Операции при гипоплазии кости стопы

Ростов-на-Дону
Самара
Саратов
Уфа
Челябинск

Гипоплазия костей – это патология внутриутробного развития плода, выражающаяся недостаточным развитием участка или всей кости в целом. Гипоплазия может сформироваться на любой кости.

В зависимости от локализации процесса, то есть от того какая кость не получила достаточного развития определяют формы гипоплазии. Наиболее часто встречается гипоплазия носовых костей. Не менее редко наблюдаются случаи отставания в развитии костей пальцев, бедра, лицевых костей и прочие разновидности гипоплазии.

Причины возникновения гипоплазии костей

Причины гипоплазии разнообразны. Нарушения возникают во время внутриутробного развития и могут быть обусловлены как генетической предрасположенностью, так и воздействием внешних факторов.

Нередко развитию патологии способствуют:

2.Наркотическая и алкогольная зависимость беременной;

3.Облучения матери различного рода ионизирующими веществами;

4.Длительный контакт с бытовыми или промышленными ядами и токсинами;

5.Использовании сильнодействующих медицинских препаратов;

6.Перенесенные во время беременности такие болезни как краснуха, вирусные инфекции или токсоплазмоз так же могут вызвать отклонения в развитии костей.

Недоразвития костей черепа

Все гипоплазии лицевых костей нарушают зубной прикус и вызывают различные нарушения в деятельности органов, вплоть до остановки дыхания во сне. Причем дефект усиливается по мере роста ребенка, создавая неблагоприятный эмоциональный фон для социальной адаптации. Такое заболевание снижает самооценку ребенка и поэтому его необходимо обязательно лечить.

Гипоплазия носа

В настоящее время при обследовании беременных женщин с помощью ультразвуковой диагностики определяются состояние развития носовых костей плода, то есть их размеры. Это вызвано тем, что была установлена связь между гипоплазией носовой кости у плода и развитием синдрома Дауна, и некоторыми другими тяжелым наследственными патологиями.

Так как выполнить определение точных замеров развития носовых костей у плода достаточно трудно, необходимо чтобы подобные исследования производились опытными специалистами и с помощью приборов с высокой разрешающей характеристикой.

Эти исследования необходимы для предупреждения и раннего выявления гипоплазии костей носа у плода. При выявлении подобной патологии родителям будущего ребенка не стоит паниковать. Возможно, что у ребенка намечаются просто мелкие черты лица. Для более точной диагностики нужно пройти дополнительные обследования и следить за развитием плода.

Беременным женщинам необходимо понимать, что гипоплазия костей основания носа у плода может быть выявлена в период двадцати недельного вынашивания. Это серьезная патология и принимать решение о том, будет ли прервана беременность в связи с возможностью развития у ребенка болезни Дауна или же вынашивать плод дальше может только будущая мать. Тем более что однозначно решать вопрос о развитии врожденных пороков можно тогда, когда одновременно выявлены другие не менее важные патологии.

Гипоплазия плечевых костей

Недоразвитость костей запястья, лучевой и локтевой кости

Гипоплазия лучевой кости имеет следующие проявления:

1.Частичная гипоплазия, когда отсутствует один из отделов лучевой кости в сочетании с недоразвитостью или отсутствием некоторых костей запястья и первого пальца кисти.

2.Недоразвитость лучевой кости с сохранением всех ее отделов, но характерным уменьшением ее длины. В этом случае так же отмечается одновременное нарушение развития или отсутствие первого пальца кисти и костей запястья.

3.Гипоплазия лучевой кости без сопровождения других патологий.

Намного реже встречается гипоплазия локтевой кости, при которой отмечается ее утолщение и искривление. Причем при этом у детей наблюдается развитие других пороков костей, а также косолапость и расщепление неба.

Гипоплазия малоберцовой кости

Голень ребенка деформируется и укорачивается при гипоплазии малой берцовой кости. Обычно такая патология бывает двусторонней, при этом у ребенка отмечается отсутствие нескольких пальцев на стопе и недоразвитость стопы, находящейся в положении особого сгибания подошвы. По мере роста ребенка гипоплазия прогрессирует.

Недоразвитие большеберцовой кости

Гипоплазия большой берцовой кости чаще имеет одностороннюю выраженность. Коленный сустав при этом внешне деформирован, недоразвит надколенник и вывернут наружу. Происходит быстрая атрофия мышц голени и стопы.

Недоразвитость бедренной кости

Гипоплазия бедренной кости может быть, как односторонней, так и выражаться двусторонней недоразвитостью. Но чаще отмечается правосторонняя гипоплазия бедренной кости. Обычно патологию сопровождает пупочная или паховая грыжи, возможна их совокупность.

Гипоплазия бедра часто связана с изменением лицевого скелета. Считается, что подобная патология не развивается одна, а в сочетании с недоразвитостью верхней челюсти, коротким носом и расщелиной неба.

Предполагается, что такое нарушение в развитии происходит по причине наличия у беременной женщины сахарного диабета.

Как лечится гипоплазия костей

Гипоплазия костей серьезный дефект развития, затрудняющий движения и вызывающий инвалидность. Кроме того недоразвитость костей является тяжелой психологической нагрузкой для растущего ребенка, и приводящая порою к тяжелым депрессивным состояниям.

Современная медицина в отдельных случаях способна оказать неоценимую помощь.

Метод Илизарова - компрессионно-дистракционный остеосинтез, на сегодняшний день считается самым эффективным в решении этих проблем. Во время операции проводится распил недоразвитой кости и устанавливается специальный аппарат, растягивающий фрагменты кости. Растяжение проводится очень медленно, около 1 мм за сутки, и до тех пор, пока кости не достигнут необходимой длины. Между распиленными частями формируется костная мозоль, что позволяет получить необходимый размер кости.

Лечение таким способом довольно длительное, но благодарность ребенка за полученную возможность стать полноценным человеком того стоит. Поэтому при выявлении гипоплазии костей необходимо как можно раньше обратиться за помощью к ортопеду.

Amita Sharma, M.D.
Massachusetts General Hospital, Boston, MA
asharma5@partners.org

Alfred J. Phillips, D.P.M.
St. Elizabeth Medical Center, Brighton, MA

Harald Jüppner, M.D.
Massachusetts General Hospital, Boston, MA

В ортопедической практике нередко приходится сталкиваться с гипоплазией плюсневых костей (или идиопатической брахиметатарзией). Пациенты с такими аномалиями обычно направляются на оперативное лечение из-за косметических соображений, трудностей с ношением обуви или дискомфорта в стопах. Гипоплазия плюсневых костей может сочетаться с другими аномалиями развития, часто – связанными с наследственной остеодистрофией Олбрайта. В последнем случае, при сочетании с характерными изменениями лабораторных показателей наиболее вероятным диагнозом становится псевдогипопаратиреоз 1А типа. Однако описываемый нами случай свидетельствует, что даже изолированная гипоплазия плюсневых костей может оказаться первым клиническим признаком псевдогипопаратиреоза 1В типа.

1А и 1В типы псевдогипопаратиреоза обычно рассматриваются как отдельные заболевания. Несмотря на это, для обоих вариантов характерно развитие паратгормон-резистентных гипокальциемии и гиперфосфатемии, а в некоторых случаях – и резистентности к ряду других гормонов. Причиной обеих патологий являются генетические или эпигенетические нарушения в гене GNAS, кодирующего альфа-субъединицу гетеротримерного G-белка, либо нарушения его сплайсинга. Однако конкретные типы нарушений различаются: псевдогипопаратиреоз 1А типа развивается при инактивирующих мутациях в экзонах с 1 по 13 материнской копии GNAS, 1В типа – при делекциях материнских копий GNAS или STX16, унипарентальных дисомиях отцовской хромосомы 20q, либо различных, еще не полностью установленных, генетических мутациях, нарушающих процессы метилирования копий GNAS (т.е. эпигенетическую регуляцию).

При осмотре определялось укорочение IV пальца левой стопы, отмечался положительный симптом Труссо. При лабораторных исследованиях, уровень ионизированного кальция в сыворотке крови составлял 3,5 мг/дл (0,88 ммоль/л) [норма 4,4-5,4 мг/дл; 1,1-1,35 ммоль/л], общего кальция – 6,5 мг/дл (1,6 ммоль/л) [норма 9,1-10,3 мг/дл; 2,275-2,575 ммоль/л], фосфатов – 4,1 мг/дл [норма 3,1-4,7], паратгормона – 1027 пг/мл [норма 10-65 пг/мл], ТТГ — 2,7 мМЕД/л. При рентгенографии отмечалось укорочение IV плюсневой кости левой стопы (изображение), на которой определялись винты после остеосинтеза; IV плюсневая кость правой стопы имела нормальную длину (после завершенного дистракционного остеосинтеза), длина остальных плюсневых костей была в пределах нормы.

Изображение А – фото обеих стоп до проведения первого дистракционного остеосинтеза – определяется двустороннее укорочение IV пальцев.

Изображение В – фото обеих стоп после проведения дистракционного остеосинтеза: справа длина IV пальца скорректирована, слева – остеосинтез не завершен из-за развития инфекционного осложнения, потребовавшего удаления внешних фиксаторов.

Изображение С – рентгенограмма левой стопы до вмешательства – отмечается укорочение IV плюсневой кости.

Изображение D – рентгенограмма левой стопы после остеотомии и дистракции IV плюсневой кости с наложением внешних фиксаторов.

Изображение Е – рентгенограмма левой стопы после преждевременного удаления внешних фиксаторов и укорачивающей остеотомии для перемещения сустава, выполненного из-за развития остеомиелита; видны два оставленных винта.

Изображение F – для сравнения, рентгенограмма правой стопы спустя 9 месяцев после успешного завершения дистракционного остеосинтеза.

При генетическом исследовании мутаций в экзонах с 1 по 13 GNAS не выявлено (по данным DNA Diagnostic Laboratory, Johns Hopkins University), в связи с чем, диагноз псевдогипопаратиреоза 1А типа выглядел маловероятным. Однако были выявлены эпигенетические изменения GNAS в виде снижения метилирования в экзонах A/B, XL, и AS, а также повышения метилирования в экзоне NESP (у матери и сестер пациентки, не имевших признаков нарушений фосфорно-кальциевого обмена, таких эпигенетических изменений не отмечалось). Признаков делекционных мутаций GNAS или унипарентальной изодисомии отцовской хромосомы 20q не отмечено.

Данный случай свидетельствует, что даже изолированное укорочение плюсневых костей может оказаться первым клиническим признаком псевдогипопаратиреоза 1В типа. Следует отметить, что это заболевание нередко может оставаться нераспознанным до наступления поздних стадий, когда развивается тяжелая гипокальциемия. На ранних этапах в таких случаях, вследствие ПТГ-зависимой резорбции костной ткани, обычно сохраняется нормальный уровень кальция. Поэтому мы считаем, что у пациентов, направляемых на оперативное лечение с изолированным укорочением IV плюсневых или пястных костей, даже при отсутствии других признаков наследственной остеодистрофии Олбрайта, в программу дооперационного обследования следует включать измерение уровня паратгормона.

Хирургическое лечение больных с врожденной аномалией развития костей переднего отдела стопы является весьма актуальной проблемой восстановительной костно-пластической хирургии.
Это обусловлено сложностью патологического симптомокомплекса, который у данной категории пациентов представляет собой, в большинстве случаев, сочетание деформации костных сегментов, их недоразвития или аплазии. Даже при сохранении функциональной пригодности сегмента присутствует выраженный косметический дефект, устранение которого является для пациента, особенно женщин,весьма актуальным. В целом же, оперативное лечение традиционными методами сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов, а в ряде случаев
признается невозможным. В силу этого, многие хирурги рекомендуют производить ампутации пораженного сегмента с целью последующего протезирования, а некоторые считают это методом выбора .
Работа основана на опыте лечения и анализе историй болезни 100 больных (124 стопы) с гипоплазией (62/73) и аплазией (38/51) плюсневых костей, обратившихся за специализированной ортопедической помощью. Всем больным осуществлена оперативная реконструкция переднего отдела стопы на основе использования методик управляемого чрескостного остеосинтеза. Использовались клинический и рентгенологический методы исследования.
Методики лечения гипоплазии костей переднего отдела стопы. Данный вид патологии костей переднего отдела стопы вызывает значительное снижение опорных возможностей сегмента, развитие его деформаций, приводит к нарушению продольного и поперечного сводов,что особенно сказывается при ходьбе. Степень выраженности патологического симптомокомплекса обусловлена локализацией дефекта, его объемом, состоянием мягких тканей, в первую очередь - связочного аппарата, а также сопутствующими заболеваниями.
При гипоплазии проксимальных суставных концов плюсневых костей выделение фрагмента производили от диафизарной части этих костей либо от передней части клиновидных, а в ряде случаев - от кубовидной кости, для чего выполняли
поперечную остеотомию дистальной части указанных костей. При этом следует иметь в виду, что формирование фрагментов от клиновидных и кубовидной костей показано преимущественно в случаях наличия анкилоза либо несостоятельности сустава Лисфранка. Аналогично, при гипоплазии дистальных концов плюсневых костей, костные фрагменты формировали от проксимальных участков этих костей. Недоразвитие диафизарных частей возмещали за счет промежуточного фрагмента,который формировали путем остеотомии конца одного из отломков этих костей. При недостаточной величине материнских отломков замещение диафизарного дефекта плюсневой кости производилось путем введения в него отщепа от прилежащей плюсневой кости. Отщеп формировали путем продольной остеотомии плюсневой кости с сохранением суставных поверхностей.
Возмещение дефекта диафизарной части плюсневых костей производили путем дозированной тракции фрагментов, сформированных от одного из отломков соответствующей плюсневой кости, либо фрагментов (продольных отщепов) от прилежащих к ним здоровых плюсневых костей. В первом случае фрагменты перемещали в продольном направлении до контакта с концом противолежащего отломка, а во втором - фрагмент-отщеп смещали в поперечном направлении до введения его в зону дефекта плюсневой кости. При этом для предупреждения деформации формируемого костного регенерата разворачивали сформированные отщепы,обращая их кортикальный слой в подошвенном направлении. Такого рода разворот осуществляли как непосредственно при выполнении остеотомии, так и после смещения отщепа на необходимую величину в поперечном направлении.
Специфика лечения гипоплазии крайних плюсневых костей заключалась в дозированном перемещении выделенных фрагментов в направлении противостоящего отломка и в подошвенном направлении, что обеспечивало восстановление необходимых размеров переднего отдела стопы и его поперечного свода.
Темп перемещения фрагментов во всех случаях варьировал в пределах 0,5-1 мм в сутки. Продолжительность последующей фиксации зависела от величины сформированных участков костного регенерата и составляла 27-35 дней.
Во всех случаях одновременно производили устранение соответствующих компонентов деформации, придавая стопе анатомически правильное положение с восстановлением пространственного расположения основных опорных точек переднего отдела стопы.
В случаях сужения переднего отдела стопы выполняли продольную остеотомию крайних плюсневых костей, а при синостозе последних,после продольной остеотомии, дополнительно осуществляли выделение фрагментов от дистального суставного конца синостозированных костей. Выделенные фрагменты фиксировали дополнительно проводимыми через них тракционными спицами, а пальцы стопы – трансартикулярными.
При расщеплении переднего отдела стопы производили остеотомию противостоящих расщепленным отделам костей предплюсны и дополнительно - если отмечается истончение плюсневых костей - их продольную остеотомию. Другим вариантом этой методики являлась остеотомия основания костей расщепленных половин для их последующего дозированного сближения и ликвидации зоны дефекта.
Если передний отдел культи имел форму"двузубца" с дефектом средней части плюсны и предплюсны и сохранением рудиментов крайних I и V плюсневых костей (врожденная расщепленная культя стопы), использовали вариант П-образной остеотомии.
Кости предплюсны в этом случае разделяли в их срединной части двумя продольными и одной поперечной линиями сечения. Вычлененный таким образом прямоугольный фрагмент со стороны щели остеотомии фиксировали тракционными спицами.
В случаях сужения переднего отдела стопы,сформированные от крайних плюсневых костей продольные фрагменты смещали в поперечном направлении до придания переднему отделу стопы необходимых размеров. Если же наряду с
расширением плюсневого отдела необходимо увеличение его продольных размеров, то одновременно с поперечным смещением фрагментов крайних плюсневых костей производили дозированное продольное перемещение фрагментов
выделенных от дистальных суставных концов плюсневых костей с установкой их в положение оппозиции соответствующих пальцев, что стабилизировало положение последних. В то же время для увеличения размеров и устранения расщепления переднего отдела культи при наличии рудиментарных образований крайних плюсневых костей выделенный фрагмент средней части перемещали кпереди до возмещения имеющегося дефекта торца культи.
Для устранения расщепления переднего отдела стопы дистальные отделы плюсневых костей дозировано сближали между собой с формированием клиновидных регенератов в области остеотомии соответствующих им костей предплюсны. Одновременно, если отмечалось истончение плюсневых костей, то для увеличения их поперечных размеров производили частичное смещение выделенных продольных отщепов этих костей. Образующуюся между расщепленными частями переднего отдела стопы кожную складку устраняли путем использования известных приемов кожной пластики.
Дозированное перемещение костных фрагментов продолжали до придания переднему отделу и стопе в целом анатомически правильного или функционально-выгодного положения. В ходе последующей стабильной фиксации в аппарате достигалась перестройка сформированных участков регенерата в зрелую костную ткань.
Таким образом, применение разработанных методик оперативного лечения больных с аномалиями развития костей перед-
него отдела стопы позволило успешно решать задачи медицинской реабилитации значительного контингента больных, повышая их социальный и психоэмоциональный статус. Малая травматичность методик, преимущественно одноэтапный курс восстановительного лечения, позволяющие, в среднем в 1,5 - 2 раза, снизить его продолжительность, выгодно отличает разработанный метод от традиционных подходов к лечению больных с патологией стопы. Широкий выбор приемов и технических средств их реализации позволяет индивидуализировать лечебный процесс, добиваясь в каждом конкретном случае максимально возможного положительного эффекта. Результаты лечения больных с гипоплазией костей переднего отдела стопы оценены в 91,7%, а с аплазией – в 63,2% как хорошие. Неудовлетворительных исходов не выяв-
лено.

Владельцы патента RU 2296522:

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии при лечении больных с врожденной аномалией развития нижних конечностей. Сущность: способ включает остеотомию гипоплазированной большеберцовой кости, V-образную с углом, открытым в сторону подошвенной поверхности, остеотомию пяточной кости на уровне ее заднего отдела, дозированное устранение деформации голени и стопы с сохранением неизменным положения заднего фрагмента пяточной кости и смещением промежуточного фрагмента кзади и книзу до нормализации контуров заднего отдела стопы, что создает устойчивость к нагрузкам пяточно-берцового блока конечности. 1 з.п. ф-лы, 2 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с врожденной аномалией развития нижних конечностей.

Известен способ лечения больных при пороке развития малоберцовой кости [1], предусматривающий открытое выделение и удлинение мышц голени, выполнение клиновидной остеотомии большеберцовой кости и одномоментную коррекцию деформации голени и стопы с фиксацией стержнем Богданова и закрытием мягкотканного дефекта филатовским стеблем. Однако данный способ травматичен и не исключает рецидива деформации.

Известен способ лечения гипоплазии костей голени и стопы, сопровождающейся деформацией дистального отдела большеберцовой кости [2]. Выполнение способа включает остеотомию большеберцовой кости и дозированное исправление деформации голени с одновременным выведение стопы в положение нормокоррекции. Однако при этом не исключается развитие контрактуры коленного сустава, а с учетом остеопорозности костей - недостаточная механическая прочность формируемого пяточно-берцового блока. Кроме того, способ не предусматривает восстановления анатомических контуров пяточного отдела стопы, что сопряжено с уплощением свода стопы.

Задачей изобретения является разработка способа лечения гипоплазии костей голени и стопы, сопровождающейся антекурвационной деформацией дистального отдела большеберцовой кости, обеспечивающего создание устойчивого к статико-динамической нагрузке пяточно-берцового блока, придание анатомически правильных контуров пяточному отделу стопы и предупреждающего развитие послеоперационных контрактур.

Указанная задача решается тем, что в способе лечения гипоплазии костей стопы и голени, сопровождающейся антекурвационной деформацией дистального отдела большеберцовой кости, включающем остеотомию гипоплазированной большеберцовой кости и дозированный разворот ее выделенного фрагмента в блоке с костями стопы до восстановления оси голени и выведения стопы в положение нормокоррекции, дополнительно на уровне заднего отдела V-образно с углом, открытым в сторону подошвенной поверхности, выполняют остеотомию пяточной кости, и в ходе устранения деформации положение заднего фрагмента пяточной кости сохраняют неизменным, а ее промежуточный фрагмент частично смещают кзади и книзу до нормализации контуров заднего отдела стопы.

При этом предусматривается, что при величинах деформации дистального отдела большеберцовой кости, превышающих 40 градусов, нормализацию контуров заднего отдела стопы производят после восстановления его опороспособности.

Изобретение поясняется описанием и примером его клинического использования.

Способ осуществляется следующим образом.

После анестезии и обработки операционного поля известными приемами выполняют остеосинтез голени и стопы. Фиксирующие спицы с учетом компонентов деформации костей и планируемого направления их трансформации перекрестно проводят через большеберцовую кость на уровне ее верхней, средней и нижней трети через задний, средний и передний отделы пяточной кости (рудиментарного пяточно-таранного блока), а также через плюсневые кости (или их рудименты). В натянутом состоянии спицы крепят на устанавливаемых на соответствующем уровне внешних опорах, которые соединяют между собой с помощью резьбовых стержней и шарнирных узлов с возможностью дозированного разноплоскостного перемещения относительно друг друга.

Из двух разрезов в проекции заднего отдела стопы и дистального отдела голени выполняют остеотомию пяточной и большеберцовой костей. При этом остеотомию большеберцовой кости выполняют не выше уровня состояния пяточной кости, а остеотомию последней производят V-образно на уровне ее заднего отдела с углом, раскрытым в направлении подошвенной поверхности. Одна ветвь остеотомии проходит перпендикулярно продольной оси пяточной кости (пяточно-таранного блока), а вторая - косопродольно по направлению сзади сверху кпереди с выходом на его подошвенную поверхность. У детей для нормализации длины голени через дополнительный разрез мягких тканей на уровне ее верхней трети дополнительно может быть выполнена удлиняющая остеотомия большеберцовой кости.

Операцию завершают стабилизацией систем аппарата, ушиванием ран и наложением асептических повязок.

С 4-го дня после операции начинают тракцию выделенных фрагментов остеотомированных костей. При этом, оставляя неизменным положение заднего фрагмента пяточной кости, дистальный фрагмент большеберцовой в блоке с промежуточным и передним фрагментами пяточной разворачивают углообразно до восстановления оси голени и выведения стопы в положение нормокоррекции. Одновременно с этим промежуточный фрагмент частично смещают кзади книзу, что с переводом его в горизонтальное положение обеспечивает нормализацию анатомических контуров пяточного отдела стопы. Удержание же в процессе тракции заднего фрагмента пяточной кости в исходном положении предупреждает перерастяжение заднего сухожильно-связочного аппарата голени, а формирование между задним и перемещаемым промежуточным фрагментами костного регенерата при его синостозировании с образующимся на этом же уровне регенератом большеберцовой кости способствует созданию устойчивого к статико-динамической нагрузке пяточно-берцового сочленения без выполнения традиционного торцевого артродеза в этой зоне. Стопе в целом при этом придают функционально выгодное положение эквинуса 95-100 градусов. У детей в силу эластичности тканей параллельно может производиться и восстановление продольных размеров голени за счет тракции фрагментов большеберцовой кости на уровне остеотомии, выполненной в ее проксимальной трети. Темп перемещения фрагментов костей варьируют в пределах 0,5-1,5 мм в сутки. По восстановлении длины и оси голени, нормализации формы заднего отдела и анатомически правильного положения стопы аппарат переводят в режим фиксации, который поддерживают до перестройки сформированных участков регенерата в зрелую костную ткань.

При наличии деформации дистального отдела большеберцовой кости, превышающей 40 градусов, способ целесообразно разделить на два этапа.

В этом случае на первом этапе по описанной выше схеме выполняют остеотомию дистальцого отдела большеберцовой кости, а остеотомию пяточной (пяточно-таранного блока) производят только одной ветвью - на уровне ее заднего одела перпендикулярно продольной оси кости. Далее, также удерживая задний фрагмент пяточной кости в исходном положении, ее остеотомированную переднюю часть в блоке с дистальным фрагментом большеберцовой кости разворачивают, дозированно переводя в горизонтальное положение. После этого осуществляют стабильную фиксацию в аппарате до органотипической перестройки сформированных участков регенерата. При этом стопе придают положение эквинуса 110-120 градусов с учетом последующей реконструкции пяточного отдела стопы, которую осуществляют на втором этапе, через 8-10 месяцев после окончания первого.

Необходимое увеличение продольных размеров голени у взрослых на этом этапе также не выполняют, чтобы исключить перенапряжение мышечно-связочного аппарата и тем самым развитие контрактуры коленного сустава.

На втором этапе в ходе операции после выполнения остеосинтеза голени и стопы, через разрез мягких тканей по боковой поверхности стопы из нижнезадней части сформированного на первом этапе берцово-пяточного блока путем V-образной остеотомии с углом, раскрытым в направлении подошвенной поверхности, выделяют костный фрагмент, который фиксируют тракционными спицами. При необходимости в верхней трети голени производят удлиняющую остеотомию большеберцовой кости.

В послеоперационном периоде, также начиная с 4-6 дня, производят дозированное перемещение выделенного фрагмента пяточной кости в направлении кзади книзу и при необходимости продольное перемещение фрагментов большеберцовой кости. Указанное перемещение, выполняемое с традиционным темпом 0,5-1,5 мм в сутки, осуществляют до нормализации контуров пяточного отдела стопы и восстановления необходимой длины голени. Далее, до перестройки участков костного регенерата, поддерживают стабильную фиксацию голени и стопы с помощью аппарата. После его демонтажа дополнительной иммобилизации конечности, как правило, не требуется. Больному назначают курс ЛФК.

Практическое использование способа иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.

Больной Ж., 12 лет поступил с диагнозом: врожденная аномалия развития правой нижней конечности, антекурвационно-вальгусная деформация голени на уровне дистальной трети, эквино-плосковальгусная деформация стопы; укорочение правой нижней конечности 15 см, стопы - 4 см. Рентгенологически: аплазия малоберцовой кости, 4 и 5 лучей стопы, гипоплазия большеберцовой кости с антекурвационной деформацией на уровне дистальной трети 50 градусов, наличие синостозированных рудиментов таранной и пяточной костей при угле продольного свода стопы 180 градусов и пяточно-берцовом угле 30 градусов (без учета деформации большеберцовой кости).

В связи со значительной - 50 градусов - величиной деформации дистального отдела большеберцовой кости лечение проводилось в два этапа.

На первом этапе с целью исправления деформации и увеличения продольных размеров голени, а также устранения порочного положения стопы больному выполнена операция: удлиняющая остеотомия большеберцовой кости в верхней трети и ее корригирующая остеотомия в дистальной трети на уровне вершины стояния пяточно-таранного блока; остеотомия задней части пяточно-таранного блока; остеосинтез аппаратом внешней фиксации (фиг.1).

В послеоперационном периоде осуществлялась продольная тракция фрагментов большеберцовой кости на уровне верхней трети и коррекционный разворот дистального фрагмента этой же кости на уровне ее дистальной трети. Одновременно при сохранении положения остеотомированного заднего фрагмента таранно-пяточного блока последний дозированно разворачивали в блоке с фрагментом большеберцовой кости с выведением в горизонтальное положение. Темп тракции составлял 0,5-1,5 мм в сутки, продолжительность - 71 день. После нормализации оси и длины голени, а также установки стопы в положение эквинуса 110 градусов в течение 102 дней поддерживалась стабильная фиксация голени и стопы в аппарате. Дополнительной иммобилизации конечности после демонтажа аппарата не производилось. В результате выполнения первого этапа длина голени увеличена, с учетом исправления ее оси и устранения порочного положения стопы, на 10,5 см. Стопе придано функционально выгодное положение с формированием устойчивого берцово-таранно-пяточного сочленения. Больной выписан с рекомендацией продолжить лечение для восстановления анатомических контуров заднего отдела стопы и дальнейшего увеличения продольных размеров голени.

На следующем этапе, выполненном через 8 месяцев после первого, больному выполнена операция: V-образная остеотомия задней части таранно-пяточного блока с углом раскрытым в направлении к подошвенной поверхности; остеосинтез голени и стопы аппаратом внешней фиксации (фиг.2)

В ходе дозированной тракции, продолжительность которой составила 32 дня, выделенный фрагмент перемещали в направлении кзади книзу до восстановления анатомических контуров заднего отдела стопы. Срок последующей стабильной фиксации составил 87 дней. После демонтажа аппарата больной прошел курс ЛФК.

В целом в результате проведенного двухэтапного лечения у больного восстановлена опороспособность правой нижней конечности, увеличена длина голени, устранена деформация стопы, восстановлены анатомические контуры ее заднего отдела. Это позволило больному пользоваться обычной обувью с компенсирующей остающееся (4 см) укорочение набойкой.

На контрольном осмотре через 1 год: больной жалоб не предъявляет, ходит с тростью, полностью нагружая оперированную конечность, ось которой правильная, движения в коленном суставе в норме. Рентгенологически: контуры заднего отдела стопы соответствуют анатомическим, угол продольного свода стопы 150 градусов, пяточно-берцовый угол 120 градусов. От дальнейшего лечения - выравнивания продольных размеров нижних конечностей - больной отказался.

Использование предложенного способа лечения гипоплазии костей голени и стопы, сопровождающейся антекурвационной деформацией дистального отдела большеберцовой кости, обеспечивает создание устойчивого к статико-динамической нагрузке пяточно-берцового блока, придание анатомически правильных контуров пяточному отделу стопы и предупреждает развитие послеоперационных контрактур.

1. Каримова Л.Ф. Реконструктивная операция при пороке развития малоберцовой кости / Изобретательство и рационализация в детской травматологии и ортопедии. - Л. 1976. - с.10-12.

2. Шевцов В.И. и др. Лечение врожденных пороков развития берцовых костей. - Курган, 1999. - с.487-491.

1. Способ лечения гипоплазии костей голени и стопы, сопровождающейся антекурвационной деформацией дистального отдела большеберцовой кости, включающий остеотомию гипоплазированной большеберцовой кости и дозированный разворот ее выделенного фрагмента в блоке с костями стопы до восстановления оси голени и выведения стопы в положение нормокоррекции, отличающийся тем, что дополнительно, на уровне заднего отдела, V-образно, с углом, открытым в сторону подошвенной поверхности, выполняют остеотомию пяточной кости, и в ходе устранения деформации положения заднего фрагмента пяточной кости сохраняют неизменным, дистальный фрагмент большеберцовой кости в блоке с промежуточным и передним фрагментом пяточной разворачивают углообразно до восстановления оси голени и выведения стопы в положение нормокоррекции, промежуточный фрагмент смещают кзади и книзу до нормализации контуров заднего отдела стопы.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при величинах деформации дистального отдела большеберцовой кости, превышающих 40°, нормализацию контуров заднего отдела стопы производят после восстановления его опороспособности.

Читайте также: