Операция гомана при деформации стопы
Наша стопа представляет собой весьма сложную, очень выносливую конструкцию, стабильную, гибкую и в то же время чувствительную. Несмотря на то, что она состоит из множества элементов, стопа очень стабильна и способна быстро и точно передавать информацию о том, на какую поверхность она опирается, когда мы ходим или стоим. Одними из наиболее часто встречающихся заболеваний являются деформации плюсны и пальцев стопы. Они представляют собой не только косметический недостаток, но также и очень болезненны. Поэтому хирургия стопы имеет целью восстановить естественную и безболезненную функциональность стопы.
Частые заболевания плюсны
Наиболее частые заболевания – это деформация плюсны и пальцев стопы, такая как, например, вальгусная деформация стопы и ригидный большой палец. Вальгусные деформации не только представляют собой косметический недостаток, но также и очень болезненны. Как правило, вальгус сопровождается прогрессирующим артрозом, который можно смягчить с помощью операции стопы. В большинстве случаев при операции вальгуса удаётся сохранить сустав.
Часто встречающиеся виды деформаций, такие как крючковидный палец, поперечное плоскостопие, плантарный фасциит и деформация Хаглунда сегодня поддаются сравнительно щадящему оперативному лечению.
Информация для пациентов и коллег врачей: виды корректирующих операций и послеоперационная терапия.
Операция Гомана
Показания: ригидная когтевидная или молоткообразная деформация пальцев стопы.
Принцип: резекция головок основных фаланг малых пальцев стопы и временная фиксация спицей Киршнера.
Послеоперационная терапия: 2-х недельное ношение специального ортопедического ботинка для разгрузки переднего отдела стопы (Франкфуртский ботинок), затем удаление спицы и шовного материала.
Операция Вейля
Принцип: укорачивающая и поднимающая остеотомия головки плюсневой кости, фиксация шурупом с защелкой.
Послеоперационная терапия: 4-х недельное ношение специального ортопедического ботинка для разгрузки переднего отдела стопы (Франкфуртский ботинок), удаление шовного материала через 14 дней.
 | Послеоперационный снимок остеотомии Вейля 2-ой и 3-ей головок плюсневых костей |
Операция по Шеврону
Показания: вальгусная деформация стопы со стабильным первым предплюсне-плюсневым суставом и интерметатарзальным углом между первой и второй плюсневыми костями меньше 15°.
Принцип: V-образная остеотомия головки первой плюсневой кости с латеральным смещением и возможной плантаризацией, фиксация с помощью компрессионных шурупов.
Послеоперационная терапия: 6-ти недельное ношение специального ортопедического ботинка для разгрузки переднего отдела стопы (Франкфуртский ботинок), удаление шовного материала через 14 дней.
 | Предоперационная рентгенограмма: деформация большого пальца стопы |
 | Послеоперационная рентгенограмма: исправленный большой палец стопы |
Остеотомия Скарфа
Показания: вальгусная деформация стопы со стабильным первым предплюсне-плюсневым суставом и интерметатарзальным углом между первой и второй плюсневыми костями больше 15°, главным образом наличие ювенильной вальгусной деформации стопы.
Принцип: Z-образная остеотомия диафиза первой плюсневой кости с латеральным смещением и возможной плантаризацией, фиксация кортикальными шурупами.
Послеоперационное лечение: 8-ми недельное ношение специального ортопедического ботинка для разгрузки переднего отдела стопы (Франкфуртский ботинок), удаление шовного материала через 14 дней.
Открытая клиновидная остеотомия
Показания: вальгусная деформация стопы со стабильным первым предплюсне-плюсневым суставом и интерметатарзальным углом между первой и второй плюсневыми костями больше 15°, главным образом наличие ювенильной вальгусной деформации стопы.
Принцип: V-образная остеотомия диафиза первой плюсневой кости с латеральным клиновидным рассечением кортикального слоя кости с целью коррекции интерметатарзального угла, фиксация пластиной с угловой стабильностью.
Послеоперационное лечение: 8-ми недельное ношение специального ортопедического ботинка для разгрузки переднего отдела стопы (Франкфуртский ботинок), удаление шовного материала через 14 дней.
Лапидус артродез
Показания: вальгусная деформация стопы с нестабильным первым предплюсне-плюсневым суставом и интерметатарзальным углом между первой и второй плюсневыми костями больше 15°.
Принцип: Артродез первого предплюсне-плюсневого сустава с репозицией в анатомическое положение, фиксация пластиной с угловой стабильностью.
Послеоперационное лечение: 8-ми недельное ношение специального ортопедического ботинка для разгрузки переднего отдела стопы (Люнебургский ботинок), удаление шовного материала через 14 дней.
 | Предоперационная рентгенограмма с деформацией большого пальца стопы |
 | Послеоперационная рентгенограмма: исправленное положение |
Хейлэктомия
Показания: артроз первого плюснефалангового сустава I степени
Принцип: клиновидная резекция экзостоза в области плюснефалангового сустава большого пальца ноги
Послеоперационная терапия: удаление шовного материала через 14 дней
Гемипротез головки первой плюсневой кости
Показания: артроз первого плюснефалангового сустава I-II степени
Принцип: гемипротез головки первой плюсневой кости
Послеоперационная терапия: 8-ми недельное ношение специального ортопедического ботинка для разгрузки переднего отдела стопы (Люнебургский ботинок), удаление шовного материала через 14 дней, ранние двигательные упражнения для сохранения подвижности.
Артродез плюснефалангового сустава большого пальца ноги
Показания: артроз первого плюснефалангового сустава II-III степени.
Принцип: артродез первого плюснефалангового сустава, фиксация с помощью 2-х перекрестных компрессионных шурупов.
Послеоперационная терапия: 8-ми недельное ношение специальной ортопедической обуви для разгрузки переднего отдела стопы (Люнебургский ботинок), удаление шовного материала через 14 дней.
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Молотообразная деформация пальцев стопы характеризуется сгибанием в проксимальном межфаланговом суставе, разгибанием в дистальном межфаланговом суставе, и лёгким разгибанием в плюсне-фаланговом суставе. Является наиболее часто встречаемой из деформаций 2,3,4 пальцев стопы. Частота встречаемости значительно выше среди пожилых женщин, чаще всего страдает второй палец стопы.
Существует несколько основных теорий формирования молоткообразной деформации пальцев стопы. Основные теории связывают возникновение деформации либо с мышечным дисбалансом либо с дисфункцией капсульно-связочного аппарата плюсне-фаланговых суставов.
Молотообразная деформация пальцев формируется за счёт избыточной тяги длинного разгибателя пальцев стопы и нарушения мышечного баланса собственных мышц стопы. Пальцам придаёт положение натяжение прикреплённых к ним сухожилий, нарушение нормального положения пальца за счёт обуви с узким мысом, малоразмерной обуви, обуви на высоком каблуке, в конечном счёте, приводит к стойкой деформации за счёт стойкого перерастяжения одних и ослабления натяжения противоположных им сухожилий. Помимо чисто механических причин, к молотообразной деформации пальцев может приводить нарушение мышечного баланса за счёт нарушения иннервации мышц при алкоголизме, диабете, нейродегенеративных заболеваниях.
Дистальный межфаланговый сустав
Проксимальный межфаланговый сустав
Классификация деформаций малых пальцев стопы.
Для диагностики достаточно данных осмотра, рентгенография не требуется. Для определения степени деформации используется простой тест - надавливание на головку вовлечённой плюсневой кости. Если деформация гибкая, то за счёт снижения тяги собственных мышц стопы палец выпрямляется. Если деформация ригидная, выпрямления не происходит.
Консервативное лечение складывается из ношения специальной обуви с высокой, свободной, мягкой передней частью, использование силиконовых подушечек, которые позволяют избежать возникновения мозолей.
При неэффективности консервативных мер показано оперативное лечение. При гибкой деформации показана изолированная транспозиция сухожилия сгибателя пальца на его тыльную поверхность. При ригидной деформации показана резекционная артропластика проксимального межфалангового сустава, удлинняющая Z-пластика сухожилия разгибателя, транспозиция сухожилия сгибателя, релиз капсулы плюсне-фалангового сустава.
При хирургической коррекции молотообразной деформации крайне важно устранить патологию на всех уровнях: восстановить нормальные костные взаимоотношения, восстановить правильный сухожильный баланс, удалить гипертрофированные воспалительно изменённые ткани в области вовлечённых суставов.
Транспозиция сухожилий сгибателей пальца на место разгибателей впервые было описано Trethowan в 1925 году для лечения когтевидной деформации. В 1951 году она описана для лечения молотообразной деформации Taylor, но так как годами ранее она уже активно использовалась Girdlestone то сейчас она известна как операция Girdlestone- Taylor.
В качестве хирургического доступа используется продольный разрез по тыльной поверхности стопы в проекции плюсне-фалангового сустава, основной фаланги и проксимального межфалангового сустава.
После бережной диссекции мягких тканей и тщательного гемостаза, производится капсулотомия проксимального межфалангового сустава, сухожилие длинного разгибателей пальца отсепаровывается от сухожилия короткого разгибателя и пересекается дистально, коллатеральные связки также рассекаются в положении сгибания средней фаланги. В последующем сухожилие длинного разгибателя большого пальца будет садаптировано к сухожилию короткого разгибателя с укорочением так, чтобы избежать избыточного натяжения сухожильного комплекса.
Следующим этапом выполняется релиз плюсне-фалангового сустава. При этом иссекается суставная капсула по тыльной и боковым поверхностям сустава. Выполнять релиз удобнее всего при тракции за дистальный отдел пальца.
После выполнения релиза производится резекционная артропластика проксимального межфалангового сустава. Для этого может использоваться осцилляторная пила на малых оборотах с орошением физиологическом раствором или ручные инструменты, такие как долото и кусачки Листона, что позволяет снизить риск термального некроза кости. Необходимо максимально экономить костную ткань, так чтобы не укоротить палец слишком сильно.
Далее выполняется выделение комплекса сгибателей пальца. После его продольного рассечения на уровне проксимального межфалангового сустава и идентификации сухожилия длинного сгибателя, оно рассекается в продольном направлении и отсекается дистально.
После разделения сухожилия длинного сгибателя пальца на два листка, к его дистальному фрагменту подшивается оставшееся сухожилие короткого сгибателя.
Перед выполнением транспозиции завершается артродез проксимального межфалангового сустава. Также важно выполнить артродез под углом в 10° физиологического сгибания, свойственного здоровым пальцам в состоянии покоя. Для артродеза могут использоваться тонкие спицы Киршнера или винты.
Следующим этапом листки сухожилия длинного сгибателя пальца сшиваются на тыльной поверхности основной фаланги так, чтобы скорректировать его избыточное разгибание, и предотвратить в дальнейшем рецидив заболевания за счёт устранения его основного патогенетического механизма.
В тех случаях когда все вышеперечисленные этапы недостаточны для полной коррекции молотообразной деформации её можно дополнить остеотомией по Weil.
Современная теория развития когтевидной и молоткообразной деформации пальцев стопы базируется на дисфункции плантарной пластинки. Плантарной пластинкой называется плоская толстая соединительно тканная пластинка состоящая из коллагена 3 типа и фиброзного хряща. Её основной функцией является адсорбция стрессовых нагрузок на головки плюсневых костей во время ходьбы и бега, а также возвращает палец в исходное положение в состоянии покоя. При её дисфункции в плюсне-фаланговых суставах развивается нестабильность, приводящая к подвывиху основания основной фаланги в тыльную сторону. Изменения сухожилий носят вторичный характер и связаны с нарушением взаимоотношений плюсневой кости и основной фаланги.
После продольного рассечения кожных покровов и суставной капсулы плюсне-фалангового сустава визуализируется истончённый и удлинённый участок повреждённой плантарной пластинки.
Производится тупое отслаивание плантарной пластинки в проксимальном направлении.
Выполняется остеотомия Weil при помощи осцилляторной пилы.
Головка плюсневой кости смещается максимально проксимально с целью обеспечения лучшей визуализации.
Производится прелиминарная фиксация остеотомированного фрагмента спицей Киршнера.
Производится установка ещё одной спицы Киршнера в основание основной фаланги, при помощи специального дистрактора плюсне-фаланговый сустав растягивается для лучшей визуализации, производится отсечение плантарной пластинки максимально дистально.
Выполнение прошивания возможно и при помощи обыкновенной хирургической иглы но оно более трудоёмко.
Выполнение прошивания возможно и при помощи обыкновенной хирургической иглы но оно более трудоёмко.
Через полученные туннели при помощи проводника проводятся нити, прошивающие плантарную пластинку.
Прелиминарная спица Киршнера удаляется. Остеотомированный фрагмент устанавливается в желаемое положение (обычно это 2-5 мм укорочения).
Производится фиксация Weil остеотомии винтами.
После фиксации остеотомии производится затягивание нитей прошивающих плантарную пластинку. Оценка полученного результата. Послойное ушивание раны.
Данная методика ещё не получила широкого распространения в нашей стране, однако она широко используется за рубежом и отлично себя зарекомендовала.
Никифоров Дмитрий Александрович
Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава.
В литературе можно найти описание более чем 400 методик оперативного лечения халлюс-вальгуса. В прошлом ортопеды боролись с вальгусной деформацией путем хирургического удаления суставных головок, что приводило к серьезному нарушению функций стопы. Поэтому сегодня врачи предпочитают делать менее травматичные операции.
Что такое вальгусная деформация? Вначале Hallux Valgus вызывает искривление только большого пальца стопы. В результате у человека увеличивается нагрузка на головки 2-4 плюсневых костей, что ведет к молоткообразной деформации II-V пальцев. Своевременное хирургическое лечение помогает избежать этого неприятного явления.
Виды операций на стопе
Операции, которые делают при вальгусной деформации, можно условно разделить на малоинвазивные и реконструктивные. Первые менее травматичны, однако эффективны только при экзостозах и начальной деформации. Малоинвазивные хирургические вмешательства выполняют через два-три прокола размером 3-4 мм.
Шрам после вмешательства.
Реконструктивные вмешательства помогают справиться с выраженной вальгусной деформацией, сопровождающейся изменением положения костей стопы. Такие операции более инвазивны и сопряжены с большей травматизацией. Их выполняют через разрез длиной 2-4 см на медиальной поверхности стопы. В ходе хирургического вмешательства врач восстанавливает нормальной положение костей плюсны и фиксирует I плюсне-клиновидный сустав в правильной позиции.
Таблица 1. Виды операций.
| Особенности проведения | Показания | |
| На мягких тканях | Во время операции врач работает только с мышцами, сухожилиями и суставной сумкой. | Hallux Valgus I степени без деформации головки плюсневой кости. |
| На костях | Суть таких хирургических вмешательств заключается в подпиливании костей и/или выполнении остеотомии. | Вальгусная деформация II-III степени. |
| Комбинированные | Подразумевают одновременное удаление костных наростов и пластику связок. | Выраженный Hallux Valgus с нарушением функций стопы. |
Во время малоинвазивных операций хирург использует микроинструменты, позволяющие выполнять сложные манипуляции со связками и суставной капсулой. При необходимости он подпиливает кости с помощью микрофрез, которые отдаленно напоминают стоматологический инструментарий.
Название хирургических техник
На начальных стадиях болезни врачи стараются делать малоинвазивные операции. После них пациент быстро восстанавливается и уже через 3-4 недели возвращается к привычному образу жизни. При запущенной вальгусной деформации возникает необходимость в более сложных хирургических вмешательствах.
Давайте посмотрим, какие из них чаще всего используют в современной ортопедии.
Наиболее популярна среди всех хирургических вмешательств на мягких тканях стопы. Ее суть заключается в перемещении сухожилия m. adductor halluces на головку I плюсневой кости. Это позволяет сблизить между собой кости плюсны и восстановить нормальный мышечно-сухожильный баланс стопы.
К сожалению, отводящая мышца первого пальца неспособна противодействовать постоянной нагрузке. Именно поэтому частота рецидивов после операции McBride довольно высока. Если человек не устраняет действие провоцирующих факторов – у него вскоре снова развивается Hallux Valgus. Избежать этого помогает ношение ортопедической обуви, отказ от каблуков и тяжелой физической работы.
При ярко выраженных деформациях операцию McBride дополняют остеотомией I плюсневой кости SCARF.
Относится к миниинвазивным операциям. Во время хирургического вмешательства больным выполняют поперечную остеотомию через кожный разрез длиной 1 см. После этого дистальный костный фрагмент смещают в латеральном направлении и фиксируют с помощью специальной спицы.
В ходе операции хирург выполняет V-образую остеотомию. Он перепиливает первую плюсневую кость в области головки, а костные фрагменты соединяет с помощью специальных титановых винтов. Поскольку фиксация очень прочная, в послеоперационном периоде пациент не нуждается в гипсовой иммобилизации.
Отметим, что Chevron-остеотомия эффективна только при незначительной деформации первого пальца стопы. В наше время в ортопедии ее используют все реже. Вместо нее большинство врачей делает Scarf-остеотомию.
Z-образная остеотомия Scarf – это золотой стандарт лечения вальгусной деформации. Она позволяет установить головку плюсневой кости под нужным углом. В ходе хирургического вмешательства врачи также убирают деформацию суставной капсулы и меняют направление некоторых сухожилий.
Когда операции Scarf недостаточно – хирурги делают проксимальную клиновидную остеотомию или артродез.
Важно! У большинства пациентов с вальгусной деформацией врачи выявляют костную мозоль (экзостоз). Нарост локализуется на медиальной поверхности головки I плюсневой кости. Как правило, его удаляют во время всех операций, в том числе и малоинвазивных.
Не путайте спиливание костного нароста с остеотомией. Это две совершенно разные манипуляции. Цель первой – убрать косметический дефект, второй – восстановить нормальное функциональное состояние стопы. Помните, что удаление костной мозоли (операция Шеде) не в состоянии излечить вас от Hallux Valgus.
Артродез при вальгусной деформации
Артродезирование – это полное обездвиживание плюсне-клиновидного сустава путем соединения формирующих его костей. Операцию делают лицам с поперечно-распластанной деформацией и Hallux Valgus с гипермобильностью I плюсне-клиновидного сустава.
Тест для выявления патологической подвижности:
- пальцами одной руки удерживайте II-V плюсневые кости;
- второй рукой возьмите I плюсневую кость и попробуйте смещать ее в тыльно-подошвенном направлении;
- посмотрите, насколько сильно вам удалось сдвинуть ее с места;
- смещение кости более чем на один сагиттальный размер большого пальца указывает на наличие гипермобильности.
Артродез – это наиболее травматичная операция, подразумевающая полное удаление плюсне-клиновидного сустава. Ее делают только в крайнем случае, когда другие методы оказываются неэффективными.
Операция молоткообразной деформация пальцев ног
Как известно, на поздних стадиях Hallux Valgus сочетается с молоткообразной деформацией II-V пальцев. Она выглядит непривлекательно и негативно сказывается на функциях стопы. Для ее исправления используют целый ряд хирургических вмешательств.
К ним относятся:
- Закрытая редрессация. Суть методики заключается в насильственном исправлении дефекта нехирургическим путем. К сожалению, редрессация дает незначительный эффект, а после нее нередко возникают рецидивы.
- Тенотомия или транспозиция сухожилий. Операции выполняют на связках стопы. Их умелое пересечение или перемещение позволяет исправить молотообразную деформацию пальцев.
- Резекция костей. Во время хирургического вмешательства врачи иссекают основание средней или головку основной фаланги. Это позволяет избавиться от избыточной костной массы и устранить деформацию.
- Остеотомии Вейля или Уилсона. Напоминают операции Scarf и Chevron, однако выполняются на II-V плюсневых костях. Хирурги рассекают их, после чего фиксируют костные фрагменты титановыми винтами.
В лечении молоткообразной деформации наиболее эффективна остеотомия. Именно ее выполняют в самых тяжелых и запущенных случаях.
Восстановительный период
Вставать с постели пациентам разрешают уже на следующий день после операции. Первое время ходить им разрешают только в туфлях Барука.
В первые дни после хирургического вмешательства больные находятся под наблюдением лечащего врача. Из стационара их выписывают на 2-3 сутки. Если во время операции человеку накладывали нерассасывающиеся швы – их снимают на 10-14 день.
Что касается обуви, пациентам требуется как минимум 3 месяца носить ортопедические стельки. Надевать каблуки можно лишь спустя полгода после хирургического вмешательства. При этом их высота не должна превышать 6 см.
Цена операции на стопе
Стоимость хирургического лечения зависит от степени деформации, вида и сложности операции, уровня медицинского учреждения и квалификации работающих там специалистов. Удаление экзостоза в Москве стоит от 40 000 до 50 000 рублей. Цены на реконструктивные операции начинаются с 70 000 рублей. Отметим, что в стоимость не входит предоперационное обследование, консультации специалистов, расходные материалы и реабилитация.
Если вы хотите прооперироваться за границей – обратите внимание на Чехию. Лечение там обойдется вам в евро включая реабилитацию. В Германии и Израиле такая же операция будет стоить гораздо дороже.
Молоткообразной деформации подвержены 2-3-4-5 пальцы, так называемые малые или латеральные лучи стопы.
Данная деформация - это результат в большей степени плоскостопия, а также может служить следствием заболеваний (ревматоидный артрит, сахарный диабет) или травматических повреждений.
Изолированная молоткообразная деформация пальцев – достаточно редкая ситуация, обычно сочетается с другими деформациями переднего отдела стопы (hallux valgus, метатарзалгия, неврома Мортона).
- Косметический дефект
- болезненность при ходьбе
- ограничение подвижности в суставе
- невозможность подбора и ношения стандартной обуви
- образование омозолелости в области суставов
- появление подошвенных натоптышей (гиперкератозов) под головками плюсневых костей
Лечение:
Лечение молоткообразной деформации пальцев стопы может быть как консервативным, так и оперативным. В начальных стадиях заболевания возможно консервативное лечение. Обязателен подбор свободной обуви. Используются различные ортопедические изделия (корректоры молоткообразных пальцев, силиконовые кольца, защитные колпачки). Данная ортопедическая продукция в большей степени обеспечивает фиксацию и защиту пальца от трения в обуви, но устранить непосредственно деформацию не может.
 |  |
1) артролиз метатарзо-фалангового сустава
2) плантарный артролиз межфалангового сустава
3)4) пересечение сухожилий (сгибатель-разгибатель) пальца
5) резекция головки проксимальной фаланги (Goman) или артродез межфалангового сустава
6)7) остеотомии проксимальной или дистальной фаланги пальца для устранения ротационной деформации
В настоящее время при молоткообразных деформациях пальцев стоп все операции мы проводим мини-инвазивным методом (MIS) .
 |
Операцию можно проводить под местной, проводниковой или спинальной анестезией (выбор анестезии зависит от объема оперативного вмешательства).
Для проведения операции обязателен интраоперационный рентген-контроль (ЭОП).
С помощью микробуров (Newdeal) производятся остеотомии проксимальной (иногда средней) фаланг молоткообразного пальца.
Иногда при наличии стойкой молоткообразной деформации после остеотомий проводим трансартикулярную фиксацию пальца микроспицей.
В комбинации с непосредственно операциями на молоткообразных пальцах в обязательном порядке проводим дистальные субкапитальные остеотомии плюсневых костей (тоже мини-инвазивно).
Операция занимает всего 5-10 минут.
Пациенты активизируются сразу после операции. Никаких костылей и гипса! С 1 суток пациенты ходят в специальной послеоперационной ортопедической обуви (туфли Барука) с целью разгрузки переднего отдела стопы. Полноценная ходьбу в обычной обуви рекомендуем в среднем через 4-6 недель после операции.
Клинический пример:
Пациентка К. (65 лет) обратилась с проблемой молоткообразной деформации 2 пальцев стоп, болей в стопах.
В анамнезе: 14 лет назад пациентке были проведены реконструктивные операции при hallux valgus (какие, точно не знает).
Поставлен диагноз: Молоткообразная деформация 2 пальцев обеих стоп. Метатарзалгия (М2-М4) обеих стоп. Подошвенные гиперкератозы стоп. Поперечно-продольное плоскостопие 3 ст. Состояние после реконструктивных операций на стопах по поводу вальгусной деформации 1 пальцев стоп.
На фото: левая стопа сразу после операции.
Проведено: Латеральный релиз 1 плюснефалангового сустава левой стопы. Варизирующая остеотомия проксимальной фаланги 1 пальца (MIS). Субкапитальные остеотомии 2-3-4 плюсневых костей (MIS). Остеотомия проксимальной фаланги 2 пальца (MIS). Тенотомии сухожилий сгибателя и разгибателя 2 пальца левой стопы. Трансартикулярная фиксация 2 пальца микроспицей.
Читайте также:
