Мексидол при атеросклерозе сосудов нижних конечностей

Л.В.Гусева
ММУ городская поликлиника № 1, Самара

Применение мексидола при облитерирующем эндартериите позволяет уменьшить количество одновременно принимаемых лекарственных средств за счет одновременного воздействия на сосудистом и нейрональном уровне. Мексидол показан пациентам с клиническими признаками дисциркуляторной энцефалопатии и субклиническими признаками тревоги и депрессии.

Ключевые слова: облитерирующий эндартериит нижних конечностей, дисциркуляторная энцефалопатия, тревога, депрессия

Облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) страдает 2-3% от общей численности населения и 35-50% лиц старше 65 лет [13,19]. У большинства больных патологический процесс имеет доброкачественный характер, более 75% из них нуждаются только в консервативной терапии [20,21]. Непрерывно прогрессирующее течение заболевания требует проведения адекватного лечения.

Установлено, что в лечебных мероприятиях, которые должны проводиться непрерывно и пожизненно, нуждаются абсолютно все больные, независимо от стадии заболевания. После выполнения реконструктивных операций необходимость в консервативной терапии сохраняется. Выработаны основные принципы лечения, направленные на улучшение качественного состава крови, микро- и макрогемодинамики, обменных процессов в тканях. Существенную роль в стабилизации атеросклеротического процесса играет коррекция факторов риска прогрессировать заболевания [4,5,12,14].

Атеросклеротический процесс, как правило, имеет распространенный характер, и наличие клинических проявлений в одном сосудистом бассейне служит маркером поражения другой локализации. В группах пациентов обнаружены высокие показатели коморбидности хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с ИБС и атеросклерозом брахицефального ствола. По данным [6], у 60-70% больных зарегистрировано поражение коронарных артерий и сосудов головного мозга. Эти заболевания обладают общностью факторов риска, патогенеза и клинических проявлений. У людей, страдающих атеросклерозом, обычно выявляются также гипертоническая болезнь, сахарный диабет, утяжеляющие друг друга [3].

В клинической практике большинство больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей - лица старше 60 лет с высоким процентом соматических заболеваний. Лечение этой группы пациентов создает определенные проблемы, связанные с необходимостью назначения большого числа фармацевтических средств. Это способствует увеличению вероятности развития лекарственных взаимодействий, которая достаточно высока у пожилых людей. Кроме того, комбинированная терапия снижает вероятность соблюдения всех врачебных предписаний [8,11].

Особую сложность составляют пациенты с повышенной реакцией на болезнь. Это мнительные личности, склонные к гиперболизации и гиперактуализации соматической патологии, ущербно воспринимающие изменения динамического стереотипа вследствие болезни. Считается, что около 60% людей старших возрастных групп имеют невротические расстройства [9], а 25% находятся в тревожно-депрессивном состоянии [18]. Психогенные отклонения являются независимыми факторами риска прогрессирования атеросклероза [10]. Доказано, что они сопровождаются определенными нарушениями функций ряда органов и систем организма [17]. Обнаружена предрасположенность к повышенной вазоконстрикции, активации агрегации тромбоцитов, нарушению функции эндотелия [16]. При соматизированных и ипохондрических расстройствах отчетливо выявляется несоответствие субъективных ощущений и объективной клинической картины заболевания, значительно реже соблюдается режим и выполняются рекомендации по изменению образа жизни и отказу от вредных привычек [15]. Все это определяет необходимость коррекции депрессии и маловыраженной депрессивной симптоматики.

Современный фармацевтический рынок предлагает большое число антидепрессантов. Возрастные особенности и полиморбидный фон пациентов данной группы ограничивают применение трициклических антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина отличаются меньшим количеством побочных явлений и лучшей переносимостью, хорошо сочетаются с другими лекарственными средствами [2], но для появления терапевтического эффекта требуют длительного курса лечения.

Таким образом, перед врачом встает задача назначения оптимального для данной клинической ситуации лечения.

Рассмотрена диспансерная группа 192 пациентов с ОААНК. Среди них 22 (11.5%) женщины и 170 (88.5%) мужчин в возрасте 46-78 лет. Тяжесть артериальной недостаточности определена по классификации Fontaine в модификации А.В.Покровского: 1-я стадия - у 9 (4.7%), 2-А-стадия - у 81 (42.2%), 2-Б-стадия - у 102 (53.1%) больных. Диагноз подтвержден методами ультразвуковой допплерографии и цветного допплеровского картирования. У 151 (78.4%) пациента выявлено сужение артерий брахицефального ствола с клиникой дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), у 112 (58.3%) - стеноз коронарных артерий. Артериальная гипертония диагностирована у 119 (62%), сахарный диабет - у 32 (16.7%) больных. Атеросклеротические поражения других артериальных бассейнов и/или патогенетически значимые заболевания в разных сочетаниях обнаружены у всех пациентов. Кроме того, у 89 (46.4%) больных выявлена другая соматическая патология. У каждого пациента зарегистрированы 1-6 сопутствующих заболеваний. Они наблюдались врачами общей практики и узкими специалистами (невропатологом, кардиологом, эндокринологом, окулистом) и принимали до 8 фармацевтических препаратов одновременно. У 18 (9.4%) пациентов зафиксировано применение коаксила ("Servier") или амитриптилина ("Nycomed") в связи с проявлениями невротических расстройств.

Таким образом, 151 (78.4%) больной нуждался в воздействии на сосудистом и нейрональном уровнях. Эту задачу можно решить с помощью мексидола ("Фармасофт"). Он относится к гетероатероматозным антиоксидантам и имеет широкий спектр действия. Мексидол повышает содержание простациклина и снижает уровень тромбоксана А2, нормализуя их соотношение. Это приводит к улучшению микроциркуляции, уменьшению гипоксии в тканях, аккумуляции энергетического ресурса клетки. Препарат тормозит гуморальные проявления атеросклероза: снижает гиперлипидемию, препятствует активации ПОЛ, повышает активность антиоксидантной системы, предотвращая развитие патологических изменений в сосудистой стенке. Кроме того, он увеличивает резистентность организма к стрессу, устраняет тревогу, страх, беспокойство. За счет активации энергосинтезирующей функции митохондрий мексидол улучшает синаптическую передачу и взаимосвязь структур мозга [1,7].

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено открытое исследование с участием 22 больных (основная группа), которым в схему лечения был включен мексидол, и 18 пациентов (контрольная группа), которые получали общепринятую терапию. Задачей исследования была сравнительная оценка эффективности стандартной комплексной терапии и схемы лечения с включением мексидола у больных с ОААНК 2-А-, 2-Б-стадии, симптомами ДЭ I-II стадии и малыми признаками депрессии.

Критерии включения:
1) стабильно воспроизводимая перемежающаяся хромота при среднем темпе ходьбы (3 км/ч) на расстояние до 500 м;
2) снижение или отсутствие пульса в артериях нижних конечностей;
3) клинические признаки ДЭ I-II стадии;
4) сужение просвета экстракраниальных отделов брахицефального ствола не более 80%;
5) признаки депрессивных расстройств по "Госпитальной шкале тревоги и депрессии".

Критерии исключения:
1) ишемия в покое;
2) клинически выраженная депрессия;
3) тромботические осложнения атеросклероза менее чем за 6 мес до включения в исследование и в процессе наблюдения;
4) прием антидепрессантов и препаратов, существенно влияющих на церебральное кровообращение в ходе наблюдения.

Исследование начиналось в условиях хирургического дневного стационара поликлиники, где отработана стандартная 10-дневная терапия, проводимая 2 раза в год в плановом порядке. Она состоит из внутривенного капельного введения 10 мл 2% раствора пентоксифиллина в 200 мл 0.9% раствора NaCl, подкожного введения 2 мл 1% раствора никотиновой кислоты и 1 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида, курса магнитотерапии. Одновременно проводится 5 обучающих занятий по методике "Школа больного с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей". Их посещают все пациенты, впервые поступающие на лечение, и далее по желанию или по рекомендации врача. Затем рекомендуется амбулаторный прием препаратов дезагрегантного и антиоксидантного действия непрерывными курсами по 1 мес.

В основной группе пентоксифиллин заменялся мексидолом. Препарат вводили внутривенно капельно в дозе 200 мг в 200 мл 0.9% раствора NaCl в течение 10 дней, далее по 1 таблетке три раза в день на протяжении 1 мес.

Обследование пациентов проводилось до начала лечения, через 40 дней после начала исследования, что соответствовало окончанию приема мексидола, и через 6 мес при очередной явке больных для контрольного осмотра и следующего курса инфузионной и парентеральной терапии. Результаты оценивались по дистанции безболевой ходьбы, выраженности клинических симптомов хронической артериальной недостаточности нижних конечностей и головного мозга, данным ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей, итогам тестирования по "Госпитальной шкале тревоги и депрессии". Проходимое без боли расстояние больные оценивали самостоятельно. К анализируемым клиническим признакам относили выраженность озноба стоп и судорог в икроножных мышцах, интенсивность головной боли, ощущение шума в голове и головокружения. Использовали 3-балльную шкалу оценки симптомов (слабая, умеренная, сильная). Ультразвуковую допплерографию нижних конечностей проводили на аппарате "Smartdop-30" ("HADEKO"). На вопросы тестов пациенты отвечали самостоятельно, чаще в домашних условиях. Срок наблюдения - 6 мес.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На момент включения в исследование в 1-й группе (n=22) среднее проходимое без боли расстояние составляло 126.4 м. Выраженность озноба стоп 5 человек оценивали как слабую, 13 - как умеренную, 4 - как значительную. Судороги в икроножных мышцах по ночам 8 человек классифицировали как слабые, 10 - как умеренные, 2 - как сильные. Среднее значение пульса в артериях нижних конечностей индекса составило 0.55. Неврологическая симптоматика оценена как слабая у 2 пациентов, умеренная - у 12 и сильная - у 8. Оценка психологического состояния по "Госпитальной шкале тревоги и депрессии" позволила выявить отсутствие достоверно выраженных симптомов у 6 и субклинически выраженную тревогу и депрессию у 16 человек. Во 2-й группе (n=18) средняя дистанция безболевой ходьбы составляла 128.2 м. Симптомы озноба стоп расценены как слабые, умеренные и сильные в соотношении 4:10:4, судорожные сокращения мышц - 6:11:1 соответственно. Среднее значение пульса в артериях нижних конечностей - 0.58. Неврологическая симптоматика определена как слабая у 2, умеренная - у 11, сильная - у 5 человек. При тестировании психологического статуса обнаружены вариант нормы у 5 человек и субклинические признаки тревоги и депрессии у 13 опрошенных.

В ходе наблюдения ухудшения общего состояния не отмечено ни у одного больного. Проходимое без боли расстояние, клинические проявления недостаточности артериального кровообращения нижних конечностей в группах сравнения существенно не отличались. Результаты ультразвуковой допплерографии нижних конечностей объективно подтвердили стабильное течение атеросклеротического процесса у всех пациентов на всех стадиях исследования.

В группе больных, получавших лечение мексидолом, отмечено уменьшение выраженности анализируемых симптомов ДЭ по сравнению с группой, получавшей стандартное лечение. Одновременно зафиксировано улучшение психологического статуса по "Госпитальной шкале тревоги и депрессии".

Максимально положительный эффект проведенного курса лечения с использованием мексидола наблюдался непосредственно по окончании приема препарата. По окончании курсового приема мексидола симптомы ДЭ оценивались как слабые у 10, как умеренные - у 12 человек. Субклинические признаки тревоги и депрессии отмечались только у 7 пациентов. В контрольной группе существенных изменений не произошло. Через 6 мес результаты обследования практически не отличались от исходного уровня. Переносимость мексидола была хорошей, побочных реакций в период лечения не отмечено.

Таким образом, мексидол целесообразно включать в комплексное лечение больных с ОААНК; препарат наиболее показан пациентам с клиническими признаками ДЭ и субклиническими признаками тревоги и депрессии; применение мексидола позволяет уменьшить число одновременно принимаемых лекарственных средств за счет одновременного воздействия на сосудистом и нейрональном уровнях; коррекция психогенных отклонений позволяет уменьшить влияние одного из независимых факторов риска прогрессирования атеросклероза.

Небольшая группа наблюдения и короткий срок исследования не позволяют сделать статистически достоверные выводы. Необходимы масштабные плацебоконтролируемые исследования с применением методов статистического анализа.

Атеросклеротическое заболевание сосудов и артерий нижних конечностей возникает по разным причинам, а его лечение обычно сопряжено с приемом лекарственных препаратов на протяжении всей жизни. Опасность болезни в нарушениях работы внутренних органов, появлении гангрены и повышенном риске летального исхода.

Атеросклероз нижних конечностей

По уровню смертности заболевания системы кровообращения занимают в мире одно из первых мест. Атеросклероз лидирует в списке опасных болезней, а его диагностирование происходит все чаще и чаще. Называют атеросклерозом хроническую болезнь, которую вызывает отложение холестерина на сосудистых стенках.

К причинам атеросклероза относят:

Возраст и пол;
Наследственность;
Наличие вредных привычек;
Ожирение;
Сахарный диабет;
Гипертонию;
Нарушенный обмен веществ;
Гиподинамию и частые стрессы;
Неблагоприятную экологию;
Неправильное питание.

Возникать атеросклеротические бляшки могут даже в детстве, но проявлять себя начинают в пожилом возрасте. Медики выделяют 6 основных стадий развития патологии:

Долипидную. Она характеризуется повышением проницаемости сосудистых стенок, что приводит к локальному нарушению метаболизма;
Липоидозную. Эта стадия сопровождается образованием жировых тел и формированием из них участков с повышенным содержанием пенистых клеток и холестерина;
Липосклероз. Во время этапа происходит усиление воспалительных процессов и нарастания соединительной ткани;
Атероматоз. Для этой стадии характерен распад холестериновой бляшки;
Иъязвление. Этап сопровождается разрушением бляшки и выбросом в кровь ее содержимого. На стенках сосудов возникает эрозия, которая наполняется тромбоцитами и элементами, свертывающими кровь;
Атерокальциноз. Стадия связана с оседанием в тромбе солей кальций, что приводит к уплотнению стенки сосуда и стенозу.

Также выделяют несколько степеней развития болезни:

На начальной болевые ощущения возникают только при повышенных физических нагрузках;
На средней — безболезненно можно пройти не более 250 м;
На критической стадии боль возникает даже в спокойном состоянии и во время сна;
На осложненной стадии болезненные ощущения дополняются появлением некротических очагов, которые могут привести к образованию гангрены.

Характерным симптомом заболевания является перемежающаяся хромота, которая проявляется в болезненных ощущениях в голени, ягодицах или бедрах. Боль исчезает во время кратковременного отдыха. Связано это явление с недостатком периферического кровотока во время ходьбы и повышением уровня артериального кровообращения в состоянии покоя.

Атеросклероз нижних конечностей повышает риск развития аритмии сердца, ИБС, инсульта головного мозга, гангрены, почечной недостаточности и инфаркта миокарда.

У больных с диагнозом АНЖ критической или осложненной стадии высока вероятность внезапной смерти от болезней сердца.

Принципы терапии заболевания

Традиционная терапия заболевания направлена на:

Нормализацию уровня холестерина в крови, а также понижение содержания ЛПНП и повышение — ЛПВП;
Улучшение состояния сосудов;
Устранение сторонних сопутствующих болезней и осложнений.

К основным принципам медикаментозного лечения в медицине относят:

Предотвращение разрушения бляшки;
Снижение вероятности появления осложнений;
Снижение вероятности возникновения тромбоза;
Повышение антиоксидантной защиты организма;
Стабилизация эндокринной и иммунной системы.

При острой фазе болезни приоритетной задачей становится удаление тромба и предотвращение его повторного развития. Хирургическое вмешательство назначается в случаях, когда лекарственные препараты не дают положительного эффекта.

Немедикаментозные средства направлены на корректировку изменяемых факторов:

Отказ от курения и алкоголя;
Соблюдение диеты;
Снижение объемов тела;
Ведение активного образа жизни.

Назначаются также и народные методы лечения. Нетрадиционный подход дополняет лекарственную терапию, но все природные средства следует принимать только по согласованию с врачом.

Во время приема таблеток отвары и настои из трав могут усилить или ослабить терапевтический эффект, что негативно скажется на процессе лечения.

Типы препаратов для лечения атеросклероза

При заболевании сосудов ног врач-ангиолог назначает обязательные лабораторные и инструментальные исследования. При подтверждении диагноза атеросклероз сосудов нижних конечностей лечение и препараты подбирают в зависимости от особенностей течения заболевания.

Препараты для лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей подразделят на несколько групп:

Для замедления процессов образования бляшек и стабилизацию уже имеющихся отложений;
Для нормализации обменных процессов;
Для понижения липидной проницаемости;
Для повышения выработки эндотелиоцитов;
Для снижения выраженности симптоматики.

Лекарства от атеросклероза не обладают мгновенным терапевтическим эффектом, и их необходимо принимать долгое время. При высоком давлении и ГБ дополнительно назначается курс медикаментов для снижения уровня АД и глюкозы в крови. Это является одновременной профилактикой инфарктов и инсультов, гипертонического криза, острой почечной недостаточности.

Направлены препараты этой группы на предотвращение впитывания жирных кислот стенками тонкого кишечника. Лекарства воздействуют и на вещества, вырабатываемые клетками печени, и на те, что образуются в результате жизнедеятельности микроорганизмов. Главный компонент препарата — ионообменные смолы, действие которых направлено на предотвращение попадания в кровь вредных соединений.

Лекарства от атеросклероза нижних конечностей назначают в индивидуальном порядке и обычно комплексно. Секвестранты не рекомендуют принимать во время беременности и в период лактации, а также людям старше 60 лет. В список ограничений входит также индивидуальная непереносимость и заболевания желчевыводящих путей.

Одним из популярных представителей группы является Холестрирамин. Он не увеличивает производство желчных кислот из холестерина, понижает уровень ЛПНП и препятствует всасыванию желчных кислот стенками ЖКТ. Первые положительные перемены можно заметить в течение месяца с начала приема препарата.

Лечение медикаментами облитерирующего атеросклероза нижних конечностей включает использование препаратов из группы статинов. Они обладают способностью понижать активность ферментов, отвечающих за выработку холестерина. Их рекомендуют людям с сахарным диабетом, АГ, стенокардией и ИБС. Также это лекарство применяется для профилактики развития холестеринов бляшек. Применяют статины для:

Снижения агрегации тромбоцитов;
Уменьшения в крови ЛПНП и ЛПОНП;
Повышения эластичности сосудистых стенок.

Обладают они и противовоспалительным действием. Противопоказания к применению:

Заболевания печени;
Беременность;
Лактация.

Врачи часто назначают пациентам Симвастатин, который способен понизить на 40% уровень холестерина в крови. Для повышения эффективности и поддержания достигнутого результата необходимо проводить ежедневные занятия лечебной физкультурой и придерживаться специальной диеты. Это приведет к понижению ЛПНП и ЛПОНП и улучшению общего состояния.

Побочное действие препарата иногда проявляется в тошноте, гепатите, аллергии и нарушении работы костно-мышечной системы и ЦНС.

Лекарства этой группы в основе имеют фиброевую кислоту, а их действие направлено на снижение активности ферментов печени. Они повышают уровень в крови ЛПВП, регулируют количество фибриногенов и мочевой кислоты.

Фибраты назначают лицам с высоким уровнем триглицеридов для прекращения роста холестериновых отложений. Фибрины используют и как средство профилактики и лечения у диабетиков ССЗ, а также в период восстановления после инфаркта и инсульта. Недостаток препаратов — повышенный риск образования камней в желчных протоках при длительном применении.

Обычно пациентам прописывают Клофибрат. Этот препарат показывает эффективность у пациентов с нарушенным жировым обменом. Он приводит в норму количество триглицеридов, разжижает кровь и способствует растворению тромбов в ногах. Из негативных побочных явлений может наблюдаться тошнота и диарея, некроз, мышечные судороги и головокружения.

Препараты относятся к витаминным и часто выпускаются в форме инъекций. Раствор содержит, помимо самой кислоты глюкозу, повидон и стеариновую кислоту. Ампулы для инъекций необходимо хранить в холодильнике. Польза этого вещества в:

Активизации метаболических процессов и процессов по расщеплению жиров;
Нормализации липидного состава крови;
Сосудорасширяющем действии;
Уменьшении выработки тромбоксана А2;
Снижении повышенного АД и нагрузки на сердце;
Повышении потенции.

Прием препарата начинают с минимальной дозы трижды в день. Негативный эффект — повышение уровня глюкозы в крови, что при сахарном диабете приводит к обострению. Поэтому при приеме никотиновой кислоты пациентам необходимо регулярно сдавать анализ крови на сахар. После курса препарата назначают обязательный курс витамина С.

Лекарства группы ингибиторов АПФ применяются для нормализации АД и снижения вероятности развития осложнений болезней сердца. Бета-блокаторы прописывают для понижения АД при ИБС и перемежающейся хромоте. Антиагреганты применяют для профилактики образования тромбов, поскольку понижают свертываемость крови. Тромболитики растворяют фибриновые тромбы и улучшают кровообращение пораженного участка сосуда. Вместе эти препараты можно принимать только одним курсом, иначе может развиться аллергия. Лечить медикаментозно атеросклероз можно также антикоагулянтами. Они препятствуют образованию фибрина, но противопоказаны при высоком риске возникновения кровотечений.

Обезболивающие таблетки при атеросклерозе нижних конечностей предназначены для блокировки болевых ощущений. Их применяют только по назначению врача, иначе можно пропустить момент появления язв и развитие гангрены.

Витамины прописывают для укрепления организма и улучшения самочувствия, нормализации обменных процессов, повышения тонуса. Мази при атеросклерозе сосудов нижних конечностей необходимы для снятия боли и воспаления на коже, для лечения трофических язв и предотвращения сгущения крови. Использование атеросклеротических мазей более безопасно для организма:

Применение мази не отражается на состоянии ЖКТ и не ухудшает работу органов пищеварения;
Компоненты мази в меньшем объеме попадают в кровь;
Актовегин гель разрешен даже во время беременности;
Период использования не имеет ограничений.

Актовегин обладает антигипоксическим действием, улучшает кровообращение и трофику тканей. Выпускают его в форме мази, геля, крема и раствора для инъекций. Актовегин включает депротеинизированный гемодериват, полученный из крови телят, и вспомогательные вещества. Крем для наружного применения содержит только гемодериват.

Хирургическое воздействие

Назначают операции только если:

Медикаментозная терапия не дает результатов;
Болезнь стремительно развивается;
Есть угроза жизни пациента.

Баллонная ангиопластика состоит во введении в сосуд баллона, который под воздействием воздуха расширяет сосудистый просвет, разбивает бляшки и восстанавливает движение крови. Стентирование отличается тем, что вместе с баллоном в сосуд вводят специальный стент, который поддерживает стенки и предотвращает развитие вторичной патологии. Шунтирование предполагает установление протеза в обход пораженного участка. В качестве шунта обычно используют здоровый участок артерии или искусственный протез. Эндартерэктомия заключается во вскрытии артерии и удалении патологии с частью сосуда. Ампутацию конечности проводят лишь при ишемии и прогрессировании гангрены.

Рекомендации по диете

Лечение атеросклероза подразумевает постоянное соблюдение диеты. В список запрещенных продуктов попадают:

Жирные сорта мяса, птицы, рыбы и бульоны на их основе;
Колбасы;
Маргарин и сливочное масло;
Готовые соусы;
Фастфуд;
Молочные продукты с высоким % жирности;
Выпечка, сладости, хлебобулочные изделия;
Газированные напитки, кофе.

Врачи советуют употреблять больше овощей и фруктов, орехов, зелени, морепродуктов и круп. В рационе обязательно должны быть обезжиренные молочные продукты, птица и рыба. Кофе и крепкий чай можно заменить на цикорий. Также нужно соблюдать водный баланс, выпивая не менее 2,5 л жидкости в день.

Вместе с организацией правильного питания для лечения заболевания необходимо придерживаться здорового образа жизни.

От вредных привычек лучше отказаться и найти время для ежедневных физических упражнений. Полезны прогулки и плавание, аквааэробика и йога. Также желательно регулярно посещать массажные сеансы. Чтобы победить болезнь нужно сократить стрессовые ситуации в жизни, соблюдать режим отдыха и работы и заниматься тем, что нравится. Наличие любимого дела создаст нужный эмоциональный фон, поможет расслабиться и восстановить душевное равновесие. Еще одно важное условие: не заниматься самолечением. Все лекарственные препараты — народные или медикаментозные — должны приниматься только по назначению врача. Иначе возможно быстрое ухудшение самочувствия и развитие осложнений, которые могут привести к летальному исходу.

Изобретение относится к медицине. Предложен способ лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, отличающийся тем, что дополнительно в течение 10 дней вводят 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат в дозе 400 мг в сутки: внутривенно два раза в сутки в 200 мл 0,9% натрия хлорида. Способ корригирует основные патогенетические звенья заболевания. 4 табл.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в кардиохирургии. Атеросклероз является наиболее частой причиной заболеваемости и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Общность этиологии и патогенеза определяет высокую частоту сочетанного поражения стенозирующим процессом артерий всех сосудистых регионов (коронарного, церебрального и сосудов нижних конечностей (Кухтевич И.И., 1998; Самодай В.Г. с соавт. 1999; Миролюбов Б. М. , 2000. Царев О.А., 2000). Это обстоятельство и определяет потребность в разработке согласованной тактики ведения больных с множественными поражениями стенозирующих атеросклерозом различных отделов сосудистого русла специалистами различного профиля - кардиологами, невропатологами, ангиохирургами. Однако проблема фармакологической коррекции сочетанных окклюзирующих поражений артериальной системы разработана недостаточно. Окклюзионная атеросклеротическая артериопатия является основной причиной ишемического повреждения сосудов нижних конечностей.

По данным различных авторов 15% пациентов, страдающих атеросклерозом, имеют окклюзию всех трех артерий голени, при облитерирующем эндартерите патология встречается уже у 40% больных (Самодай В.П. с соавт. 1999). По данным Д. В. Покровского (1986) 600-1000 человек на 1 млн. населения имеют критическую ишемию нижних конечностей. Несмотря на успехи реконструктивной сосудистой хирургии, разработку эндоваскулярных методов лечения облитерирующий атеросклероз является причиной ампутации нижних конечностей в 10% случаев (Андрухова И.В., 1988; Зусманович Ф.Н., 1999). Кроме того, отдаленные результаты хирургического лечения остаются неудовлетворительными из-за развития рестенозов и реокклюзии артерий вследствие прогрессирования основного патологического процесса, поражающего как новые участки артерий, так и шунты (Белов Ю.В., 1999).

Принимая во внимание роль активации процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в атеросклерозе, можно полагать о возможном благоприятном эффекте антиоксидантов на течение ишемического повреждения сосудов нижних конечностей. Поскольку водорастворимый антиоксидант - мексидол - обладает широким спекгром фармакологического действия, проявляя не только антиоксидантное, антигипоксическое, мембранопротекторное, но и гиполипидемическое, антиагрегационное, противовоспалительное и ноотротропное действие, он может быть использован как ангиопротекторное средство для лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

В качестве сравниваемых препаратов были выбраны лекарственные средства - никотиновая кислота и трентал, предложенные С.А. Дроздовым (1998). В качестве ангиопротекторных средств больные получали комбинированное лечение эндурацином 3 г в сутки и тренталом - 400 (1200 мг/сут) и аспирином 0,33 мг в сут в течение 24 месяцев. Выявлено достоверное снижение атерогенных сдвигов в липидном спектре сыворотки крови и улучшение регионального кровообращения. Однако длительное использование пролонгированной формы никотиновой кислоты эндурацином в дозе 3 г в сут сопровождается побочными эффектами, среди которых такие опасные, как токсическое повреждение печени, ульцерогенное действие, подагра, гиперурикемия, тахикардия, аритмия, вплоть до мерцания предсердий, вазодилатация, гипотония, обмороки (Кукес В.Г. 1999). Большое количество неблагоприятных реакций и у трентала (пентоксифиллина): введение препарата пожилым и больным с сердечной недостаточностью усиливает декомпенсацию, тахикардию, повышает потребность миокарда в О₂, провоцирует ишемию миокарда.

Применение аспирина чревато развитием кровотечений, язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, развитием бронхоспазма, аллергических реакций.

В этой связи длительное применение комбинации из 3-х препаратов (трентала, эндурацина и аспирина) резко повышает вероятность развития побочных эффектов, в т.ч. и опасных для жизни.

Целью настоящего изобретения явилось обоснование применения производного 3-оксипиридина-2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцината в качестве ангиопротекторного средства при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

Исследование проведено на 21 кролике-самце породы шиншила.

На фоне мексидола, который вводили в дозе 5 мг/кг внутривенно в течение 10 суток, индекс атерогенности был наиболее низким и превышал исходные данные на 97%.

Таким образом, мексидол эффективно корригировал развитие нарушения липидного обмена при экспериментальной гиперлипидемии у кроликов, снижая содержание общего холестерина, индекса атерогенности триглицеридов в сыворотке крови.

Мексидол корригировал нарушения микроциркуляции, развивающиеся при экспериментальной гиперлипидемии у кроликов, на что указывало увеличение до 70-80% числа функционирующих капилляров, нормализация артериоло-венулярного соотношения, снижение суммарного индекса микроциркуляторных нарушений с 3,3 до 0,4 балла.

Таким образом, мексидол эффективно воздействует на основные звенья патогенеза сосудистых нарушений, развивающихся при экспериментальной гиперлипидемии, корригируя развитие гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, увеличение индекса атерогенности, ингибируя чрезмерную активацию процессов липопероксидации и улучшая состояние микроциркуляции.

Включение мексидола в дозе 200 мг два раза в сутки (5% раствор 2 мл) внутривенно капельно на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида в комплексную терапию больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей оказало позитивное влияние на динамику клинических, биохимических показателей и состояние микроциркуляции.

Пример 1. Больная Н. 74 года поступила в 1-е хирургическое отделение МРКБ 28.09.99 года с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II-III ст. Нк II а. Сахарный диабет, II тип, средней степени тяжести. Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей.

Больной себя считает в течение 8 лет, когда впервые стала отмечать зябкость в нижних конечностях и парестезии в виде покалывания в пальцах стопы, ощущение ползания мурашек. По истечении времени присоединились боли в нижних конечностях, перемежающаяся хромота при прохождении 200 метров. До поступления в стационар лечилась дважды стационарно, с незначительным улучшением.

Жалобы при поступлении: на боли, перемежающиеся хромоту, судороги в икроножных мышцах, зябкость, ощущение покалывания. Госпитализирована в 1 отделение МРКБ. На базе отделения проведена консервативная сосудистая терапия: 0,9% натрия хлорида 400,0 + 0,25% раствор новокаина 150,0; физиологический раствор + трентал 2% - 5,0, реополиглюкин 400 внутривенно. Никотиновая кислота внутривенно по схеме (с 1,0 до 10,0 в/в и с 10,0 до 1,0 в/в), миотропные спазмалитики + анальгетики (анальгин 50% - 20 + папаверин 2% - 4,0 на 200,0 - 0,9% NaCl) внутривенно, ксантинола никотинат 15% - 2,0 внутримышечно 2 раза в день, витамин В1 и В6 по 1,0 внутримышечно, чередуя витамин В12 по 500 гм внутримышечно один раз в день. Антиагреганты: аспирин по 0,5 один раз в день внутрь. После проведения консервативной терапии состояние незначительно улучшилось. Поэтому было принято решение применить производное 3-оксипиридина (мексидол), который вводился внутривенно капельно на 200 0,9 NaCl + 5% - 2,0 мексидола один раз в день в течение 10 дней. На третьи сутки парестезии исчезли. На пятый день прекратились судороги, на 8 день исчезла зябкость в нижних конечностях, жалобы на боли, перемежающуюся хромоту после 10 дней курса мексидола стала отличать при прохождении 1000 метров. Больная выписывается в удовлетворительном состоянии без особых жалоб, под наблюдение хирурга в поликлинику по месту жительства.

Мексидол оказал благоприятное влияние и на динамику биохимических показателей у данной пациентки.

УЗДГ при поступлении: По данным ультразвукового доплерографического исследования сосудов нижних конечностей при поступлении, кровоток по бедренным артериям магистральный не изменен. По данным большеберцовой и тыла стопы слева стеноз до 25%.

УЗДГ при выписке: магистральный кровоток в артериях проксимального и дистального отделов обеих конечностей не изменен, коллатеральный снижен на 7%.

Таким образом, включение в комплексную терапию мексидола позволило добиться существенной положительной динамики клинических и биохимических показателей даже у пациентки преклонного (74 года) возраста. Мексидол корригировал нарушения липидного, углеводного, белкового обмена, оказывал антиатерогенное действие, снижал индекс атерогенности, резко возросла толерантность к физической нагрузке.

Пример 2. Улучшение объемного кровотока при введении мексидола способствовало более быстрому заживлению трофических язв. Приводим пример из истории болезни 7106/1022 больного X. 76 лет. Поступил в 1-е хирургическое отделение МРКБ 1.11.99 г., выписался 26.11.99 г. с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей II-III ст. Нк П б. Трофическая язва V пальца левой стопы. Больным себя считает в течение 9 лет, когда впервые стал отмечать ломоту в икроножных мышцах, усталость в ногах при ходьбе, похолодание в нижних конечностях. По истечении времени стали присоединяться жжение в пальцах стопы, ползание мурашек, перемежающаяся хромота. Длительное время за медицинской помощью не обращался. Последние 4 года проходит постоянное стационарное лечение 2-3 раза в год. 23.10.99 обратился в консультативную поликлинику, откуда был направлен МРКБ. 1.11.99 госпитализирован в 1 хирургическое отделение.

Жалобы при поступлении: на боли в нижних конечностях, усиливающиеся при ходьбе, перемежающуюся хромоту при прохождении расстояния в 150 метров, жжение, онемение, покалывание в пальцах обеих стоп нижних конечностей, зябкость, судороги, наличие трофической язвы на IV пальце левой стопы. На базе отделения проведена консервативная терапия: инфузионная терапия в/в 4: реополиглюкин 400,0 в/в 10; 0,9% NaCl 200,0 + трентал 5,0 10, никотиновая кислота в/в по схеме (с 2,0 до 10,0 в/в и с 10,0 до 1,0 в/в), глюкозоновокаиновая смесь: 5% -глюкоза 400,0 + 0,25% новокаин 150,0, в/в папаверин на 200,0 мл физ. раствора. Также в/м никотинола ксантината 15% - 2,0 мл 2 раза в день 20, витамин В1 и В6 по 1,0 в/м 1 раз в день, чередуя витамин В12 по 500 мкг в/м 1 раз в день, антиагрегантная терапия: курантил по 0,025 per os 4 раза в день, тромбонил по 1 т. 3 раза в день per os. После проведенной консервативной терапии состояние значительно улучшилось: парастезии исчезли, однако сохранились боли, перемежающаяся хромота при прохождении 400 метров. Трофическая язва с тенденцией к заживлению (краевая эпитализация). Было принято решение применить препарат мексидол на 200 мл физраствора + мексидол 5% 2,0 (100 мг) в течение 10 дней. На 5 день применения исчезла зябкость в нижних конечностях, на 8 день появилось ощущение теплоты, трофическая язва заэпитализировалась. На 10 день применения препарата боли прошли, перемежающаяся хромота отмечалась при прохождении 600-700 метров. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии без особых жалоб.

У больного X. применение мексидола оказало позитивное влияние на динамику лабораторных показателей.

При проведении УЗДГ 9.11.99 г. выявлено следующее: магистральный кровоток по бедренным артериям неизмененный. По подколенным: слева - магистральный неизмененный, справа - измененный стеноз до 50%. По заднебольшеберцовым артериям и артериям тыла стопы слева - коллатеральный стеноз до 75%, справа - коллатеральный стеноз свыше 75%.

УЗДГ 22.11.99 г. по сравнению с данными 9.11.99 г. в артериях дистального отдела справа регистрируется коллатеральный высокий стеноз до 65%.

Быстрая регенерация трофической язвы у больного X. обусловлена рядом факторов: улучшением микроциркуляции вследствие улучшения реологических свойств крови из-за снижения концентрации общего холестерина, триглицеридов, фибриногена, увеличения альфа-холестерина, а также способностью мексидола повышать устойчивость к гипоксии ишемизированной ткани конечностей.

Пример 3. Из истории болезни 7753/1126 больного Ж. 56 лет свидетельствует о возможности коррекции ишемических изменений при тяжелой степени нарушения артериального кровотока в сосудах нижних конечностей.

Больной Ж. 56 лет, находился на стационарном лечении в 1 хирургическом отделении МРКБ с 29.11. по 15.12.99 г. с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей III-IV ст. Нк III б.

Больным себя считает в течение 16 лет, когда впервые стал отмечать зябкость нижних конечностях и парестезии в виде покалывания в пальцах стопы, жжения, ощущения ползания мурашек, боли в икроножных мышцах. Длительное время за медицинской помощью не обращался, не лечился. 6 лет назад переведен на II группу инвалидности с диагнозом облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Постоянно проходит стационарное консервативное лечение 2-3 раза в год.

29.11.99г. обратился в консультативную поликлинику, откуда был направлен в МРКБ, госпитализирован в 1 хирургическое отделение. Жалобы при поступлении на систематические боли в нижних конечностях, усиливающиеся при прохождении 50 метров, чувство жжения, покалывания, онемение в пальцах обеих стоп, зябкость. На базе отделения проведена консервативная терапия: инфузионная терапия: реополиглюкин 400,0 в/в, изотонический раствор натрия хлорида 0,9%- 200.0 + пентоксифиллин 2% 5,0; никотиновая кислота в/в по схеме (с 1,0 до 10,0 и с 10,0 до 1,0), актовегин 6,0 на 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида; в/м папаверин 3 раза в день 2% - 2,0; ксантинола никотинат 15% - 2,0 в/м 2 раза в день, витамин В1 и В6 в/м 1 раз в день, чередуя витамин В 12 по 500 мкг в/м 1 раз в день, антиагреганты перорально: курантил по 0,025 per os 4 раза в день. После проведения консервативной терапии стал отмечать улучшение, хотя болевой синдром сохранился, перемежающаяся хромота при прохождении 250 метров, судороги исчезли, зябкость, жжение, покалывание, онемение остались. В связи с этим было решено применить производное 3-оксипиридина (мексидол), который вводился в/в в течение 10 дней; Sol. Mexidoli 5%-2,0 на 200 0,9% NaCl один раз в день. На третий день лечения исчезло онемение, зябкость. На 5 день лечения исчезли жжение покалывание онемение в нижних конечностях. На 8 день возникло ощущение теплоты в нижних конечностях, боли прекратились. Стал отмечать тупые боли в нижних конечностях и перемежающуюся хромоту лишь при прохождении 600 метров. Больной выписывается в удовлетворительном состоянии без жалоб.

Приводим результаты лабораторно-инструментального обследования данного пациента.

При поступлении: Нв 136 г/л, 5х10; СОЭ 10 мм/ч. Отмечалось повышение сахара в крови до 6 ммоль/л, холестерина до 6,78 ммоль/л, бета-липопротеидов до 53 ед. Содержание альфа-холестерина составило 1,3 ммоль/л, триглицеридов 0,89 ммоль/л, фибриноген составил 4218 мг/л. Индекс атерогенности составил 4,2 ед. Общий белок 82 г/л, альбумины 50,8%, альфа-1 глобулины 4%. Альфа-2 глобулины 12,2%, бета-глобулины 13,4%, гамма-глобулины - 19,6%. Активность АЛТ 0,82: ACT - 0,82 ммоль/л. МДА плазмы составило 11,86 ммоль/л, эритроцитов 17 ммоль/л.

Таким образом, включение мексидола в комплексную терапию больных облитерирующим атеросклерозом позитивно влияло на динамику патологического процесса: ускоряло регрессию основных клинических симптомов и улучшало кровоснабжение в сосудистом бассейне артерий нижних конечностей.

Мексидол благоприятно влиял на динамику основных клинических симптомов, ускоряя их регрессию (табл.2). Достоверные различия по выраженности клинической симптоматики отмечались уже к 5-м суткам от начала лечения. Выраженность судорожного синдрома, боли и слабости в ногах уменьшалась на 27%, 51% и 72% соответственно на 5-е, 8-е и 10-е сутки от начала лечения, тогда как в группе без мексидола снижение интенсивности было достоверно меньше выражено и составило 8, 33 и 70% соответственно. Наиболее быструю положительную динамику при введении мексидола претерпевали нейровегетативные симптомы (онемение, парестезии, зябкость). К 5 суткам от начала течения выраженность данного симптома уменьшилась на 64,7%, тогда как в группе без мексидола отсутствовала положительная динамика. Достоверно быстрее восстанавливалась и температура кожи в зоне пораженных конечностей.

Улучшение артериального кровотока в сосудах на фоне применения мексидола подтверждено и данными ультразвукового доплерографического исследования сосудов нижних конечностей (табл.3).

Увеличение объемного кровотока максимально было выражено на дистальных сосудах стопы, где увеличение составило 12%, тогда как в группе без мексидола увеличение данного показателя не было выявлено.

Мексидол проявляет выраженную антиоксидантную активность у больных облитерирующим атеросклерозом, снижая концентрацию малонового диальдегида на 43% от исходного уровня, тогда как в группе контроля наблюдалась тенденция к росту данного показателя (табл. 4).

Мексидол корригирует повышение концентрации фибриногена в крови (табл. 4).

Таким образом, включение мексидола в комплексную терапию больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей оказывает благоприятное влияние на клинические, функциональные и метаболические показатели, корригируя основные патогенетические звенья данного заболевания. Мексидол корригирует атерогенные сдвиги, снижая индекс атерогенности, уровень триглицеридов, фибриногена, глюкозы крови. Существенное значение в реализации ангиопротекторного действия мексидола имеет его высокий антиоксидантный потенциал. Нормализация метаболических сдвигов является важным фактором позитивного действия мексидола на микроциркуляторный кровоток при атеросклеротическом поражении сосудов нижних конечностей. Суммарный эффект мексидола проявляется в улучшении кровоснабжения в зоне ишемии у больных с облитерирующим атеросклерозом.

ЛИТЕРАТУРА 1. Дроздов С.А. Использование никотиновой кислоты и пентоксифиллина для лечения и профилактики прогрессирования окклюзионных атеросклеротических артериопатий //Кардиология.-1998. 9. С.16-19.

2. Миролюбов Б.М., Замалеев З.А. Аутовенозное глубокобедренное подколенное шунирование //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1. 2000. - С. 43-45.

3. Покровский В.В. Хирургическая тактика при поражениях брюшной аорты и артерий нижних конечностей у больных молодого возраста //Хирургия.- 1986.- 5.- с. 89-95.

4. Самодай В.Г., Звягин А.В., Иванов А.А. Хирургическое лечение больных в терминальных стадиях окклюзируюших заболеваний периферических артерий нижних конечностей //Вестник хирургии. 15. Т. 158. 1999. -С.29-30.

5. Царев О. А. Внутриартериальное лазерное воздействие как дополнение традиционных методов прямой реваскуляризации конечностей //Ангиология и сердечно-сосудистая хирургия. 1998.- 2.- С. 220-221.

Способ лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, включающий применение антиагрегантов, антикоагулянтов, вазодилататоров, отличающийся тем, что дополнительно в течение 10 дней вводят 2-этил-6-метил-3-оксипиридина сукцинат в дозе 400 мг в сутки: внутривенно два раза в сутки в 200 мл 0,9% натрия хлорида.

Читайте также: