Операция по реконструкции нижней челюсти

Отделение пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского

Современный хирург, специализирующийся по челюстно-лицевому профилю, во многом потерял способность удивляться тем вещам, которые еще несколько лет назад казались чудом – постановка имплантата в альвеолярный отросток давно стала обыденностью в челюстно-лицевой хирургии, равно как и шаблоны, которые многими специалистами используются для имплантации. Однако не только популярными приемами ограничивается мастерство челюстно-лицевого хирурга – создание условий для качественной установки имплантатов тоже является неотъемлемой частью мастерства.

Методологическая основа, положенная в фундамент планирования операции по имплантации при оптимальном ее использовании, дает хирургу отличную возможность для выбора правильной тактики, даже если планируется применять аутокостные блоки для костной пластики – в таком случае для дальнейших действий будет получена максимально удобная ортопедическая основа. Именно исходя из данных соображений мы в первую очередь выполняем костную пластику для того, чтобы обеспечить установку имплантата нужного размера.

В процессе повседневной жизнедеятельности мышечная и жировая ткань могут изменяться по объему и принимать различные формы в зависимости от того, какие действия являются господствующими у того или иного человека. Тоже самое распространяется на все клетки организма – в том числе и на те, которые составляют костную ткань.

Именно поэтому после того, как зуба в ротовой полости в силу каких-либо причин не стало, альвеолярный отросток претерпевает костную атрофию как в вертикальном измерении, так и по ширине. Для того чтобы восстановить необходимый объем нужно нарастить костную ткань, для чего используются собственные кости пациента.

Несмотря на настойчивую рекламу искусственных блоков, их эффективность ниже, чем пытаются уверить их производители. Статистика по приживлению искусственных блоков составляет примерно четыре случая из десяти, при этом атрофия может составлять около половины по объему. Кроме того, толстые имплантаты в протетике значительно больше выигрывают по отношению к своим более тонким собратьям.

Методики и материалы

Для того чтобы признать имплантацию возможной, операционное поле должно отвечать ряду требований, но одно из главнейших из них – это наличие костной ткани в достаточном количестве на том месте, где планируется установка имплантата. Если количество костной ткани в участке челюсти будет недостаточным в результате атрофии или удаления, то не будет никакой возможности установить внутрикостный имплантат.

В зависимости от состояния челюстных костей, если их недостаточно, применяется один из методов наращивания костной массы. Основным способом для этого является аутотрансплантационная технология перемещения костных блоков, до настоящего времени она является не только самой распространенной, но и самой эффективной.

Если при аутотрансплантации используется костная ткань с нижней челюсти, то это позволяет в значительной мере улучшить качество костной ткани там, куда производится перемещение и заодно сократить время, которое потребуется на приживление.

Обусловлено это тем, что изначально костная ткань нижней челюсти развивается как мембранная кость, а мыщелковые отростки имеют в своем истоке энхондральный предшественник кости. Как и все аутотрансплантаты, взятые из мембранных костей, из нижнечелюстных костей трансплантаты реваскулизируются очень быстро в сравнении с энхондральными костями, благодаря чему происходит значительное сохранение объема трансплантата по сравнению с другими способами трансплантации, а приживление к ложу реципиента практически никогда не вызывает никаких осложнений.

Некоторые ученые, не отрицая максимальную выгодность в силу высокой эффективности, применения аутотрансплантатов из кости нижней челюсти, выводят причину не в схожей типологии, а в схожести происхождения, что обуславливает близость биохимических параметров между протоколлагенами двух костных участков. Еще одной причиной удачного приживления кости мембранного типа может быть наличие у нее предпочтительной трехмерной структуры, также от рассасывания аутотрансплантат из нижней челюсти уберегает и наличие значительного кортикального слоя, что тоже затрудняет его быстрое рассасывание.

Кроме того, забор костного аутотрансплантата из нижней челюсти является наиболее предпочтительным и с точки зрения многих пациентов, так как он производится через внутреннюю поверхность ротовой полости и поэтому не оставляет заметных эстетических дефектов и отличается небольшой послеоперационной болезненностью, что способствует легкости и отсутствию опасений со стороны пациентов при принятии решения о проведении операции.

Рис. 1. Забор аутокостного блока с ветви нижней челюсти слева у пациента с утратой 35, 36, 37 и атрофией альвеолярного отростка по толщине.

Большинство специалистов придерживаются классической методики установки дентальных имплантатов после приживления костных аутоблоков, мы пришли к выводу, что в тех случаях, когда существуют условия для первичной фиксации, возможна имплантация одномоментно с костной пластикой, это позволяет пациенту сэкономить 4 месяца до протезирования.

Рис. 2. Выполнена дентальная имплантация, однако передняя верхняя ? имплантатов не погружены в кость, затем пересадка смоделированного костного блока.

Аналогичная методика возможна при работе на верхней челюсти.

Рис. 4. Выполнена одноментная имплантация и аутрансплантация подбородочного аутокостного блока в области 22, 24, 25, 26, 27.

В тех случаях, когда отмечается атрофия по толщине в области гайморовой пазухи, возможно выполнение одномоментного синус-лифтинга, имплантации и костной пластики.

Рис. 5. Одномоментная имплантация, синус-лифтинг и аутотрансплантация аутоблока с ветви нижней челюсти.

Таким образом, разработанная методика одномоментной костной пластики и имплантации позволяет в кратчайшие сроки восстановить атрофированный альвеолярный отросток для имплантации.

В тех случаях, когда невозможна реконструкция альвеолярного отростка расщепленными нижнечелюстными аутокостными блоками мы используем теменные аутотрансплантаты. Особенность теменной области заключается в том, что мы можем совершить забор достаточного количества костной для реконструкции больших дефектов. Коронарный или по - другому венечный разрез необходим, позволяющим без повреждения сосудисто-нервных пучков добираться до нужных областей и местом забора донорского материала. Коронарный разрез не оставляет видимых рубцов, поскольку проходит по волосистой части головы.

На рис. 7 показан забор теменных трансплантатов размерами 6х4 см. Возможен забор и более больших трансплантатов без какого либо вреда для пациента. В последнее время мы ведем исследования, доказывающие восстановление забранной кортикальной пластины в течении нескольких лет.

Рис. 6. Полукоронарный доступ: откинут кожно-апоневротический, показан забранный кортикально-губчатый аутотрансплантат размерами 6х4 см.

Очень часто альвеолярный отросток атрофируется и по высоте и по толщине таким образом, что возникает стойкий дефект нижней челюсти и высота кости до нижнечелюстного канала не позволяет постановку дентальных имплантатов, в этом случае требуется 3 D реконструкция с воссозданием фрагмента челюсти.

Рис. 7. Альвеолярный отросток пациента, перенесшего ДТП, отмечается дефект альвеолярного отростка нижней челюсти, требующий 3 D реконструкции.

Рис. 8. Выполнена 3 D реконструкция альвеолярного отростка бикортикальными блоками и аутокостной стружкой, полученной с теменной области.

Рис. 9. Схема реконструкции нижней челюсти бикортикальными трансплантатами, фиксирующимися с лингвальной и вестибулярной сторон и костной стружкой между ними.

В тех случаях, когда отмечается отсутствие части или всей челюсти вместе с мягкими тканями, мы прибегаем в реконструкции челюстей микрохирургическими аутотрансплантатами.

В реконструкции челюстей основное место играет свойство лоскута с наличием такого количества и качества кости, которое позволит воссоздать анатомическую целостность твердых тканей и в дальнейшем возможность применения для дентальной имплантации и протезирования.

Для тотальных и субтотальных дефектов нижней челюсти предпочтителен малоберцовый кожно-костный лоскут. Малоберцовая кость обладает достаточно большими опорными свойствами, имея в наличие достаточно большое количество кортикального компонента, и легко поддается моделированию для воссоздания анатомических контуров. Подвздошный или по-другому паховый кожно-костный лоскут оптимален для реконструкции небольших дефектов нижней челюсти, в последних случаях возможно иногда применение свободной подвздошной кости.

Для тотальных и субтотальных дефектов верхней челюсти оптимальны лучевой кожно-костный и малоберцовый кожно-костный лоскуты. В тех случаях, когда дефект охватывает скуло-верхнечелюстной контрфорс сочетано с дефектом альвеолярного отростка, возможно выполнить восполнение костного дефекта кортикально-губчатыми теменными трансплантатами и нижнечелюстными, взятыми с ветви и подбородочной области свободными трансплантатами, обладающими мезенхимальным происхождением, что оптимально для реконструкции средней зоны лица.

Безусловно, доминантной остается алгоритм, направленный на приживление лоскута на сосудистой ножке. Если приходится выбирать между удобством для последующей дентальной имплантации в виде наличия кортикальной пластинки костного компонента аутотрансплантата в области воссозданного альвеолярного отростка для последующей имплантации и от этого коим или иным образом снижается надежность работы сосудистого анастомоза, необходимо выбирать надежность приживления.

Часто возникают споры между имплантологами и реконструктивными хирургами о том, как должна располагаться в области дефекта подвздошная кость, однако опыт показывает, что компромиссов не может быть, поскольку при тромбозе сосудистого анастомоза, теряется весь лоскут. Необходимо также понимать, что при расположении губчатого компонента в области альвеолярного отростка не мешает последующей имплантации, поскольку в течение 6 месяцев происходит образование новой.

Пациентка Ч., 27 лет, диагноз: остеокластома нижней челюсти слева.

Рис. 10. Пациентке выполнена субтотальная резекция нижней челюсти в связи с остеокластомой.

Рис. 11. Выполнена пересадка пахового лоскута по предварительной моделировке.

Рис. 12.Рентген-сканы после операции и дентальная имплантация.

Рис. 13. Состояние зубо-челюстной системы на стадии подготовки к несъемному протезированию.

Безусловно, только аутотрансплантаты позволяют в полной мере подготовить атрофированную или отсутствующую челюсть к несъемному протезированию.

Восстановление формы и функции нижней челюсти собственными тканями.

Чаще всего реконструкция нижней челюсти выполняется после резекции опухоли нижней челюсти. Намного реже реконструкция связана с травмами или врождёнными аномалиями.

Анатомия нижней челюсти

Нижняя челюсть - единственная подвижная кость черепа, не считая косточек среднего уха.

Нижняя челюсть крепится к черепу с помощью мыщелкового отростка.

Зубы крепятся к нижнему альвеолярному отростку челюсти.

В толще нижней челюсти проходят нижний альвеолярный нерв и кровеносные сосуды через нижнечелюстной канал. Нижний альвеолярный нерв обеспечивает чувствительность зубов, дёсен, кожи подбородка.

Варианты резекции нижней челюсти при раке

Краевая резекция (она же - маргинальная) - удаляется фрагмент нижней челюсти, при этом целостность челюсти сохраняется. Краевая резекция выполняется в тех случаях, когда раковыми клетками поражена только слизистая оболочка, но не сама костная ткань. Краевая резекция не выполняется, если на нижней челюсти отсутствуют зубы. Для закрытия образовавшегося дефекта необходимо одномоментно выполнить реконструктивный этап.

Сегментарная резекция - удаление сегмента нижней челюсти, при котором нарушается целостность челюсти. Для восстановления нормального внешнего вида и закрытия дефекта необходимо выполнить реконструктивный этап. При сегментарой резекции нижний альвеолярный нерв удаляется, чувствительность подбородка и нижней десны с соответствующей стороны теряется.

Реконструкция нижней челюсти

Реконструкция может быть выполнена одновременно с резекцией опухоли нижней челюсти. Реконструктивный этап длится 8 часов.

Суть реконструкции - забираем кожно-костно-мышечный лоскут в одном месте и пересаживаем в другое. При этом возникают две проблемы:

Откуда и как забрать лоскут;
Как обеспечить питание пересаженного лоскута.

Для реконструкции нижней челюсти используется два вида лоскута:

Реконструкция малоберцовым лоскутом позволяет провести дентальную имплантацию несъёмных зубов.

Без питания пересаженный лоскут отмирает. Чтобы этого избежать питающие сосуды лоскута необходимо вшить в кровеносное русло. Поскольку питающие сосуды очень маленькие и хрупкие (меньше миллиметра в диаметре), то для работы с ними хирург должен обладать микрохирургической техникой - уметь под микроскопом сшивать микроскопические сосуды так, чтобы они не кровоточили и не закупоривались.

Виртуальное планирование реконструкции нижней челюсти

Планирование операции выполняется в специальной программе на компьютере: хирург определяет как правильно выделить лоскут, как удалить опухоль, как имплантировать лоскут.

Если пациент панирует установить дентальные импланты, то к планированию и проведению операции подключается хирург-имплантолог. Удаление опухоли, реконструкция и имплантация могут быть выполнены за одну операцию.

Варианты доступов при реконструкции нижней челюсти

Существует три варианта доступа для выполнения реконструкции нижней челюсти:

Классический доступ подразумевает разрез по подбородку и вдоль шейной складки;
В большинстве случаев разрез по подбородку можно избежать и выполнить операцию только через "невидимый" разрез в шейной складке;
В случае краевой резекции нижней челюсти операция может быть выполнена трансорально - доступ через рот, без внешних разрезов.

Классический вариант уже уходит в прошлое, в редких случаях требуется разрез по подбородку.

Видео одномоментной резекции и реконструкции нижней челюсти

Реконструкция нижней челюсти в России

В России реконструктивными операциями на голове и шее занимаются единицы хирургов. Именно поэтому в России до сих пор для лечения рака нижней челюсти применяется лучевая терапия, которая даёт худший прогноз выживаемости пациента по сравнению с хирургией.

Посмотрите истории пациентов, перенёсших реконструкцию нижней челюсти:

Суть операции - восстановление формы и функции нижней челюсти собственными тканями.

Анестезия	Наркоз
Длительность операции	12 ч.
Пребывание в центре	от 13 дней

Фото и видео-отзывы о реконструкции нижней челюсти

Центр, которому можно доверять

Анатомия нижней челюсти

Нижняя челюсть выполняет такие же функции, как и верхняя. Она участвует в пережевывании пищи, глотании, дыхании, звукообразовании и распределении нагрузки на зубы.

Нижняя челюсть крепится к черепу с помощью мыщелкового отростка.

Зубы крепятся к нижнему альвеолярному отростку челюсти.

Мандибулэктомия

Мандибулэктомия – резекция, операция по удалению части нижней челюсти.

Существует два основных типа мандибулэктомии – маргинальная и сегментарная.

Маргинальная мандибулэктомия используется если раковыми клетками поражена только слизистая оболочка и можно удалить всю опухоль, сохраняя при этом кость.

Если раковые клетки поразили кость, они могут распространиться на другие части кости. В таком случае необходимо удалить весь сегмент нижней челюсти и нарушить ее целостность – это называется сегментарная мандибулэктомия.

При сегментарной резекции нижний альвеолярный нерв удаляется, чувствительность подбородка и нижней десны с соответствующей стороны теряется.

Подготовка к операции

Планирование операции выполняется на компьютере: пластический хирург определяет как правильно выделить лоскут, как удалить опухоль, как имплантировать лоскут.

Если пациент панирует установить дентальные импланты, то к планированию и проведению операции подключается хирург-имплантолог.

Удаление опухоли, реконструкция и имплантация выполняется за одну операцию.

Варианты доступа

Существует три варианта доступа для выполнения реконструкции нижней челюсти:

Разрез по подбородку и вдоль шейной складки – классический доступ. Используется редко и считается устаревшим.
"Невидимый" разрез в шейной складке;
Доступ через рот, без внешних разрезов. Используется в случае маргинальной мандибулэктомии.

Малоберцовый лоскут

Малоберцовая кость - боковая, не несущая веса кость ноги.

Малоберцовый лоскут состоит из кости, сосудов и мышц.

Этот лоскут часто используется для реконструкции верхней и нижней челюсти и идеально подходит для дальнейшей имплантации зубов.

Изъятие лоскута никак не влияет на жизнь пациента. После реабилитации пациент может ходить, бегать, носить обувь на каблуках.

Вход Регистрация

Главная →
Новости и статьи по стоматологии →
Хирургия →
Реконструкция нижней челюсти с использованием виртуального программного обеспечения

Одной из главных целей реконструкции нижней челюсти является восстановление ее непрерывности как целостной анатомической структуры и особенностей морфологии, чтобы в дальнейшем сформировать условия для проведения комплекса реабилитационных мероприятий, в том числе и дентальной имплантации. Возможности реализации данной цели могут быть ограничены агрессивным характером поражений и размером дефектов, сформировавшихся в результате их действия. С целью реконструкции в данное время доступен целый спектр трансплантационных материалов, но аутологичный трансплантат остается золотым стандартом для подобных ситуаций. И хотя применение свободного лоскута позволяет проводить процедуру непосредственной реконструкции, но использование гранулированного кортико-губчатого (ГКГ) трансплантата обеспечивает гораздо более точный подход для функциональной и эстетической реабилитации нижней челюсти. При этом стоимость использования данного материала является приемлемой, а послеоперационный дискомфорт сведен к минимуму.

Реконструкция нижней челюсти также является крайне сложным хирургическим вмешательством еще и потому, что она предусматривает необходимость учета лицевых и окклюзионных изменений, возникающих в результате ятрогенного вмешательства. Поэтому в ходе планирования данных манипуляций целесообразно использовать виртуальное программное обеспечение, которое значительно облегчает процесс прогнозирования результатов реабилитации, а также помогает адаптировать возможности конкретного лечебного протокола к имеющимся индивидуальным особенностям травмы пациента.

После клинического обследования, планирования резективной манипуляции и промежуточных этапов лечения, обязательным является проведение компьютерно-томографических (КТ) исследований. Файл сканирования сохраняется в формате Digital Imaging in Medicine (DICOM) и импортируется в программное обеспечение Mimics Softwate (Materialise, Левен, Бельгия). После этого КТ-снимок становиться доступным для детализированного анализа с возможностью имитации на нем процедуры графической резекции и последующей реконструкции с учетом степени и границы имеющегося поражения (фото 1).

Фото 1. Реформатированный КЛКТ-скан опухоли нижней челюсти.

Трехмерные изображения также импортируются в 3-Matic (Materialise, Бельгия) для более точного воссоздания параметров нижней челюсти и прогнозирования будущей реконструкции с минимальными графическими искажениями (фото 2).

Фото 2. Идеально реконструированная нижняя челюсть.

Модель идеальной нижней челюсти изготавливается из порошка диоксида кремния ZP 131 и клеящего композита на 3D принтере Z Corp 510 3d (Z-Corp, Берлингтон, штат Массачусетс) (фото 3). После этого к полученной модели адаптируют 2.4 мм титановую пластину (фото 4).

Фото 3. Напечатанная 3D модель.

Фото 4. Титановая пластина с прокладкой для формирования пространства под ветви челюсти.

Опухоль в ходе хирургического вмешательства иссекается строго по ориентирам и границам, определенным в ходе графического планирования манипуляции (фото 5), а титановая пластина фиксируется на сохраненной части челюсти. После фиксации пластины к ее основе прикрепляют силиконовую прокладку. Прокладка играет роль наполнителя для формирования и сохранения места под костный трансплантат, которым заместят область дефекта через 8 месяцев после резекции (фото 6а и 6б).

Фото 5. Резецированная часть челюсти.

Фото 6. А – фиксация прокладки в полости рта; Б – фиксация прокладки к титановой пластине.

После фиксации прокладки для коррекции эстетического профиля пластины послабляют межчелюстную фиксацию. Затем послойно ушивают мягкие ткани, восстанавливая прикрепления надподъязычых и надгортанных мышц. После ушивания раны у пациента остается межчелюстная фиксация конструкции на период последующих 6 недель, а первые 24 часа после операции он находится под присмотром в отделении интенсивной терапии. Все лекарства вводятся внутривенно, а питание проходит через назогастральный зонд в течение первых 7 дней после операции.

Через восемь недель проводят забор трансплантата с задней поверхности гребня подвздошной кости, объем которого зависит от размера дефекта (фото 7а). Полученную кость измельчают и упаковывают в шприцы емкостью 20 мл, максимально компрессируя ее для получения компактного костного трансплантата (фото 7б).

Фото 7. А – гранулированный кортикогубчатый аутографт; Б – аутографт в шприцах.

Зафиксированную прокладку обнажают через внеротовой доступ, и, если заживление раны проходило без осложнений, то врач получает гладкую реципиентную область (фото 8), полностью адаптированную и подходящую для установки костного трансплантата (фото 9).

Фото 8. Вид реципиентной области после удаления прокладки.

Фото 9. Установка аутографта в реципиентную область.

Податливая консистенция ГКГ трансплантата и уже сформированная форма реципиентного ложа помогают практически добиться дублирования формы челюсти, полученной в процессе планирования и трехмерного принтинга (фото 10). После внесения материала, ушивание мягких тканей над его поверхностью и титановой пластиной проводят без излишнего натяжения, но обеспечивая фиксацию тканей. После этого пациенту снова восстанавливают межчелюстную фиксацию для обеспечения стабильности трансплантата и оптимального процесса заживления мягких тканей.

Фото 10. Указатели для установки имплантатов на восковой репродукции, визуализированные на рентгенограмме.

Послеоперационный уход аналогичен таковому после первого резективного вмешательства: первые 24 часа пациент находится в отделении интенсивной терапии, после чего еще 6 дней он находится в больнице для контроля за процессом заживления раны. Повторные осмотры проводятся каждую неделю на протяжении полутора месяца.

Через полгода проверяют состояние трансплантированной кости посредством рентгенологических исследований. При отсутствии четкой границы в области трансплантат-челюсть и при формировании адекватного рисунка трабекулярной кости (фото 10 - 11) приступают к следующему этапу лечения.

Фото 11. Панорамная рентгенограмма через 6 месяцев после реконструкции челюсти: граница между естественной костью и областью аугментации почти незаметна.

Планирование процедуры имплантации проводят по стандартному протоколу. Диагностическую восковую репродукцию используют для изготовления шаблона: пациенту проводится КТ-сканирование с установленным сымитированным протезом для будущего проектирования позиции имплантатов. С этой целью можно использовать разные варианты программного обеспечения (фото 12). На следующем этапе изготавливают направляющий хирургический шаблон (фото 13а), который в дальнейшем используется для корректной установки имплантатов (фото 13б).

Фото 12. Виртуальное планирование этапа имплантации.

Фото 13. А – установка хирургического шаблона; Б – установка имплантатов в реконструированную часть нижней челюсти.

Оттиски снимают с целью изготовления бороздкового конформера. После установки формирователей десны, мягкие ткани ушивают. Через три месяца производят пластику мягких тканей, исходя из позиции конформера зафиксированного на имплантатах (фото 14а и б). После завершения мукосализации приступают к изготовлению окончательного протеза (фото 15а, б и фото 16).

Фото 14. Бороздковый конформер для пластики мягких тканей.

Фото 15. Фронтальный (А) и окклюзионный (Б) вид зафиксированного протеза на имплантатах.

Фото 16. Панорамная рентгенограмма с установленным протезом.

Потеря части нижней челюсти значительно влияет на качество жизни пациентов. Восстановление целостности и непрерывности нижней челюсти помогает провести на только функциональную, но эстетическую и социальную реабилитацию пациента в обществе. Протокол реконструктивного подхода, описанный в данной статье, был проверен на более чем 60 пациентах и максимально усовершенствован с годами. Использование цифровых технологий в комбинации с адекватным пониманием биологии костной ткани во время реституции обеспечивает возможности для точного прогнозирования результатов ятрогенных вмешательств с достижением наиболее успешных клинических результатов реконструкции.

Авторы: Nika Vafaei, Carlo Ferretti (Йоханнесбург, ЮАР)

Читайте также: