Методы фиксации трансплантатов и фрагментов нижней челюсти

Презентация была опубликована 3 года назад пользователемРоман Киричук

Презентация на тему: " Выполнили: студенты 24 группы 5 курса стоматологического факультета: Киричук Р.А, Литвинова А.А Пересадка аутокости для устранения дефектов нижней челюсти." — Транскрипт:

1 Выполнили: студенты 24 группы 5 курса стоматологического факультета: Киричук Р.А, Литвинова А.А Пересадка ауто кости для устранения дефектов нижней челюсти. Подготовка к операции. Методы фиксации трансплантатов и фрагментов нижней челюсти при костно- пластических операциях. Первичная костная пластика.

2 Аутогенные костные трансплантаты Аутогенная кость считается наиболее остео индуктивным материалом и наименее подвержена отторжению. В результате, она признается золотым стандартом лечения ограниченных дефектов нижней челюсти. Аутотрансплантаты забираются из определенных донорских мест. Аутотрансплантат можно забирать в трех формах: губчатой, кортикальноййй и губчато- кортикальноййй. Расположение дефекта часто диктует тип трансплантата, требуемого для реконструкции. Донорские места: Свод черепа Ребро Нижняя челюсть(симфиз,тело,ветвь,венечный отросток) Верхняя челюсть Подвздошная кость Большеберцов ая кость Малоберцовая кость Лопатка Плечевая кость Лучевая кость Плюсна

3 Варианты аутогенных костных трансплантатов Трансплантаты из губчатой кости состоят из костного мозга и костномозгового матрикса. Они содержат наивысшую концентрацию жизнеспособных клеток и, в результате, имеют наивысший остеогенный потенциал. Большая площадь поверхности губчатого матрикса допускает быструю реваскуляризацию, дающую лучшие шансы для выживания трансплантата. Однако так как эти трансплантаты не имеют кортикальноййго компонента, они не обладают источником структурной жесткости и должны опираться на располагаемую рядом подпорку, например на сетчатую крепь. Напротив, кортикальные трансплантаты состоят из пластинчатой кости, которая состоит, в основном, из остеоцитов. Плотная структура этого трансплантата не способствует реваскуляризации; следовательно, остеоциты редко переносят трансплантацию.

4 Варианты аутогенных костных трансплантатов Губчато-кортикальные трансплантаты состоят из кортикальноййго и губчатого сегментов. Эти трансплантаты несут идеальное сочетание структурно значимой кортикальноййй кости и губчатой кости с жизнеспособными остеобластами. Однако кортикальный сегмент кости может тормозить быструю реваскуляризацию, необходимую для интеграции трансплантата, и, в результате, может снижать частоту приживления таких трансплантатов.

5 Каждый из трех видов аутогенных костных трансплантатов имеет свои достоинства и недостатки. Кортикальные трансплантаты дают плотную структурную кость, необходимую для реконструкции несущих нагрузку областей; однако они не допускают реваскуляризации и поэтому имеют тенденцию к резорбции. Напротив, губчатые трансплантаты дают пористую кость с большей площадью поверхности, идеальную для реваскуляризации и, следовательно, для образования новой кости, но эти трансплантаты не несут структурного компонента. То, что кажется идеально сбалансированным, аутогенные губчато- кортикальные трансплантаты могут задерживать реваскуляризацию и подвергаться рассасыванию, особенно в ранее облученных или подверженных воздействию слюны областях. Хотя каждый из этих трансплантатов занимает свое место в реконструкции лицевого скелета, ни один из них не является идеальным для восстановления нижней челюсти.

6 Требования к костному трансплантату 1. Иммунологическая инертность. 2. Индуцирование остеогенеза. 3. Стимуляция остеогенеза. 4. Быстрая реваскуляризация. 5. Должен ресорбироваться. 6. Должен замещаться новой костью.

7 Методы фиксации трансплантатов и костных фрагментов Титановые пластины Металл с памятью формы Костные швы Винты

8 Межчелюстное лигатурное связывание Шины Внеротовые способы фиксации (праща)

9 Показания к костной пластике с помощью ауто кости Костный дефект нижней челюсти, возникникший как результат опера­ции по поводу опухоли или в результате механической или другой травмы. Причиной образования дефекта нижней челюсти может быть также дест­руктивная форма остеомиелита, а также лизис кости в результате некото­рых других заболеваний.

10 Подготовка больных к операции Перед операцией больному необходимо провести санацию полости рта и ликвидировать все воспалительные явления в челюстно-лицевой области У некоторых больных при наличии соответствующих показаний (эндокардит, порок сердца, ревматизм, наличие хронической инфекции, понижение общей сопротивляемости организма) применяются необходимые препараты.

11 Пример получения трансплантата из ветви и тела нижней челюсти Трансплантаты из ветви и тела нижней челюсти по своим свойствам похожи на трансплантаты из подбородочного симфиза. Они характеризуются общим эмбриогенезом и являются внутримембранными, поэтому медленнее ресорбируются. В отличие от аутотрансплантата, полученного из подбородочного симфиза, аутотрансплантат из ветви и угла нижней челюсти находится близко к области атрофии альвеолярных отростков дистальных отделов нижней челюсти, реже вызывает послеоперационную болезненность и дискомфорт. Однако хирургический доступ в некоторых случаях затруднен, кроме того, имеется потенциальная вероятность повреждения нижнечелюстной ветви тройничного нерва.

12 Тело нижней челюсти Трансплантаты из этой области получают дистальное подбородочных отверстий и медиальное третьих моляров. Объём трансплантата зависит от возраста, пола, степени атрофии кости. Средний объём составляет 13*30 мм. Небольшая толщина блока обусловлена наличием нижнего альвеолярного нерва, который является внутренней границей трансплантата. В большинстве случаев костные блоки из этой области состоят из плотной кортикальноййй кости.

13 Ветвь нижней челюсти Нижней границей ветви является ретромолярная область,верхней – венечный отросток и вырезка нижней челюсти, задней – место входа нижнего альвеолярного нерва на уровне язычка нижней челюсти. Средний размер полученного трансплантата из этой области 37,6*33, 17*22, 48*9,15 мм, средний объём – 2,36 мл Толщина и форма костного блока из этой области могут сильно варьироваться. При планировании использования ветви в качестве донорского участка необходимо тщательное рентгенологическое исследование. Эти участки являются многокортикальными с незначительным количеством губчатой кости.

14 Хирургические манипуляции Анестезия Чаще проводится инфильтрация тканей в области моляров и премоляров,чтобы иметь возможность приближение к каналу по ощущениям пациента. Доступ Для предупреждения разрывов надкостницы во время отслаивания лоскута разрез проводят от второго премоляра до ретро молярной области. При адентии разрез проводят по вершине альвеолярного гребня. Надкостницу отслаивают острым распатором стараясь не повредить сосудисто- нервный пучок в области его выхода из подбородочного отверстия

16 В зависимости от требуемого объекта кости и размеров дефекта можно использовать разные способы получения трансплантата. При необходимости забора кортикальнойй- губчатых блоков нужно изучить форму и размеры дефекта, чтобы полученный трансплантат соответствовал ему. Во избежание повреждения сосудисто- нервного пучка при проведении распилов в области тела нижней челюсти рассекают только кортикальную пластинку. При работе в этой области используют следующие инструменты -фиссурный бор ( 702) -пила оптимально осциллирующая -диском, как и пилой,можно провести очень тонкий распил. Во избежание повреждения мягких тканей вместе с диском необходимо использовать защитный щиток. Однако даже щиток не делает этот инструмент менее опасным. Невнимательность при использовании может привести к травме мягких тканей. -Трепаны используют при необходимости получения небольших кортикальнойй- губчатых блоков цилиндрической формы. В зависимости от диаметра трепана можно получить блок диаметром от 4 до 10 мм. При использовании трепана распил проводят выше или ниже проекции нижнего альвеолярного нерва.

17 В большинстве случаев полученный блок является монокортикальным. Нижнечелюстной канал окружает незначительное количество губчатого вещества, которое следует оставлять интактным. Из-за выпуклой формы тела нижней челюсти достаточно сложно провести нижний горизонтальный распил. Такой распил выполняют с диском или осциллирующей пилой. Для окончательного отделения блока после остеотомии используют прямые и изогнутые костные долота. Для предупреждения перелома нижней челюсти или незапланированного перелома блока нужно контролировать усилие, а перед использованием долот следует убедиться в полном пересечении кортикальноййй пластинки. При необходимости разделения полученного трансплантата на несколько частей это делают в вне полости рта. Уменьшение числа распилов в полости рта снижает вероятность повреждения нижнего альвеолярного нерва. Для остеотомии рекомендуется использовать алмазный бор, поскольку при перфорации канала он, скорее всего, не повредит нерв. Полученный блок до использования защищают влажной салфеткой. При ушивании сначала накладывают швы в области вертикальных разрезов,а затем десневых сосочков,используя резорбируемую нить.

18 Ветвь нижней челюсти В области ветви нижней челюсти также используют анатомические ориентиры. При получении трансплантата из этой области проводят инфильтрационную анестезию ретро молярно,как с латеральной,так и с медиальной стороны. Вертикальный разрез длиной 20 мм проводят лезвием 15 или электро скальпелем с тонким электродом. Разрез проводят до кости и продлевают его примерно на 10 мм выше альвеолярного гребня. При проведении разреза чрезвычайно важно пальпаторно определять передний край ветви, чтобы не сместиться в язычную сторону и не повредить язычный или нижний альвеолярный нерв. Лоскуты отслаивают острым распатором,при чем отделяют не только надкостницу, но и сухожильные прикрепления височной мыщцы. Кость полностью освобождают от фиброзной ткани. Отслоенный лоскут удерживают специальным изогнутым ретрактором. С медиальной стороны до язычка нижней челюсти и место входа сосудисто-нервного пучка в нижнюю челюсть,что является дистальной границей трансплантата. Кортикальную пластинку распиливают такими же инструментами, какие используют в области тела.Для окончательного отделения костного трансплантата необходимо ввести долото в распил и, раскачивая его, отколоть блок. Рану ушивают непрерывным швом,используя нить толщиной 5-0

19 Для ускорения процессов заживления в области трансплантации рекомендуется активировать принимающее ложе. Для этого в кортикальноййй пластинке делают отверстия, чтобы губчатое вещество сообщалось с внутренней поверхностью трансплантата. Жесткая фиксация блока является важнейшим условием успеха вмешательства. Как правило,одного компрессионного винта достаточно для фиксации одного блока.

20 Показания к применению трансплантатов из тела и ветви нижней челюсти. В качестве донорской области для устранения небольших или средних дефектов с помощью монокортикальных блоков по типу накладок Чаще всего используют для устранения горизонтальных и вертикальных дефектов в дистальных отделах нижней челюсти

22 Второй этап операции резекция или вычленение нижней челюсти. После резекции или вычленения нижней челюсти жевательные мышцы теряют точки прикрепления в этих местах и сокращаются.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шувалов С. М.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шувалов С. М.

особенности костнопластических операций при дефектах

Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова

Вступление. Костнопластические операции при дефектах нижней челюсти проводятся челюст-но-лицевыми хирургами уже более 100 лет. Среди многих проблем данного вида операций основными являются способы фиксации фрагмента челюсти в области дефекта и трансплантата, создания большей области соприкосновения трансплантата и воспринимающей кости, создания ложа мягких тканей в условиях сохраненной или отсутствующей надкостницы, расчет сроков иммобилизации челюсти и трансплантата, что и является целью настоящей работы.

Первая операция костной пластики нижней челюсти, проведенная В. М. Быковым в 1901 году, была успешной без ортопедических методов фиксации фрагментов челюстей.

С целью сохранения истории развития взглядов хирургов на формы фиксации резецированных челюстей и трансплантатов хотелось бы привести цитаты из некоторых публикаций.

Для фиксации самого трансплантата к фрагментам челюстей E. Lexer в начале ХХ века предложил устанавливать его под надкостницу с язычной стороны челюсти. А. Э. Рауэр и Н. М. Михельсон в своей фундаментальной монографии «Пластические

В дальнейшем была описана методика приготовления воспринимающих площадок как на фрагментах челюстей, так и на трансплантате с фиксацией костей проволочной петлей. (М. В. Мухин, Н. М. Александров, 1985). В 1963 году Б. Д. Кабаков применял трансплантаты фиксируя их с язычной стороны челюсти без приготовления воспринимающих площадок. Фиксация трансплантатов мини пластинами была описана В. М. Безруковым, В. А. Сукачевым, А. Х. Шамсутдиновым в Руководстве по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (2000 г.).

Сложности приготовления воспринимающих площадок были связанны, прежде всего с неудобством и даже опасностью применения дисковых (круглых) пил, предложенных Пеаном в конце 19 века.

Целью исследования явилось обсуждение способов фиксации фрагментов нижней челюсти в области дефекта и трансплантата, создания большей площади соприкосновения трансплантата и воспринимающей кости, определения сроков иммобилизации челюсти и трансплантата.

Объект и методы исследования. В настоящее время применение осциллирующих и ультразвуковых пил значительно облегчает моделирование воспринимающих площадок, что нами используется постоянно при проведении костной пластики с целью увеличения площади соприкосновения фрагментов костей и их более плотному прилеганию.

За последние 25 лет нами проведено более 40 костнопластических операций при дефектах нижней челюсти (огнестрельных, послеоперационных, удаление опухолей, остеомиелитических).

Результаты исследований и их обсуждение. Для фиксации трансплантата в настоящее время осциллирующей или ранее дисковой пилой обязательно моделировали воспринимающие^ ощадки как на трансплантате, так и на фрагментах дефекта и фиксировали их проволочной петлей или реконструктивными титановыми пластинами (рис.Т).

Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Так, для фиксации п роволочной петлей необходимо применение шин Тигерштедта с межчелюстной резиновой тягой, причем данный вид иммобилизации необходим в течение 1,5-а месяцев до полной остеоинтеграции трансплантата. При применении титановых реконструкеивных пластин, как правило, межчелюстной фикеации ре требуется. Однако, в дальнейшем восстает вопрос о необходимости снять такую пластину, таккркона мешает зубному протезированию как на имплан-тах так и съемному. Вопрос о сроках снятия реконструктивных пластин, на наш взгляд, о оончательно не решен.

Обычно мы предлагаем снять такуютитановую пластину через 6-8 месяцев.

Некоторые пациенты долгое время отказывались от операции по удалению реконструктивной пластины и при наблюдении их в сроки 2-3 года после костной пластики наблюдались участки резорбции кости в области сформированного трансплантатом угла, что вероятно связано с уменьшением функциональной нагрузки на вновь образованную кость и перенесением давления на металл (рис. 2).

В связи с этим допустимым сроком откладывания операции по удалению реконструктивной титановой пластины следует считать 10-12 месяцев. Минипластины для фиксации трансплантата мы не применяли. Необходимость удаления реконструктивной пластины, конечно же, является серьезным недостатком, но на наш взгляд надежная фиксация фрагментов дефекта и трансплантата во время операции и после дает ряд преимуществ и приводит к ранней реабилитации пациента, его положительному психологическому восприятию непосредственного результата операции. Кроме того необходимо отметить также возможность более точного сопоставления фрагментов резецированной челюсти при моделировании реконструктивной титановой пластины до резекции челюсти. Учитывая возможность нагноения раны после резекции челюсти (по нашим наблюдениям), мы чаще проводим отстроченную реконструктивно-восстановительную

Рис 2. Резорбция костной ткани вокруг титановой пластины в области сформированного угла нижней челюсти через 3 года после операции.

костнопластическую операцию в сроки 2-3 недель после резекции нижней челюсти. Чаще в качестве аутотрансплантата был использован гребень подвздошной кости, даже при необходимости пластики всей половины нижней челюсти включая суставной отросток и подбородочный отдел. Ауторебро использовали гораздо реже.

Выводы. Таким образом, основными тактическими приемами, использованными нами при проведении костной пластики дефектов нижней челюсти, является моделирование воспринимающих площадок, фиксация фрагментов челюстей и трансплантата реконструктивной титановой пластиной и отстроченное на 2-3 недели проведение восстановительной костно-пластической операции. Снимать реконструктивную пластину следует через 6-12 месяцев после костнопластической операции. В более поздние сроки в ряде случаев наблюдается резорбция трансплантата в области угла челюсти.

Перспективы дальнейших исследований. В дальнейшем планируется освоение новых методик планирования костно-пластических операций с использованием стереолитических моделей.

2. Кабаков Б. Д. Костная пластика нижней челюсти / Б. Д. Кабаков // Л. : Медгиз, 1963. - 186 с.

4. Рауэр А. Э. Пластические операции на лице / А. Э. Рауэр, Н. Н. Михельсон. - М. : Медгиз,1954. - 303 с.

5. Рауэр А. Э. Современное состояние вопроса об этиологии, профилактике и лечении псевдоартроза с дефектами нижней челюсти / А. Э. Рауэр // Труды 1-го Одонтологического съезда (26-30 ноября 1923г). - Москва,1924. - С. 406412.

УДК 616. 314:716,3-001

ОСОБЛИВОСТ КЮТКОВОПЛАСТИЧНИХ ОПЕРАЦШ ПРИ ДЕФЕКТАХ НИЖНЬОТ ЩЕЛЕПИ

Метою стало обговорення способiв фксацм фрагмен^в нижньо! щелепи в област дефекту i трансплантата, створення бтьшо! площi торкання трансплантата i сприймаючо! юстки, визначення строюв iммобiлiзацiI дщелепи i трансплантата.

Було виявлено, що кожен з юнуючих в даний час способiв фксацм мае сво! переваги i недолiки. Так засто-сування дротяно! петлi вимагае тривало! внутршньоротово! фксацм. Застосування накiсткових реконструк-тивних пластин дозволяе точно i мщно фiксувати фрагменти нижньо! щелепи i трансплантата, liac даний метод вимагае додатково! операцi! з видалення металево! конструкцi!. Необхiдно створювати сприймальнi майданчики на юнцях трансплантата i фрагментах нижньо! щелепи.

Ключовi слова: дефекти нижньо! щелепи, кюткова пластика, сприймальне ложе для трансплантата, остеосинтез дротяною петлею i реконструктивною титановою пластиною.

УДК 616. 314:716,3-001

ОСОБЕННОСТИ КОСТНОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ДЕФЕКТАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Целью явилось обсуждение способов фиксации фрагментов нижней челюсти в области дефекта и трансплантата, создания большей площади соприкосновения трансплантата и воспринимающей кости, определения сроков иммобилизации челюсти и трансплантата.

Было выявлено, что каждый из существующих в настоящее время способов фиксации имеет свои преимущества и недостатки. Так применение проволочной петли требует длительной внутриротовой фиксации. Применение накостных реконструктивных пластин позволяет точно и прочно фиксировать фрагменты нижней челюсти и трансплантата, однако данный метод требует дополнительной операции по удалению металлической конструкции. Необходимо создавать воспринимающие площадки на концах трансплантата и фрагментах нижней челюсти.

Ключевые слова: дефекты нижней челюсти, костная пластика, воспринимающее трансплантат ложе, остеосинтез проволочной петлей и реконструктивной титановой пластиной.

UDC 616. 314:716,3-001

Particularities of Bone Plastic Operations for Defects of Mandible

Abstract. The paper presents the experience of treating more than 40 patients with defects of the mandible, which underwent bone plastic operations using autobonegraft from iliac crest.

The main aim of this paper was observation and discussion of the methods of transplanted bones fixation during bone plastic with iliac crest.

Materials and methods. More than 40 patients with defects of the mandible underwent bone plastic operations using autobonegraft from liac crest. Methods of mandible fragments and transplantat fixation were different. The first is a wireloop and intermaxillary wiring, second one - applying reconstructive titanium plate without intermaxillary fixation.

Results. It was discovered that every method has its advantages and disadvantages. Using wireloop for bones fixation required long time intraoral intermaxilly fixation that gave patients a lot of troubles. Using the reconstructive

titanium plates gave possibility to connect fragments of mandible and transplantat strictly and firmly, but this method required another operation for titanium plates removal.

So, the use of Tigeshtedt archbars with intermaxillary fixation is necessary for the fixation with wireloop. This type of immobilization is required within 1. 5-2 months until complete osteointegration of the graft. When applying titanium reconstructive plates, usually intermaxillary fixation is not required. However, the need to remove a plate arises further, as it does not allow the use of the denture on implants as well as removable denture. The timing of reconstructive plates removal, in our opinion, is not fully resolved.

Usually we offer to remove a titanium plate in 6-8 months.

Some patients refused to remove the reconstructive plate for a long time. During the 2-3 years follow-up after the bone grafting resorbtion in transplant was observed, probably due to a decrease in functional load on the newly formed bone and transferring the pressure on the metal.

In this connection, reasonable period of time for removal of reconstructive titanium plate should be considered 10-12 months. We did not use miniplates for fixation of the graft. Of course, the need for reconstructive plate removal is a serious drawback, but in our opinion it provides reliable fixation of fragments of the defect and graft during and after the operation, which leads to early rehabilitation and the patient's positive psychological perception of direct result of the operation. In addition, the possibility of more precise connection of the resected jaw fragments should be noted if the reconstructive titanium plate is modeled before the jaw resection. Taking into consideration the possibility of purulent wounds after resection of the jaw (we have a follow-up), we often postponed reconstructive osteoplastic operation on 2-3 weeks after the resection of the mandible. Most often we used an autograft from iliac crest. Autorib was used much less frequently.

Conclusions. Thus, the main tactic used by us during bone grafting of the mandible is: modeling of perceiving planes, fixing fragments of jaw and graft with reconstructive titanium plate and osteoplastic operation, postponed on 2-3 weeks. Reconstructive plate should be removed in 6-12 months after osteoplastic operation. At later terms, in some cases there is resorbtion of the graft in the angle of the mandible.

Key words: defects of mandible, bone plastic, bed perceiving a transplant, osteosynthesis by wireloop and a reconstructive titanium plate.

Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина
Самарский областной центр реконструктивной и пластической черепно-лицевой хирургии

Восстановление костных структур при различных патологических процессах является наиболее актуальной проблемой современной черепно-челюстно-лицевой хирургии [1,6,7,8]. Ведущую роль в восстановительной хирургии лицевого скелета занимают костно-пластические операции при дефектах нижней челюсти. Последствия огнестрельных ранений и оперативных вмешательств по поводу опухолей, неогнестрельных травм и их последствий, остеомиелита нижней челюсти, вызывают значительные нарушения функции нижней челюсти и обезображивание мягких тканей нижней зоны лица [1,2,6,9].

Поэтому, на протяжении последнего столетия вёлся активный поиск новых эффективных методов устранения дефектов нижней челюсти, как отечественными, так и зарубежными хирургами [1,2,11].

Следует отметить, что используемые ранее методы фиксации костных фрагментов челюсти и трансплантатов проволочным швом при устранении костных дефектов нижней челюсти, в настоящее время признаны несостоятельными, так как не обеспечивают стабильной фиксации [7,8,9,11]. Согласно данным Международной Ассоциации Остеосинтеза (АО/ASIF International) - стабильная фиксация в современном представлении теории остеосинтеза признана основополагающим условием качественного сращения перелома, способствуя сохранению функции поврежденной кости на весь период послеоперационной реабилитации [11].

Материалы и методы

а	б
Рис.1. Лазерная стереолитография при планировании операции пластики дефекта нижней челюсти: а) планирование объёма резекции нижней челюсти; б) моделирование реконструктивного имплантата

Операцию выполняли под общей комбинированной анестезией с использованием внутриротового доступа, за исключением клинических случаев у больных с постоперационными дефектами нижней челюсти, возникших после удаления злокачественных новообразований челюсти с применением курса комбинированного лечения, включающего лучевую или химиотерапию.

При новообразованиях нижней челюсти применяли метод фрагментарной резекции с нарушением непрерывности челюсти и последующей пластикой дефекта свободным костным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости или малоберцовой кости. При дефектах нижней челюсти на первом этапе операции проводилась репозиция костных фрагментов, затем пластика дефекта свободным костным аутотрансплантатом, если длина дефекта превышала 2,0-2,5 см. При незначительных костных дефектах (менее 2,5 см) костную пластику не проводили, ограничиваясь наложением реконструктивного нижнечелюстного имплантата.

а)

б)

В послеоперационном периоде, с целью профилактики воспалительных осложнений, назначали антибактериальную, десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию по стандартной схеме, физиотерапевтическое лечение. При опухолях нижней челюсти физиотерапевтическое лечение не назначали. Швы в полости рта удаляли на 10-11-е сутки после операции, при наружных доступах на 6-7-е сутки.

Распределение больных по полу и нозологии

Пол	Количество наблюдений	Опухоли нижней челюсти	Дефекты нижней челюсти
Мужчины	25	8	17
Женщины	19	11	8
Всего:	44	19	25

Распределение больных по типу используемых имплантатов

Виды свободных костных аутотрансплантатов, используемых при пластике нижней челюсти

Вид аутотрансплантата	Количество наблюдений	Опухоли нижней челюсти	Дефекты нижней челюсти
Гребень подвздошной кости	21	10	11
Малоберцовая кость	20	9	11
Всего:	41	19	22

Количество и виды осложнений, возникших при пластике дефектов нижней челюсти

Все оперированные больные находились на диспансерном наблюдении. Контрольные осмотры, включающие клинико-рентгенологическое обследование, проводились всем оперированным больным 1 раз в 6 месяцев в течение 2-х лет.

Результаты исследования и их обсуждение

В период послеоперационного наблюдения ни один из пациентов не предъявлял жалоб на внешний вид лица в целом. В течение первых 2-х месяцев после оперативного вмешательства большинство больных отмечали дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава на стороне оперативного вмешательства при активной жевательной нагрузке на челюсть, особенно после устранения посттравматических и постоперационных дефектов. Ограничение амплитуды жевательных движений нижней челюсти сохранялось, как правило, в течение первого месяца после операции и не требовало активного использования методов лечебной гимнастики (механотерапии), за исключением клинических случаев, когда пластика дефектов осуществлялась в поздние сроки после их формирования (6 месяцев и более). При объективном осмотре больных не было выявлено скелетной деформации нижней зоны лица, кроме 4-х клинических случаев, когда нестабильность и последующее отторжение трансплантата привело к повторному оперативному вмешательству с заменой реконструктивной конструкции и 2-х клинических случаев перелома имплантата.

Если винты не блокированы в отверстиях пластины, они не могут противодействовать прилагаемым силам нагрузки и будут расшатываться или вытягиваться из отверстий пластины в аксиальном направлении. Помимо этого, костная ткань под пластиной подвергается сильной компрессии, что уменьшает или разрушает её кровоснабжение (Рис.4,д). Данный фактор особенно важен при пластике дефектов, так как может привести к снижению темпов васкуляризации трансплантата. Таким образом, применение данного вида имплантатов при устранении дефектов нижней челюсти сопряжено с определёнными техническими трудностями, которые могут существенно повлиять на результат лечения.

Рис.5. Правильное введение блокируемых винтов

Следует отметить, что у 2 больных при использовании стандартной системы имплантатов без костной пластики, когда величина костного дефекта не превышала 2,5 см, через 6 месяцев после операции возник перелом имплантата с последующим смещением фрагментов нижней челюсти (Рис.7). На наш взгляд, общепринятое в настоящее время мнение о необязательности костной пластики при дефектах челюсти протяжённостью менее 2,0-2,5 см, несостоятельно, так как реконструктивный имплантат в данном случае, обеспечивает лишь стабильную фиксацию костных фрагментов по краям дефекта, создавая наиболее благоприятные условия для восстановления кости на участке дефекта. Клинические исследования многих авторов указывают на длительность времени восстановления костной ткани на участке дефекта протяженностью до 2,0 см, даже если надкостница сохранена [8,11]. В подобных клинических ситуациях процесс образования кости может длиться 1 год и более. В течение этого времени реконструктивный имплантат будет испытывать значительную перегрузку, которая может привести к его перелому. Поэтому мы рекомендуем во всех клинических случаях, независимо от протяжённости дефекта, комбинировать метод имплантации с костной пластикой дефекта.

В качестве примера возникновения нестабильности реконструктивной конструкции и трансплантата приводим следующий клинический случай:

Больная А., 33 лет, поступила в клинику с диагнозом: рецидив остеобластокластомы тела нижней челюсти слева. После предварительного клинико-рентгенологического обследования определён план лечения, который включал фрагментарную резекцию тела нижней челюсти слева с одномоментной реконструкцией нижней челюсти титановым имплантатом в комбинации с аутотрансплантацией и дентальной имплантацией в проекции дефекта.

Таким образом, в представленном клиническом случае нестабильность трансплантата была вызвана потерей вторичной стабильности нижнечелюстного имплантата в медиальном отделе и излишней компрессией между костью и имплантатом, что привело к перегрузке трансплантата и его нестабильности с последующей резорбцией.

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы в полости рта удалены на 10-е сутки после операции. Больной выписан на амбулаторное лечение через 12 суток после операции. Через 4 месяца выполнено рациональное протезирование с изготовлением условносъёмного нижнечелюстного протеза.