Оперативное лечение контрактуры голеностопного сустава

Владельцы патента RU 2322205:

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и предназначено для лечения переломов пяточной кости с разгибательной контрактурой голеностопного сустава. Проводят ремоделирующую резекцию консолидированного в порочном положении перелома пяточной кости по линиям консолидированных латерального, переднего и бугорного фрагментов. Удаляют остатки хрящевого покрова с суставных поверхностей таранной и фрагмента пяточной кости. Мобилизуют фрагменты пяточной кости по линиям консолидированного перелома. Репонируют и фиксируют латеральный фрагмент в анатомическом положении по отношению к таранной кости. Репонируют и фиксируют оставшиеся фрагменты пяточной кости, ориентируясь на репонированный латеральный фрагмент. Переводят таранную кость из патологического положения в нормальное. Укладывают имплантат в образовавшийся дефект пяточной кости. Способ обеспечивает восстановление функции сустава, конфигурации пяточной кости, анатомических взаимоотношений между таранной и пяточной костью, сокращение сроков лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и его применение имеет место при консолидированных в порочном положении переломах пяточной кости, осложненных горизонтальным положением таранной кости, талотибиальным конфликтом и ограничением тыльной флексии стопы.

Известны различные осложнения переломов пяточной кости, среди которых деформирующий артроз подтаранного сустава (Ерецкая М.Ф. Лечение переломов пяточной кости // дис. докт. мед. наук. Ленинград, 1967; Кошкарева З.В. Лечение переломов пяточной кости и их последствий // Дисс. канд. мед. наук. Новосибирск, 1979; Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы // М., Медицина, 1995. С.51-68; Фишкин И.В. О лечении переломов пяточной кости // Ортопедия травматология и протез. 1986. №3. С.61-62), болезненный залодыжечный конфликт (Giachino A., Uhthoff H. Current concepts review: Intra-articular fractures of the calcaneum // J. Bone Joint Surg. Am. 1993. Vol.75. N3. P.355-362), симпатическая рефлекторная дистрофия или болезнь Зудека (McGlamry D. Fundamentals of Foot Surgery // Williams & Wilkins, 1993). Данные осложнения хорошо изучены и в литературе описаны способы их лечения (Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы // М., Медицина, 1995. С.51-68; Sanders R., Gregory P. Operative treatment of intr-articular fractures of calcaneum // Orthop. Clin. North America. 1995. Vol.26. P.203-214; Sanders R. Fractures and fractures-dislocations of the calcaneus // In: "Surgery of the foot Ankle" St. Louis, Mosby 1999. Vol.2. P.1422-1464). Однако многообразные способы лечения не ликвидируют дефицит тыльной флексии стопы.

Наиболее близким к заявляемому является способ подтаранного артродеза (Кошкарева З.С. 1976; и др.). Однако данный способ не приводит к увеличению тыльной флексии в голеностопном суставе, не позволяет восстановить конфигурацию пяточной кости и нормализовать функцию сустава.

Задача изобретения - восстановление конфигурации пяточной кости и купирование феномена горизонтализации таранной кости для улучшения результатов лечения консолидированного в порочном положении перелома.

При решении поставленной задачи имеет место положительный лечебный эффект, который заключается в увеличении объема тыльной флексии стопы. Экономический эффект заключается в сокращении срока временной нетрудоспособности, снижении инвалидизации; социальный эффект - улучшение качества жизни пациента.

Технический результат достигается за счет восстановления анатомических взаимоотношений между таранной и пяточной костью, что приводит к изменению положения таранной кости в пространстве, восстановлению анатомии пяточной кости и, как следствие, к увеличению переднего сектора свободного скольжения таранной кости в вилке голеностопного сустава.

О причинах, приводящих к грубым нарушениям биомеханики интактного голеностопного сустава в результате изменения пространственной ориентации таранной кости при переломах пяточной кости, сведений в литературе не найдено. В ходе наблюдения за реабилитацией пациентов с нерепонированными переломами пяточных костей отмечен биомеханический феномен "горизонтальности" таранной кости. В результате этого исчезает передний сектор скольжения таранной кости в вилке голеностопного сустава и стопа лишается возможности производить тыльную флексию. Возникает разгибательная контрактура неповрежденного голеностопного сустава, болезненный передний большеберцово-таранный конфликт.

Поставленная задача решается за счет того, что проводят ремоделирующую резекцию консолидированного в порочном положении перелома пяточной кости по линиям консолидированных суперлатерального, переднего и бугорного фрагментов; мобилизуют фрагменты пяточной кости по линиям консолидированного перелома, репонируют и фиксируют суперлатеральный фрагмент в анатомическом положении по отношению к таранной кости, репонируют и фиксируют оставшиеся фрагменты пяточной кости, ориентируясь на репонированный суперлатеральный фрагмент, переводят таранную кость из патологического горизонтального положения в нормальное.

Способ осуществляют следующим образом. Пациента укладывают в положение "на здоровом полубоку". Больную ногу укладывают на валики в нейтральном положении, коленный сустав сгибают до 160-165°. Обрабатывают операционное поле и производят разрез из точки 5 см краниальнее наружной лодыжки и отступив 2 см дорсально, огибают лодыжку и направляют разрез к пяточной кости, где и заканчивают. Выполняют тангенциальную остеотомию пяточной кости. Проводят ревизию тела пяточной кости и отыскивают линии консолидации суперолатерального, переднего и бугорного фрагментов пяточной кости. Проводят ремоделирующую резекцию пяточной кости по линиям консолидации так, что получают 3 основных фрагмента: суперлатеральный, передний и бугорный. Далее удаляют остатки хрящевого покрова с суставных фасеток таранной кости и суперлатерального фрагмента. Суперлатеральный фрагмент устанавливают в анатомически правильное положение сочленения с таранной костью путем многоплоскостного разворота в направлении, противоположном движению во время травмы. Осуществляют временную фиксацию. Проводят окончательную репозицию заднего фрагмента пяточной кости. Осуществляют постоянную фиксацию винтами типа А\О 3,8 мм после предварительного создания резьбы метчиком. В образовавшийся после репозиции дефект пяточной кости укладывают имплантат из пористого NiTi. Остаточные полости выполняют костной аутощебенкой, полученной во время операции. Послойные швы на рану, асептическая повязка. Конечность укладывают в заднюю гипсовую шину.

Пример конкретного применения. Больной О., 55 лет, и\б №5806/04, при падении с высоты 4 метров получил оскольчатый чрессуставной перелом правой пяточной кости со смещением фрагментов 15.02.03. Получал лечение скелетным вытяжением в течение 2 недель, затем методом внешней иммобилизации гипсовой повязкой до 2,5-х месяцев. Консервативное лечение, состоящее в физиолечении, массаже, ЛФК в течение 1 года привело к уменьшению болевого синдрома в стопе, уменьшению отека, но на объем тыльной флексии не повлияло - через 1 год после травмы тыльная флексия далее 0° отсутствовала. Осмотрен на амбулаторном приеме 14.07.03. с жалобами на боль, отек в глубине заднего отдела правой стопы, боль в переднем отделе голеностопного сустава и на полное отсутствие движений стопы далее среднефизиологического положения. Диагностирован консолидированный в порочном положении перелом правой пяточной кости, подтаранный деформирующий артроз, разгибательная контрактура голеностопного сустава. Больному проведено рентгенологическое исследование (наружно-боковая рентгенография стопы в опоре, аксиальная рентгенография пяточной кости), на котором выявлена причина нарушения. После проведения диагностических мероприятий и уточнения диагноза больной был оперирован 11.11.04. Пациенту проведена ремоделирующая резекция консолидированного в порочном положении перелома пяточной кости по линиям консолидированных суперлатерального, переднего и бугорного фрагментов. Фрагменты пяточной кости мобилизовали по линиям консолидированного перелома. Суперлатеральный фрагмент репонировали и фиксировали в анатомическом положении по отношению к таранной кости. Оставшиеся фрагменты пяточной кости репонировали и фиксировали, ориентируясь на репонированный суперлатеральный фрагмент. Таранную кость перевели из патологического горизонтального положения в нормальное. Рану ушили послойно. Заживление произошло первичным натяжением к 14-му дню после операции. После снятия швов больному наложена циркулярная гипсовая повязка до коленного сустава в среднефизиологическом положении стопы. Иммобилизация осуществлялась 10 недель. После ее прекращения проводились ЛФК, физиолечение, массаж. Нагрузка весом на оперированную ногу была дозированной. Рекомендовались ортопедические стельки-супинаторы. В течение 8 месяцев по мере получения реабилитационного лечения отмечалось нарастание тыльной флексии, которое достигло 10° к 8-му месяцу, что значительно облегчило ходьбу, подъем по лестнице и т.д.

По данным контрольных рентгенограмм от 24.05.05 артифициальный подтаранный костный анкилоз в правильном положении, перестройка трансплантатов, незначительные дегенеративные изменения в костях и суставах стопы. Результат расценен как хороший.

Способ оперативного лечения контрактуры голеностопного сустава путем артродеза, отличающийся тем, что проводят ремоделирующую резекцию консолидированного в порочном положении перелома пяточной кости по линиям консолидированных латерального, переднего и бугорного фрагментов, удаляют остатки хрящевого покрова с суставных поверхностей таранной и фрагмента пяточной кости, мобилизуют фрагменты пяточной кости по линиям консолидированного перелома, репонируют и фиксируют латеральный фрагмент в анатомическом положении по отношению к таранной кости, репонируют и фиксируют оставшиеся фрагменты пяточной кости, ориентируясь на репонированный латеральный фрагмент, переводят таранную кость из патологического положения в нормальное, укладывают имплантат в образовавшийся дефект пяточной кости.

Контрактурой сустава в современной медицине называют ограничение естественного объема движений. Такое заболевание появляется из-за изменения структуры рубцовой ткани, мышц, сухожилий и сосудов. Симптомы патологии голеностопного сустава схожи с прочими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, поэтому для назначения эффективного лечения необходима точная постановка диагноза.

Особенность патологии

Тугоподвижность сустава проявляется ограниченностью амплитуды движений, плоскостопием или искривление здоровой стопы. При хронической форме происходит удлинение стопы.

Из-за регулярной нагрузки, голеностоп наиболее подвержен контрактуре. Дефект может возникнуть при подворачивании ноги, переломе или перегрузке. Воспаления в суставе могут привести к деформации хрящевых тканей.

Классификация контрактур суставов

Неоднородность данного заболевания породило большое количество классификаций. Контрактуры могут подразделяться на неврогенные и структурные, а также быть врожденным или приобретенным заболеванием.

По причине развития контрактура голеностопного сустава бывает:

1. Артрогенная – причиной тугоподвижности является патология сустава. Чаще всего появляется вследствие перелома, некоторых видов артрозов и артритов.
   
2. Миогенная – причинной скованности движений выступает патология мышечной ткани.
3. Дерматогенная – причиной заболевания становятся рубцы на кожных покровах, возникающие после ожогов, ран или гнойных процессов в области голеностопного сочленения.
4. Ишемическая – контрактура может возникнуть из-за перелома, который сопровождался ограничением кровоснабжения.
5. Иммобилизационная – проявляется после длительной неподвижности конечности (наложение шин, гипса и т.д.).
6. В некоторых классификациях выделяются изменения в суставах после огнестрельных ранений.

Ограничение подвижности в голеностопном суставе неврогенного характера подразделяется на:

• Центральные неврогенные – они возникают вследствие нарушения работы головного и спинного мозга. Причиной могут выступать серьезные травмы, инсульт, энцефалит, опухоли и нарушения кровообращения.
• Периферические неврогенные – причина появления обуславливается вынужденным ограниченным положением стопы. Такая ситуация возникает при болевых ощущениях, длительном раздражении нерва и вегетативной иннервации.
• Психогенные – возникает по причине нервных срывов.

Профилактика заболевания

В связи с тем, что в большинстве случае контрактура голеностопного сустава образуется вследствие механических повреждений и воспалений, при шинировании необходимо проводить профилактические мероприятия.

При накладывании шины необходимо учитывать, что стопа должна располагаться под углом 95-100 градусов к голени. Для этих целей идеально подходят легкие пластмассовые шины. В то время, когда шина снята, стопа должна упираться в стену или другую ровную поверхность.

Несмотря на то что в некоторых источниках можно встретить, что ранние движения в голеностопе нежелательны, применять их под врачебным наблюдением необходимо. Это связано с тем, что длительная фиксация сустава может повлечь более тяжелые последствия, чем небольшие разминочные движения.

Диагностика контрактуры голеностопного сустава

Если пациент отмечает у себя изменение амплитуды движений в голеностопном суставе, то рекомендуется незамедлительно обратиться в поликлинику.

Данное заболевание имеет несколько стадий:

1. Первая стадия характеризуется ограниченностью движений, но некоторая подвижность сустава остается;
2. Вторая стадия – сустав малоподвижен. Измерить амплитуду движения можно только с помощью специальных методик.
3. Третья стадия – сустав полностью неподвижен.
   

Первоначально врач выслушивает жалобы и производит визуальный осмотр поврежденной конечности. В случае контрактуры нейрогенного характера дополнительно потребуется консультация невролога. Для наиболее точной диагностики назначаются:

• Компьютерная томография и МРТ;
• Рентгенография;
• Физикальное обследование.

Консервативное лечение патологии

Первоначально лечение контрактуры любого сустава проводится консервативно. Успех данной терапии зависит от сложности течения болезни.

При более сложном проявлении патологии применяется:

1. Лечебная физкультура, массажи и физиопроцедуры, которые направлены на улучшение кровообращения в поврежденной конечности, устранение застоев и восстановление тонуса мышц;
2. Мануальная терапия;
3. Лекарственная блокада и применение медикаментов. Поврежденный участок обезболивают новокаином или лидокоином. Во время обезболивания возобновляется мышечный тонус. При тяжелой стадии заболевания врачи назначают Румалон и Афлутоп.
   

Хирургическое лечение контрактуры голеностопного сустава

Если консервативное лечение не дает положительных результатов, а также в случаях, когда суставные и мышечные ткани сильно повреждены, необходимо хирургическое вмешательство. Вид операции определяется после проведения тщательной диагностики и выявления причины патологии.

Современные клиники применяют лечение ударно-волновой терапией. Она способствует разрушению рубцов и улучшению кровообращения.

Исходя из типа суставных повреждений, назначается:

• Эндопротезирование – поврежденный сустав заменяется протезом, имитирующим голеностопное сочленение;
• Артроскопия – для возвращения подвижности сустава рассекаются спайки;
• Тенотомия – во время хирургического вмешательства удлиняют сухожилия;
• Фибротомия – во время операции иссекается мышечная ткань;
• Остеотомия – для устранения патологии рассекается кость.