Лимфедема нижних конечностей хирургическое лечение

Используйте навигацию по текущей странице

• О методе
• Заболевания
• Результаты лечения
• Стоимость
• Врачи
• Вопросы/ответы
• Советы и статьи
• Видеосюжеты

Лимфовенозный анастомоз - микрохирургическая операция по созданию пути оттока для лимфы ниже места его блокирования. Эта операция позволяет полностью устранить отек руки и кисти при развитии отека после операции мастэктомии. Эффект от подобного вмешательства лучше, если операция произведена до формирования грубого фиброзного перерождения подкожной клетчатки. Смысл вмешательства заключается в прямом соединении лимфатического сосуда с подкожной веной.

Операция технически очень сложная, но может проводится под местной анестезией. Своевременное вмешательство позволяет избавиться от отека после мастэктомии большинству пациентов.

Преимущества Инновационного сосудистого центра

В Инновационном сосудистом центре хирургическим лечением лимфедемы занимаются с 2007 года, с момента открытия лимфологической клиники. Наш центр располагает операционным микроскопом с возможностью увеличения до 40 раз, набором микрохирургических операций. Сосудистые хирурги нашего центра имеют значительный опыт микрохирургических вмешательств на сосудах.

Сочетание возможностей хирургического лечения лимфедемы с наличием стационарного отделения по лечению лимфедемы позволяет достигнуть оптимальных результатов и добиться стойкого снижения лимфатических отеков.

Подготовка к лимфовенозному анастомозу

Для успешного выполнения операции необходимо добиться полного устранения отека с помощью курса консервативной терапии, включающего лимфодренажный массаж и бандажирование.

Перед принятием решения о выполнении лимфовенозного анастомоза необходимо обследовать пациента на предмет распространения опухолевого процесса. Онколог должен дать заключение, что у пациента нет генерализации онкологического заболевания.

Клинические обследования крови и мочи проводятся не позднее, чем за неделю до предполагаемой операции.

Пациенту с помощью УЗИ исследуется подкожная клетчатка, чтобы оценить степень ее изменений и возможность эффекта от операции.

Обезболивание

Операция может проводится под местной анестезией. Для чувствительных пациентов может применяться продленная анестезия плечевого сплетения.

Вмешательство имеет мало хирургических рисков, но мониторирование параметров гемодинамики и оценку состояния анестезиологом это не отменяет.

Как проводится операция лимфовенозного анастомоза

После обработки операционного поля проводится местная анестезия области хирургического доступа. Чаще всего доступ проводится в локтевой ямке по ходу подкожных вен. Лимфатические сосуды визуализируются с помощью операционного микроскопа. Диаметр лимфатического сосуда меньше миллиметра, поэтому он аккуратно выделяется из окружающих тканей. Затем находится сопоставимый по диаметру венозный сосудик.

С помощью увеличения в 40 раз выполняется сшивание лимфатического и венозного сосуда конец в конец несколькими швами тончайшими нитями. Таких анастомозов необходимо выполнить 3-5 и желательно в разных сегментах руки. После выполнения каждого из анастомозов проверяется его проходимость посредством заполнения опустошенной вены лимфатической жидкостью.

Продолжительность операции 4-6 часов, однако проводится она под местной анестезией.

Возможные осложнения

Операция лимфовенозного анастомоза является технически сложным, но безопасным методом лечения. Серьезные осложнения развиваются очень редко.

Чаще всего осложнения связаны с хирургическим доступом:

• Кровотечение из раны - редко бывает серьезным, так как диаметр сосудов с которыми проводится работа очень невелик.
• Нагноение послеоперационной раны - может быть связано с длительной операцией и перерастяжением кожи.
• Рожистое воспаление верхней конечности - может быть следствием операционной раны, лечится антибиотиками
• Лимфоррея из раны - потенциально возможное осложнение, но нами не наблюдалось.

Прогноз после лечения

Наблюдение после лечения

Лимфовенозный анастомоз - сложная микрохирургическая операция позволяющая избавиться от лимфатического отека после удаления молочной железы. Операция эффективна при мягком лимфатическом отеке и способствует клиническому выздоровлению у большинства пациентов.

Противопоказаниями является генерализация онкологического процесса, выраженные рубцовые изменения подкожной клетчатки руки, частые рожистые воспаления.

Лимфостаз нижней конечности (лимфедема) — это прогрессирующий отек конечности, возникающий в результате нарушения транспорта жидкости через лимфатические сосуды, лимфатические узлы.

Причины лимфостаза нижней конечности

Лимфедема может быть первичной и вторичной.

Первичный лимфостаз нижней конечности

Врожденный лимфостаз нижней конечности возникает сразу после рождения и в редких случаях аутосомно наследуется (болезнь Милроя ). Лимфедема praecox возникает до 35 лет и встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Лимфедема tarda возникает после 35 лет. Возможно, все эти три заболевания являются составляющими одного процесса, характеризующегося аплазией, гипоплазией или гиперплазией лимфатических сосудов. Описана также фиброзная обструкция лимфатических узлов.

В дополнение к выше изложенному, существует функциональная классификация лимфедемы, которая более ориентирована на лечение, и была впервые описана Броузом.

Облитеративная (80%): дистальные лимфатические сосуды прогрессивно облитерируются. Возникает преимущественно у женщин и часто билатерально.

Прокимальная обструкция (10%): проксимальная обструкция возникает в брюшных, тазовых или паховых лимфатических узлах, преимущественно монолатерально.

Лимфатическая клапанная недостаточность и гиперплазия (10%): недостаточное развитие клапанной системы, дилатация и гиперплазия лимфатических путей. Возникает обычно билатерально.

Вторичный лимфостаз нижней конечности

Вторичная лимфедема возникает, когда окклюзия лимфатических сосудов вызвана приобретенными причинами. Дистальнее окклюзии лимфатические сосуды расширяются и формируется вторичная клапанная недостаточность. В мире наиболее частой причиной вторичной лимфедемы служит инвазия филярий, однако в Великобритании, основными остаются злокачественные новообразования и их лечение, например постмастектомическая лимфедема. Нарушенный лимфатический отток возникает также в результате хирургических вмешательств на артериях и венах.

Дифференциальная диагностика лимфостаза нижней конечности

Любые причины хронической отечности ноги должны рассматриваться в дифференциальной диагностике лимфедемы по аналогии с хронической венозной недостаточностью.

Симптомы лимфостаза нижней конечности

Начальным проявлением болезни служит периферический отек. Для дифдиагностики лимфедемы c другими видами отечности конечностей и отличия первичных причин от вторичных, необходим тщательны сбор анамнеза и осмотр.

Анамнез

Пациент жалуются на медленно прогрессирующий отек конечности и, по мере развития отечности, на кожные изменения. Отек обычно начинается дистально и прогрессирует в течение дня, особенно при стоянии. Возникает тяжесть и дискомфорт в ногах, изредка может наблюдаться боль. Больные лимфедемой часто указывают на рецидивирующие лимфангиты. Первичная лимфедема, в основном, возникает у женщин в раннем подростковом возрасте, особенно ближе к половой зрелости , тогда как пациенты с вторичной лимфедемой часто имеют в анамнезе хирургические вмешательства, злокачественные новообразования или радиотерапию.

Осмотр

Образование язв в области лодыжки не всегда наблюдается при лимфедеме. Предполагается, что это происходит по причине большей эластичности кожи, чем при заболеваниях вен, и при ее растягивании не возникает повышенного натяжения. Наличие хирургических шрамов или телеангиэктазий от лучевой терапии являются признаками вторичной лимфедемы.

Обследование при лимфостазе нижней конечности

Диагностика лимфедемы обычно производится при осмотре и сборе анамнеза. Обследование необходимо для исключения новообразований таза или при необходимости хирургического вмешательства для подтверждения диагноза и разработки плана лечения.

Дуплексная ультрасонография (УЗИ)

УЗИ при лимфостазе нижней конечности используется для исключения хронической венозной недостаточности. В В-режиме определяются изменения дермы и подкожного слоя, что можно применять для мониторинга заболевания.

Лимфангиосцинтиграфия (изотопная лимфография)

Данный метод наиболее часто применяется при обследовании, предоставляя возможность полной оценки лимфатического оттока, и, в большинстве случаев, вытесняет применение обычной лимфангиографии. Меченный радиоактивным изотопом (технецием) коллоид вводится в промежуток между вторым и третьим пальцем стопы, затем производятся снимки гамма-камерой с интервалом 5 минут для оценки прохождения лимфы по сосудам. Сцинтиграфия показывает чувствительность в 92% и специфичность в 100% в диагностике лимфедемы, таким образом, отрицательный результат исследования будет достоверно исключать диагноз. При первичной ивторичной лимфедеме демонстрируются одинаковые сцинтиграфические признаки: задержка прохождения контраста, наличие коллатералей, специфическая структура кожи дистальной части конечности (дермальный рефлюкс) и слабое наполнение контрастом одной или нескольких групп лимфоузлов. Сцинтиграфия с успехом применяется для различия лимфатических или венозных причин отечности нижней конечности и служит хорошим средством контроля лечения.

Компьютерная томография

На КТ при лимфостазе нижней конечности можно увидеть расширенные лимфатические протоки, что помогает в диагностике обструктивной лимфедемы и клапанной недостаточности лимфатических сосудов. Характерным признаком лимфедемы является наличие так называемых медовых сот, что свидетельствует о скоплении жидкости в подкожных тканях. Данный метод используется для мониторинга эффективности компрессионной терапии, позволяя оценивать различные компартменты конечности. Пациенты со злокачественными новообразованиями таза или брюшной полости в анамнезе должны пройти КТ для исключения рецидива заболевания в плане увеличенных лимфатических узлов или опухолей, которые могут сдавливать лимфатические сосуды.

Магнитно-резонансная томография

Лимфоангиография с контрастированием

Данный вид обследования в настоящее время редко используется в диагностике лимфедемы, так как вытеснен сцинтиграфией. Контрастная лимфоангиография применяется у пациентов, подвергающихся микрососудистой лимфатической реконструкции, и остается лучшим методом визуализации лимфатического грудного протока, а также лимфатических фистул гуди, живота и таза. В дополнение, лимфоангиографию используют для различия воспалительных и содержащих опухоли лимфатических узлов.

Волюметрия

Волюметрия не является диагностическим тестом, но используется как надежный метод объективной оценки лечения. Суть метода заключается в процессе вытеснения верхней или нижней конечностью определенного объема воды.

Лечение лимфостаз нижней конечности

Цели лечения — уменьшение отека конечности, снижение риска инфекции и улучшение функции. При раннем начале лечения на стадии образования ямок при надавливании, можно с успехом применять консервативные методы лечения. При достижении улучшений необходимо применять поддерживающую терапию. Хирургическое вмешательство показано в некоторых случаях при резистентности к консервативной терапии лимфостаза нижней конечности и при тяжелом течении болезни.

Общие мероприятия

При установленном диагнозе необходимо объяснить пациенту его состояние, которое не угрожает жизни. Информационные брошюры должны успокаивать пациента и способствовать терпимости, что необходимо для него в течение всей жизни. Возвышенное положение конечности при отдыхе днём или ночью способствует уменьшению отека за счет увеличения венозного возврата и уменьшения интерстициальной жидкости, в результате, лимфатические сосуды опустошаются. Мышечные сокращения при физических упражнениях, такие как езда на велосипеде, способствуют движению лимфы по несокращающимся сосудам и увеличению сокращений коллекторных лимфатических сосудов.

Мануальный лимфатический дренаж

Мануальный дренаж при лимфостазе нижней конечности осуществляется физиотерапевтом. Производят сжимающие манипуляции сразу выше проксимальной границы отека и затем спускаются дистальнее. В результате данных мероприятий улучшается лимфатический отток.

Дозированная лимфатическая компрессия

Ношение компрессионных чулков на отечной конечности демонстрирует хороший результат . Рекомендуется использовать давление в 50 мм рт.ст. или выше, если пациент хорошо переносит компрессию. Преимущество чулков заключается в поддержке конечности после уменьшения отека, однако их тяжело носить в жару, а пожилые и ослабленные люди испытывают трудности при их использовании. Компрессия может также достигаться многослойным бинтованием трикотажными эластичными бинтами.

Если изначально использовать градуированную эластическую компрессию с последующим применением чулков для поддерживающей терапии, то можно достичь более выраженного уменьшения объема конечности, чем при использовании только одних чулков.

Перемежающаяся пневматическая компрессия

Более совершенным методом является последовательная наружная пневматическая компрессия. Конечность помещают в многокамерную муфту. Каждая камера содержит воздушные ячейки, которые по отдельности соединяются с компрессором. Ячейки последовательно надуваются до 80 мм рт.ст. и сдуваются от дистального конца к проксимальному, таким образом, массажируя лимфатические сосуды. Данное устройство может использоваться в домашних условиях и длительность процедуры должна составлять 4 часа. Необходимо использовать длинный носок для сбора влаги под муфтой и предотвращения мацераций. При обструкции оттока лимфы более проксимально массаж лимфатических сосудов будет способствовать скоплению лимфы в других местах, например, в гениталиях и высокое давление при этом может повредить лимфатические протоки. Доклады о сочетании пневматической компрессии с ношением чулков показывают быстрое улучшение состояния и сохранения улучшений в течение длительного периода в 90% случае . Плохие результаты обычно наблюдались у пациентов, которые имели отек конечности более 10 лет. У таких хронических пациентов некоторый эффект достигался при использовании гидростатического давления ртути . Нога помещается в цилиндр (и покрывается двумя мембранами), который циклически заполняется ртутью. В области стопы создается давление в 800 мм рт.ст, которое проксимально линейно уменьшается до атмосферного. Процедура хорошо переносится и эффективна даже при коричневых (фибросклеротических) отеках. Несмотря на теоретическую простоту, оборудование и обеспечение безопасности при этом довольно сложны.

Лечение теплом

Гипертермия в ноге создается тепловыми микроволнами или иммерсией в горячей воде. При этом не возникают изменения в скорости движения лимфы, а происходит уменьшение местного воспалительного инфильтрата и внеклеточного белкового матрикса, в результате чего наблюдается уменьшение объема конечности и частоты рецидивов инфекции.

Комплексная противоотёчная физиотерапия (комплексная физическая терапия)

Комплексная противоотечная терапия изначально состоит из компрессионного бинтования, мануального лимфатического дренажа, физических упражнений и ухода за кожей в течение 2 недель. После этого носят компрессионные чулки, используют повязки на ночь и продолжают упражнения. Уменьшение объема конечности с хорошей переносимостью наблюдалось в 65-67% случаев, улучшения были устойчивы в течение 9 месяцев в 90% случаев . Возникновение инфекции наблюдалось в два раза реже обычного.

Профилактика инфекций

Лимфатическая система переносит лимфоциты, необходимые для быстрого реагирования на чужеродные антигены. Лимфатический застой препятствует этому и, таким образом, увеличивается риск и тяжесть инфекций. Основными патогенами являются В-гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк, вызывающих целлюлиты и рожистое воспаление, в результате чего происходит дальнейшая облитерация лимфатических сосудов и, следовательно, ухудшение отека. При хорошо подогнанной обуви не возникают мелкие трещины кожи, которые могут быть воротами для инфекции. Пораженную конечность необходимо ежедневно мыть с мягким мылом и насухо вытирать перед одеванием обуви. Если конечность будет влажная, то возникнут мацерации с последующими грибковыми и вторичными бактериальными инфекциями. Пациент должен очень внимательно следить за стопой и при возникновении признаков инфекции начинать активный прием антибиотиков. Потеря контроля за инфекцией может возникнуть в результате длительного приема низких, профилактических доз антибиотиков, таких какамоксициллин, флуклоксациллин или цефалоспорин.

Лекарственная терапия

Бензопироны уменьшают отек за счет экстралимфатической абсорбции тканевых белков в результате увеличения количества макрофагов. Начало действия препарата медленное, однако результаты 20 исследований при ранней лимфедеме показали уменьшение среднего объема в 55% случаев . В четырех исследованиях уменьшение объема демонстрировалось даже при слоновости конечностей. В мультицентровых исследованиях показано, что использование бензопиронов в комбинации с коплексной противоотечной физиотерапией приводит к уменьшению объема с эффективностью 150-300%.

Диуретики эффективны только в начальной стадии отека в комбинации с другими препаратами, однако длительный прием мочегонных при лимфостазе нижней конечности не показан. Лежащую в основе филяриозную инфекцию следует лечить приемом диэтилкарбамазина.

Лимфоангиогенез опосредуется рецептором сосудистого эндотелиального фактора роста 3 на лимфатическом эндотелии. Некоторые ранние работы на животных моделях показывают, что стимуляция этих рецепторов молекулами сосудистого эндотелиального фактора роста С улучшает лимфатическую функцию

Хирургическое лечение

Выделяют операции при лимфостазе нижней конечности по уменьшению объёма и шунтирующие процедуры. Хирургическое лечение показано только в случаях неудачной консервативной терапии, гигантской лимфедеме, невозможности передвигаться или работать, лимфорагии или рецидивирующих лимфангитах. Хирургические методы зависят от лимфатической патологии. В случае облитерации, возникающей наиболее часто, лучшим выбором будет операция по уменьшению объёма, тогда как лимфатическая обструкция требует шунтирования.

Операции по уменьшению объёма

Принцип данных операций заключается в иссечении различных избыточных участков кожи и подкожных тканей пораженной конечности. Объём операций варьирует от удаления эллипсовидных участков кожи с наложением первичных швов до радикальной операции Чарлза, при которой иссекается вся кожа вместе с подкожными тканями до глубокой фасции на протяжении всей голени с последующей кожной пластикой. В результате данной операции были достигнуты неплохие результаты, но сопровождались плохим косметическим эффектом и осложнялись образованием папиллом и устойчивых язв, истечением лимфы и нависанием бедра. Липосакция имеет хорошие результаты в случаях постмастэктомического отека руки и может использоваться при лимфостазе нижней конечности, но в менее тяжелых случаях, так как здесь существует большая тенденция к фиброзам.

Шунтирующие операции применяются при блокаде лимфатического оттока в результате первичной обструкции или вторичных причин.

Если есть подозрения, что лимфедема возникла вследствие вторичных ятрогенных причин, до операции лимфатического шунтирования необходимо выждать 6 месячный период, в течение которого должен уменьшиться отек. При шунтирующих операциях по поводу регионарной обструкции лимфатического тока использовали кожу, мышцы и сальник, но в этих тканях недостаточно лимфатических сосудов, и так как техника полагается на развитие новых лимфатических протоков, то больших успехов продемонстрировано не было. Более совершенной операцией является энтеромезентериальное шунтирование, разработанная для преодоления этих проблем.

10 см-участок подвздошной кишки резецируют вместе с брыжейкой, и вскрывают вдоль противоположного ей края. Слизистая оболочка иссекается и освобождается подслизистая область, богатая лимфатическими и кровеносными сосудами. Определяется самый высоко расположенный лимфатический узел, пересекается, и к нему сверху подшивают субмукозный лоскут. Исследования показывают раннее развитие лимфатического шунта, и в течение 6-летнего периода наблюдения демонстрировалось устойчивое улучшение в 75% случаев, но число операций при этом мало.

Для наложения лимфатико-лимфатичеких анастомозов и создания шунта используют собственные лимфатические сосуды пациентa с контрлатеральной конечности. Лимфатические сосуды, необходимые для шунта, определяются на бедре после введения синьки в межпальцевые пространства. Реципиетные сосуды ищут при помощи операционного микроскопа. Если есть обструкция подвздошных лимфатических путей, то трансплантат соединяют с сосудами противоположной паховой области. Для наложения анастомоза необходимо 40-кратное увеличение и 11-0 прерывные швы, что делает операцию технически сложной. Несмотря на это, на животных восстановление проходимости достигалось в 100% случаев. При измерении объема конечности после таких операций выявлено начальное улучшение в 66% случаев, однако в течение года наблюдалось ухудшение в 50% случаев. В настоящее время доступны данные, что шунты на нижних конечностях нормально функционируют в течение 8 лет, а на верхних конечностях — в течение 10 лет.

Лимфатико-венозный анастомоз является физиологичным, если рассматривать соединение грудного лимфатического протока и подключичной вены. Лимфатический сосуд определяется, как описано выше, и анастомозируется конец в бок с прилегающей веной, обеспечивая отток лимфы. Лучшие результаты получают при наложении множественных анастомозов со множеством лимфатических сосудов и в случае, если лимфедема не является хронической. Опубликованы превосходные долгосрочные результаты, где уменьшенная в объеме конечность сохраняла свой размер в 67% случаев в течение 7 лет у 85% наблюдавшихся пациентов После микрохирургических вмешательств наблюдалось снижение возникновения целлюлита в 87% случаев.

Преимущественно имеет односторонний характер поражения, реже могут быть вовлечены в процесс обе руки или обе ноги. У некоторых пациентов может быть отек половых органов, грудной клетки, головы. Зачастую лимфостаз является следствием хирургического удаления лимфатических узлов в подмышечной впадине/в паховой области,или их повреждения после лучевой/химиотерапии. То есть, затруднен нормальный дренаж лимф. Также заболевание может быть вызвано ростом опухоли, которая непосредственно давит на лимфатические сосуды.

К сожалению, лимфедема лечится очень трудно. Но при грамотном и добросовестном лечении вполне можно ее контролировать. Потому не затягивайте с походом к врачу-флебологу.

Что такое лимфатическая система?

Лимфатическая система состоит из тканей и органов, которые производят и хранят клетки, которые борются с болезнями и инфекциями. Они включают в себя костный мозг, тимус, селезенку, лимфатические узлы, а также каналы, которые несут лимфу. Лимфатические сосуды также распространены по всему телу, и, зачастую, идут параллельно кровеносным.

Любое минимальное изменение в лимфатической системе приводит к нарушению притока-оттока лимфы, что и приводит к отеку той или иной части тела.

1. Первичная или врожденная лимфедема проявляется при рождении или вскоре после достижения половой зрелости. Это вызвано врожденными пороками развития (дефектные гены) лимфатической системы. Этот тип лимфедемы встречается редко, примерно 1 случай на каждые 10000 человек.
2. Вторичная лимфедема возникает чаще всего в результате перенесенных инфекций, травм, онкологических заболеваний. Лимфедема может быть побочным эффектом после лечения рака (тотальное удаление опухоли совместно с регионарным лимфатическими узлами, после лучевой терапии). Этот тип является более распространенным, причем женщины больше подвержены, чем мужчины.

Симптомы лимфедемы

В первую очередь анамнестические данные . Если пациент перенес лечение по поводу онкологического заболевания, то он автоматически переводится в группу риска по лимфостазу. Но непременно необходимо исключить другие возможные причины отека: тромбоз глубоких и поверхностных вен, различные инфекции, которые не связаны лимфатическими узлами.

Если нет очевидной причины для развития лимфедемы, то существуют следующие методы визуализации, которые могут быть использованы для исследования лимфатической системы.

• Плетизмография – интегральный метод оценки состояния венозного и лимфатического оттока
• Перометрия - это устройство, которое использует инфракрасное излучение для измерения объема пораженной части тела.
• Биоимпедансный анализ состава тела - этот тест может определить, сколько внутриклеточной и внеклеточной жидкости есть в тканях. Электроды помещаются на кисти руки и стопе с одной стороны. Поскольку все ткани нашего организма имеют разную плотность и заряд, устройство отправляет импульс к тканям и считывает ответ.

Лечение лимфедемы

Излечить полностью от лимфедемы, к сожалению, очень тяжело. Но, тем не менее, есть лечение, которое может помочь уменьшить отек и боль.

Комплекс противоотечной терапии – это комплекс лечебных мероприятий, который состоит из 4-х компонентов и имеет 2 фазы лечения. Терапия начинается с интенсивной фазы терапии, во время которого пациент получает ежедневное лечение и обучение, которое может длиться до 6-ти недель. Далее наступает поддерживающая фаза, когда пациент самостоятельно дома выполняет все, что рекомендовал врач, естественно с ежемесячным контролем.

• Ручной и аппаратный лимфодренажный массаж (выполнение и обучение пациента технике массажа проводит не просто массажист, а специально обученный специалист-лимфолог).
• Компрессионный бандаж (наложение компрессии в несколько уровней бинтами длинной и короткой растяжимости для улучшения оттока лимфы и недопущения застоя, затем переход на компрессионные чулки-рукава 2-3-4 класса в зависимости от тяжести заболевания).
• Корректирующая гимнастика (это комплекс легких упражнений, направленных на улучшения лимфатического оттока, каждый пациент получает свой индивидуальный план тренировок от лечащего физиотерапевта)
• Ответственный уход за кожей пораженной конечности (грамотный и ежедневный уход за кожей снижает риск инфицирования (целлюлит), пациентов учат снижать риск порезов/ссадин и т.д.)

История показала, что хирургические методы лечения лимфостаза сопровождались неутешительными результатами. Однако, новый хирургический метод с использованием липосакции оказался более успешным, чем его предшественники. После удаления жировой ткани из пораженной конечности заметно уменьшается отечность, но ношение компрессионного белья после манипуляции обязательно не менее 1-го года. Данный метод является приемлемым с точки зрения клинической безопасности, но пока нет должного опыта в его долгосрочной эффективности.

Не оставайтесь один на один со своими проблемами. Визиты с психотерапевту - часть общего лечения.

Все виды хирургических вмешательств, применяемых при этом заболевании, можно разделить на три основные группы: лимфангиопластика, операции резекционного характера и наложение лимфовенозных анастомозов.

Для создания новых путей оттока лимфы Н. Goldsmith et al. (1967) предлагали протягивать на конечность из брюшной полости прядь сальника, обладающего развитой лимфатической сетью.

С той же целью S. Medquesi (1983) использовал специальный кожно-мышечный лоскут. Эти операции имеют ограниченное применение из-за большого риска развития послеоперационных осложнений и сомнительного лечебного эффекта.

Операции резекционного характера. В настоящее время применяется операция дермолипофасциоэктомия, разработанная Н.И. Краковским и Т.В. Савченко (1976) на основании операции ServeUe, заключающаяся в иссечении измененных участков кожи, подкожной клетчатки и фасции стопы при III стадии лимфедемы.

Наиболее радикальной операцией при лимфедеме III стадии заболевания следует считать операцию Charles (1982), заключающуюся в иссечении всей измененной кожи, подкожной клетчатки и фасции с последующей свободной кожной пластикой.

Оперативные вмешательства резекционного характера отличаются достаточно высокой степенью радикальности, но в то же время они связаны с развитием обезображивающих рубцов — в 25—30% случаев формируются келоидные рубцы. Часто встречаются такие осложнения, как лизис кожного лоскута, лимфорея, трофические язвы, гнойная хирургическая инфекция.

Высокая травматичность и частые осложнения значительно ограничивают показания к подобным операциям. Хирургические вмешательства резекционного характера показаны лишь при поздних стадиях заболевания при достоверной информации о полной безвозвратной утрате функции лимфатических сосудов.

Лимфовенозные анастомозы. В 1950 г. Н.И. Махов впервые применил для лечения лимфедемы прямой анастомоз между лимфатическими сосудами бедра и большой подкожной веной. Большая заслуга в широком клиническом распространении этих операций принадлежит А.В. Покровскому, B.C. Крылову, А.Г. Абалмасову, Т.В. Савченко.

Эффект операций, создающих лимфовенозные соустья, объясняется устранением блока лимфооттока за счет сброса лимфы дистальнее препятствия в венозную систему, а также укорочением пути оттока лимфы. Существуют два вида шунтирующих операций: сосудистые лимфовенозные анастомозы (ЛВА) и лимфонодовенозные анастомозы (ЛНВА).

Наложение лимфовенозных анастомозов дает лишь временный эффект, что связано с функциональной неполноценностью лимфатических сосудов. Оценка состояния лимфатического русла при лимфедеме с точки зрения функциональной морфологии позволяет правильно определить показания к различным видам хирургического лечения и, в конечном счете, улучшить его результаты.

Рис. 1. Схема наложения лимфонодуловенозного анастомоза.

Показанием к применению лимфодренирующих операций при первичной и вторичной лимфедеме является наличие блока лимфооттока, признаки эндолимфатической гипертензии, такие нарушения строения лимфатического русла, как проксимальная гипоплазия.

Необходимое условие — хотя бы минимальная сохранность сократительной функции лимфатических сосудов (лимфедема в стадии компенсации или субкомпенсации). Следует отметить, что одним из наиболее частых показаний к хирургическому лечению служит блок оттока лимфы на уровне пахового узла. При этом наиболее эффективной является операция наложение ЛНВА (рис. 12).

После этих малотравматичных операций большинство больных отмечают уменьшение отека, чувства тяжести в конечности, прекращаются рецидивы рожистого воспаления. Эффективность операции во многом определяется правильным установлением показаний к ней. Однако определенное значение имеют и особенности ведения пациентов в пред- и послеоперационном периодах, а также техника самих вмешательств.

После наложения ЛВА падает градиент давления, существовавший между лимфатическими сосудами и венами, в связи с чем повышается роль собственной сократительной активности лимфангионов.

Лечебная тактика.

Схематично, терапию лимфедемы на разных стадиях заболевания можно представить в следующем виде:

• I стадия (компенсации). Применяются мероприятия, направленные на стимуляцию моторики лимфангионов: лечебная гимнастика, массаж, электрофорез с хлористым калием, электростимуляция лимфатических сосудов, троксевазин, солкосерил, диазолин, детралекс, флебодиа 600, антистакс.

• II стадия (субкомпенсации). Используют меры, направленные на стимуляцию моторики в функционально сохранных сосудах: лечебная гимнастика, массаж, электрофорез с хлористым калием, электростимуляция лимфатических сосудов, троксевазин, солкосерил, диазолин, детралекс и на улучшение пассивного транспорта лимфы: компрессионные методы, УФО аутокрови, системная энзимотерапия.

• III стадия (декомпенсации). Проводят мероприятия, направленные на усиление пассивного транспорта лимфы: компрессионные методы, УФО аутокрови, системная энзимотерапия, а также антигистаминные препараты, детралекс, симптоматическая терапия.

Несмотря на появление новых, зачастую сложных, трудоемких и дорогостоящих методов лечения, к сожалению, приходится констатировать, что за последнее десятилетие существенного прогресса в лечении больных лимфедемой, не произошло.

Лимфедема нижних конечностей — хроническое заболевание, требующее, в силу особенностей патогенеза, осуществления постоянных консервативных мер профилактики дальнейших нарушений лимфотранспорта для сохранения или улучшения качества жизни.