Методы хирургического лечения переломов нижней челюсти

Показания к использованию остеосинтеза

Остеосинтез используют в случаях, когда консервативные методы закрепления отломков не дают необходимого результата.
- Переломы челюстей в пределах зубного ряда при:
- недостаточном числе устойчивых зубов на отломках;
- значительном смещении отломков и невозможности их репозиции без оперативного вмешательства.
- Переломы челюстей за зубным рядом со смещением отломков.
- Патологический перелом челюсти, возникший в результате воспалительного или неопластического заболевания костной ткани.
- Крупно- и мелкооскольчатые переломы тела и ветви нижней челюсти.
- Дефекты тела и ветви челюсти с сохранением мыщелкового отростка.
- Необходимость проведения остеопластики и реконструктивных операций.

Открытый очаговый остеосинтез

Показания для наложения: свежие переломы верхней челюсти и нижней челюсти, скуловой кости и дуги, переломы с легковправимыми отломками.
Противопоказания: наличие развившегося воспалительного процесса в очаге перелома (воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона), травматический остеомиелит, огнестрельные повреждения челюстей, мелкооскольчатые и косые переломы челюстей, переломы с дефектом кости.
Материал: для костного шва используют проволоку из нержавеющей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, ЭЯТ-1, титана, тантала или капроновую нить диаметром 0,6-0,8 мм.
Для наложения костного шва рассекают кожу и обнажают концы отломков с вестибулярной и язычной поверхности, сопоставляют их и скрепляют проволочной лигатурой, проводимой через просверленные отверстия в кости.

Иммобилизация отломков нижней челюсти: а - рентгенограмма нижней челюсти справа, боковая проекция (отломки фиксированы костным швом); б - варианты иммобилизации отломков нижней челюсти с помощью костного шва (схема)

Костные швы снимают, если в области перелома развиваются воспалительные явления (травматический остеомиелит) или образуется лигатурный свищ.
Преимуществами костного шва является то, что сохраняется функция жевания, возможно соблюдение обычной гигиены полости рта, не возникают патологические состояния в области мыщелкового отростка.

Показания для наложения: любые переломы челюстей, за исключением мелкооскольчатых.
Преимущество мини-пластинок перед костным швом состоит в том, что в ходе операции надкостница отслаивается только с одной (вестибулярной) поверхности челюсти, что значительно уменьшает нарушение микроциркуляции в области перелома.
Для иммобилизации отломков челюстей используют мини-пластины различной формы и размеров. Они изготавливаются из титана или нержавеющей стали. Длина мини-пластин может колебаться в пределах от 2 до 24 см, толщина - от 1 до 1,4 мм. Шурупы для крепления минипластин имеют диаметр 2,0 и 2,3 мм и длину от 5 до 19 мм.
Для наложения мини-пластин рассекают кожу и обнажают концы отломков на 2,0-2,5 см от щели перелома с вестибулярной поверхности, сопоставляют их и скрепляют пластинкой, которую прикручивают шурупами.

Рентгенограмма нижней челюсти справа, боковая проекция. Отломки фиксированы металлическими мини-пластинами

В настоящее время мини-пластины накладывают интраоральным подходом, при этом кожные покровы не рассекают.

Показания: переломы в области тела нижней челюсти. Противопоказания: перелом мыщелкового отростка, оскольчатые переломы.
Методика наложения: обнажают отломки нижней челюсти с наружной поверхности, сопоставляют в правильное положение. На их вестибулярной поверхности на протяжении 1,5 см в обе стороны от щели перелома высверливают жёлоб шириной 0,5 см на глубину кортикальной пластинки. По форме жёлоб напоминает обратный конус. Резиноподобную пластмассу пакуют в жёлоб. После застывания её излишки удаляют фрезой. Рану ушивают.

Клей остеопласт представляет модифицированные резорциновые эпоксидные смолы с органическими наполнителями со сроком твердения при комнатной температуре 5-10 мин. Отломки после нанесения клея необходимо удерживать в неподвижном состоянии 10-15 мин до его затвердения, после чего рану ушивают.

Иммобилизация отломков нижней челюсти с помощью скоб из металла с заранее заданными свойствами

Показания: перелом тела нижней челюсти в боковом отделе при трудновправимых отломках и невозможности их репонировать руками, интерпозиции мягких тканей, перелом мыщелкового отростка со смещением отломков, переломы в области подбородка в сочетании с проволочной лигатурой.
Для наложения спицы обнажают и репонируют отломки. Далее спицу проводят из одного отломка в другой не менее чем на 3 см в каждый. Кусачками спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости концы длиной 4-5 мм. После консолидации спицу удаляют.

Используют для более прочной и надёжной фиксации отломков нижней челюсти.

Остеосинтез отломков верхней челюсти с помощью костного шва (а, б) и спицы (в)

Закрытый очаговый остеосинтез

Закрытый очаговый остеосинтез применяется при условии лёгкого вправления отломков руками или при переломах челюстей без смещения отломков.

Спицы Киршнера также используют в качестве закрытого очагового остеосинтеза. Их вводят в отломки с помощью бормашины или специальной низкоскоростной дрели АОЧ-3 (М.А. Макиенко) таким образом, чтобы её длина в каждом отломке была не менее 3 см.

Используют при значительном наклоне щели перелома в переднезаднем направлении.
Лигатуру окружающего шва проводят таким образом, чтобы она проходила через середину щели перелома и сжимала отломки в вертикальном направлении, не позволяя им перемещаться в продольном направлении. Метод может применяться самостоятельно или в сочетании с использованием зубонаддесневой шины или протеза.

Использование окружающего шва (Black)

Этапы остеосинтеза отломков нижней челюсти с использованием окружающего шва

Показания: отсутствие зубов или недостаточное количество устойчивых зубов на отломках, травматический остеомиелит, нагноение костной раны, патологический перелом. Для наложения окружающего шва используют проволочную или капроновую лигатуру d=0,6-0,8 мм, которую проводят с помощью изогнутой толстой полой иглы без канюли.
При одностороннем переломе нижней челюсти накладывают один окружающий шов с каждой стороны от щели перелома, отступив от неё на 1,5-2,0 см, и один - с противоположной стороны.
Обычно окружающий шов используют для одночелюстного закрепления отломков в случае одиночных, двойных или двусторонних переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда. При этом используют зубонаддесневую шину или съёмный зубной протез больного. На альвеолярную часть нижней челюсти помещают зубонаддесневую шину, которую фиксируют окружающими швами к отломкам. В первую неделю больной должен принимать жидкую пищу, а спустя 8-12 дней он может питаться мягкой пищей.

Показания к применению S-образных крючков: отсутствие необходимого количества зубов на нижней челюсти для наложения назубных шин, пародонтит II-III степени, низкие коронки зубов, глубокий прикус, гипертрофический гингивит.
Крючок изгибают по форме рыболовного, используя проволоку из нержавеющей стали марки 1X18H9T сечением 1,2-1,5 мм. В нём выделяют: тело, малый и большой изгибы. Конец большого изгиба затачивается как у инъекционной иглы для свободного и малотравматичного прохождения в тканях. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают шину с зацепными петлями. Крючок захватывают крампонными щипцами, заострённый конец большого изгиба крючка вводят в нижний свод преддверия рта, направляя его вниз, скользя по наружной поверхности челюсти. Продвигают его ниже основания нижней челюсти, поворачивают вокруг продольной оси на 90°, подводя большой изгиб под основание тела нижней челюсти. Одновременно придают ему вертикальное положение и вводят его жало на внутреннюю поверхность тела нижней челюсти, подтягивают крючок вверх, проверяя его устойчивое положение.

Схематическое изображение этапов остеосинтеза нижней челюсти с помощью S-образных крючков

S-образные крючки располагают отступя от щели перелома на 1,5 см. После наложения крючков производят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков с помощью резиновых колечек.
После окончания лечения крючок извлекают, совершая обратные движения.

Рентгенограмма нижней челюсти, прямая проекция. Остеосинтез с использованием унифицированных крючков

Показания: свежие переломы верхней челюсти с легковправимыми отломками.
Перед операцией на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу или шину с зацепными петлями, обращёнными вершинами вниз и расположенными в области моляров. В случае переломов верхней челюсти по типам Ле Фор II или Ле Фор III лигатуру проводят вокруг скуловой дуги с обеих сторон в преддверие рта на уровне первых верхних моляров и фиксируют их к назубной шине.

Иммобилизация отломков верхней челюсти по методу Адамса

При переломе верхней челюсти по верхнему типу лигатуру проводят через отверстие в наружном крае орбиты на 1 см выше щели перелома. Один конец лигатуры проводят в преддверие рта с внутренней стороны скуловой кости на уровне первого моляра. Другой - с внутренней стороны скуловой кости, но на уровне первого верхнего премоляра. Фиксация лигатур производится к назубной шине.
При значительном смещении отломков и невозможности одновременной их ручной репозиции М.Б. Швырков для сопоставления фрагментов использовал нижнюю челюсть. Для этого лигатуры с помощью резиновых колец фиксировал к шине с зацепными петлями, заранее наложенной на нижнюю челюсть.

Показания: переломы верхней челюсти, сопровождающиеся переломом лобной кости.
Метод применяют в случае, когда имеются показания для трепанации черепа. Предварительно на зубы верхней челюсти накладывают гладкую шину-скобу Тигерштедта. Оперативное вмешательство проводят совместно с нейрохирургом. После дугообразного разреза в теменно-височной области отслаивают от кости языкообразный лоскут и выделяют щель перелома с одной стороны. Кзади от неё накладывают два фрезевых отверстия на расстоянии 1-2 см друг от друга. Через них проводят лигатуру. Оба её конца с помощью полой иглы проводят в преддверие рта. Лоскут укладывают на место, рану ушивают. Подобную операцию проводят и с другой стороны. Далее вправляют отломки и фиксируют концы лигатур к верхнечелюстной шине.
М.Б. Швырков предложил делать на черепе одно фрезевое отверстие, на котором фиксируется S-образный крючок. Один конец крючка вводится между твёрдой мозговой оболочкой и теменной костью, второй - плотно прижимают к наружной поверхности кости. За этот конец фиксируют лигатуру, которую вышеописанным способом проводят в преддверие рта и фиксируют к шине.
П.К. Пубис при сочетанных переломах верхней челюсти и лобной кости предложил укреплять отломок с помощью завязывания лигатур на темени. Для этого делают дугообразный разрез до кости в теменно-затылочной области, отслаивают лоскут мягких тканей. Подкожно проводят лигатуры с двух сторон в преддверие рта и фиксируют их к назубной шине. После репозиции отломков концы лигатур скручивают в ране на темени, рану ушивают. Данный метод непригоден для использования у больных с черепом яйцеобразной формы.

При переломе нижней челюсти в подбородочном отделе спицу вводят в кость на уровне клыка, перфорируют кость и выводят в подъязычную область, далее продвигают до соприкосновения с костью противоположной стороны и перфорируют челюсть. Если ввести две параллельные спицы, можно добиться прочной фиксации при наличии костного дефекта.

Использование спицы Киршнера по методу В.В. Донского при переломе нижней челюсти в области угла. Спицу Киршнера вводят в передний край ветви нижней челюсти в ретромолярной области параллельно и на уровне шеек моляров на глубину 1,5-2,0 см. Свободный конец спицы изгибают вдоль нижнего зубного ряда в условиях репозиции отломков и привязывают его к зубам лигатурной проволокой.
Свежие переломы верхней челюсти с легковправимыми отломками. При переломе верхней челюсти по типу Ле Фор II спицу проводят от одной скуловой кости к другой. Можно провести вторую спицу параллельно первой или в косом направлении для усиления фиксации.
Застарелые переломы верхней челюсти с трудновправимыми отломками. Используют наложенную гипсовую шапочку с дугой - козырьком. Спицу проводят под скуловой костью ниже щели перелома (Ле Фор II) или через скуловые кости (Ле Фор I) таким образом, чтобы концы спицы выступали над поверхностью кожи с двух сторон. На эти концы надевают резиновые кольца и с помощью проволочных крючков соединяют с дугой, проводя репозицию в необходимом направлении и последующую иммобилизацию.

Аппарат В.Ф. Рудько.

Аппарат В.Ф. Рудько

Используют при лечении линейных и оскольчатых переломов нижней челюсти с недостаточным количеством зубов на отломках. Накостные зажимы накладывают на каждый из отломков, отступя от щели перелома на 2 см. Затем отломки репонируют и накостные зажимы соединяют внеротовой штангой.
Ю.И. Бернадский предложил для усиления жёсткости фиксации использовать две параллельные штанги.
Аппараты Я.М. Збаржа, В.П. Панчохи устроены по тому же принципу и отличаются от аппарата Рудько небольшими конструктивными особенностями отдельных деталей. В каждом аппарате есть накостные зажимы для отломков, которые с помощью винтового устройства закрепляют на теле нижней челюсти.
Аппараты ЕК (И.И. Ермолаев - С.И. Кулагов) и А.А. Дацко фиксируют на отломках с помощью спиц, вводимых в кость с помощью дрели. Введение спиц через кожу не требует скелетирования отломков.

К ним относятся компрессионные и компрессионно-дистракционные аппараты.
Компрессионные аппараты
Аппарат С.И. Кагановича. В каждый отломок под углом вводят по две спицы, попарно объединяют их между собой и затем - с наружной компрессионной системой. Вращением гаек производится компрессия и удержание отломков.
Аппарат М.М. Соловьева и Е.Ш. Магарилла - модификация аппарата В.Ф. Рудько, в котором для создания компрессии отломков использовано специальное компрессирующее устройство (тальреп), укреплённый на накостных зажимах.
Аппарат А.А. Колмаковой состоит из двух шурупов, на которых имеется по два отверстия. Эти шурупы ввинчивают в каждый отломок и затем соединяют с помощью двух коротких штанг с резьбой, вводимых в отверстия на шурупах. Вращением гаек на штангах создаётся компрессия отломков.

Компрессионно-дистракционные аппараты

Показания для остеосинтеза: свежие переломы нижней челюсти; замедленная консолидация отломков; травматический остеомиелит; дефект нижней челюсти; ложный сустав.
Аппарат ЕК-1Д (И.И. Ермолаев, С.И. Кулагов, 1981). Состоит из спиц, планок и гаек. Для иммобилизации отломков в их наружную поверхность вводят 1-3 спицы, которые закрепляют рамкой. На рамке укрепляют тальреп, который производит компрессию или дистракцию отломков на расстояние до 1,5 см.
Аппарат ЕКО-1 (И.И. Ермолаев, С.И. Каганович, Э.М. Осипян). Состоит из спиц, шарниров, направляющих штанг и гаек. Спицы под углом попарно вводят в каждый из отломков нижней челюсти. Каждую пару спиц укрепляют на штангах, которые с помощью гаек фиксируют на двух полуосях с резьбой по всей длине. Направляющие штанги перемещают вдоль полуосей с помощью компрессионных и дистракционных гаек. Аппарат позволяет устранять костные дефекты нижней челюсти величиной до 2 см.
Аппарат М.Б. Швыркова, А.Х. Шамсудинова. В отломки вводят одну или две группы спиц по 2-4 штуки в каждой. Группы спиц объединяют планкой, к которой фиксируют муфты, винтовую штангу и на неё навинчивают гайки, с помощью которых осуществляют компрессию, дистракцию и иммобилизацию. Аппарат позволяет устранять дефект костной ткани до 10-15 см.

Аппарат М.Б. Швыркова, А.Х. Шамсудинова

Аппарат О.П. Чудакова. Состоит из клеммовых зажимов, фиксируемых на теле нижней челюсти, и муфт, которые закрепляют зажимы на дугообразной штанге. Аппарат позволяет устранять дефекты нижней челюсти до 2 см.

Аппарат О.П. Чудакова

Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF) состоит из раздвигающихся муфт и двух площадок. Накладывается на кость и привинчивается саморезами. Конечная часть выступает из-под кожи наружу, с её помощью производится дистракция и компрессия.

Аппарат Mandible Distractor (AO/ASIF)

Противопоказания для наложения аппаратов: больные с психическими заболеваниями; невозможность осуществления динамического контроля за больным до снятия аппарата; гнойничковые заболевания кожи; ожоги и отморожения тканей челюстно-лицевой области.

Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

В хирургическом лечении переломов нижней челюсти различают методы прямого и непрямого остеосинтеза. К прямому относят: внутрикостный остеосинтез (спицы, стержни, винты, штифты), накостный остеосинтез (круговые лигатуры, накостные пластины, скобы и рамки, желобки), внутрикостно-накостный остеосинтез (костный шов, скрепление сшивающими аппаратами, костные швы в комбинации со скобами, спицами, пластинами), химический остеосинтез. К методам непрямого остеосинтеза относят устройства, где используются внутрикостные фиксирующие элементы (спицы, стержни, штифты, винты) и накостные фиксирующие элементы (клеммовые приспособления).

Широкое признание получили способы фиксации, в которых в качестве скрепителя, используют спицы, стержни, штифты, винты, вводимые в оба отломка. Такие методы остеосинтеза применимы как чрескожно, так и в сочетании с открытыми методами репозиции. Остеосинтез спицами различного диаметра, введёнными из различных положений и участков нижней челюсти с использованием дрелей и бормашин, применялись многими авторами (С.И.Каганович, 1964; В.М.Зотов, В.С.Бондарь, 1978; Э.П.Гусев, 1980; L.Peper, M.Zide, 1985). Остеосинтез металлическими стержнями детально описан В.А.Лукьяненко (1959), Е.В.Гоцко(1965), В.Е.Жабиным(1966). Стержни, имеющие в поперечном сечении прямоугольную или тавровую форму, вводят поколачиванием с помощью направителей в отломки. В.З.Любарский(1962) предложил использовать для скрепления отломков нижней челюсти винтообразный стержень. Применение стержней, винтов, штифтов из аллокости не получило широкого распространения, т.к. прочностные характеристики их ниже, чем у металлических. Сложность и дополнительные трудности, связанные с заготовкой, стерилизацией и хранением костного материала, также ограничивают их применение (Е.С.Малевич,1974; М.А.Макиенко, В.М.Зотов,1978; Н.А.Плотников, П.Г.Сысолятин,1987). Периодически появляются сообщения о применении в качестве материала для изготовления стержней и штифтов из различных органических и полимерных материалов, но по той же причине широкого распространения они не получили.

К накостным методам остеосинтеза относятся обвивные лигатуры по J.Blak и их комбинации с желобками, которые применяются при косых переломах и полной адентии нижней челюсти. Вариант ипользования такого метода изображён на рис.27.

Наиболее распространённым является остесинтез с использованием накостных пластин, минипластин, рамок, несмотря на применяемые для укрепления внутрикостно введённые винты или шурупы. Впервые такой метод фиксации применил W.A.Lane(1908) для остеосинтеза при остеотомии нижней челюсти. Б.Л.Павлов(1959) применил для остеосинтеза нижней челюсти рамки различных размеров(рис.27). После обнажения линии перелома внутриротовым или внеротовым доступом и репозиции отломков, прикладывают к кости металлическую рамку, высверливают отверстия и привинчивают её металлическими шурупами, рану послойно ушивают. Фиксирующую рамку удаляют через 1,5-3 месяца.

Рис. 27. Рамки Павлова для остеосинтеза нижней челюсти

Рис. 28. Комплект минипластин для остеосинтеза

Рис. 29. Варианты применения способа лечения переломов нижней челюсти по Blak

Для закрепления отломков нижней челюсти при переломах в области тела и угла Б.М.Кадочников (1960), А.Л.Яновский (1977) накладывали различные скобы после предварительного просверливания отверстий. М.Н.Жадовский (1967), И.С.Карапетян (1969), Э.С.Тихонов (1973) накладывали аналогично скобы при помощи костно-сшивающих аппаратов различных конструкций.

К внутрикостно-накостным методам остеосинтеза относится наиболее простой и доступный способ прямого остеосинтеза – костный шов.Ещё в 1725 году R.Rogers сообщил о применении серебрянной проволоки для закрепления отломков нижней челюсти. Такой способ скрепления отломков был известен ещё в Древнем Египте и Греции. Для закрепления отломков используется различный шовный материал: стальная, титановая, танталовая, нихромовая проволоки диаметром 0,6-1,0 мм, полиамидная, шелковая, кетгутовые нити (П.З.Аржанцев, 1961; А.А.Жилонов и соавт., 1986; M.Bottcher und and.,1988). В зависимости от локализации перелома применяются различные, рациональные варианты наложения шва. Петлеобразный шов, чаще всего, используется при поперечных переломах тела, ветви, угла и мыщелкового отростка нижней челюсти. Восьмёркообразный шов рекомендуется применять в области угла и основания мыщелкового отростка. Двойной, крестообразный швы применяют для наиболее прочного закрепления отломков через два парных отверстия в каждом отломке. При поперечных переломах тела нижней челюсти стабильной фиксации можно добиться с помощью трапециевидного костного шва. С целью уменьшения травматизации F.Skaloud (1955) предложил просверливать отверстия только в наружной - компактной пластинке отломков. При косых плоскостных переломах, в области угла и ветви нижней челюсти, можно применить краевой шов - через просверленные отверстия в наружной и внутренней компактных пластинках отломков, и закреплённых по нижнему или заднему краю челюсти. Предложение T.Gibson, J.Allan (1956) использовать для скрепления отломков нижней челюсти комбинацию костного шва с накостно расположенной спицей, послужило основой для разработки целого ряда модификаций. В.А.Малышев (1959) предложил три способа фиксации переломов нижней челюсти, основанных на закреплении скоб и спиц с помощью костных швов (рис30).

Рис. 30. Варианты остеосинтеза методом Малышева

Способ 1 заключается в просверливании отверстий на отломках, производстве бороздки по нижнему краю нижней челюсти, в которую укладывают спицу, загнутую в виде скобы и фиксируют её петлеобразными швами. Способ 2заключается в следующем: в отломках челюсти просверливают по отверстию, латеральнее их, отступя на 1 см, делают по два углубления и соединяют их бороздкой. Через отверстия пропускают проволочные петли снаружи внутрь, в них выводят отрезок спицы, а в бороздку и углубления на наружной компактной пластинке укладывают спицу изогнутую в виде скобы. Над ней закручивают концы проволочных петель и рану послойно ушивают. Способ 3состоит в следующем: после обнажения и репозиции отломков просверливаются отверстия в наружной компактной пластинке и по нижнему краю нижней челюсти. В отверстия вводятся загнутые участки скоб и крепятся двумя проволочными швами. Рану послойно ушивают. Все описанные способы обладают высокой степенью закрепления отломков, хотя на наш взгляд излишне травматичны.

Рис. 31. Схема остеосинтеза переломов подбородочного отдела нижней челюсти способом Назарова

При переломах тела нижней челюсти по нижнему её краю в каждый отломок вводят по спице под углом друг к другу, а на выступающие концы накладывают проволочную петлю.

В.А.Петренко (2002) упростил метод закрепления отломков подбородочного отдела нижней челюсти(рис.32). Способ осуществляется следующим образом: производится разрез слизистой переходной складки нижней челюсти в проекции линии перелома, отслаивается слизисто-надкостничный лоскут. Отступя от линии перелома на 2см. по обе стороны вводятся внутрикостные титановые винты, которые скрепляются между собой проволочной петлей, рана ушивается.(рац. предложение №97 от 10.10.02., выданное БРИЗом Екатеринбургской больницы №23).

Рис. 32. Способ остеосинтеза переломов подбородочного отдела нижней челюсти

Следует отметить, в историческом аспекте, методы химического остеосинтеза,несмотря на то, что в настоящее время они практически не применяются. В 1966г. Е.Ш.Магарилл предложил после обнажения и репозиции отломков, перпендикулярно линии перелома пропиливать желобок на всю толщу наружной компактной пластинки с расширяющимся дном и концами. Удерживая отломки, в желобок вводится самотвердеющая пластмасса. После отверждения пластмассы поверхность её обрабатывают, накладывают швы на рану.

В 1964г. В.И.Лукьяненко предложил применить металло-полимерный остеосинтез при переломах нижней челюсти. Сущность метода заключается в том, что отломки закрепляются металлической конструкцией с компрессионной петлёй, укрепляемой в выпиленных стенках кости быстротвердеющей пластмассой.

М.А.Цициновецкий,(1962); Э.С.Тихонов (1963), Л.П.Мальчикова (1964), для лечения переломов нижней челюсти применили метод бесшовного соединения отломков эпоксидным клеем “остеопласт”.

Рис. 33. Устройство для лечения переломов нижней челюсти конструкции Чудакова

Внедрение в практику методов внеочагового остеосинтеза открыло новые возможности в лечении переломов челюстно-лицевого скелета, позволило производить репозицию и фиксацию отломков без непосредственного вмешательства в области перелома. Принцип закрепления отломков костей наружной чрескожной фиксацией предложил J.Malgaine (1843). В 1943г. J.Penn и L.Brown предложили аппарат для внеротовой фиксации отломков нижней челюсти с накостными зажимами, соединёнными между собой металлическим стержнем. В 1948г. В.Ф.Рудько разработал более простую и удобную в применении аналогичную модель аппарата для лечения переломов нижней челюсти. Клеммовые фиксаторы затем были использованы в устройствах: Ю.И.Бернадского, (1957), Я.М.Збаржа(1957), В.П.Панчохи(1955), Б.Я.Булатовской(1959), М.М.Соловьёва, Е.Ш.Магарилла(1966), О.П.Чудакова(1984) (рис.33).

Для разработки серии устройств внешней фиксации с применением внутрикостно введённых спиц, стержней или штифтов, послужила конструкция, предложенная в 1934г. R.Anderson. Спицы использованы в устройствах следующих авторов: С.И.Кагановича(1964), А.И.Зайки, В.А.(1981), А.А.Дацко(1981, 1985), Э.Н.Самара и соавт.(1982), Н.А.Голубкова (1989), E.Hartel(1979) (рис.31). Стержни применены в устройствах: И.И.Ермолаева, С.И.Кулакова(1977), В.И.Мелкого, Ю.М.Пелиха(1981), В.Д.Архипова, В.И.Черкеза(1982), O.Herfert(1961). Стремясь повысить стабильность фиксации были созданы устройства А.А.Колмаковой(1970), Г.И.Осипова, И.И.Ермолаева, С.М.Кваскова(1980), R.Petz(1978). В качестве элементов фиксации в них применены винты. В ряде устройств корпус выполнен из быстротвердеющей пластмассы(А.А.Скагер 1975, K.Muschka 1977, G.Wessberg, L.Wolford1982).

Рис. 34. Устройство для лечения переломов нижней челюсти конструкции Дацко

Непрямой остеосинтез, путём наложения внеочаговых устройств, обеспечивает оптимальные условия для сращения костной ткани, восстановления целостности и функции повреждённого органа. Основными достоинствами внешней фиксации являются: надёжность закрепления и точность репозиции отломков, возможность функциональной нагрузки и дополнительной коррекции отломков в процессе лечения, сохранение кровоснабжения и источников репаративной регенерации (М.М.Соловьёв и соавт. 1981, В.А.Петренко, 1990).

Матрос-Таранец И.Н., Калиновский Д.К., Мартыненко Е.А., Дзюба М.В., Дуфаш И.Х., Альавамлех А.И.
Донецкий государственный медицинский университет им. М.Горького, Донецк, Украина

Переломы (П) нижней челюсти (НЧ) являются ведущей патологий среди травм челюстно-лицевой области (ЧЛО), и, несмотря на постоянное развитие новых методов лечения, количество осложнений при ПНЧ остается достаточно высоким [1]. Наиболее оптимальным с точки зрения восстановления анатомической формы НЧ и функциональной активности жевательных мышц лица является стабильно-функциональный остеосинтез мини-пластинами с винтами [2]. Однако, даже при этом виде лечения существуют определенные ограничения в показаниях, обусловленные рядом причин – переломы со значительным дефектом костной ткани, перелом мыщелкового отростка (МО) НЧ со значительным смещением и вывихом головки из сустава, возрастные особенности кости НЧ, сопутствующие заболевания и т.д.

Целью настоящего исследования явилась разработка и внедрение новых методов хирургического лечения ПНЧ, учитывающих перечисленные выше обстоятельства.

Объект и методы исследования. На протяжении последних лет в клинике челюстно-лицевой хирургии Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького нами разработаны и успешно внедрены следующие методы хирургического лечения ПНЧ.

Способ хирургического лечения ПНЧ, сопровождающихся дефектом костной ткани, с использованием сетчатого пластинчатого имплантата из титана и заполнения дефекта остеотропным препаратом [3]. По данной методике прооперировано 9 пострадавших (Группа 1).

Способ лечения ПМОНЧ с использованием оригинального внутрикостно-накостного фиксатора из титана [4], внутрикостная часть которого, представленная трехгранным стержнем, вводится в малый фрагмент, а накостная, представленная Y - образной мини-пластной, фиксируется винтами на наружной поверхности ветви НЧ. Прооперировано 7 пострадавших (Группа 2).

Способ лечения ПНЧ с заполнением линии перелома естественным фактором роста – тромбоцитарным концентратом с повышенным содержанием фибрина [5], что наиболее эффективно у лиц старших возрастных групп, когда значительно замедлены явления остеорепарации. Прооперировано 9 пострадавших (Группа 3).

Способ хирургическо-ортопедического лечения ПНЧ при значительных дефектах зубных рядов с использованием шины Порта и межчелюстной фиксации титановой проволокой, закрепленной на 4 парах титановых винтов, установленных с вестибулярной стороны альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти [6]. Данный метод показан, в основном, у лиц старших возрастных групп, когда наряду с выраженной адентией существует ряд противопоказаний к накостной фиксации отломков. Прооперировано 3 пострадавших (Группа 4).

Эффективность предложенных методик оценивалась на основании клинических и рентгенологических данных, анатомических и функциональных результатах лечения, сроках стационарного лечения и периода временной нетрудоспособности в сравнении с аналогичными показателями у 726 пострадавших с ПНЧ, при лечении которых использовались как консервативно-ортопедические (665 пострадавших – Группа 5), так и хирургические методы лечения – остеосинтез мини-пластинами с винтами (61 пострадавший – Группа 6).

Результаты исследования и их обсуждение.
В результате применения указанных методик у всех пострадавших групп 1, 2 и 3 восстановлена анатомическая форма нижней челюсти и прикус зубов (рис.1-3), а также у 2 из 3 пострадавших группы 4 (рис.4), что позволило констатировать хорошие анатомические и функциональные результаты лечения соответственно в 100% и 75% случаев.

Рис.1. Ортопантомограмма пострадавшего Д., 63 лет (Группа 1), выполненная на 4 сутки после проведенного остеосинтеза. Рис.2. Вид операционной раны после репозиции и фиксации отломков МОНЧ с использованием оригинального фиксатора у пострадавшего Ч., 24 лет (Группа 2)

Рис.3. Ортопантомограмма пострадавшего С., 24 лет (Группа 3), выполненная на 3 сутки после проведенного остеосинтеза.

Рис.4. Ортопантомограмма пострадавшего Ш., 48 лет, выполненная на 4 сутки после фиксации отломков и иммобилизации нижней челюсти при помощи разработанного хирургическо-ортопедического метода.

Осложнений предлагаемых методик в сроки до 6 месяцев после проведенных оперативных вмешательств нами отмечено не было. В группе 5 полное восстановление анатомической формы НЧ и прикуса зубов отмечено в 57,9% случаев, в группе 6 – у 100%, хорошие анатомические и функциональные результаты констатированы соответственно у 68,6% и 96,7%, осложнения развились у 31,4% и 3,3%.

Средние сроки стационарного лечения (временной нетрудоспособности) представлены в таблице 1.

Стационарное лечение,
M ± m , сутки