарик, отвер­стия закрывают специально приготовленными гильзами из стали. Протез устанавливают на челюсть, и больной в течение 15 – 30 мин им пользуется. За это время создаются суставы соответственно перемещениям фрагментов челюсти. Протезы накладывают окон­чательно после затвердевания амальгамы.

Разгрузка опорных зубов при использовании шароамортизационного кламмера, при­меняемого нами, достигается тем, что кламмер, головки которого вводят во впадины коронки зубов (одна головка расположена на лингвальной стороне коронки зуба, дру­гая – на щечной), имеет возможность удерживать .протез во всех смещенных положе­ниях его, обусловленных разными путями движения отломков, не вовлекая в движение зуб. Это происходит потому, что головки, входящие во впадины, имеют меньшие раз­меры, нежели сами впадины. Кламмер принимает положение, точно соответствующее движению отломка, на зубе которого он фиксирован, и этим в значительной мере ос­вобождает его от перегрузки.

В протезах первой конструкции между обеими частями протеза имеется стальная пластинка, укрепленная с боков штифтами. Этим обеспечиваются вертикальные дви­жения.

В протезах второй конструкции оба .отверстия в стальной пластинке соединены в длинную прорезь. Это позволяет совершать горизонтальные движения.

Протез третьей конструкции состоит из ромбовидного штифта, прикрепленного к ко­ронке. На этот штифт надевается металлическая трубка, которую вваривают в протез.

Б. Р. Вайнштейн предложил оригинальную конструкцию протеза, в котором сталь­ная пружина, соединяющая две части протеза, обеспечивает возможность движения отломков во всех направлениях. Протез предварительно распиливают в области дефек­та, фиксируют на зубах кламмерами. В части протеза вваривают гильзы, оставляя про­свет между ними, в отверстия вставляют стальную пружину, которая действует как универсальный шарнир.

При несросшихся переломах нижней челюсти второй группы – пере­ломах в пределах зубного ряда при наличии беззубых отломков – техника протезирования значительно отличается вследствие отсутствия зу­бов на одной стороне челюсти. На этой стороне челюсти уже нечего ох­ранять от перегрузки, поэтому лабильное крепление протеза с оставши­мися зубами следует применять с целью их разгрузки.

При несросшихся переломах третьей группы – переломах за зуб­ным рядом – нужды в применении ортопедических аппаратов не име­ется, так как нет нарушений функции зубочелюстной системы.

Ложный сустав (псевдоартроз) — стойкая ненормальная подвижность на любом протяжении нижней челюсти вследствие отсутствия консолидации в месте перелома в течении двойного-тройного срока, необходимого в среднем для нормального заживления. Причины образования ложного сустава могут быть общими и местными. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность орга­низма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, авитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ, болезни желез внутренней секреции).

Местными факторами являются: 1) несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммобилизация, или наоборот, длительная без достаточных оснований, ранее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей и внедрение (интерпозиция) их между от­ломками; 3) переломы челюстей с дефектом кост­ной ткани более 2 см; 4) отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти; 5) длительно проте­кающие травматические остеомиелиты челюсти.

Классификация ложных суставов нижней челюсти (по И.М.Оксману).

1.Оба фрагмента имеют по 3—4 зуба:

а) с дефектом челюсти до 2 см;

б) с дефектом челюсти более 2 см.

2.Оба фрагмента имеют 1—2 зуба.

3.Дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами:

а) с одним беззубым фрагментом;

б) с обоими беззубыми фрагментами.

4. Двусторонний дефект нижней челюсти:

а) при наличии зубов на среднем фрагменте, но при отсутствии их на боковых отломках;

б) при наличии зубов на боковых отломках и отсутствииих на среднем.

В.Ю. Курляндский рассматривает три группы ложных суставов:

1) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии зубов на отломках; 2) несросшиеся переломы в пре­делах зубного ряда при наличии беззубых отломков; 3) несросшиеся переломы за зубным рядом.

Основной принцип протезирования больных с ложным сус­тавом нижней челюсти заключается в том, что части протеза, располагающиеся на отломках челюсти, соединяют подвижно так, чтобы они не препятствовали смещению отломков. Замеще­ние дефектов зубного ряда у больных с несросшимися перело­мами нижней челюсти обычными протезами приведет к функ­циональной перегрузке опорных зубов. Несъемный мостовидный протез показан в случае, если анатомо-функциональные нарушения при ложном суставе практически отсутствуют, на отломках имеются устойчивые зубы в достаточном количестве, тогда изготавливают мостовидный протез на спаянных коронках, по 2-3 с обеих сторон протеза, и он выполняет роль шины. Съемный пластиночный протез без шарнира можно применять только при смещении отломков к средней линии без вертикальных движений. Например, в случае дефекта подбородочной части нижней челюсти.

Выбор конструкции шарнирного протеза определяется клинической картиной. Наличие на отломках достаточного количества зубов со здоровым пародонтом, незначительная подвижность отломков, их правильное положение позволяют применять шарнирные мостовидные протезы.

Несъемные шарнирные мостовидные протезы.

Показания к применению: дефекты 1 группы 1 подгруппы.

Шарниры Коппа: фиксируются на коронках или на искусственных металлических зубах.

а) для вертикальных смещений;

б) для вертикальных и горизонтальных смещений;

в) для горизонтальных смещений и поворотов по оси.

Обеспечивает смещаемость частей протеза в вертикальном направлении. Амплитуда движений зависит от величины пазов в гильзе.

Небольшое число зубов на челюсти, значительная амплитуда смещения отломков, нарушение соотношения зубных рядов, локализация ложного сустава в боковом отделе нижней челюсти служат показанием для протезирования съемным пласти­ночным протезом с шарнирным соединением его частей.

Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти (по И.М.Оксману).

Б.М.Костур и В.А.Меняева предложили соединять части съемных пластиночных протезов при ложных суставах магнитами, с учетом того, что два магнита диаметром 3мм и толщиной 2,5мм, изготовленные из самарий-кобальта, притягиваются с силой 196 Н (20 кг)

Показания к применению: для фиксации съемного пластиночного протеза к опорному зубу на малом отломке и для предотвращения его расшатывания при жевании.

(со спиральной пружиной, которая фиксируется в трубках обоих частей протеза).

(с проволочными петлями). При большой амплитуде смещения в ложном суставе одну из петель делают трапециевидной, подошва этой трапеции (петли) по размеру соответствует размаху смещения отломков.

Протезирование при неправильно сросшихся переломах.

Несвоевременное или неквалифицированное оказание специализированной помощи больным с переломами челюстей приводит к сращению отломков в порочном положении, а рана мягких тканей заживает с образованием грубых рубцов, ограничивающих движение нижней челюсти, губ, щек, языка.

Неправильно сросшиеся отломки могут быть смещены в вертикальном, горизонтальном или трансверзальном направлении, иногда в двух-трёх направлениях одновременно.

По степени окклюзионных нарушений в горизонтальной: плоскости различают три группы больных. У больных первой группы окклюзионныеконтакты сохраняются в виде бугоркового смыкания, второй — зубы смыкаются только боковыми поверхностями, а у больных третьей группы полностью отсутствует смыкание зубов.

Методы лечения неправильно сросшихся переломов челюстей могут быть хирургическими, протетическими, ортодонтическими и аппаратурно-хирургическими

При невозможности хирургического лечения (состояние больного, отказ от операции, незначительность смещения), восстановление нормальной окклюзии осуществляют при помощи ортодонтического лечения – перемещением зубов. Используют аппараты, повышающие прикус, и в целом механически действующие съемные и несъемные аппараты. Ортопедическое лечение состоит в пришлифовывании выдвинутых зубов, протезирование съемными и несъемными протезами, повышающими прикус.

Несъемные металлические протезы (штампованные, цельнолитые, металлокерамические, металлопластмассовые коронки, мостовидные протезы) имеют свои особенности изготовления. Зубы могут пришлифоваться, депульпироваться, препарироваться под углом к оси зуба, при изготовлении коронок, шейки зубов не гравируют и не удлиняют.

Несъемные пластмассовые протезы:

Изготавливается без препарирования опорных зубов.

Протез Ревзина (б) при неправильном сращении отломков челюсти.

Показания к применению: те же, что и для каппы.

Съемные протезы – бюгельные или пластинчатые фиксируются опорно-удерживающими кламмерами, телескопическими коронками.

Показания к применению: перекрестный прикус, вследствие неправильного сращения перелома когда опорных зубов не смыкаются с зубами-антагонистами и их количество незначительно.

Съемный пластинчатый протез с базисом, размещенным на наклоненных зубах с вестибулярной стороны.

Показания к применению: при значительном язычном наклоне опорных зубов.

При бюгельном протезировании опорную дугу размещают также с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка.

Ортопедические методы лечения при микростомии.

Сужение ротовой щели или микростома чаще всего бывает приобретенная после травмы, язвенно-некротических процессов (нома), при системной склеродермии и туберкулез­ной волчанке, как результат рубцовых изменений вследствие ожогов и пластических операций. Если микростома возникает в раннем возрасте, то приво­дит к деформации зубочелюстной системы. Врожденная и наследственная микростомия встречается редко.

Необходимо выяснить в первую очередь возмож­ности расширения ротовой щели оперативным путем, что не всегда возможно из-за плохого общего состо­яния больного.

Аппараты для механотерапии при микростоме.

Это могут быть специальные винты или параллельные стержни, концы которых сближаются резиновыми кольцами. Можно пользоваться пружинами, положенными между пелотами, и изогнутыми аналогично ортодонтической расширяющей пластинке для верхней челюсти.

Показания к применению: для тренировки и растяжения тканей приротовой области.

Работа аппарата осуществляется наличием пружинистого завитка на нижнем конце остова и надеваемых резиновых колец на крючки, расположенные на ребрах остова. Для усиления действия аппарата больной может сам сдавливать остов, чем еще больше раздвигаются верхние концы аппарата, на которые надеты наконечники.

Протезирование при микростоме.

Протезирование при микростоме применяют в случаях, когда механотерапия не дала результатов и пациент отказывается от операции.

Протезы В.Ю.Курляндского при микростоме: