Операции на нижних конечностях у детей

Врожденная вальгусная деформация стопы у детей встречается достаточно часто. Причины патологии у грудничка могут крыться в деформировании костей и суставов еще в период внутриутробного развития. Плано-вальгусная деформация ступни (ПВДС) может иметь также приобретенный характер. Детская форма отклонения проявляется сниженной высотой свода стопы и искривление оси Х-образным способом. При нарушении наблюдается неправильное положение пятки. Выявляется патология нижних конечностей у новорожденного при помощи рентгеновских снимков в нескольких проекциях, но при тяжелой степени недуга деформация заметна и без инструментального обследования. Исправление проводится посредством массажа, гимнастики, физиотерапии. Чем раньше удастся определить вальгусные стопы у детей, тем больше вероятности избежать осложнений и дальнейшего повреждения пяточной кости и голеностопа.

Почему проявляется: причины

Вальгусное положение стоп у детей до года или старше характеризуется деформационным процессом, который влияет на опорно-двигательный аппарат. При вальгусе во время тугого сжатия и выпрямления коленок голеностопы остаются друг от друга на расстоянии более 5 см. При этом пятка и носки обращены наружу, а свод ступни — заваливается внутрь. Подобные дефекты могут иметь врожденный характер, что связано с аномалиями в период внутриутробного развития. В таком случае грудничок страдает от истинной вальгусной деформации. Также отклонение может иметь приобретенный характер и развиться у детей в 2 года и старше. Проявиться вальгус может и у подростков, что связано с недоразвитостью или слабостью сухожилий, суставов и связок ног. Ортопедия выделяет такие факторы, влияющие на развитие вальгусной деформации у детей:

появление на свет раньше срока;
гипотрофия плода;
нехватка витамина Д и признаки рахита;
лишний вес;
слабость соединительных тканей врожденного характера;
частые болезни вирусного либо инфекционного происхождения;
детский церебральный паралич;
полиомиелит;
прогрессирующая мышечная атрофия;
множественное поражение периферических нервов;
физиологический тип незрелости подвижных сочленений;
врожденный вывих тазобедренного сустава;
стойкий недостаток гормонов щитовидки;
сахарный диабет;
длительное хождение в гипсовой повязке;
неправильно подобранная обувь в первые годы жизни ребенка.

Развиться плоско-вальгусная деформация может у грудничков, которых рано ставят на ножки.

Как распознать?

Каждому родителю стоит знать, как выглядит патологическое изменение в районе пяточных суставов, поскольку патология, приводящая к нарушенной опорно-двигательной функции, широко распространена. Вальгусная стопа у ребенка нередко определяется родителями самостоятельно уже, когда малыш сам ходит. Выявить патологическое строение стопы можно по сниженной высоте сводов и Х-образной форме ступни. Приведенные симптомы указывают на развитие деформации:

У годовалого ребенка ноги становятся в форме икса, при котором во время соединения ног в коленях, стопы расходятся в разные стороны и выворачиваются внутрь.
Разворачивание большого пальца ноги и пятки наружу.
Во время ходьбы ребенок упирается на среднюю часть ступни нижних конечностей, которая вскоре уплощается.
Развивается косолапость, неуверенная походка и шарканье ногами.
Быстрая утомляемость даже при непродолжительной прогулке. Нередко пациента беспокоят отеки и судороги.
Болезненность в области ног и спины.

Вернуться к оглавлению

Степени вальгусной деформации стопы у детей

Вальгус стопы на ранних порах можно и не обнаружить, поскольку симптомы выражены не столь ярко. Разные стадии и виды вальгусной деформации отличаются различной клинической картиной, которую порой может установить только ортопед. В таблице представлены степени заболевания:

Стадия	Градус отклонения ступни, %	Особенности
I	10—15	Если вовремя обратиться к врачу, то от патологии удается легко избавиться консервативным методом
II	15—20	Лечится сложнее, но можно обойтись без операции на стопах
III	20—30	Исправить вальгусную стопу труднее, поскольку произошло сильное повреждение суставов и костей
III	20—30	Лечение болезненное и продолжительное
IV	Свыше 30	Вылечить деформацию возможно только хирургическими методами

Вернуться к оглавлению

Насколько опасно?

Если вальгусная установка стоп у ребенка не будет определена вовремя, то вероятны необратимые последствия. Деформация приводит к таким осложнениям:

плоскостопие;
развитие остеохондроза и артроза в детском возрасте;
частые болевые приступы в ногах;
нарушенная осанка.

Если у ребенка в 4 года или младше не было обнаружено и вылечено вальгусное искривление стопы, то в дальнейшем недуг сказывается на состоянии опорно-двигательного аппарата. В особо тяжелых случаях пациент может остаться инвалидом.

Какие методы включает диагностика?

Определить вальгусную деформацию стопы у ребенка может специалист после проведения комплексного обследования. На более поздних этапах родители и сами могут обнаружить, что у малыша есть искривление на внутренней стороне ступни. Диагноз устанавливает врач-ортопед, который для начала осматривает деформированную область нижней конечности ребенка. Затем проводится инструментальная диагностика, включающая такие процедуры:

Наиболее информативно исследовать детскую вальгусную деформацию стопы аппаратными методами.

рентгеновские снимки в 3 проекциях;
обследование ультразвуком;
компьютерная подометрия, при которой измеряется размер стопы ребенка, и оценивается равномерность распределения нагрузки;
плантография или плантограмма, изучающая анатомо-функциональное состояние ступни.

Вернуться к оглавлению

Что делать и как лечить?

Деформация стопы у ребенка устраняется комплексно. В терапевтический курс входят массажные процедуры, которые выполняет специалист. Массаж не рекомендуется проводить самостоятельно в домашних условиях у новорожденных, поскольку можно повредить другие суставы резкими и неосторожными движениями. Сперва доктор поглаживает стопы ребенка, выполняет легкие массажные движения в области тазобедренного и голеностопного сустава. При массаже разминают мускулатуру задней поверхности ноги и кожного покрова. Затем выполняются похлопывающие движения ножками. Дети постарше могут делать зарядку на специальном ортопедическом коврике, который хорошо массирует поврежденные стопы. Массажируют обязательно детские стопы, выполняя такие движения:

растирающие;
похлопывающие;
разминающие;
потряхивающие;
поглаживающие.

Вернуться к оглавлению

Лечение вальгусной деформации стопы у детей не ограничивается только массажами и гимнастикой. Не менее важно подобрать правильную обувь, которая служит не только лечебной мерой вальгуса, но и оказывает профилактику осложнений вальгуса. При выборе обращают внимание на такие нюансы:

Детям, у которых анатомически свод ступни правильный, использовать ортопедическую обувь в целях профилактики категорически запрещено.

Дети с вальгусом лечатся при помощи физиотерапевтических процедур, которые назначает доктор. Часто прописывается электрофорез при вальгусной стопе и другие лечебные манипуляции:

электростимуляция;
озокеритовое и парафиновое обертывание;
грязевые ванночки;
применение синусоидально-модулированных токов (СМТ);
диадинамотерапия;
магнитотерапия;
фонофорез.

Вернуться к оглавлению

Занятия можно проводить дома, используя ортопедический коврик, который можно сделать самостоятельно или приобрести в специализированном магазине. Для правильной постановки пяточно-кубовидного сустава и других подвижных структур стопы, выполняются следующие упражнения:

Опираясь на внешнюю область стопы, ходят некоторое время.
Ходьба босыми ногами по неровной поверхности. Рекомендуется в летнее время чаще гулять по камням и песку.
Приседания, при которых поверхность ступни ребенка остается на полу. При затруднениях во время самостоятельного выполнения, можно попросить помощи у взрослого.
Собирание мелких предметов с пола при помощи пальцев нижних конечностей. Выполнять задание можно в сидячем положении.
Лежа на спине, водить по голеностопу наружной частью стопы. Выполняют поочередно на обе ноги по 6 раз.
Катание небольшого мяча по полу не менее 8 минут.

Вернуться к оглавлению

Если вальгусное искривление ног у ребенка запущенной формы, то требуется хирургическое вмешательство. Операция по удалению поврежденного сустава назначается крайне редко, когда другие методы лечения неэффективны. Хирургия подразумевает проведение таких манипуляций:

установка аппарата с внешней фиксацией;
артродез таранно-пяточного подвижного сочленения;
иссечение ахиллова сухожилия.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Вальгусной деформации возможно избежать, если регулярно показывать ребенка ортопеду. Рекомендуется посещать плавание, кататься на велосипеде, выполнять легкую гимнастику для ступней. До 8-месячного возраста не стоит перегружать ноги ребенка. Вальгусная постановка стоп развивается реже, если правильно подбирается первая обувь. Важно принимать витамин Д, служащий профилактикой рахита. Не допустить нарушение поможет закаливание и сбалансированное питание.

(предоперационная подготовка и комплексное санаторно-курортное восстановительное лечение в послеоперационном периоде)

Контрактуры и деформации верхних и нижних конечностей, нестабильность суставов, спастическое искривление позвоночника и спастическая кривошея у детей с ДЦП встречаются от 45 до 87% случаев являются сложной проблемой детской ортопедии и одной из главных причин их инвалидности. Они усугубляют тяжесть функциональных нарушений, препятствуют самообслуживанию, обучению, передвижению, ограничивают перспективы трудовой деятельности, социальной реабилитации и интеграцию в общество.

Локализация и характер ортопедической патологии у поступающих детей на лечение в хирургическое отделение санатория всегда были типичными для больных с ДЦП.

Нижняя конечность:

Тазобедренный сустав: сгибательные, сгибательно-приводящие, сгибательно-приводящие и внутри-ротационные, сгибательные и наружно-ротационные, приводящие и внутри-ротационные контрактуры тазобедренных суставов; ректус- и ректус-ротационный синдром, спастические подвывихи и вывихи бедер, спастический перекос таза.

Коленный сустав: сгибательные и разгибательные контрактуры, высокое стояние надколенников, патологическое переразгибание (рекурвация), спастический задний подвывих голени, вальгусная и варусная, и вальгусно-торсионная деформация большеберцовой кости.

Голеностопный сустав и стопа: эквинусная контрактура, эквино-вальгусная и эквино-плоско-вальгусная, эквино-варусная и эквино-поло-варусная деформация стоп, вальгусное отклонение большого пальца (кнаружи), приведение переднего отдела стопы, поперечно-распластанная стопа.

Ортопедическая патология верхней и нижней конечности у наблюдаемых больных детей встречалась в самых различных сочетаниях и комбинациях. На практическом опыте ортопедо-хирургического и нейро-ортопедического лечения (более 28 тысяч операций и 30 тысяч нейро-ортопедических коррекций) в санатории сформирована система комплексного обследования ортопедо-хирургического, нейро-ортопедического и восстановительного лечения больных детей до и после выполненных коррекций. В ней предусмотрено нейро-физиологическое обследование в динамике, комплексное применение санаторно-курортных и преформированных лечебных факторов, ЛФК, массажа, логопедическая, психологическая и педагогическая коррекция, курса ботулинотерапии, занятия с реабилитологом, нетрадиционные методы, рефлекторно-нагрузочные тренировочные устройства, тренажеры и механотерапия.

Анестезиологическое обеспечение операций проводится с преимущественным применением сочетанной многокомпонентной общей анестезии и регионарными методами обезболивания.

Наряду с принятыми в ортопедо-хирургической практике санатория оперативными вмешательствами врачами-ортопедами предложено более 80 собственных эффективных операций, которые успешно применяются в лечении детей с ДЦП. В санатории так же разработана классификация оперативных вмешательств, предусматривающая этапность и комплексность их применения. Разработанная и внедренная ортопедами-хирургами система хирургического лечения больных детей с ДЦП позволила получить отдаленные (более 10-25 лет) хорошие и удовлетворительные результаты у 93,4% случаев.

Верхняя конечность: Контрактуры и деформации верхней конечности у детей с ДЦП по данным санатория встречаются в 47-78% случаев, представляют самую сложную и трудную проблему ортопедической хирургии ДЦП и являются одной из главных причин инвалидности. Поэтому хирургическое лечение этой патологии имеет медико-социальное значение.

В санатории накоплен 50-летний опыт хирургического лечения 295 детей с контрактурами и деформациями верхней конечности, которым выполнено 1876 операций. Это самое большое количество прооперированных больных на постсоветском пространстве в одном детском лечебном учреждении. Хирургическое лечение пораженной верхней конечности традиционными методами было малоэффективным и поэтому ортопедами-хирургами санатория разработаны и применены новые оперативные вмешательства и хирургический инструментарий.

Плечевой сустав: Выраженная контрактура с задним подвывихом плеча устраняется перемещением мышц – широчайшей спины и большой круглой на верхнюю треть плечевой кости, большой грудной на большой бугорок плечевой кости. Внутри-ротационная контрактура тяжелой степени с задним вывихом плеча корригируется субкапитальной остетомией плечевой кости и перемещением большой круглой мышцы на проксимальный фрагмент плечевой кости.

Перемещение сухожилий мышц: широчайшей спины и большой круглой на верхнюю треть наружно-задней поверхности плечевой кости, сухожилие большой грудной мышцы на проксимальный фрагмент плечевой кости

Субкапитальная деротационно-корригирующая остеотомия плечевой кости с фиксацией аппаратом Илизарова, перемещение сухожилия большой круглой мышцы на большой бугорок плечевой кости

Локтевой сустав (сгибательная контрактура): При уплощении локтевой ямки плечевой кости на 1/2 ее глубины, выполняется закрытая остеоклазия локтевого отростка и локтевой ямки совместно разработанным аппаратом кафедры военной травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера Ленинградской военно-медицинской Академией им. С.М. Кирова (ВМОЛКА) и Евпаторийским Центральным детским клиническим санаторием Министерства обороны Советского Союза.

Закрытая остеоклозия локтевого отростка и локтевой ямки аппаратом кафедры ВТО ВМОЛКА им. С.М. Кирова и Евпаторийского центрального детского клинического санатория Министерства обороны Советского Союза

Детям со сгибательной контрактурой локтевого сустава, обусловленной полным заполнением фиброзной и костной тканью локтевой ямки, применяется операция формирования сквозного отверстия.

Предплечье: При пронационной контрактуре с искривлением и торсией лучевой кости супинация предплечья достигается перемещением сухожилия локтевого сгибателя запястья на вершину деформации лучевой кости.

Пронационная контрактура, обусловленная высоким тонусом пронаторов, торсией и искривлением костей предплечья, устраняется закрытой остеоклозией костей предплечья по материалам санатория аппаратом Илизарова.

Закрытая остеоклазия костей предплечья: вариант № 1, вариант № 2

Лучезапястный сустав (сгибательная контрактура): Коррекция контрактуры кисти и пальцев средней степени корригируется собственной операцией – дозированным (в см.) перемещением мышц сгибателей запястья и пальцев дистально из расчета 1 см. на 10 о коррекции с невротомией мышечных порций локтевого и срединного нервов.

Перемещение мышц сгибателей запястья и пальцев по собственной методике и расчету величины дислокации в зависимости от величины выраженности сгибательных контрактур в градусах

Больным с контрактурой при гиперкинетическом синдроме ДЦП применяется собственная операции: перемещение 1/2 части сухожилий локтевого, лучевого сгибателей запястья и длинной ладонной мышцы дистально за линию сустава из расчета 7 о коррекции на 1 см. дислокации указанных мышц с трансоссальной фиксацией к обеим костям.

Перемещение 1/2 части сухожилий локтевого, лучевого локтевого сгибателей запястья и длинной ладонной мышцы

Аллодез кисти

Между I и II пястными костями укладывается трапециевидной формы гомотрансплантат и выполняется мышечная декомпрессия

При выраженном остеопорозе I и II пястных костей и не прочном костном ложе применялась операция в двух вариантах.

1-й: Выполняется декортикация поверхностей I и II пястных костей с формированием костно-надкостничного лоскута. В костных пазах пястных костей устанавливается трансплантат трапециевидной формы с укрытием костно-надкостничным лоскутом.

2-й: У больных с выраженным остеопорозом I и II пястных костей и сниженной регенеративной способности больного, в костный трансплантат внедрялись концы аллогенных штифтов-трансплантатов, а между I и II пястными костями помещается аллогенная подготовленная губчатая кость.

Хирургический инструментарий для операций на верхних конечностях у детей с детским церебральным параличом, разработанный детским ортопедами-хирургами санатория и по их инициативе изготовлен

Убедительным примером эффективного ортопедо-хирургического лечения у детей контрактур и деформаций верхней конечности при ДЦП – письмо из туманного Альбиона Костриковой Тани (2010 год). Она лечилась в санатории, ей выполнены поэтапно семь операций, направленных на коррекцию контрактур, стабилизацию суставов, восстановление функции. Получена весьма хороший результат.

Таня живет и работает в Англии. Закончила Днепропетровский Университет, защитила в Англии докторскую диссертацию, получила ученую степень доктора археологии. Автор монографии, более 30-ти научных публикаций, участница и сопредседатель секционных заседаний международных конгрессов. Замужем, муж англичанин, дети.

Нижняя конечность: Одним самым актуальным вопросом детской хирургии в лечении контрактур и деформаций нижней конечности при ДЦП является восполнение дефицита (длины) контрагированной (укороченной) мышцы и сухожилия.

Применяемые ранее методы удлинения: Z-образное, веерное, шахматное сухожилий и фасций мышц приводят к уменьшению диаметра и прочности удлиняемых анатомических образований.

Как клинический пример эффективности предпринятой операции:

Больная С., 5 лет, ДЦП, патологический лордоз поясничного отдела позвоночника, сгибательная и приводящая контрактуры тазобедренного сустава вследствие контракции подвздошно-поясничной мышцы

Результат после операции. Применение современных трансплантатов для восполнения послеоперационных дефектов костей различных локализаций у детей с детским церебральным параличом.

Существенным недостатком костно-пластических операций у больных детей со спастическими и вялыми параличами является потеря губчатой костью прочностных качеств, большие сроки перестройки гомо- и аутотрансплантатов, требующие длительной иммобилизации.

Применяемые в санатории пористые имплантаты из никелида титана лишены этих недостатков, так как поровое пространство заполняется тканевыми жидкостями, живыми тканями организма и в следствие этого матрица имплантата вступает в сложное (механическое, электрохимическое, тепловое, гидродинамическое) взаимодействие с воспринимающим ложем. Послеоперационные результаты лечения хорошие.

Малоинвазивная методика хирургической коррекции плосковальгусной деформации стоп у больного Несмеянова Г., 8 лет, ДЦП

Выполнен подтаранный артродез с помощью имплантата никилида титана.

До операции

После операции

Применение детям с ДЦП при коррекции деформаций стабильного функционального остеосинтеза фиксаторами с эффектом памяти формы

Набор инструментария, имплантаты никелид титана, техника операции

Погоня за прочными металлами и жесткой фиксацией отломков оттеснила биологические требования живого организма на второй план. В лечебной практике санатория используются сплавы на основе титана и никеля, обладающих термомеханической памятью.

Устройства из никелид титана наряду с такими достоинствами, как прочность, износостойкость, высокая коррозийная стойкость, биологическая совместимость, обладают еще и термомеханической памятью, то есть способностью восстанавливать свою первоначальную форму (скобы и цилиндрические пористые имплантаты).

Применение в хирургическом отделении санатория больным детям с ДЦП материалов и имплантатов с памятью формы за последние 5 лет показало их высокую эффективность. Высокая пластичность материалов из никелида титана приближает их механические свойства к тканям человека. Химический сплав является биоинертным, что позволяет даже в ряде случаев их не удалять.

Пористые импланты применены больным детям с ДЦП с хорошим и удовлетворительным результатом.

Клинические примеры других локализаций использования

Применение имплантов с формой памяти больным детям с ДЦП при варусной и вальгусной деформации коленного сустава, заднем подвывихе голени, варусной и вальгусной деформации голеностопного сустава

В ортопедо-хирургической практике хирургического отделения санатория применение аппаратов внешней фиксации у детей с ДЦП имеет более чем 50-летнюю историю.

Использовались компрессионно-дистракционные аппараты собственной конструкции врача ортопеда-хирурга санатория полковника медицинской службы Карпова, Илизарова, Волкова-Оганесяна, Ткаченко, Гудушаури.

Однако, стержневой аппарат конструкции профессора Хмызова С.А. (Харьковский НИИ патологии позвоночника и суставов им. М.И. Ситенко АМН Украины) очень выгодно отличается от ранее применяемых в лечении детей с ДЦП. Он прост и надежен в работе, легко управляемый и эффективный. Может длительное время находится на сегментах конечности, без признаков инфицирования мягких тканей в местах имплантации металлических стержней.

Использование аппарата Хмызова при лечении ортопедической патологии у детей с ДЦП было высоко эффективным.

Локализация использования стержневого аппарата

Лешкевич А.И., Михельсон В.А., Ражев С.В., Торшин В.А.
Детская городская клиническая больница №13 им. Н. Ф. Филатова г.Москва ( главный врач Лукин Г.И.,). Кафедра детской хирургии РГМУ ( зав. кафедрой — академик РАМН, проф. Исаков Ю.Ф.)

Регионарная анестезия при операциях на нижних конечностях

При операциях на нижних конечностях у детей используется центральная эпидуральная блокада на люмбальном и каудальном уровнях, а также блокада нервов поясничного сплетения в зависимости от зоны хирургического вмешательства, длительности и травматичности операции.
Длительные реконструктивные операции по поводу переломов бедренной кости, костей голени с металлоостеосинтезом, с наложением аппарата Илизарова, при патологии в области тазобедренного сустава, особенно у детей старшего возраста, продолжительностью более 60 минут и необходимостью в длительной и эффективной послеоперационной аналгезии, требуют комбинирования общей анестезии с продленной эпидуральной анальгезией на люмбальном уровне.
При оперативных вмешательствах в области таза, бедер и коленных суставов катетеризируют эпидуральное пространство на уровне L3 — L4 сегментов и катетер проводят в краниальном направлении на 4 — 5 см. Когда оперативное вмешательство проводится ниже коленных суставов, эпидуральное пространство пунктируют на том же уровне, но катетер продвигают в каудальном направлении. Нагрузочная доза 2% лидокаина при постоянной инфузии составляет 5 мг/кг. Через 10 — 15 минут после введения нагрузочной дозы начинают постоянную эпидуральную инфузию 1% раствора лидокаина со скоростью 0,2 — 0,3 мл/кг/час в течение всей операции и в послеоперационном периоде до момента удаления эпидурального катетера. Данная скорость инфузии безопасна, и не вызывает токсического эффекта у детей (2). Методика продленной эпидуральной блокады позволяет обеспечить обезболивание в послеоперационном периоде до нескольких суток.
Нагрузочная доза 0,25% раствора бупивакаина при эпидуральном введении состовляет 0,5 — 0,75 мл/кг ( максимально не более 20 мл). При пересчете на кг массы тела, общая доза анестетика не должна превышать 2 мг/кг. В дальнейшем поддерживая уровень аналгезии объем местного анестетика вводится тот же, но снижается концентрация раствора до 1/2 от исходной. Периодические болюсные инъекции проводятся через каждые 6 часов, постоянная эпидуральная инфузия проводится со скоростью 0,2 — 0,3 мг/кг/час 0,125% раствора бупивакаина.
Каудальная эпидуральная анестезия местными анестетиками в комбинации с поверхностной общей анестезией, является широко распространенным методом анестезиологического обеспечения при операциях по поводу врожденного вывиха бедра, коррекции различных деформаций костей таза, повреждений тазобедренного сустава и коррекции косолапости, особенно у детей младшего возраста. Уровень анестезии создаваемый каудальной блокадой — это область тазового кольца, нижней трети голени и стопы.
Методика каудальной эпидуральной блокады заключается в пункции эпидурального пространства через крестцово-копчиковую мембрану, т.е. значительно ниже уровня на котором оканчивается спинной мозг и твердая мозговая оболочка. Вследствие этого, осложнения, связанные с методикой создания каудального эпидурального блока, в отличие от эпидуральной анестезии на люмбальном уровне, достаточно редки.
Для расчета объема местного анестетика для каудальной эпидуральной аналгезии придерживаются схемы предложенной Аrmitadge: при блокаде люмбо — сакральных сегментов необходимый объем местного анестетика составляет 0.5 мл/кг, для люмбально — торакальных сегментов — 1 мл/кг, для среднегрудных сегментов — 1.25 мл/кг. Объемы более 20 мл не используют, так как для более высоких уровней сегментарной аналгезии целесообразнее использовать люмбальный доступ и, следовательно, меньшую дозу местного анестетика.
Дополнительное введение наркотических анальгетиков, в комбинации с местными анестетиками, в эпидуральное пространство обеспечивает более быстрое наступление аналгезии и значительно улучшает ее качество за счет блокады поступления ноцицептивной информации от поврежденных тканей к нейрональной системе задних рогов спинного мозга на разных уровнях проведения.
В работе Э. Г. Агавеляна, были получены статистически достоверные данные в длительности периода аналгезии у детей, которые подтвердили факт потенцирования и пролонгирования аналгетического эффекта местного анестетика добавлением опиоидов. При добавлении промедола в дозе 0.1 мг/кг обеспечивается эффективная анальгезия в зоне блокированных кожных дерматомов в среднем на протяжении 14 — 15 часов; в дозе 0.2 мг/кг — не менее 18 — 20 часов от момента введения в каудальное эпидуральное пространство.(3)
Тем самым, однократно используя каудальную эпидуральную блокаду мы практически обеспечиваем прекрасный уровень анальгезии в послеоперационном периоде до 20 часов, без введения наркотических и ненаркотических анальгетиков.
Абсолютными противопоказаниями к эпидуральной аналгезии являются воспалительные изменения в области предпологаемой пункции, генерализованная инфекция, шоковые состояния, повышенная чувствительность к местным анестетикам.
Относительные противопоказания: деформация или другие изменения позвоночника, заболевания центральной или периферической нервной системы, гиповолемия, сердечно — сосудистая недостаточность, нарушения свертывающей системы крови.
При операциях на конечностях до 60 мин., когда нет необходимости в длительном послеоперационном обезболивании, вполне применимы периферические блокады нервных сплетений на различных уровнях, которые обеспечивают более ограниченную и локализованную анестезию, достаточную при этих операциях. Блокада нервов поясничного сплетения ( бедренного, бокового кожного нерва бедра и запирательного) используется при операциях в области бедра и медиальной поверхности голени ( удаление новообразований, удаление пластин после металлоостеосинтеза и т. п. ), для снятия болей в послеоперационном периоде, при различных манипуляциях на мягких тканях бедра, таких как хирургическая обработка ран, биопсия мышц бедра, пересадка тканей, операции и диагностические манипуляции на коленном суставе ( артроскопия, артротомия).

Табл. №1. Объемы местных анестетиков (мл) для блокады нервов поясничного сплетения.

Читайте также: