Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей инвалидность

Клинико-экспертная характеристика. Системное заболевание с поражением мелких и среднего калибра артерий конечностей, преимущественно нижних, начиная с преходящего спазма и кончая полной облитерацией. Заболевание обычно появляется в возрасте до 40 лет и нередко приводит к стойкому нарушению трудоспособности. Мужчины болеют гораздо чаще женщин. Болезнь протекает циклически, иногда с длительными ремиссиями. Трофические изменения появляются рано и выражены более значительно, нежели при облитерирующем атеросклерозе.

Основными симптомами облитерирующего эндартериита являются: боли в конечностях, перемежающаяся хромота, изменение пульсации артерий, трофические изменения.

В течении заболевания различают три стадии.

Стадия I — спастическая. Больные жалуются на утомляемость после длительной и быстрой ходьбы, повышенную зябкость ног, перемежающуюся хромоту через 0,5—1 км, чувство ползания мурашек, судороги в икроножных мышцах. В области стоп отмечается бледность или цианоз, похолодание, ослабление или отсутствие пульсации на передней большеберцовой и (или) задней большеберцовой артерии, расстройства чувствительности полиневритического характера. На реовазограмме и осциллограмме имеется более или менее выраженное уплощение зубцов, но с сохранением реакции на нитроглицерин.

Стадия II — ишемическая. Значительно выраженный болевой синдром и перемежающаяся хромота (через 50—200 м), трофические изменения в области стопы и голени (гипотрофия мышц, изменения ногтей, истончение кожи, пигментация, пастозность тканей, сине-багровая окраска кожи, иногда исчезновение пульса на лучевой артерии, явления ишемического неврита с нарушением чувствительности и сухожильных рефлексов). На реовазограмме и осциллограмме — резко выраженное уплощение зубцов с отсутствием реакции на нитроглицерин.

Стадия III — некротически-гангренозная. Выраженный болевой синдром, некроз в виде длительно незаживающих язв, гангрены.

Методы выявления морфологических изменений и функциональных нарушений. Осциллография, реовазография, измерение кожной температуры, определение интенсивности местного тканевого кровотока изотопным методом, сфигмография, капилляроскопия, артериография и др.

Клинический и трудовой прогноз, показанные и противопоказанные условия и виды труда. Клинический и трудовой прогноз зависит от возраста (чем моложе, тем хуже), стадии заболевания, частоты й длительности обострений, воздействия сосудистых ядов (никотин), условий жизни и работы (влияние влаги, холода, продолжительное пребывание на ногах).

При I стадии заболевания показан умеренный физический и интеллектуальный труд в благоприятных метеорологических условиях. Противопоказаны виды труда, связанные с воздействием влаги и холода, значительным физическим и нервно-психическим напряжением, длительным пребыванием на ногах, разъездами и командировками.

Критерии определения группы инвалидности. При I стадии заболевания больным доступен широкий круг работ в своей или близкой к ней профессии, перемена работы в этих случаях редко ведет к снижению квалификации и установлению инвалидности. Больные нуждаются в лечении (временно нетрудоспособны).

При II стадии Показан легкий физический или умеренный интеллектуальный труд, преимущественно сидя, в благоприятных метеорологических условиях. В этой стадии заболевания круг доступных профессий для больных значительно сужен, перемена работы часто приводит к снижению квалификации и установлению инвалидности. Больные нуждаются в лечении. Больные эндартериитом III стадии к профессиональному труду не способны (инвалиды II или I группы), нуждаются в стационарном лечении.

Пути реабилитации. Больные эндартериитом I стадии нуждаются в постоянном врачебном наблюдении и консервативном лечении (соответствующий режим труда и отдыха, отказ от курения табака, исключение воздействия влаги и холода, ношение мягкой, теплой обуви; медикаментозное лечение: ганглиоблокаторы, спазмолитики, антикоагулянты, баротерапия, поясничная новокаиновая блокада в сочетании с масляно-бальзамической повязкой и др.). Во II стадии необходимо периодическое стационарное противорецидивное лечение. При недостаточной эффективности консервативного лечения, частых и продолжительных обострениях показана операция поясничной и периартериальной симпатэктомии. Больные эндартериитом III стадии подлежат, помимо консервативного, также хирургическому лечению (некрэктомия, ампутация конечности, в редких случаях — реконструктивные операции).

Необходимость в профессиональной реабилитации возникает главным образом для больных молодого и среднего возраста при II стадии заболевания. В рациональном трудоустройстве нуждаются больные I и II стадией эндартериита.

Профилактика инвалидности заключается в своевременном выявлении (путем целенаправленных профилактических осмотров) и лечении, а также трудоустройстве больных эндартериитом I стадии. Профилактическим осмотрам подлежат прежде всего рабочие лесосплава, рыбаки, рабочие торфоразработок, рыбоконсервной промышленности, шахтеры, монтажники-верхолазы и работники других профессий, труд которых связан с длительным воздействием влаги и холода.

Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей (ОЭ) является социальнозначимым заболеванием, потому что поражает преимущественно молодых людей, значительно ограничивает их трудоспособность, часто приводит к ампутации конечности и инвалидности.

ОЭ – хроническое заболевание, затрагивающее дистальные (конечные) отделы сосудистой системы конечностей. Другие названия болезни – Фридлендера, Бюргера, Винивартера, спонтанная гангрена.

Причины и механизмы развития

Этиология ОЭ сложна, его исходные причины до сих пор неизвестны.
Основные теории развития заболевания:

Аллергическая теория связывает симптомы заболевания с аутоиммунным поражением сосудистой стенки. Аутоантитела, разрушающие собственные клетки сосудов, начинают вырабатываться в результате переохлаждения, травмы, воздействия токсинов.
Нейрогенная теория основана на выявлении изменений в нервных ганглиях и симпатических нервах, обеспечивающих иннервацию конечностей. Эти дегенеративные и воспалительные изменения нарушают нервную регуляцию сосудистого русла и приводят к длительному спазму мелких артерий.
Эндокринная теория подтверждается усиленной активностью коры надпочечников у таких больных. В результате повышается концентрация в крови норадреналина, вызывающего сосудистый спазм.

Основные пусковые механизмы ОЭ:

курение;
постоянное переохлаждение в сочетании с повышенной влажностью;
длительные стрессы;
злоупотребление алкоголем и жирной пищей.

Под действием перечисленных факторов развивается вначале стойкий спазм, а затем воспаление всей сосудистой стенки с преобладающим поражением ее внутреннего слоя – интимы. Исходом воспаления служит пролиферация (разрастание и утолщение) поврежденных слоев. В результате каркас артерии деформируется и распадается, на поверхности интимы возникают изъязвления, формируются пристеночные тромбы. Исходом заболевания становится тромбоз (закупорка) артерии и развитие хронической артериальной недостаточности.
Выделяется отдельная форма ОЭ – облитерирующий тромбангит, при котором патологический процесс с мелких артерий распространяется на вены с формированием венозной недостаточности.

Клиническая картина

Диагностика

В анализе крови выявляется увеличение количества тромбоцитов до 500 *109/л, что связано с повышенной концентрацией в крови катехоламинов.
Определяется асимметрия кожной температуры на нижних конечностях в покое и после физической нагрузки.
Для инструментальной диагностики ОЭ применяют следующие методы:

Реовазография и артериальная осциллометрия помогают подтвердить факт снижения интенсивности кровотока в конечности и определить сегмент поражения.
Ультразвуковая допплерография подтверждает изменения кровоснабжения, уточняет локализацию процесса, помогает оценить состояние коллатерального кровотока.
Ангиография проводится лишь при абсолютной необходимости, поскольку является дополнительным травматическим фактором для сосудов конечностей.

Лечение

Эффективность терапии ОЭ зависит от его комплексности, а также
от комплайенса пациента (приверженности его лечению).
Необходимо устранить факторы, способствующие прогрессированию процесса: отказаться от курения, улучшить условия труда и быта, избегать стрессовых ситуаций, избавиться от грибковой инфекции стоп.
Консервативная терапия включает прием сосудорасширяющих препаратов, поливитаминов, антикоагулянтов, гормональных средств. При неэффективности такого лечения или в тяжелых случаях болезни проводится хирургическое вмешательство.
Хирургическая операция может быть направлена на улучшение коллатерального (обходного) кровообращения или на восстановление функции магистральной артерии. Наилучшего метода лечения при этом не существует. Выбор типа операции определяется врачом с учетом множества факторов.
Для улучшения коллатерального кровотока могут применяться симпатэктомии. Эти операции наиболее эффективны на ранних стадиях. Они прерывают поток патологических импульсов к сосудам, препятствуя их спазму и тем самым прерывая механизм развития болезни.
Операции, улучшающие проходимость магистральных артерий, менее эффективны, так как при ОЭ поражаются в первую очередь мелкие сосуды.
При развитии сухой гангрены проводится удаление некротизированных участков. Влажная гангрена – показание для ампутации конечности.

Профилактика

Для предотвращения развития и прогрессирования ОЭ нужно устранить все провоцирующие его факторы, в том числе курение и переохлаждение. Обязательно держать ноги в тепле, носить сухую обувь.
Пациент должен избегать микротравм кожи стоп, вовремя лечить мозоли и потертости.
Необходимо ежедневное мытье ног теплой водой с мылом, обработка их кремом, применение средств против потливости.
В питании нужно избегать жирной пищи, увеличивая употребление овощей и фруктов.

Атеросклероз ног — одно из наиболее часто встречаемых заболеваний в мире. Характеризуется обширным поражением внутренних стенок сосудов нижних конечностей. Больным в связи с масштабностью и необратимостью болезни присваивается инвалидность при атеросклерозе нижних конечностей.

Особенности заболевания

Коварство атеросклероза сосудов нижних конечностей заключается в том, что выраженных проявлений у этого заболевания нет. Нет особых симптомов, которые бы побудили к немедленному обращению за врачебной помощью, за исключением повышенной утомляемости ног.

Это обстоятельство позволяет болезни беспрепятственно развиваться на протяжении длительного периода. Но есть проявления, которые должны насторожить каждого человека:

изменение цвета кожи на ногах — синюшность, бледность либо багровость;
частое онемение;
судороги нижних конечностей;
боли после физического напряжения.

Прогрессирование болезни приводит к инсультам, параличам, парезам (частичному ограничению подвижности), изменению интеллектуальных возможностей. Все эти нарушения дают право на приобретение степени инвалидности.

Страдающий атеросклерозом и перенесший инфаркт не в состоянии трудиться дальше. В некоторых случаях физическое недомогание наблюдается даже в состоянии покоя. Из-за сердечной недостаточности (встречается у каждого пятого больного атеросклерозом) человек нуждается в посторонней помощи и уходе.

Внимание! На последней стадии на нижних конечностях образуются трофические язвы и гангрена. В случае гангрены показана ампутация конечности.

Медико-социальная экспертиза назначает инвалидность, подбирает комплексную программу, которая приостановит развитие заболевания.

Оформление инвалидности

При оформлении инвалидности учитываются особенности состояния пациента, включая осложнения из-за потери конечности, при котором снижение трудоспособности неизбежно. Особое внимание уделяется реабилитации.

Для присвоения степени инвалидности потребуются следующие данные:

возраст, давность заболевания;
информация о характере профессиональной деятельности;
способность к самостоятельному передвижению;
степень поражения сосудов;
болевые ощущения при покое;
стадия ишемии;
сопутствующие поражения;
осложнения.

Страдающим облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, которые не имели инвалидности до удаления ноги, временная нетрудоспособность присваивается до окончания изготовления протеза. Впоследствии им предстоит пройти МСЭ и, как правило, получить III группу инвалидности.

Для таких пациентов предусмотрены запреты на занятие должностей, предполагающих:

тяжелую или средней тяжести работу;
действия, подразумевающие длительное пребывание в одном положении;
деятельность в стрессовых ситуациях и необходимости быстро реагировать;
работу в низкотемпературном режиме и/или с высоким содержанием влаги;
взаимодействие с ядами или работу в радиационной зоне.

к содержанию ↑

Когда необходимо проходить МСЭ

Направление на медико-социальную экспертизу предполагает ряд показаний:

разработка лечебных мероприятий для больных с положительным прогнозом в результате восстанавливающей операции;
трудоустройство с более низкой квалификацией и меньшим количеством работы;
присвоение II и I групп инвалидности с негативным трудовым прогнозом;
неэффективное лечение или неудачная операция, когда отмечается сохранение нарушений кровообращения;
выявление показаний к получению специальных транспортных средств;
выявления причины инвалидности.

На рассмотрение специалистам медицинской экспертизы потребуется сдать стандартные анализы:

мочи, общий и биохимический анализ крови;
на сворачиваемость крови;
реовазограмму;
допплерометрию.

к содержанию ↑

Показания к присвоению группы инвалидности

Определяется III группа инвалидности, когда больной вынужден оставить свою работу:

выявлен хронический атеросклероз ног, а профессиональная деятельность предполагает условия, недопустимые при этом заболевании;
имеется протез культи конечности и хронический атеросклероз I степени;
перенесена операция с субкомпенсацией кровообращения и атеросклерозом I и II степени.

Вторая группа инвалидности присваивается, если имеется:

распространенный хронический атеросклероз нижних конечностей III и IV степени;
культя на одной конечности и хронический атеросклероз II степени на другой;
короткая культя бедра нижней конечности;
непротезированная культя нижней конечности;
культя бедра и атеросклероз мозговых сосудов;
нагноение в месте соединения культи и протеза.

Больным определяют первую группу инвалидности, если произошла утрата любых возможностей к труду и способности к самообслуживанию, при этом имеет место:

атеросклероз обеих нижних конечностей;
удаление одной и хронический атеросклероз другой конечности;
культи на уровне бедер обеих нижних конечностей;
тяжелые комбинированные нарушения;
тяжелые септические осложнения при операциях.

Инвалидность при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей присваивается, поскольку этой болезни свойственно непременное усложнение состояния с потерей возможности самообслуживания.

Астрахань
Барнаул
Владивосток
Волгоград
Воронеж
Екатеринбург
Ижевск
Иркутск
Казань
Калининград
Кемерово
Киров
Краснодар
Красноярск
Курск
Липецк

Махачкала
Набережные Челны
Нижний Новгород
Новокузнецк
Новосибирск
Омск
Оренбург
Пенза
Пермь
Ростов-на-Дону
Рязань
Самара
Саратов
Севастополь
Сочи
Ставрополь

Тверь
Тольятти
Томск
Тула
Улан-Удэ
Ульяновск
Уфа
Хабаровск
Чебоксары
Челябинск
Ярославль
Киев
Харьков
Минск
Алматы
Нур-Султан (Астана)

Главная
Инвалидность
Атеросклероз нижних конечностей инвалидность

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей - инвалидность оформить можно? И как?
Какая группа инвалидности положена при ХМЛ и при атеросклерозе нижних конечностей?
Атеросклероз нижних конечностей

1.1. Вопросы инвалидности решает только МСЭ, Если Вы не согласны с решением бюро МСЭ, то Вы или Ваш законный представитель можете обжаловать его решение в главном бюро МСЭ того субъекта Федерации, где Вы проживаете, либо в Федеральном бюро МСЭ.

2.1. С этим вопросом к медикам нужно обратиться.

3. Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей - инвалидность оформить можно? И как?

3.1. Это не юридический вопрос, решать нужно с врачами.

4.1. "Признание гражданина инвалидом и установление группы инвалидности производится федеральным учреждением медико-социальной экспертизы (МСЭ) в порядке, предусмотренном ФЗ РФ ""О социальной защиты населения инвалидов в РФ"".
Согласно ст.7 Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ ""О социальной защите инвалидов в Российской Федерации"" Медико-социальная экспертиза - определение в установленном порядке потребностей свидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных свидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти. Группа инвалидности определяется МСЭ. Граждане и должностные лица, виновные в нарушении прав и свобод инвалидов, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Споры по вопросам установления инвалидности, реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов, предоставления конкретных мер социальной защиты, а также споры, касающиеся иных прав и свобод инвалидов, рассматриваются в судебном порядке.

5.1. Обращайтесь к главному врачу и в управление здравоохранения администрации района.

6.1. ---Здравствуйте, не ответим. Мы не врачи. Мы юристы. Только МСЭ может дать ответ на этот вопрос.
Всего хорошего.

7.1. Нет, не могут.

8.1. Вопросы инвалидности решает только МСЭ, Если Вы не согласны с решением бюро МСЭ, то Вы или Ваш законный представитель можете обжаловать его решение в главном бюро МСЭ того субъекта Федерации, где Вы проживаете, либо в Федеральном бюро МСЭ.

9.1. Обращайтесь за направлением на МСЭК к лечащему врачу.

10.1. Данный вопрос решается не юристами, а медиками.

11. Какая группа инвалидности положена при ХМЛ и при атеросклерозе нижних конечностей?

11.1. Вопросы инвалидности решает только МСЭ, Если Вы не согласны с решением бюро МСЭ, то Вы или Ваш законный представитель можете обжаловать его решение в главном бюро МСЭ того субъекта Федерации, где Вы проживаете, либо в Федеральном бюро МСЭ.

12.1. Ниже колена 3 группа. Выше 2 плюс при возможности усугубление болезни и возраста пациента.

13.1. Данный вопрос решает МСЭ. "
Согласно ст.7 Федерального закона от 24.11.1995 N 181-ФЗ ""О социальной защите инвалидов в Российской Федерации"" Медико-социальная экспертиза - определение в установленном порядке потребностей свидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функций организма.
Медико-социальная экспертиза осуществляется исходя из комплексной оценки состояния организма на основе анализа клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических данных свидетельствуемого лица с использованием классификаций и критериев, разрабатываемых и утверждаемых в порядке, определяемом уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти. Группа инвалидности определяется МСЭ. Граждане и должностные лица, виновные в нарушении прав и свобод инвалидов, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Споры по вопросам установления инвалидности, реализации индивидуальных программ реабилитации инвалидов, предоставления конкретных мер социальной защиты, а также споры, касающиеся иных прав и свобод инвалидов, рассматриваются в судебном порядке.

Облитерирующий эндартериит, лечение которого возможно медикаментозно, хирургически и методами физиотерапии, – это хроническая болезнь поверхностных сосудов (преимущественно малых), связанная с закрытием просвета мелких артерий и приводящая к расстройству кровообращения в нижних конечностях – их дистальных отделах (область пальцев ног). Основная группа риска – мужчины 20-40 лет.

Причины возникновения болезни

Медициной на сегодняшний день не установлен точный перечень причин. Однако существуют провоцирующие факторы:

травмирование ног;
постоянная интоксикация организма;
обморожение нижних конечностей, переохлаждение;
табакокурение;
нарушение свертываемости крови;
сифилис;
хроническое воспаление седалищного нерва;
гормональные расстройства, происходящие по причине нарушения функции надпочечников и/или половых желез;
расстройства нервно-психического характера;
сыпная форма тифа;
эпидермофития (грибковое поражение) стоп.

Симптомы заболевания

Наиболее характерные проявления:

онемение пальцев ног;
ощущение усталости в ногах, покалывание;
чувство, будто ногам постоянно холодно;
судороги в стопах и/или икрах;
сухость кожи;
бледность или синюшность кожи;
хромота, которая может проходить и появляться снова;
при ходьбе – боли в ногах (в подошвах, пальцах, голенях), по мере развития болезни ноги болят даже в покое и ночью;
отечность;
мышечная атрофия;
алопеция на больной ноге;
невозможность прощупать пульс на стопах, или его очень слабая выраженность;
язвы;
замедление роста ногтей, их деформация;
гангрена (сухая или влажная), появляющаяся из-за язв или в связи с травмой и затрагивающая обычно стопу и пальцы ног.

Классификация облитерирующего эндартериита ног

Описание стадий болезни, в зависимости от выраженности боли

Стадия	Когда появляется боль
1	После того как человек пройдет 1 км в спокойном темпе.
2а	После пешей прогулки на расстояние 200 м и больше.
2б	Если пройти спокойным шагом менее 200 м.
3	После прохождения примерно 20-25 м, а также в покое.
4	Присутствует постоянно, на ногах развиваются язвы и некроз.

Как проводится диагностика?

функциональные пробы (термометрическая, Гольдфлама и др.);
исследование симптоматики (коленный феномен Панченко и др.);
УЗДГ (ультразвуковая доплерография) ног;
капилляроскопия;
термография;
реовазография;
дуплексное сканирование.

Лечение облитерирующего эндартериита нижних конечностей

Самое важное в лечении этой болезни – устранение провоцирующего фактора, а также необходим комплексный подход, то есть сочетание различных методик.

Важно! При консервативном лечении рекомендован обязательный отказ от курения, потому что оно снижает эффективность любых методов терапии.

Проводится различными препаратами, подбираемыми врачом, в зависимости от особенностей протекания заболевания:

Противоаллергенные. Необходимы, чтобы предотвратить аллергическую реакцию при введении основных лекарств, а также в случаях, когда болезнь спровоцирована именно аллергией.
Против спазма сосудов. Восстанавливают нормальный кровоток, если причина его нарушения – спазм.
Снижающие свертываемость и вязкость крови.
Анальгетики. Снимают боль.
Сульфаниламиды и антибиотики. Устраняют вторичную инфекцию.
Витаминные комплексы.
Гормональные средства, глюкокортикостероиды.

Применяется на ранних стадиях, направлено на улучшение трофики ишемически пораженных тканей, предотвращение появления новых участков облитерации и др. Основные методики:

УВЧ;
электрофорез;
диатермия;
ножные ванны;
общие ванны – радоновые, сероводородные, хвойные;
диадинамические токи;
и др.

Хирургическое вмешательство необходимо, если не получается достигнуть быстрого и хорошего результата консервативными методами. Также оно показано на 3-4 стадии.

Виды операций, как проводятся

Реабилитация после операции

В периоде реабилитации после нерадикальных операций показана ЛФК, постепенное повышение физической нагрузки (силовые и скоростные виды спорта следует исключить). Крайне важно продуманное чередование нагрузки и отдыха, а также поддержание темпа. Нагрузки дозируются, в зависимости от наличия и выраженности болевого синдрома.

Профилактика заболевания

Чтобы эффективно профилактировать эту болезнь, нужно устранить провоцирующие факторы, особенно переохлаждение и курение. Нужно носить удобную, сухую обувь, держать ноги в тепле, избегать травмирования кожи стоп, своевременно лечить потертости, натоптыши и мозоли. Каждый день нужно мыть ноги теплой водой с мылом, наносить средства против излишней потливости.

Уточните дополнительную информацию по телефону +7 (812) 435 55 55 или заполните форму online - администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.

Ведущие врачи

Волков Антон Максимович

Флеболог, сердечно-сосудистый хирург

пр. Ударников, 19

Кабиров Александр Витальевич

Сердечно-сосудистый хирург, кандидат медицинских наук

Выборгское шоссе, 17-1

Шишкин Андрей Андреевич

Хирург, флеболог, проктолог. Кандидат медицинских наук

Дунайский пр., 47

Баранов Владимир Сергеевич

Флеболог, сердечно-сосудистый хирург

Дунайский пр., 47, ул. Маршала Захарова, 20

Кузьмин Евгений Витальевич

ул. Маршала Захарова, 20

Алтарев Александр Сергеевич

Выборгское шоссе, 17-1

Андожская Юлия Сергеевна

Дунайский пр., 47

Богданов Антон Олегович

Выборгское шоссе, 17-1

Адреса

Хирургия
- О центре
- Врачи
- Лицензии
- Операционный блок
- Стационар
- Отзывы
- Контакты
- Цены

Наши ресурсы
- Многопрофильный центр СМ-Клиника
- Педиатрическое отделение
- Центр пластической хирургии
- Хирургическое отделение
- Центр вакансий
- СМ-Клиника г. Москва
Версия для слабовидящих

Общая информация
- О холдинге
- Юридическая информация
- Карта сайта
- Статьи

Контакты
e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Читайте также: