Неогнестрельные переломы нижней челюсти бгму

Переломы нижней челюсти обусловлены особенностями её анатомии, а смещение отломков - преимущественно сокращением прикрепляющихся к ней мышц.
Нижняя челюсть (mandibula) - непарная подвижная кость подковообразной формы. В её толще проходит нижнечелюстной канал, где располагаются нижнеальвеолярный нерв, артерия и вена. В ветви нижней челюсти различают венечный и мыщелковый отростки. К нижней челюсти прикрепляются жевательные мышцы, которые условно делят на две группы. Поднимающая группа (задняя) -жевательная, височная, медиальная и латеральная крыловидные мышцы. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа): двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная, подбородочно-язычная и подъязычно-язычная.

Жевательные мышцы нижней челюсти и направление их тяги: а) 1 - m. temporalis; 2 - m. masseter; 3 - m. pterygoideus medialis; 4 - m. pterygoideus lateralis; 5 - m. geniohyoideus; 6 - m. digastricus; 7 - m. mylohyoideus; б) 1 - m. temporalis; 2 - m. digastricus; 3 - m. hyoglossus; 4 - os hyoideum; 5 - m. mylohyoideus

Классификация переломов нижней челюсти

Выделяют переломы, полученные на производстве и вне его (производственная и непроизводственная травма). Последнюю подразделяют на бытовую, транспортную, уличную, спортивную и др. Превалирует непроизводственная травма (более 90 %), среди которой ведущее место занимает бытовая травма (более 75 %).

Наиболее употребительной является классификация Б.Д. Кабакова и В.А. Малышева, в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на следующие типы.

По локализации.

- Переломы тела челюсти:

- с наличием зуба в щели перелома;

- с отсутствием зуба в щели перелома.

- Переломы ветви челюсти:
- собственно ветви;
- венечного отростка;
- мыщелкового отростка: основания, шейки, головки.

По характеру перелома.
- без смещения отломков;
- со смещением отломков;
- линейные;
- оскольчатые.

Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на неё силы, которая превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называют травматическим. Если челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического, то перелом определяют как патологический.
Если перелом возникает в месте приложения силы, его называют прямой, если на некотором удалении от места удара - то непрямой или отражённый.
В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым.
По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти - односторонние или с двух сторон - двусторонние. Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные - реже, чем одиночные и двойные.

Переломы тела нижней челюсти подразделяют на:

- переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка);
- переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра);
- переломы в области угла (участок межзубного промежутка между вторым и третьим моляром и лункой третьего моляра).

Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходит через лунку зуба, то периодонт его частично или полностью разрывается. В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель.
Переломы ветви нижней челюсти обычно закрытые. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки.
В области тела нижняя челюсть ломается в 67 %, ветви - в 33 %, угла - в 37 % и подбородка - в 5 %.

Механизм переломов нижней челюсти

Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв.

Схема механизмов переломов нижней челюсти (по Вассмунду): а) 1 - прямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти; 2 - двойной непрямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти и мыщелкового отростка; 3 - непрямой перелом вследствие перегиба в области подбородка; 4 - двусторонний перелом нижней челюсти вследствие перегиба в области угла слева (прямой) и подбородка справа (непрямой); 5 - двусторонний непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков; б) 1- перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига; 2 - перелом ветви вследствие сжатия; 3 - перелом венечного отростка вследствие отрыва

Механизм сдвига. Вследствие сдвига происходит продольный перелом ветви нижней челюсти. При этом сила удара приложена снизу вверх в области основания нижней челюсти, кпереди от угла на узком участке в проекции венечного отростка, т.е. на участке кости, не имеющем опоры. Этот участок при переломе сдвигается относительно другого участка этой кости, имеющего опору.
Механизм сжатия может проявиться, если действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию, вследствие чего она ломается в поперечном направлении - чаще в среднем отделе.
Механизм отрыва может проявиться, когда сила удара направлена сверху вниз на область подбородка и при этом зубы плотно сжаты. В этом случае происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, будучи прикреплённой к тонкому венечному отростку, может оторвать его от ветви челюсти. Не все авторы признают реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка.

Причины смещения отломков

Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие:

- сокращения прикреплённых к отломкам жевательных мышц (определяющий фактор);
- продолжающегося действия приложенной силы;
- собственной тяжести отломка.

Нижняя челюсть находится под воздействием двух групп мышц. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц, поднимающих её.
Нижняя челюсть объединяет поднимающие и опускающие мышцы в единую систему. Синхронность в её работе исчезает, когда целостность нижнечелюстной дуги нарушена и образуются два неодинаковых по размерам отломка. Жевательные мышцы каждой стороны (задняя группа) воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа), практически не разъединены. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикреплённых к большому отломку, и смещают его конец вниз. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков.

Таким образом, смещение отломков нижней челюсти может происходить вверх, вниз, кнутри и кнаружи.

Клиническая картина переломов нижней челюсти

При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом определяются локализацией перелома и его характером.
Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережёвывание пищи резко болезненно, иногда - невозможно. У некоторых больных отмечается онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота и рвота.
Собирая анамнез, врач должен выяснить, когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. По клиническим признакам (сохранение сознания, контактность, характер дыхания, пульса, уровень АД) оценивается общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей.
При обследовании определяется нарушение конфигурации лица за счёт посттравматического отёка мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны.

Гематома в области подбородка у больного с переломом нижней челюсти в этой области

При пальпации нижней челюсти выявляется костный выступ, дефект кости или болезненная точка, чаще в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы.
Важный диагностический критерий - положительный симптом нагрузки (болевой симптом): при надавливании на заведомо неповреждённый участок нижней челюсти в области перелома появляется резкая боль за счёт смещения отломков и раздражения повреждённой надкостницы.

Если в результате повреждения челюсти и смещения отломков происходит разрыв или травма нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома в области кожи нижней губы и подбородка будет отсутствовать болевая реакция, что устанавливается с помощью острой иглы.

Для установления перелома мыщелкового отростка изучают объём движения головки в суставной впадине. Для этого врач вводит пальцы в наружный слуховой проход больного с обеих сторон и прижимает их к передней стенке последнего. Головки пальпируют во время движения челюсти, при этом наличие или отсутствие синхронного движения головок, недостаточность его амплитуды будет свидетельствовать в пользу перелома мыщелкового отростка.

Во время открывания и закрывания рта определяется уменьшение амплитуды движения нижней челюсти, боль и смещение подбородка в сторону от средней линии (в сторону перелома).

Прикус бывает нарушен из-за смещения отломков за счёт неравномерной тяги жевательных мышц. При этом зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всём протяжении, кроме моляров.

Варианты смещения отломков нижней челюсти (схема): 1 - перелом нижней челюсти в области клыка слева: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой - вниз и в сторону перелома; 2 - перелом нижней челюсти в области угла справа: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой - вниз и кнаружи; 3 - двусторонний перелом нижней челюсти в области углов: обе ветви нижней челюсти смещаются внутрь и вверх, большой отломок - вниз и кзади; 4 - двусторонний перелом в области подбородка: малый отломок смещается вниз и кзади; оба больших отломка смещаются внутрь, кверху (дистальный отдел) и частично - вниз (передний отдел)

Нарушение прикуса (контакт моляров на стороне перелома) у больного с переломом нижней челюсти в области моляров

Определение подвижности отломков нижней челюсти с помощью пальцев двух рук (симптом подвижности отломков)

В случае перелома в области угла удобнее фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на её переднем крае, а остальные пальцы (снаружи) - на заднем её крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше.
Данные клинической картины необходимо подтвердить результатами рентгенологического исследования. Рентгенограммы позволяют уточнить топическую диагностику перелома, выраженность смещения отломков, наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или ортопантомограмму. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дают специальные укладки для ВНЧС.

Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла: незначительное смещение отломка вследствие наличия зуба мудрости на меньшем отломке

Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции при её переломе в области угла и отсутствии зубов на меньшем отломке: значительное смещение меньшего отломка вверх до соприкосновения альвеолярной части с коронкой зуба мудрости

Рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Перелом мыщелкового отростка со смещением кнаружи

Варианты расположения плоскостей при переломе нижней челюсти

При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков кажется хаотическим. На самом деле оно имеет свои закономерности и зависит от тяги прикреплённых к ним мышц, веса отломка, направления повреждающей силы, локализации щели перелома и скоса плоскости перелома. Средние отломки могут поворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. Это может сопровождаться разрывом слизистой оболочки альвеолярной части, выраженным нарушением прикуса. Могут быть сопутствующие переломы и вывихи зубов. Нередко отломки свободно смещаются из-за разрыва мышц. При таких переломах часто возникают существенные повреждения мягких тканей и сочетанная черепно-мозговая травма.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

Человек получает различные травмы на протяжении всей его жизни. Массовое использование автомобилей, плохое психоэмоциональное состояние многих жителей на фоне алкоголизма и нехватки рабочих мест, доступность использовать огнестрельное и холодное оружие, которые имеют высокую разрушительную способность. Все эти факторы привели в итоге к резкому повышению количества получения травм у жителей нашего государства и соседних стран. Всё чаще в травмпункт поступают люди с неогнестрельным переломом верхней челюсти. Их осмотр проводят следующим образом. Во время осмотра больного с травмой используют два метода обследования:

Медицинский (общий осмотр).
Инструментальный (с использованием дополнительных параметров).

Второй метод используется для того, чтобы уточнить диагноз, поставленный лечащим врачом.

Классификация неогнестрельных переломов челюстей

Период филогенеза, напрямую зависит с крепостью некоторых мест нижней и верхней области челюсти. Места с окостенением обусловлены высокой стойкостью, а вот места промежуточной линии более слабой. Вдоль шва расположены участки с пониженной плотностью, так как это является местом, где челюсть соединяется с другими лицевыми костями.

Эти места в первую очередь подвержены неогнестрельному повреждению. Факт объясняется тем что, перелом происходит не совсем по анатомической линии верхней или нижней части, он наоборот смещается на ближайшие к челюсти кости. Врач Le Fort в 1901 году классифицировал методом эксперимента челюстно-лицевых переломов. Он условно поделил их на три вида.

Переломы верхней части.
Переломы верхней части (средний тип).
Неогнестрельные переломы нижней челюсти.

В. Ю. Курляндский заявил, что создать классификацию, которая бы включила все нюансы перелома по всем локализациям невозможно. Она будет слишком громадной и врачи откажутся использовать ее в клинической практике.

Чаще всего используется следующая рабочая топографическая классификация:

1. Переломы тела челюсти:

с наличием зубов или 1 зуба по линии перелома
при отсутствии зубов или 1 зуба по линии перелома

2. Переломы ветви челюсти:

СВ – собственно ветви
ВО – венечного отростка
Мыщелкового отростка (основания челюсти- “ом”, шейки нижней челюсти- “шч”, головки отростка- “сг”)

без смещения отломков кости челюсти
со смещением отломков кости челюсти

линейные;
оскольчатые

Неогнестрельные переломы верхней челюсти

Этот вид перелома образуется на месте, где челюсть соединяется с лобно видной костью, так называемой решетчатой вырезкой. Это место соединения с носовой перегородкой находящиеся, ближе к задней части лобного стебля, имеют ячейки, которые скрепляясь, образуют защищающее полотно.

Дальше перелом идет во внутреннюю стенку глазницы, это является местом соединения нижней и верхней части глазничных щелей. Потом линии направляются в области скуловых швов. При таких видах перелома ломается сама челюсть, и ещё диафрагма внутри носа, также ещё возрастает риск возможности получить трещину виска и скуловых костей. Неоднократно было установлено, что во время переломов находящиеся внутри челюсти, возрастает риск у верхней части отсоединяются от человеческой головы.

В основном травма задевает ближайшие кости и швы, которые присоединены к ним. Также во время этого процесса образуется черепная ямка, это сводится к травме, и ещё ко всему к последующему перелому черепного основания. Отталкиваясь от этого, нельзя забывать и про анатомическую особенность взаимоотношений челюсти и лобной кости, которые были описаны выше. Если пострадавший всё сохранил сознание и примерное понятие происходящего, то он может жаловаться на:

Носовое кровотечение.
Раздваивание в глазах в положении стоя.
Потеря остроты зрения.
Невозможность глотания.
Неспособность полностью открыть рот.
Потеря правильного прикуса.
Присутствие ощущения чего-то инородного в трахеи.
Чувство, подташнивать.
Сильное ощущение рвоты.

Возможно, это не имеет отношение к перелому. Часто такой дискомфорт вызваны сильным возбуждением слизистой оболочки.

Излом (среднего типа) верхней части челюсти

Такой переломный период часто можно наблюдать на месте связывания верхней области челюсти и лобного стебля, а ещё перед костью в носовой глазнице и её обратной части. Далее перелом направлен к стене находящийся ниже глазницы, и до упора в кость под глазами.

Возможно, что вектор направится во вверх скуловых швов или близь его. При таком изломе ломается также носовая перегородка с горизонтальной точки, и травму получает нерв под глазами. Если излом заденет скулу, то избежать повреждения скулового нервного отростка будет невозможно. Во время фазиса верхняя часть откалывается от скул, из-за этого в большей степени страдают лобная, небная и кости слезной формы. Вследствие, можно с уверенностью сказать, что неизбежно повреждение основания головы, из-за многочисленных повреждений, прилегающих кверху челюстной фаланги.

Неогнестрельный перелом нижней челюсти

Излом начинается вблизи от грушеобразного прохода, немного выше низа верхнечелюстной пазухи. Проходит сквозь скуловой гребень, и пересекает верхний бугор и разрушительно действует на треть нижнего крыловидного отростка и кости клиновидной формы. Эта травма вызывает следующие проблемы:

Неправильный зубной прикус.
Невозможность дышать через нос.
Иногда редкие ощущения на рвоту.

Компьютерная томография: неогнестрельные переломы нижней челюсти

Впоследствии при смыкании челюсти, у носовой перегородки, можно заметить небольшую складку из кожи. В верхней части у начала рта образуется кровяное отхаркивание, по всей зубной полости. Затем всё это распространяется на область щек и верхнюю часть губы. В итоге из-за нарушенного прикуса и смещения обломков челюсти.

Прикус может быть:

открытым.
прямым.

Бывает, что прикус и вовсе может не меняться, вдруг отломки не сместятся. Но когда перелом односторонний, нёбо с виду становится более длинным, а грушевидный язычок прикасается к корню языка.

Лечение неогнестрельных переломов нижней челюсти

Человеку с травмой нижней челюсти, специалист подбирается индивидуально, перед предварительной диагностикой, всё зависит от тяжести перелома.

Для начала оказывается самая необходимая первая помощь.
Врач, поврежденную поверхность первым делом должен обработать антисептиком, в редких случаях потребуется зажать крупные кровоточащие сосуды.
Пациенту устанавливают в трахею катетер, цель которого облегчить функцию дыхания.
Затем больного везут в больницу, и там вводят дозу местной анестезии, всё делается индивидуально.
Когда анестезия подействует врач делает репозицию отломков.
Во время операции хирург собирает обломки челюсти, в правильном анатомическом порядке, и специальными инструментами фиксирует их.
Фиксация делается с целью защиты от повторного костяного смещения. Обычно для фиксации используют медицинские скобы, пластины или вне ротовой конструкции.
Редко в более сложных медицинских случаях, может потребоваться пластическая операция и протезы.
Затем также нужно произвести операцию по восстановлению зубного ряда, для защиты в период реабилитации.
Проводить шинирование челюсти нужно обязательно, если место имеет смещение.

Оперирование пациента с неогнестрельным переломом нижней челюсти

Больным врачи также настоятельно рекомендуют медикаментозный курс терапии, который имеет место использованию обезболивающих и препаратов против воспаления. С целью как можно быстро провести курс восстановления, назначают:

препараты, содержащие повышенную дозу кальция.
Витамины Д группы и иммуномодулятор.

Курс восстановления напрямую зависит от тяжести полученной травмы, но примерно процесс может затянуться от тридцати до ста пятидесяти дней.

Соблюдение диеты

Любые неогнестрельные переломы челюстей влекут за собой проблемы с глотанием и жеванием пищи. Во время курса реабилитации пациенту нужно придерживаться необходимой диеты. На самых ранних стадиях лечения пациентов кормят при помощи зонда и соломинку. Однако после выписки, в повседневный рацион пострадавшего от неогнестрельного перелома нижней челюсти, должны быть введены следующие возможные блюда:

Мясные бульоны.
Соки из овощей и разных фруктов.
Молочные продукты (йогурты, кефир и так далее).
Домашние компоты из свежих фруктов.

Всю еду необходимо есть в жидком или пюре образном виде. Вводить пюре из овощей и фруктов, молочные каши, супы нужно будет постепенно вводить в рацион. Но при этом очень целесообразно будет, включить в рацион все блюда по немного, чтобы в организм поступали абсолютно все нужные ему для восстановления вещества и витамины. В негативном случае, при несоблюдении рекомендаций врачей, возможно усложнении реабилитационного курса и процесса выздоровления в целом.

Период реабилитации после неогнестрельного перелома нижней челюсти

Этот процесс очень важен для правильного сращивания костей и восстановления прикуса. Для начала на первое время нужно полностью отказаться от:

Сильных нагрузок.
Драк.
Продолжительных разговоров.

После операции, через пару дней начнутся физиотерапии, которые включат в себя:

Электрофорез с применением препаратов из кальция.
Использование инфракрасного облучения.
Терапия-УВЧ.
Терапия с использованием магнита.

Читайте также: