Огнестрельные повреждения нижних конечностей

статистические данные огнестрельных ранений мягких тканей нижней конечности и тазового пояса

Огнестрельные ранения мягких тканей нижней конечности и тазового пояса составили 30,1% общего количества ранений мягких тканей всех локализаций. Из этого числа множественные ранения нижней конечности и области таза составили около 38,0%. Из данных следует, что левая нижняя конечность поражается несколько чаще; весьма редки случаи одновременного ранения обеих нижних конечностей. Более частое ранение левой нижней конечности объясняется, невидимому, тем, что боец в активном боевом положении чаще бывает обращен к противнику левой половиной туловища.

При ранениях мягких тканей нижней конечности и тазового пояса первая помощь на поле боя была оказана в порядке самопомощи 32,0%, в порядке взаимопомощи — 39,0% и медицинским составом 29,0% раненых. После оказания первой помощи раненых доставляли на батальонные и полковые медицинские пункты. Из полевых лечебных учреждений, в которых производился первичный осмотр со снятием повязки у всех поступивших раненых, первым этапом был дивизионный медицинский пункт (ДМП).

Первичному осмотру подвергались все раненые, во-первых, с целью определения нуждаемости в оперативном вмешательстве, а во-вторых, с целью эвакуации раненых по назначению. Однако это иногда не выполнялось при значительном поступлении раненых. При первичном осмотре раны всегда учитывался срок, прошедший с момента ранения. Это обстоятельство, особенно при большом поступлении раненых, имело важное значение для их сортировки и установления очередности оказания им хирургической помощи.

Большое количество огнестрельных ран мягких тканей нижней конечности (58,0%) требовало активной хирургической обработки. Из данных видно, что при первичной хирургической обработке ран мягких тканей нижней конечности чаще всего производилось рассечение ран и удаление инородных тел. Огромную роль в лечении мягких тканей играли сроки первичной хирургической обработки их от момента ранения. По данным о сроках первичной хирургической обработки ран мягких тканей нижней конечности по материалам карт углубленной разработки историй болезни (в процентах к числу оперированных) видно, что первичная хирургическая обработка ран мягких тканей нижней конечности у 34,4% оперированных проводилась в довольно поздние сроки: через сутки после ранения и позже. Остальная часть раненых (65,6%) оперировалась в сравнительно ранние сроки: в первые 24 часа после ранения.

Почти всякая огнестрельная рана сопровождалась раневым осложнением, выражавшимся в большей или меньшей реакции со стороны организма. Следует заметить, что всякое местное осложнение ран является в то же время, несомненно, и общим осложнением для всего организма, хотя клинически общие тяжелые явления возникают редко. В практических целях хирурги до последнего времени учитывали общие и местные раневые осложнения. К так называемым общим осложнениям, возникающим при ранениях мягких тканей нижней конечности и тазового пояса, условно можно отнести анаэробную (газовую) инфекцию, столбняк, сепсис, раневое истощение, рожистое воспаление и гнилостную инфекцию. Относительное количество этих общих раневых осложнений при ранениях мягких тканей нижней конечности и тазового пояса характеризует уровень хирургической помощи этой группе раненых в истекшую войну.

После первичной хирургической обработки ран проводилось консервативное лечение и подготовка некоторых ран к активному закрытию. Значительное количество раненых заканчивало лечение без всякого хирургического вмешательства. В стремлении ускорить заживление ран в истекшую войну применялись разнообразные антисептические средства. Наибольшее распространение из антисептических средств имели: хлорамин, хлоранид, риванол, перекись водорода, сульфаниламиды, мазь Вишневского, марганцовокислый калий. Наряду с этим, применялись грамицидин и бактериофаг.
Все эти антисептические и антибиотические средства борьбы с инфекцией в ране имели особенное значение при ранах, хирургически достаточно полно обработанных. Широкое применение нашла физиотерапия и лечебная физкультура, а также активные методы закрытия ран.

К числу активных методов закрытия ран относятся главным образом первично-отсроченный шов, ранний и поздний вторичный шов, наиболее часто применявшиеся в Великую Отечественную войну. По данным карт углубленной характеристики историй болезни, вторичные швы на раны мягких тканей нижних конечностей накладывались в 67,9% всех операций активного закрытия ран; по данным И. И. Бурденко, — в 48,8%, И. А. Криворотова, — в 61,0%.

Преимущество активных хирургических методов лечения перед консервативными методами стало неоспоримым, как только хирурги начали применять наложение вторичных швов. Применение вторичного шва при всех сроках после ранения снижало время лечения раненых вдвое. Если в первые 30 дней от момента ранения при консервативном лечении излечивалось только 19,9% раненых, то при применении вторичных швов процент излечения раненных в мягкие ткани за тот же срок достигал, по данным многих авторов, 49,7.

Основными сроками для операции вторичного шва были 11—30 дней (45,2%) и реже свыше 30 дней (35,0%); таким образом, в преобладающем количестве случаев операции производились в стадии гранулирования рай и развития в них рубцовой ткани. Количество случаев наложения ранних вторичных швов составило 14,4%, а первично-отсроченных швов еще меньше — 5,4% всех операций активного закрытия ран.

Совершенно естественно, что от сроков наложения вторичного шва зависела и сама техника операции.
Во время войны военно-полевые хирурги скоро убедились в том, что самым верным критерием для решения вопроса о применении вторичных швов было клиническое определение состояния раны.
Выбор того или иного метода зависел как от величины раны, так и от анатомического ее расположения. Многие авторы отмечали, что раны ягодичной области и бедра заживали лучше, чем раны голени и стопы, независимо от оперативной методики. Общеизвестно также, что раны мягких тканей, расположенные поперечно к длине конечности, в значительной мере ограничивают широкое и полное иссечение краев и дна раны и при прочих равных условиях такие поперечные раны заживают значительно хуже ран, расположенных по оси конечности. Наоборот, при ранениях в области коленного и голеностопного сустава, а также при ранениях стопы нередко лучшие функциональные результаты достигались поперечным наложением швов.

Следует отметить сравнительно редкое применение вторичных швов при ранениях голени. Зная о медленном заживлении ран этой локализации, хирурги без достаточных оснований часто избегали этих операций. Между тем именно раны голени с их длительным хроническим течением должны подвергаться самым активным оперативным вмешательствам в ранние сроки после ранения.

По данным разработки, основным методом обезболивания (9.5,0%) было местное применение 0,25—0,5% раствора новокаина. Во многих случаях операций местное новокаиновое обезболивание было достаточным. Однако при операциях на ранах с большим развитием рубцовой ткани это обезболивание не всегда было показано, так как операция нередко производилась с обширным иссечением краев в дна раны и безусловно требовала общего обезболивания. В этих случаях хорошие результаты давал метод комбинированного обезболивания новокаин - гексеналом, вызывавшим сон у 80,0% раненых и полное обезболивание (Е. А. Выренков И. А. Криворотов, Г. 3. Ланцберг). Этот метод обезболивания по выполнению очень прост и заключается в том, что к 0,5% раствору новокаина, количество которого намерен взять хирург для обезболивания, прибавляется 10 мл 10% раствора гексенала.

Данные авторской разработки ВММ историй болезни группы раненых с контрактурами суставов, развившимися на почве огнестрельных повреждений мягких тканей, показали, что на суставы нижних конечностей приходится 60,2% всех контрактур. Наибольшее число (7/,0%) контрактур пришлось на коленный сустав. В этом суставе контрактуры развивались главным образом после ранений бедра и несколько реже — голени. Ранения мягких тканей нижних конечностей в 5,3% случаев сопровождались повреждением нервов: седалищного — в 38.8%, малоберцового — в 33,3%, большеберцового — в 16,6% и комбинированные повреждения — в 11,3% общего числа поврежденных нервов. Таким образом, преобладали комбинированные (сгибательно - разгибательные) контрактуры (53,6%), разгибательные контрактуры наблюдались только в коленном суставе.

При ранениях только кожи и подкожной клетчатки нижней конечности нарушения движений обычно не наблюдалось. Оно отмечалось лишь в тех случаях, когда рана локализовалась в области подколенной ямки. В таких случаях ограничивалось разгибание голени, особенно если ранение кожи и подкожной клетчатки имелось в области сухожилия двуглавой мышцы бедра или сухожилий внутренней группы мышц сгибателей голени. Сквозные пулевые ранения отдельных мышц бедра и тазовой области также не всегда приводили к нарушению движений. При небольшом дефекте мышечной ткани мощные мышцы нижних конечностей сохраняли способность производить активные движения полной амплитудой. Нарушение движений обычно отмечалось лишь в остром периоде раны как защитный рефлекс на болевую реакцию; очень редко эти ранения осложнялись контрактурами тазобедренного сустава. При таких ранениях мышц бедра частыми осложнениями были контрактуры коленного сустава.

Основными показателями оценки результатов лечения являются сроки его и окончательные исходы. 90,1% раненных в мягкие ткани нижней конечности и тазового пояса получили излечение с полным восстановлением функции конечности и в 5,7% с частичным нарушением функции. Длительно не заживающие раны, трофические язвы встретились всего лишь у 0,7% всех раненых.
Срок лечения зависел от срока и тщательности первичной хирургической обработки раны, обширности и степени повреждения тканей, вида ранения и ранящего снаряда.

Ранения конечностей современными видами огнестрельного оружия отличаются множественностью, обширным разрушением мягких тканей и костей, нередко повреждением крупных магистральных сосудов и нервных стволов, а так же отрывами сегментов конечностей.

Раны при огнестрельных переломах всегда очень сложного строения. Костные отломки заносятся далеко от места перелома и внедряются в мягкие ткани, образуя дополнительные раневые каналы.

Наличие в ране размозженных тканей, свободно лежащих костных отломков, сгустков крови и мягких тканей создаст благоприятные условия для развития раневой инфекции.

Классификация огнестрельных переломов конечностей:

1.По виду ранящего снаряда:

2.По характеру ранения:

3.По виду перелома:

А) неполные- дырчатые, краевые;

Б) полные- поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые, раздробленные, с первичным дефектом кости.

4.По локализации: ключица, лопатка, плечевая кость, кости предплечья и кисти, бедренная кость, кости голени и стопы.

5.По уровню переломов длинных трубчатых костей: верхняя треть, средняя треть, нижняя треть.

6. По сопутствующим повреждениям

А) мягких тканей: ограниченные повреждения, обширные повреждения, разрушение сегмента, первичные дефекты мягких тканей.

Б) крупные сосуды: с повреждением и без повреждения, с компенсированной, некомпенсированной или необратимой ишемией конечности.

В) нервные стволы: с повреждением или без повреждения.

Доврачебная помощь.

На поле боя бойцы оказывают само- и взаимопомощь. Она включает остановку наружного кровотечения(жгут, гемостатические бинты), накладывание давящей повязки(израильский бандаж или ИПП), иммобилизация конечности, противошоковая терапия.

Квалифицированная хирургическая помощь должна производиться в максимально ранние сроки.

2.Выведение раненого из состояния шока.

3.Предупреждение осложнений, в первую очередь гнойных.

4.Обеспечения благоприятного течения раневого процесса и заживления раны.

5.Улучшение иммобилизации конечности.

После стабилизации гемодинамических показателей проводят рентгенологическое обследование, ПХО (первичная хирургическая обработка) огнестрельной раны / перелома, которая является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции.

ПХО ран конечностей включает:

1. Широкое рассечение раны, в основном выходного отверстия, с экономным иссечением краёв поврежденной кожи.
2. Декомпрессионную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента, а при необходимости – и проксимального.
3. Ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений, мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями.
4. Иссечение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей(в основном подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований.
5. Многократное орошение операционной раны по ходу операции 0,9%NaCl, 3% перекись водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидкости.
6. Сохранение всех крупных костных отломков, а также мелких, связанных с надкостницей и мягкими тканями.
7. Восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем их временного протезирования.
8. Полноценное дренирование раны путем выполнения контрапертурных разрезов по задне-боковой поверхности сегмента и введением дренажных трубок с внутренним диаметром не менее 10мм для создания естественного оттока раневого содержимого.
9. Околораневую инфильтрацию и парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действий.
10. Рыхлую тампонаду салфетками, смоченными антисептическими растворами и сорбентами осмотического действия.
11. Адекватную иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми повязками, при отсутствии – табельными транспортными шинами.

Гипсовая иммобилизация в функционально выгодном положении показана также раненым после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждений костей.

Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

-повреждения крупных магистральных сосудов,

-отрывы и размозжения конечностей,

-осложнения раневой инфекцией.

Первичную хирургическую обработку производят в полном соответствии с её принципами.

Если хирургическая обработка раны производилась в ранние сроки и радикально, то после инфильтрации раны раствором антибиотиков мышечную рану закрывают редкими кетгутовыми швами, в глубину её вводят дренажную трубку для постоянного или фракционного орошения растворами антисептиков и антибиотиками.

Когда хирургическую обработку производят поздно, нерадикально и при наличии клинических признаков воспаления рану оставляют зияющей, для хорошего оттока отделяемого.Кожную рану не зашивают, применяя в последующем вторичные швы.Оперированную конечность иммобилизируют гипсовыми лонгетами.

Наряду с хирургическим лечением для восполнения объема циркулирующей крови целесообразно переливания крови и кровозамещающих растворов.