Операция ампутация ноги на уровне бедра

Прорывным этапом в истории развития хирургии признан гениальный метод костнопластического удаления голени, совершенный Пироговым в 1952 году. Главным его достоянием была превосходная анатомическая реабилитация опорной функции прооперированной нижней конечности.

Подготовка к ампутации

При плановом удалении нижних конечностей в бедренной области у врачей имеется достаточно времени, чтобы собрать необходимые сведения о пациенте и тщательно изучить анамнез. Основное внимание направлено на выбор способа обезболивания, а также определение рациональной дозы анестетика в зависимости от уровня ампутации и состояния больного. Плановую операцию выполняют под общим или эпидуральным (спинальным) наркозом.

Примерно треть пациентов поступает в хирургию экстренно и оперируется в срочном порядке. При этом для предотвращения развития болевого шока используют эндотрахеальный (интубационный) наркоз. Прилагаются все меры по предупреждению возникновения возможных осложнений: кровотечения, инфицирования раневой поверхности, интоксикации продуктами разрушившихся клеток и тканей.

Основные принципы проведения ампутации

Помимо соблюдения техники операции по ампутации бедра, для ее успешного исхода необходим комплексный подход. Новые принципы удаления органов и тканей основаны на строгом выполнении следующих рекомендаций:

1. Оперативному вмешательству должна предшествовать консультация пациента ангиохирургом.
2. Для определения уровня разреза тканей необходима точная оценка снижения кровоснабжения бедренной области ноги. При ампутации верхней трети бедра стремятся сберечь как можно больше его длины для возможности дальнейшего протезирования.
3. Следует очень бережно обращаться с тканями для предупреждения осложнений, обусловленных нарушением их кровоснабжения.
4. После удаления конечности обязательно проведение пластической реконструкции культи с аккуратным наложением швов и формированием косной опоры для будущего протеза.
5. Послеоперационная реабилитация должна включать протезирование пациента и нормализацию его психологического состояния.

Кропотливое изучение степени артериальной недостаточности и применение щадящих способов ампутации помогает сохранить максимально возможную часть нижней конечности, сократить восстановительный период и позволить пациенту жить полноценно.

Различные техники удаления конечности на уровне бедра

По форме рассечения тканей ампутации бывают круговыми, лоскутными (эллипсовидными). Круговые операции подразделяются на одно-, двух-, и трехмоментные. За момент принимают определенную плоскость иссечения тканей. Выделяют однолоскутные и двухлоскутные ампутации бедра. Размер лоскутов для полного укрытия площади разреза вычисляют по специальной формуле с учетом поправки на сократимость кожных покровов бедра.

Перед выполнением операции отмечают место разреза с одним лоскутом, который должен укрыть иссеченную поверхность. Его размер должен составлять 1/3 часть длины окружности конечности на месте распила. На кожном лоскуте оставляют подкожную клетчатку и участок фасции. Лоскут выкраивают и располагают так, чтобы шов не попадал на опорную поверхность культи.

Ход операции по ампутации бедра двухлоскутным способом предполагает укрывание раневой поверхности двумя языкообразными фрагментами кожи ориентированными противоположно друг другу. Величина лоскутов может быть разной, но их общий размер должен соответствовать диаметру поверхности иссечения и поправкам на сократимость кожи.

Исходя из тканей, составляющих укрывные лоскуты, выделяют следующие способы формирования культи:

• кожно-фасциальный: лоскут из кожи, подкожного жира, фасции;
• тендопластический: сухожильно-пластический;
• костнопластический применяется при ампутации нижней конечности на уровне нижней трети бедра с формированием опорной зоны из надколенника;
• периостопластический: в состав лоскута входит надкостница;
• миопластический с мышцами-антагонистами.

Тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру с вычленением колена выполняется с удалением надколенника, отрезанием мышц от сухожилий. После отпиливания кости поверхность иссечения накрывают сухожилиями мышц-антагонистов и сшивают.

При таком способе удаления пораженных отделов нижней конечности поверхностные и глубокие мягкие ткани иссекают одномоментно. Обрезанные мышцы самопроизвольно сокращаются. При последующем перепиливании кости по краю сокращения мышц образуется конус с вершиной из спиленного диафиза. Гильотинная ампутация предполагает одновременное иссечение всех тканей бедра.

После одномоментных операций культя получается выраженной конической формы непригодной для прикрепления протеза, поэтому в дальнейшем требуется повторная ампутация с пластическим формированием культи под протез. Данный метод является вынужденной мерой в экстренных ситуациях.

Данный метод состоит из двух основных этапов: надрезания поверхностных слоев ткани до фасции включительно и циркулярного рассечения всех мышечных волокон. Второй момент выполняют по линии, образованной сократившейся кожей либо подворачивают кожу с фасцией в виде манжеты и по линии сгиба проводят разрез мышц. После полного иссечения конечности, отворачивают манжету, укрывают поверхность разреза.

Круговые трехмоментные операции выполняются в зонах с большой мышечной массой, например, для ампутации нижней конечности на уровне средней трети бедра. Различают простую и конусно-круговую операцию по методу Пирогова. Главная особенность техники состоит в создании достаточного объема мышечного слоя для укрытия будущей культи.

Последовательность действий при выполнении трехмоментной ампутации бедра по Пирогову включает следующие этапы:

1. определить уровень ампутации;
2. рассчитать параметры мягких тканей, обрисовать в виде эллипса проекционные линии разреза кожи;
3. I момент операции — рассечение кожи и подкожной клетчатки по намеченным линиям;
4. II момент операции — рассечь поверхностные мышечные пучки, оттянуть вверх;

Метод циркулярных ампутаций отличается быстротой и технической простотой выполнения. Возможные недостатки – образование грубого рубца на месте прилегания культи к протезу, необходимость иссечения на более высоком уровне.

Для реампутации нижней трети бедра чаще применяют костно-пластический метод Гритти-Шимановского-Альбрехта для исправления порочной культи. Данным способом надколенник подворачивают, формируя костную опорную поверхность для более функционального протезирования.

Возможные осложнения при удалении бедра

Распространенным осложнением хирургического удаления бедра является инфицирование раневой поверхности, вследствие чего образуются нагноения. Послеоперационное развитие инфекционного процесса зачастую становится причиной для повторной ампутации пораженных тканей.

Характерными признаками развития осложнений являются:

• хруст кожных покровов около раны при их прощупывании;
• обильная отечность тканей культи;
• болевой синдром;
• симптомы воспалительного процесса.

Состояние пациентов после операции нормализуют медикаментозным компенсированием симптомов осложнения. Наличие инфекции служит показанием для санации раны.

Уход за культей в послеоперационный период

Степень риска развития осложнений после проведения операции зависит от выполнения пациентами рекомендаций врача и правильного ухода за культей. Реабилитационные мероприятия включают разрабатывание прооперированной конечности для предотвращения образования контрактур. Пациент занимается разминкой ноги уже на третий день после удаления бедра, постепенно увеличивая продолжительность занятий.

После снятия швов и наложения повязки начинаются более интенсивные тренировки с упражнениями, направленными на повышение мышечного тонуса, улучшение трофики тканей. Это позволяет подготовить прооперированную конечность к ношению протеза. Примерно через месяц после выполнения восстановительного курса пациенты начинают передвигаться с протезом.

а) Показания для ампутации ноги выше колена. Плановые: ишемия, инфекционный процесс, травма или злокачественная опухоль голени.

б) Предоперационная подготовка:
- Предоперационные исследования: исключение и, в случае необходимости, лечение сердечной, легочной и почечной недостаточности, ангиография, рентгенография костей.
- Подготовка пациента: возможна маркировка линии ампутации на коже; периоперационное назначение антибиотиков при инфекционном процессе в конечности; коррекция гликемии.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Расхождение раны, раневая инфекция
- Дисфункция мочевого пузыря
- Пролежни (крестец, контралатеральная пятка)
- Боли в культе/фантомные боли
- Летальность в зависимости от сопутствующих заболеваний (более 10%)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине, с прокладкой для защиты контралатеральной пятки. Больная конечность должна быть доступна по всей окружности.

е) Оперативный доступ. Разрез в форме рыбьего рта соответственно уровню ампутации, приблизительно на 20-25 см дистальнее большого вертела.

ж) Этапы операции:
- а) Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена; б) Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя
- Разрез кожи для ампутации выше колена
- Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации
- Рассечение мышечного футляра
- Перевязка сосудов и нервов
- Пересечение бедренной кости
- Гемостаз и блокада нерва
- Медиолатеральное закрытие мышцами
- Переднезаднее закрытие мышцами
- Швы фасции и дренаж
- Швы кожи без натяжени

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Всегда перевязывайте главные артерии отдельно, даже если они закрыты тромботическими массами.
- Бедренная артерия проходит в бедренно-подколенном канале дорзальнее портняжной мышцы.
- Проксимально бедренная вена идет медиальнее, а в бедренно-подколенном канале - дорзальнее артерии.
- Подкожный нерв идет в бедренно-подколенном канале кпереди и медиальнее артерии.
- Предупреждение: избегайте включения в лигатуру подкожного нерва.
- Седалищный нерв (толщиной в палец) в дистальной части бедра идет с дорзальной стороны большой приводящей мышцы под полусухожильной и двуглавой мышцей; пересекайте этот нервный ствол проксимальнее линии ампутации, чтобы избежать формирования болезненной невромы.
- Чтобы уменьшить послеоперационные парестезии, вокруг области ампутации главных нервов должно быть введено местное анестезирующее средство длительного действия.
- Пересекайте мягкие ткани консервативно; всегда необходимо обеспечить адекватное закрытие культи.
- Чтобы избежать сращений между мышцей и кожей, важно закрыть мышцу фасцией.

и) Меры при специфических осложнениях. Если удалено слишком много мягких тканей, то бедренная кость должна быть резецирована еще проксимальнее, как и при последующем появлении пролежней на культе бедра.

к) Послеоперационный уход после ампутации ноги выше колена:
- Медицинский уход: удалите дренаж через 2 дня, оставьте кожные швы на 2 недели. Начните планирование протезирования (в зависимости от общей ситуации) во время пребывания в стационаре. После того, как боль в ране стихла, пациент должен несколько раз в день лежать на животе для предотвращения сгибательной контрактуры бедра.
- Активизация: как можно раньше: на 1-2-й день.
- Предупреждение: не допускайте развития пролежней (контралатеральная пятка, крестец).
- Физиотерапия: дыхательные упражнения, помощь во время ходьбы.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации и профессии.

л) Этапы и техника ампутации ноги выше колена:
1. а) Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена; б) Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя
2. Разрез кожи для ампутации выше колена
3. Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации
4. Рассечение мышечного футляра для ампутации выше колена
5. Перевязка сосудов и нервов
6. Пересечение бедренной кости
7. Гемостаз и блокада нерва
8. Медиолатеральное закрытие мышцами
9. Переднезаднее закрытие мышцами
10. Швы фасции и дренаж
11. Швы кожи без натяжения

1а. Разрезы кожи для экзартикуляции бедра и ампутации ниже и выше колена. Передняя линия (непрерывная), задняя линия (пунктирная).
1б. Разрезы кожи для экзартикуляции плеча и ампутации ниже и выше локтя.

2. Разрез кожи для ампутации выше колена. Разрез в форме рыбьего рта формирует большой задний и более узкий передний мышечный лоскут. Разрез должен быть достаточно широким, чтобы гарантировать безопасное и ненапряженное закрытие бедренной кости мышечной тканью.

3. Анатомическое поперечное сечение на уровне ампутации. Изучение поперечного сечения важно для планирования надежного закрытия мышцами бедра; сзади расположен седалищный нерв, передние бедренные сосуды лежат в бедренноподколенном канале.

4. Рассечение мышечного футляра для ампутации выше колена. Мышечный футляр рассекается, чтобы сформировать длинный задний и меньший передний кожно-мышечный лоскут. Сосуды захватываются раздельно и перевязываются с прошиванием.

5. Перевязка сосудов и нервов. Бедренная артерия и вена, а также бедренный нерв должны перевязываться раздельно. Чтобы избежать вторичного послеоперационного кровотечения рекомендуется двойная перевязка крупных сосудов с прошиванием. Бедренный и седалищный нервы перевязываются раздельно с прошиванием и блокируются местным анестетиком, чтобы уменьшить послеоперационную фантомную боль в конечности.

6. Пересечение бедренной кости. После полной диссекции мягких тканей значительно проксимальнее пересекается бедренная кость. Мягкие ткани отводятся проксимально с помощью специального защитного устройства, чтобы получить возможность пересечения бедренной кости проксимальнее уровня кожно-мышечных лоскутов.

7. Гемостаз и блокада нерва. После перевязки сосудов седалищный нерв захватывается, перевязывается и блокируется проксимально местным анестезирующим средством, чтобы обеспечить длительное облегчение.

8. Медиолатеральное закрытие мышцами. Пластическое закрытие культи бедра начинается со сближения швами латеральных и медиальных мышечных групп над культей бедренной кости.

9. Переднезаднее закрытие мышцами. За медиолатеральным мышечным закрытием следует переднезаднее сближение швами мышечных групп. С этой целью задняя группа мышц пришивается к четырехглавой мышце (PGA размер 1) отдельными швами. Это обеспечивает двурядное миопластическое закрытие.

10. Швы фасции и дренаж. После полного закрытия мышцами фасция восстанавливается отдельными швами (PGA размер 1). Рекомендуется глубокий межмышечный и подкожный дренаж, помещаемый под сопоставляющими подкожными швами.

11. Швы кожи без натяжения. После полной мобилизации краев кожи они сопоставляются отдельными швами без натяжения, позволяя линии швов быть мобильной и располагаться спереди культи. При инфицированных ранах предпочтителен открытый подход.

Ампутация нижних конечностей — операция, которая, в большинстве случаев, проводится по жизненным показаниям, когда без применения радикальной хирургии у пациента нет шансов на выживание. Ампутацией называют удаление отдела конечности на протяжении кости, а усечение периферического отдела конечности в пределах сустава называется экзартикуляцией (или вычленением в суставе).

Существует две основных причины для ампутации ноги — это травмы и хронические функциональные заболевания сосудистой системы. В свою очередь, тяжелые травмы являются основаниями для проведения первичных и вторичных операций.

Виды ампутации

Первичная ампутация — операция по удалению нижней конечности, в тканях которой произошли необратимые патологические изменения. Тотальные повреждения сосудисто-нервных пучков и костей случаются после падения с высоты, в результате дорожных аварий, огнестрельных ранений, ожогов и прочих травмирующих воздействий.

Врач принимает решение о первичной ампутации после доставки пациента в отделение срочной хирургии по факту несчастного случая. Если есть хоть один шанс на спасение конечности, он будет обязательно предпринят. Но при размозженных костях и разорванных связках сохранять ногу опасно – сепсис после столь обширных повреждений развивается моментально.

Вторичная ампутация — операция, проводимая через некоторое время после ранее примененной хирургии. Основанием для радикального метода является обширное инфицирование, приводящее к отмиранию и разложению тканей. Воспалительные процессы, которые невозможно устранить, сохранив конечность, могут быть вызваны обморожением, ожогом, длительным сдавливанием сосудов, а также раневой инфекцией.

Реампутация — повторная операция после усечения конечности. Осуществляется в целях исправления врачебной ошибки (в основном, просчеты допускаются при формировании культи), или для подготовки к протезированию. К реампутации прибегают в том случае, если сформированная при первой операции культя не совместима с протезом, или на ее поверхности образуются трофические язвы. Резкое выстояние конца кости под натянутой кожей или послеоперационным рубцом является безусловным основанием для проведения повторного хирургического вмешательства.

Существует несколько хронических заболеваний, приводящих к развитию необратимых процессов в конечностях:

• Сахарный диабет;
• Остеомиелит;
• Туберкулез костей;
• Облитерирующий атеросклероз;
• Злокачественные новообразования.

развитие некроза конечности вследствие ишемии вследствие атеросклероза, облитирующего тромбангиита, диабета и прочих хронических заболеваний

Цель операции — предотвращение попадания токсинов, вырабатываемых в очаге поражения, в здоровые органы и ткани организма, а также сохранение костно-мышечного баланса, необходимого для протезирования.

Подготовка к ампутации

Очень часто ампутацию приходится проводить в срочном порядке, как только пациент поступил в отделение травматологии. Крайне важно в этой непростой обстановке уделить должное внимание вопросу обезболивания. При недостаточной анестезии может развиться болевой шок, что отрицательно сказывается на общем состоянии пациента, и ухудшает прогноз выздоровления. Именно сильная боль, испытанная в период подготовки и во время ампутации, порождает страх и тревогу в послеоперационном периоде.

Если операция проводится по неотложным показаниям (без предварительной подготовки), чаще используется интубационный наркоз, а при плановых ампутациях выбирается форма обезболивания с учетом состояния организма. Это может быть регионарная или общая анестезия.

Ампутация на уровне бедра связана с обширным повреждением нервных стволов, мышц, сосудов надкостницы — то есть тех участков, где находится множество болевых рецепторов. Эпидуральная анестезия, нашедшая широкое применение в современной хирургии, снижает риск интоксикационных осложнений после усечения конечности (по сравнению с эндотрахеальным методом), а также создает условия для эффективного послеоперационного обезболивания.

В любом случае, при подготовке к плановой ампутации учитывается возможность применения той или иной формы обезболивания, а также физическое состояние пациента. Общему наркозу, при всех его минусах, чаще отдается предпочтение, поскольку больной не воспринимает тяжесть события во время калечащей операции.

Основные принципы проведения ампутации нижних конечностей

типичные уровни ампутации НК

В хирургической практике долгое время применялись ампутационные схемы, в соответствии с которыми усечение конечности осуществлялось таким образом, чтобы, в дальнейшем можно было использовать стандартный протез. Такой подход зачастую приводил к необоснованному удалению здоровых тканей.

Чрезмерно высокая ампутация повышала вероятность формирования порочной культи, исправить которую можно было только при вторичной операции. Основной недостаток ампутационных схем классической полевой хирургии — отсутствие резервного расстояния для проведения реампутации, и для создания индивидуального протеза.

Поскольку медицинские технологии реабилитации стремительно развиваются, а количество вариантов протезных конструкций насчитывает десятки единиц, то каждый случай ампутации в современной травматологии можно считать индивидуальным с точки зрения примененной методики и схемы послеоперационного восстановления.

Таким образом, главными принципами операции, лежащими в основе ампутации, являются: максимально возможное сохранение анатомической функциональности ноги, создание культи, совместимой с конструкцией протеза, предотвращение синдрома фантомных болей.

Все виды ампутаций и экзаркуляций проводятся в три этапа:

1. Рассечение мягких тканей;
2. Перепиливание кости, хирургическая обработка надкостницы;
3. Перевязка сосудов, обработка нервных стволов (туалет культи).

По технике, применяемой для рассечения мягких тканей, ампутации делятся на лоскутные и круговые операции.

Однолоскутная ампутация предусматривает закрытие обработанной (опиленной) кости и мягких тканей одним лоскутом кожи с подкожной клетчаткой и фасцией. Лоскут имеет форму ракеты или языка. Выкраивание фрагмента осуществляется таким образом, чтобы послеоперационный рубец проходил как можно дальше от рабочей (опорной) части культи.

Двухлоскутная ампутация — рана после усечения закрывается двумя фрагментами, выкроенными с противоположных поверхностей конечности. Длина лоскута при описанных выше хирургических техниках определяется расчетным путем, исходя из величины диаметра усеченной конечности, с учетом коэффициента сократимости кожи.

Круговая ампутация — рассечение мягких тканей осуществляется в направлении, перпендикулярном продольной оси конечности, в результате чего в поперечном сечении образуется круг, или эллипс. Эта техника применяется на тех участках конечности, где кость находится в глубине мягких тканей (бедренная область). Рассечение мягких тканей проводится одним, двумя или тремя движениями (соответственно, ампутация называется одномоментной, двухмоментной, или трехмоментной).

Одномоментная (гильотинная) операция предусматривает рассечение тканей до кости круговым движением, после чего на этом же уровне осуществляется перепиливание кости. Техника применяется в неотложных ситуациях, связанных со спасением жизни пациента (так бывает после ДТП, огнестрельных ранений, стихийных бедствий). Основной недостаток гильотинной методики — необходимость проведения вторичной операции (реампутации) по исправлению порочной (конической) культи, непригодной для протезирования.

пример трехмоментной ампутации по Пирогову

Двухмоментеая ампутация выполняется за два приема. Вначале рассекается кожа, подкожный слой клетчатки, фасции. Далее, кожа в оперируемой области смещается (с натяжением) к проксимальному участку конечности. Второй этап — рассекаются мышцы, проходящие вдоль кромки натянутой кожи. Недостаток операции — образование излишков кожи по обе стороны культи. Эти фрагменты впоследствии отсекаются.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация — операция, выполняемая на участках конечности, где проходит одна кость, окруженная мягкими тканями. Хирург проводит рассечение на разных уровнях, в три приема. Вначале рассекается поверхностный кожный покров, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Далее, рассекаются мышцы по уровню сократившейся кожи. Третий этап — рассечение глубоких мышц в проксимальном направлении (по кромке оттянутой кожи).

Недостаток операции — обширные рубцы, проходящие в области культи (на опорной поверхности), конусный профиль участка опила кости. После конусно-круговой ампутации осуществить протезирование технически невозможно (требуется реамптуация). Конусно-круговая техника, разработанная русским хирургом Н.И. Пироговым, применяется в хирургии при газовой гангрене, в полевых условиях, где постоянно поступают раненные, и нет условий для осуществления плановых операций.

Наиболее ответственными моментами в операции по поводу ампутации нижней конечности является обработка надкостницы и туалет культи.

При апериостальном способе надкостница пересекается циркулярным разрезом на уровне опила кости, после чего смещается в дистальном направлении. Кость перепиливается ниже участка рассечения надкостницы на 2 мм (фрагмент большего размера оставлять нельзя ввиду риска развития некроза кости).

При субпериостальном способе надкостница рассекается ниже уровня перепиливания кости (уровень отсечения определяется по формуле) и смещается к центру (в проксимальном направлении). После отпиливания кости проводится зашивание надкостницы над местом ее обработки (опила). Этот способ редко применяется при проведении ампутации у пожилых людей по причине тесного срастания надкостницы с костью.

При туалете культи осуществляется:

• Перевязка магистрального и мелких сосудов;
• Гемостаз (для предотвращения вторичной инфекции);
• Обработка стволов нервов (предупреждение образование невром)

Технически грамотно проведенная обработка нервов позволяет значительно снизить интенсивность фантомных болей, возникающих у большинства пациентов после ампутации, а также предотвратить врастание нервов в рубцовую ткань.

Применяются следующие методики:

1. Пересеченный нерв подшивается в оболочку соединительной ткани;
2. Применяется угловое пересечение нерва с дальнейшим сшиванием волокон эпиневрия;
3. Сшивание концов пересеченных нервных стволов.

Нервы не вытягиваются во избежание повреждений внутренних сосудов и образования гематом. Чрезмерное пересечение недопустимо, поскольку это может привести к атрофии тканей культи.

После обработки сосудов и нервов осуществляется зашивание культи. Зашивается кожа с прилегающими тканями (подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция). Мышцы хорошо срастаются с костью, поэтому их не зашивают. Послеоперационный рубец должен сохранять подвижность, и, ни в коем случае, не спаиваться с костью.

Экзартикуляция пальца

При тяжелых формах диабета наиболее опасным осложнением является гангрена стопы и дистальной фаланги пальца. Ампутация ноги при сахарном диабете, к сожалению, не является редким случаем, несмотря на значительные успехи в лечении эндокринных заболеваний, достигнутые медициной за последнее десятилетие. Уровень усечения конечности определяется состоянием тканей и сосудов.

При удовлетворительном кровоснабжении конечности проводят лоскутную экзартикуляцию пальца, выкраивая тыльный и подошвенный лоскуты вместе с подкожной клетчаткой и фасциями. Суставную поверхность головки плюсневой кости не повреждают. После удаления котной ткани накладывают первичные швы, устанавливают дренаж.

При ампутации диабетической стопы и фаланг пальцев применяют несколько видов хирургических техник. Ампутация по Шарпу проводится при гангрене нескольких пальцев и стопы на фоне сохранения удовлетворительного кровотока. Выкраиваются крупные лоскуты (тыльный и подошвенный), после чего пересекают сухожилия мышц, отвечающих за сгибательно-разгибательные движения пальцев, перепиливают плюсневые кости. После обработки рашпилем костных тканей накладываются первичные швы, устанавливается дренаж.

При выполнении ампутации по Шопару выполняют два разреза в области плюсневых костей с их последующим выделением. Сухожилия пересекаются на максимальной высоте, ампутационный разрез проходит по линии поперечного предплюсневого сустава (пяточная и таранная кости, по возможности, сохраняются). Культя закрывается подошвенным лоскутом сразу после снятия воспаления.

Ампутация голени

Решение об ампутации голени при гангрене стопы принимается в том случае, если в стопе прекращен кровоток, а в самой голени кровоснабжение поддерживается на удовлетворительном уровне. Техника операции — лоскутная, с выкраиванием двух фрагментов (длинный задний и короткий передний лоскут). Костно-пластическая ампутация голени предусматривает распил малоберцовой и большеберцовой кости, обработку стволов нервов и сосудов, удаление камбаловидной мышцы. Мягкие ткани в области опилов костей сшиваются без натяжения.

Ампутация голени в средней трети по Burgess предусматривает выкраивание короткого переднего (2 см) и длинного заднего лоскута,(15 см), закрывающего рану. Формирование рубца осуществляется на передней поверхности культи. Техника дает большие возможности для раннего протезирования.

Ампутация бедра

Ампутация ноги выше колена значительно снижает функциональную подвижность конечности. Показания к операции (кроме травмы) — слабый кровоток в голени на фоне гангрены стопы. В ходе хирургических манипуляций на бедре приходится работать с бедренной костью, крупными сосудами, нервными пучками, передней и задней группой мышц. Края бедренной кости после распила закругляют с помощью рашпиля, проводят послойное ушивание тканей. Под фасцией и мышцами устанавливают аспирационные дренажи.

Разные методики формирования опорной культи названы в честь хирургов, разработавших ампутационные техники. Так, например, конусно-круговая ампутация по Пирогову применяется в военно-полевой хирургии, когда необходимо срочно предотвратить инфицирование тяжело травмированной конечности.

Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, или операция по Альбрехту применяется при реамптуациях по поводу порочной культи (при несовместимости культи с протезом, при появлении изъявлений в области рубца, снижении подвижности конечности из-за неправильного сращения мышц и связок). Костно-пластическая техника ампутации Гритти-Шимановского не используется при ишемической болезни мышц и тотальных сосудистых патологиях, развивающихся при облитерирующем атеросклерозе.

Послеоперационные осложнения

После ампутации нижних конечностей могут возникнуть следующие осложнения:

• Инфицирование раны;
• Прогрессирующий некроз тканей (при гангрене);
• Предынфарктное состояние;
• Нарушение мозгового кровообращения;
• Тромбоэмболия;
• Госпитальная пневмония;
• Обострение хронических заболеваний ЖКТ.

Грамотно проведенная операция, антибактериальная терапия и ранняя активация больного значительно снижают риски развития фатальных последствий после сложных ампутаций.

Фантомные боли — так называют болевые ощущения в отсеченной конечности. Природа этого явления не до конца изучена, и потому не существует абсолютно (на 100%) эффективных способов борьбы с этим крайне неприятным синдромом, ухудшающим качество жизни.

Пациент с ампутацией на уровне бедра часто жалуется на онемение пальцев, стреляющую боль в стопе, нытье колена, или сильный зуд в пяточной области. Существует множество медицинских схем, применяемых для устранения фантомного болевого синдрома (ФБС), но только комплексный подход к решению проблемы дает положительные результаты.

Большую роль в предотвращении ФБС играет лекарственная терапия, применяемая в дооперационном и послеоперационном периоде. Второй важный момент — правильный выбор техники операции и, в частности, обработки пересеченных нервов.

Назначение антидепрессантов в первые дни после ампутации помогает снизить интенсивность фантомных болей. И, наконец, ранняя физическая активность, разработка конечности, закаливание, тренировочная ходьба с протезом — все перечисленные методы, примененные в период реабилитации, позволяют максимально уменьшить проявление тяжелого послеоперационного осложнения.

Психологический настрой

Не такого человека, для которого сообщение врача о предстоящей калечащей операции не вызывало бы сильнейшего стресса. Как дальше жить? Как воспримут новость близкие люди? Стану ли я обузой? Смогу ли себя обслуживать? Потом приходит страх от необходимости пережить страдания послеоперационного периода. Все эти мысли и волнения являются естественной реакцией на предстоящее событие. В то же время, следует сказать, что, благодаря грамотно организованной психологической поддержке, многим людям удается преодолеть период реабилитации достаточно быстро.

Группа инвалидности

различные протезы, применяемые после ампутации

Период восстановления после ампутации нижней конечности составляет 6-8 месяцев.

Инвалидность II группы устанавливают лицам с протезированием культей двух голеней, с культей бедра в сочетании с поражением второй конечности.

I группа дается при коротких культях бедра двух конечностей в сочетании с ограничением функциональности верхних конечностей.

III группа инвалидности без обозначения срока переосвидетельствования устанавливается лицам, завершившим процесс протезирования и в достаточной степени восстановившим утраченную функциональность конечностей.