Лечебная физкультура при переломах нижней челюсти

Среди всех повреждений лицевого скелета переломы нижней челюсти составляют более 70%.

Своевременное применение ЛФК устраняет неблагоприятное влияние гипокинезии, предупреждает развитие осложнений, связанных с длительной иммобилизацией челюстей (атрофия жевательной мускулатуры, рубцевание мягких тканей лица, контрактура височно-нижнечелюстного сустава и др.).

Методика лечебной гимнастики строится с учетом периодов формирования костной мозоли, особенностей иммобилизации (одночелюстное или двухчелюстное шинирование, остеосинтез) и клинического состояния больного.

Первый (вводный) период занятия обычно начинается на 2--3-й день после наложения больному постоянной иммобилизации и продолжается до появления начальных признаков формирования костной мозоли. Продолжительность этого периода при переломах нижней челюсти 3-4 нед, оптимальный срок межчелюстной фиксации отломков до 5 нед.

Задачи лечебной гимнастики в первом периоде занятий: улучшение общего состояния больного; стимуляция репаративных процессов в поврежденных костных и мягких тканях челюстно-лицевой области; профилактика осложнений, связанных с гипокинезией и иммобилизацией височно-нижнечелюстного сустава.

Методика занятий лечебной гимнастикой предусматривает индивидуальный подбор общеукрепляющих, дыхательных и специальных упражнений на фоне двигательного режима, адекватного состояния больного. Как правило, в первые 3--4 сут. лечения больным с переломами челюстей рекомендуется полупостельный (палатный), а в дальнейшем -- свободный двигательный режим.

Общеукрепляющие и Дыхательные упражнения назначают в дозировке, обеспечивающей усиление деятельности кардиореспираторной системы, соответствующее функциональным возможностям организма больного. Исходные положения для выполнения упражнений--лежа или сидя в постели, при хорошем общем состоянии большую часть упражнений можно выполнять стоя.

При выполнении специальных упражнений нельзя допускать смещения сопоставленных костных отломков, так как нарушение иммобилизации является причиной развития осложнений и увеличения сроков лечения переломов. Поэтому при двухчелюстном шинировании упражнения для жевательной мускулатуры в первый период занятий не применяют. Допускается лишь осторожная посылка импульсов к сокращению жевательных мышц при сомкнутых зубных рядах. В этот период не рекомендуются также общеукрепляющие упражнения, связанные с резкими наклонами туловища, поворотами головы, прыжками и т. д., в связи с опасностью нарушения фиксации фрагментов поврежденной кости. При одночелюстном шинировании или остеосинтезе без межчелюстной фиксации больным уже на 2--3-й день разрешают осторожные движения нижней челюстью в различных направлениях. В этом периоде широко применяют упражнения для мимической мускулатуры, мышц языка и шеи, которые способствуют улучшению местного кровоснабжения и снижению тонуса жевательной мускулатуры. Упражнения для мимических мышц выполняют сидя перед зеркалом.

Продолжительность занятия лечебной гимнастикой 10--15 мин. Кроме того, больные должны несколько раз в день самостоятельно выполнять 5--10 специальных упражнений. Схема построения занятий лечебной гимнастикой для больных с переломами челюстей приведена в табл. 91.

У больных с одиночными переломами нижней челюсти (при гладком течении процесса заживления) в среднем на 8--9-й день после двухчелюстного шинирования разрешается снимать резиновые кольца на время еды. Это обстоятельство позволяет совершать активные движения нижней челюсти при сомкнутых губах, не допуская болевых ощущений в височно-нижнечелюстном суставе. Больному рекомендуется при каждом приеме пищи выполнять серию упражнений, состоящую из 4--5 движений нижней челюсти (открывание и закрывание рта, боковые и круговые движения челюсти), повторяя 5--10 раз каждое из них.

При двойных переломах нижней челюсти, протекающих без осложнений, межчелюстную фиксацию снимают на время еды на 3--4 дня позже по сравнению с одиночными переломами.

Таблица 91. Лечебная гимнастика при переломах челюстных костей (первый период, двухчелюстное шинирование)

Первый период

Первый период — период острого проявления патологического процесса. Он характеризуется развитием воспалительных или реактивных воспалительных процессов в поврежденных тканях или значительной интоксикации.

Задачи ЛФК: профилактика возможных осложнений со стороны внутренних органов, улучшение крово- и лимфообращения в зоне поражения с целью стимуляции репаративо-регенеративных процессов, профилактика развития грубых стягивающих рубцов в области слизистой оболочки рта и кожных покровов лица, контрактур жевательной мускулатуры и ВНЧС, выработка элементарных бытовых навыков (например, оттягивание угла рта для лучшего приема пищи, собирание губ в трубочку и др.), поддержание общей тренированности организма.

В этот период рекомедуется проводить упражнения для мышц, не связанных с поврежденными тканями, и дыхательные упражнения. Применяют дозированные движения общего характера и локальные (местные) для непораженных мышц, косвенно воздействующие на пораженные ткани.

Физические упражнения в этом периоде способствуют улучшению местного обмена, рассасыванию кровоизлияний и профилактике развития стягивающих рубцов.

При переломах нижней челюсти со 2-го дня после шинирования, сохранял покой челюсти, рекомендуются упражнения для мимических мышц лица и круговых мышц рта, а также упражнения изометрического характера (воздействие на мышцы, осуществляющие движение височно-нижнечелюстного сустава).

При одночелюстном шинировании целесообразны упражнения и для жевательных мышц.

При двучелюстном шинировании дыхательные упражнения чередуются с упражнениями, включающими мимические и жевательные мышцы, мышцы языка. Упражнения для мышц языка сочетаются с глотательными движениями.

При комбинированной фиксации больным можно выполнять упражнения, связанные с открыванием рта, а с 3—4-го дня — боковые движения и выдвижение нижней челюсти вперед.

Указанные упражнения предупреждают развитие спаек языка с окружающими тканями.

Второй период

Второй период — подострый, характеризуется уменьшением или исчезновением воспалительных явлений и улучшением общего состояния больного.

Задачи ЛФК: борьба с развитием контрактур, восстановление подвижности височно-нижнечелюстных суставов, а также функций различных групп мышц.

После того, как язык достиг хорошей подвижности, следует переходить к произношению букв и слов. В дальнейшем рекомендуется чтение вслух и нараспев.

Третий период

Третий период характеризуется восстановлением функции челюстно-лицевого аппарата. Он соответствует образованию костной мозоли при повреждении костной ткани и окончанию рубцевания или эпителизации при повреждениях мягких тканей.

Задача ЛФК — восстановление нарушенных функций пораженного органа и трудоспособности больного.

Средства ЛФК применяются при контрактурах челюстей, рубцовых изменениях в приротовой области, поражениях лицевого нерва, повреждении языка, мышц шеи.

При флегмонах и абсцессах в области челюстно-язычного желобка, крыловидно-челюстного пространства, в окологлоточном и позадичелюстном пространстве в процесс вовлекается медиальная крыловидная мышца, а при флегмонах околоушно-жевательной и щечной областей — жевательная мышца.

При флегмонах и абсцессах дна полости рта, языка подбородочной области и подчелюстного треугольника наблюдается нарушение функции мышц, опускающих нижнюю челюсть, а также языка.

При абсцессах и флегмонах на передней стенке верхней челюсти (флегмона подглазничной, скуловой области) нарушается функция мимических мышц.

При флегмонах подвисочной и крылонебной ямок, а также при флегмоне височной области страдает функция мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

В этом периоде необходимо широко применять активные упражнения с максимальной амплитудой движения для мимических и жевательных мышц, упражнения с механической тягой, используя роторасширители аппараты, основанные на принципе рычага, показан и массаж.

Стойкие контрактуры в ряде случаев развиваются в результате ранения мягких тканей без повреждения костей. Причинами стойкого ограничения раскрывания рта могут быть повреждения жевательной мышцы, закончившиеся массивным рубцеванием ее. Контрактура иногда возникает после длительной межчелюстной фиксации отломков нижней челюсти, особенно при переломах в области угла, может также развиться при неправильном лечении воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области, специфических воспалительных процессах.

После снятия иммобилизации в занятия включаются активные свободные и активные с помощью упражнения, выполняемые в исходном положении сидя.

Наилучший эффект от занятий физическими упражнениями в этом периоде зависит прежде всего от сочетанного применения общеразвивающих и локальных упражнений. Эффективность общеразвивающих упражнений заключается в том, что они создают благоприятный физиологический фон для локальных упражнений. В результате упражнений общего воздействия во время дозированной мышечной работы усиливается кровоснабжение работающих мышц и мышц смежных с ним регионов.

Необходимость выполнения большого количества локальных упражнений в сочетании со статическим напряжением и изотоническим растягиванием жевательных мышц объясняется различием мощности мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть.

Локальные упражнения: спокойное (без напряжения мышц) открывание рта, расслабление жевательных мышц. Открывание рта производится медленно, в положении с запрокинутой назад головой больного. При незначительном усилии больного медленно следует опускать нижнюю челюсть и выдвигать ее вперед при максимально открытом рте.

Пассивные упражнения проводятся плавно, ритмично, после активных движений, когда мышцы значительно утомлены. При чередовании растяжения и расслабления мышц учитывают, что предварительно расслабленная мышца дает максимум растяжения. Кроме того, при чередовании растяжения с расслаблением наблюдается меньшая утомляемость пораженных мышц.

ЛФК при врожденных несращениях губы и неба

Лечение врожденных дефектов осуществляется хирургическим путем. После закрывания дефекта для улучшения физического развития детей, улучшения носового дыхания и выработки рефлекторных навыков в нем применяют массаж и физические упражнения. Массаж предшествует физическим упражнениям. Обычно с него начинают каждое занятие. Сущность его заключается в ритмичных механических раздражениях. Из классических приемов массажа (поглаживание, растирание, разминание, поколачивание, вибрация) у грудных детей обычно применяют первые три. Вначале массируют руки или ноги, после этого — грудь и живот, затем поворачивают ребенка на живот и массируют заднюю поверхность тела.

Нормализация речи и дыхания может наступить только при систематических занятиях артикуляционными и дыхательными упражнениями

Для успешного восстановления речевой функции после хирургического воссоздания мягкого неба особое значение имеют специальные упражнения для тренировки силы мышц небно-глоточного кольца. Мягкое небо участвует в акте глотания, регулирует направление воздушной струи при выдохе, т.е. активно влияет на фонацию.

Тесная анатомическая и функциональная связь мягкого неба с дыхательным аппаратом позволяет применять дыхательные упражнения также и для совершенствования функции мыши мягкого неба. Функция мягкого неба улучшается при ежедневном многократном выполнении специальных упражнений.

Челюстно-лицевая травма в мирное время редко сопровождается контрактурами, так как обычно наблюдаются закрытые переломы и двигательный аппарат лица и челюстей незначительно вовлекается в патологический процесс. Совершенно иное место при огнестрельных повреждениях челюстно-лицевой области и органов полости рта. Наряду с опорным скелетом повреждение, как правило, охватывает двигательный аппарат лица, нижней челюсти, языка и мягкого неба. Объясняется это тем, что в челюстно-лицевой области двигательный аппарат высокодифференцирован, состоит из мышц небольших размеров, расположенных, близко друг от друга и часто переплетающихся между собой. Поэтому даже при небольших ранениях (пулевые или мелкими осколками) в челюстно-лицевую область поражается одновременно ряд органов. При этом наблюдаются значительные нарушения функций, а впоследствии контрактуры. Восстановление функций органов челюстно-лицевой области и предупреждение контрактур достигают применением специальной гимнастики.

До сороковых годов прошлого века лечение движением при повреждениях челюстно-лицевой области применялось только при определившейся тугоподвижности нижней челюсти. Пользовались аппаратами, размыкающими челюсти (пробки, клинья), и механическими приборами, действующими постоянной или переменной силой: пружинами, винтами или резиновой тягой. В таких запущенных случаях результаты механотерапии были невелики и для полного восстановления функции челюсти часто прибегали к оперативному вмешательству.

В настоящее время установлено, что при травме, когда сочетаются повреждения костного скелета с двигательным аппаратом лица, рациональным шинированием в комбинации с лечебной гимнастикой удается избежать ряда осложнений и функция восстанавливается наиболее полно.

Для большего успеха такого лечения важно применять одночелюстные шины, которые дают возможность широко использовать лечебную гимнастику.

Основы лечебной гимнастики при переломах челюсти. Лечебная гимнастика, основанная на дыхательных упражнениях, восстанавливает объемную работу легких; специальные упражнения возобновляют нарушенные координированные движения групп мышц, обеспечивающих акты глотания, жевания и речи. Профилактическое значение лечебной гимнастики проявляется и в том, что она предотвращает возникновение аспирационных пневмоний.

Лечебная гимнастика является также, основным методом предупреждения и лечения внесуставных рубцовых контрактур нижней челюсти, языка, мягкого неба и мимических мышц.

Эффективность лечебной гимнастики находится в прямой, зависимости от того, насколько быстро ее стали применять после повреждения. С 1-го до 12-45-го дня после ранения лечебная гимнастика преследует главным образом профилактические цели не допустить нарушений актов дыхания и глотания и предупредить возникновение внесуставных контрактур. Через 12-15 дней рана начинает заживать рубцом.

К этому времени возникают более или менее стойкие ограничения движений органов лица и полости рта. Следовательно, с этого периода лечебная гимнастика предназначается для борьбы с уже возникшими осложнениями.

Лечебная гимнастика состоит из общегигиенической и челюстно-лицевой гимнастики.
Общегигиеническая гимнастика включает:

1) дыхательные упражнения с активным движением рук;

2) упражнения для мышц и суставов нижних конечностей;

3) упражнения для укрепления сердечно-сосудистой системы;

4) упражнения для мышц шеи.

Челюстно-лицевая гимнастика включает:

1) упражнения для мышц, окружающих рот;

2) упражнения для всей группы мимической мускулатуры;

3) упражнения для жевательной мускулатуры;

4) упражнения для мышц языка;

5) упражнения для мышц мягкого неба;

6) упражнения, координирующие акт глотания;

7) упражнения, координирующие акт речи.

Примерный комплекс упражнений лечебной гимнастики

1. Поднимание рук в стороны и вверх; вдох через рот с сомкнутыми зубами; опускание рук в стороны - вниз; вдох через рот, губы собраны в трубочку, мышцы напряжены (4-6 раз).

2. Руки вперед - вверх, в стороны - вниз.

3. Руки на поясе; поворот головы влево со вдохом левым утлом рта, поворот головы вправо с выдохом правым углом рта; то же в обратном порядке.

4. Руки на поясе; поворот корпуса на 90° с одновременным поднятием рук вверх ладонями внутрь (смотреть на руки); вдох носом, выдох - надувание щек, возвращение в исходное положение (по 4 раза в каждую сторону).

5. Вдох (носом) с закрыванием глаз и полным смыканием век, выдох через рот, губы сложены в трубочку; мышцы, окружающие рот, напряжены; мышцы, поднимающие веки и брови, напряжены; на лбу образуются складки.

6. Руки на поясе, ноги на ширине плеч (небольшое прогибание назад), вдох через рот - опускание нижней челюсти, наклоны вперед, руки, сжатые в кулаки, разводятся в стороны; выдох - поднимание нижней челюсти (4-6 раз).

7. То же, но вместо опускания нижняя челюсть отводится влево на вдохе и возвращается в исходное положение на выдохе.

8. То же, нижняя челюсть отводится вправо на вдохе и возвращается в исходное положение на выдохе.

Примечание. Упражнение рекомендуется давать в различных комбинациях. Например, наклон с поднятием рук, приседание с разведением рук, с поднятием на носки и т. д. Во всех движениях вдох делается на 2 счета, выдох - на 4 счета.

9. Вдох - кончик языка упирается в твердое небо, зубы стиснуты, углы рта разведены в стороны, вся мимическая мускулатура напряжена; выдох - нижняя челюсть опущена, язык максимально высунут из полости рта, вся мимическая и жевательная мускулатура расслаблена (вдох и выдох - 4 счета).

11. Глотание слюны.

Приведенный примерный комплекс может быть видоизменен врачом или инструктором лечебной физкультуры. При этом изменения могут производиться лишь за счет акцентирования и усиления отдельных упражнений. Гимнастические упражнения усиливают обмен в пораженной области, восстанавливают глубину и ритм дыхания, координируют акты глотания и речи, предупреждают появление контрактур двигательного аппарата лица, языка, мягкого неба и челюстей, предохраняют от возникновения атрофических процессов в мышцах.

Подготовка больных к гимнастике.

1. До занятий каждому больному, кроме утреннего туалета, надо сделать тщательное орошение рта, повторяя его перед каждым следующим занятием в течение дня.

2. Больной, у которого отломки челюстей иммобилизованы двучелюстной шиной, может снять резиновую тягу только с разрешения врача. При наличии противопоказаний больные не проводят упражнений, связанных с движением нижней челюсти: Больные, которым разрешено снимать резиновую тягу, приходят на занятия без резиновой тяги на челюстях.

3. Перед лечебной гимнастикой больные должны тщательно вымыть руки. Это необходимо для некоторых упражнений, которые производятся при помощи пальцев рук, вводимых в полость рта или устанавливаемых на зубных рядах.

Показания и противопоказания к челюстно-лицевой гимнастике . Челюстно-лицевая гимнастика назначается всем больным, у которых нарушены функции двигательного аппарата лица и органов полости рта. Упражнения, назначаемые в первые дни после ранения, ограничиваются восстановлением дыхания и глотания. Занятия проводятся 2-3 раза в день по 3-5 минут.

Показания к лечебной гимнастике в зависимости от повреждения мягких тканей . Чаще всего контрактуры нижней челюсти возникают при поражении жевательных мышц у прикрепления их к костям лицевого скелета (скуловая дуга, скуловая и височные кости, угол нижней челюсти), а также при поражении мышц на протяжении. Такие контрактуры являются следствием рубцового укорочения мышц.

Контрактура языка возникает при поражениях главным образом дна полости рта. В этих случаях создаются условия для приращения языка и рубцового смещения его.

Челюстно-лицевая гимнастика при таких поражениях назначается с первых дней ранения. Гимнастика создает условия для нового места прикрепления укороченной мышцы и заживления раны рубцом, не ограничивающим функции органа.

Показания к применению лечебной гимнастики при переломах челюстей . При иммобилизации отломков верхней челюсти шиной (стандартная, назубная, небная), фиксируемой внеротовыми стержнями на ортопедической или гипсовой шапочке, гимнастику назначают на следующий день после наложения шины.

Если перелом нижней челюсти произошел в пределах зубного ряда и иммобилизация фрагментов челюсти проведена одночелюстной шиной, гимнастику назначают на следующий день после наложения шины.

При переломах скуловой дуги, скуловой кости, венечного отростка а также при тугоподвижных переломах без смещения отломков и не требующих шинирования гимнастику назначают сразу после установления диагноза.

Когда перелом произошел в области угла нижней челюсти и смещены отломки, рекомендуется проводить гимнастику: а) при закрытых переломах без большого поражения мышечного аппарата - на 23-25-й день после ранения, б) при открытых переломах с большим поражением мышц - на 10-12-й день после ранения, независимо от времени наложения шинирующего аппарата. На занятия больной приходит без межчелюстного вытяжения.

При закрытых переломах восходящих ветвей нижней челюсти, локализующихся выше места прикрепления мышц у угла челюсти и при небольшом поражении мышц на протяжении, лечебную гимнастику назначают на 25-28-й день после ранения. При открытых переломах восходящих ветвей нижней челюсти в той же локализации, но при большом поражении мягких тканей и мышц на протяжении гимнастику назначают на 10-12-й день после ранения независимо от метода иммобилизации отломков и срока наложения шин. На занятия больной приходит без межчелюстного вытяжения.

Если лечебная гимнастика проводится в более поздние сроки при возникшем ограничении движения нижней челюсти, ее дополняют пальцевой или аппаратной механотерапией. При появлении рубцовых ограничений движения языка и мягкого неба восстановление функции возможно лишь оперативным путем.

При рубцовых ограничениях функции мимической и жевательной мускулатуры лечебную гимнастику следует дополнить физиотерапией, парафинотерапией или грязелечением.

Противопоказания к применению лечебной челюстно-лицевой гимнастики . Основные противопоказания к лечебной челюстно-лицевой гимнастике следующие:

1) общее тяжелое состояние больного;

2) присоединившаяся инфекция или острое заболевание;

3) опасность кровотечения;

4) наличие инородного тела в мягких тканях, расположенного вблизи от сосудов и нервов или вызывающего резкую болезненность при движениях;

5) послеоперационный период, связанный с перевязкой крупных сосудов на протяжении;

6) недостаточная иммобилизация фрагментов челюсти;

7) послеоперационный период, связанный с наложением вторичных швов;

8) послеоперационный период, связанный с пластикой на лице местными тканями.

Лечебная гимнастика назначается на следующий день всем больным после небольшой операции: вскрытие абсцесса, секвестре- и некротомия, удаление зубов и т. д.

Если течение болезни осложнилось абсцессом, обострением остеомиелита, лечебная гимнастика отменяется до ликвидации острых воспалительных явлений. В случаях наложения отсроченных швов при дефиците тканей лечебная гимнастика назначается сразу же после появления первичной спайки раны.

У больных с одиночными переломами нижней челюсти (при гладком течении процесса заживления) в среднем на 8—9-й день после двухчелюстного шинирования разрешается снимать ре­зиновые кольца на время еды. Это обстоятельство позволяет совершать активные движения нижней челюстью при сомкну­тых губах, не допуская болевых ощущений в височно-нижне-челюстном суставе. При каждом приеме пищи больному реко­мендуется выполнять серию упражнений, состоящую из 4—5 движений нижней челюстью (открывание, закрывание рта, бо­ковые, круговые движения челюсти), повторяя 5—10 раз каж­дое из них. При двойных переломах нижней челюсти, протека­ющих без осложнений, межчелюстную фиксацию снимают на время еды на 3—4 дня позже по сравнению с одиночными пе­реломами. Функциональная нагрузка должна также проводиться с большой осторожностью и подкрепляться назначением соот­ветствующей диеты.

При остеосинтезе нижней челюсти на 3—5-й день больным разрешается выполнять щадящие движения в височно-нижнечелюстном суставе. Уже на 7—8-е сутки при гладком заживле­нии перелома движения в суставе выполняются с полной амп­литудой (В.А. Спиранов, 1988).

Задачи лечебной гимнастики во второй период реабилита­ции: предотвратить развитие тугоподвижности в височно-нижнечелюстном суставе и подготовить больного к выписке из ста­ционара. С этой целью увеличивается продолжительность за­нятий лечебной гимнастикой за счет большего числа общеук­репляющих и специальных упражнений. Функциональную нагрузку для височно-нижнечелюстного сустава усиливают, на­значая больному индивидуальные задания, состоящие из не­скольких специальных упражнений, выполняемых больным самостоятельно 7—10 раз в течение дня. При двухчелюстном шинировании механотерапию и пассивные движения нижней челюсти не применяют, так как это может привести к образо­ванию ложного сустава.

После завершения иммобилизации (т.е. к моменту форми­рования полноценной костной ткани) переходят к третьему пе­риоду лечения переломов. Это завершающий этап восстанови­тельного лечения, предусматривающий полную медицинскую реабилитацию больного и возвращение его к трудовой деятель­ности. Широкий подбор специальных упражнений для жева­тельной мускулатуры (активных, активно-пассивных и с сопро­тивлением, применение механотерапии), выполняемых с мак­симальной амплитудой движений (даже на фоне умеренно вы­раженной боли), позволяет устранить имеющиеся ограничения в функции височно-нижнечелюстного сустава.

Контрактура височно-нижнечелюстного сустава после хи­рургического вмешательства требует раннего применения ЛФК, так как она имеет решающее значение для получения стойкого функционального результата.

В первом периоде специальные упражнения для жеватель­ной мускулатуры назначают на 3—4-е сутки после операции, повторяя каждое из них 5—10 раз в медленном темпе с интер­валами 1—2 мин, избегая усилений боли и утомления жева­тельных мышц. Комплекс этих упражнений больной выпол­няет не менее 8—10 раз в день. Применение механотерапии с помощью различных аппаратов и приспособлений можно на­чинать на 6—8-е сутки после операции в сочетании с тепловы­ми процедурами и массажем.

Во второй период после снятия послеоперационных швов увеличивают продолжительность и интенсивность функцио­нальной нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав. Откры­вание рта, боковые, переднезадние и круговые движения ниж­ней челюсти выполняют с максимальной амплитудой до появ­ления боли в области сустава. В занятия лечебной гимнасти­кой входит большое число общеразвивающих и дыхательных упражнений. Кроме занятий лечебной гимнастикой больные продолжают самостоятельно выполнять комплекс специальных упражнений.

Основной задачей третьего периода лечебной гимнастики является восстановление полного объема движений в височно-нижнечелюстном суставе и подготовка больного к трудовой деятельности. Методика занятий в этот период дополняется специальными упражнениями с сопротивлением движениям нижней челюсти в разных направлениях, пассивными упраж­нениями, выполняемыми пальцами больного или механотерапевтическими аппаратами и приспособлениями. При этом не­обходимо достигать полной амплитуды движений в суставе. Очень важно ежедневно контролировать, как больной откры­вает рот.

Массаж и тепловые процедуры, предшествующие занятию лечебной гимнастикой, улучшают эффективность восстанови­тельного лечения. В лечебном массаже применяют приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрации. Курс мас­сажа 15—20 процедур (ежедневно или через день).

В позднем послеоперационном периоде (7—10-й день) про­цедура ЛГ состоит также из общеукрепляющих упражнений, преимущественно дыхательных, затрагивающих мышцы пле­чевого пояса, жевательные и мимические мышцы, чтобы вос­становить их симметричность и координацию движений ниж­ней челюсти. Упражнения для жевательных мышц выполня­ются больными не только для того, чтобы открывать рот, но и восстановить боковые движения челюсти, движения впе­ред. Процедура Л Г по времени увеличивается до 20 мин. В эти занятия обязательно включаются упражнения с целью усилить подвижность височно-нижнечелюстного сустава во всех направлениях, постепенно увеличивая амплитуду дви­жения.

Через 3—4 недели после операции для ликвидации оста­точных явлений травмы больной продолжает занятия ЛГ, ле­чебный массаж назначается в сочетании с физиопроцедурами. Самостоятельно больной занимается ЛГ 8—10 раз в день. В лечебном массаже применяют приемы поглаживания, расти­рания, разминания, вибрации. Курс массажа — 15—20 проце­дур, ежедневно или через день (А.Ф. Каптелин, 1995).

II. Разбор теоретического материала по контрольным вопросам.

III. Практическая работа студентов:

1. Курация больных с переломом нижней челюсти:

- провести осмотр больных для назначения лечебной гимнастики с учетом показаний противопоказаний;

- описать статус больного;

- составить комплекс лечебной гимнастики для больного с контрактурой височно-нижнечелюстного сустава;

- определить зоны для проведения массажа;

- назначить количество процедур лечебной гимнастики, массажа и определить их частоту

- заполнить карту ЛФК.

2. Курация больных с переломами верхней и нижней челюсти:

Перелом челюсти – это происходящее по тем или иным причинам частичное или полное (в зависимости от разновидности перелома) нарушение целостности кости. В подавляющем большинстве случаев перелом нижней или верхней челюсти возникает в результате какого-либо рода механической травмы (авария, драка, падение, занятия спортом, огнестрельное ранение и т.д.). В некоторых случаях перелом челюсти может самопроизвольно возникнуть под влиянием общих заболеваний (например, таких, как опухоль кости, остеомиелит и т.д.). Несколько реже встречаются переломы верхней и нижней челюсти.

Главная цель ЛФК– максимально быстро и эффективно добиться сращения отломков челюсти и восстановления нормального прикуса зубов.

Задачи лечебной гимнастики:

улучшение функции ССС и органов дыхания;

адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке.

стимуляция репаративных процессов в поврежденных костях и мягких тканях,

профилактика профилактика гипотрофии мускулатуры и ригидности суставов, связанных с иммобилизацией (остеомиелит, ложный сустав, контрактура).

улучшение психоэмоциональной сферы;

восстановление трудоспособности больного

Реабилитация больных осуществляется в три периода (первый период занятия начинается на 2—3-й день после наложения больному постоянной иммобилизации и продолжается до появления начальных признаков формирования костной мозоли). Продолжительность этого периода при переломах нижней челюсти — 3—4 недели. Впервые 3—4 суток больным с переломами челюстей рекомендуется полупостельный режим (палатный), а в дальнейшем — свободный двигательный режим.

Особенности ЛГ первого периода:

- предусматривает индивидуальный подбор общеукрепляющих, дыхательных упражнений, соответствующих функциональным возможностям организма;

- исходные положения для выполнения упражнений — лежа и сидя в постели;

- специальных упражнений выполняются на фоне двигательного режима, адекватного состоянию больного;

- выполнение упражнений назначают в медленном темпе;

- при выполнении упражнений нельзя допускать смещения сопоставленных костных отломков, так как нарушение иммобилизации является причиной развития осложнений

- при двухчелюстном шинировании упражнения для жевательной мускулатуры в первый период занятий не применяют. Допускают лишь осторожную посылку импульсов к сокращению жевательных мышц при сомкнутых зубных рядах.

- при одночелюстном шинировании или остеосинтезе без межчелюстной фиксации больным уже на 2—3-й день разрешают осторожные движения нижней челюстью.

- не рекомендуются также общеукрепляющие упражнения, связанные с резкими наклонами туловища, поворотами головы, прыжками.

- широко применяют упражнения для мимической мускулатуры, мышц языка и шеи, которые способствуют улучшению местного кровоснабжения и снижению тонуса жевательной мускулатуры;

- продолжительность занятий лечебной гимнастикой 10—15 мин. несколько раз в день,

самостоятельно должны выполнять 5—10 специальных упражнений.

- применение механотерапии с помощью различных аппаратов и приспособлений начинать на

6—8-е сутки после операции в сочетании с тепловыми процедурами и массажем.

У больных с одиночными переломами нижней челюсти (при гладком течении процесса заживления) в среднем на 8—9-й день после двухчелюстного шинирования разрешается снимать резиновые кольца на время еды. Это обстоятельство позволяет совершать активные движения нижней челюстью при сомкнутых губах, не допуская болевых ощущений в височно-нижне-челюстном суставе. При каждом приеме пищи больному рекомендуется выполнять серию упражнений, состоящую из 4—5 движений нижней челюстью (открывание, закрывание рта, боковые, круговые движения челюсти), повторяя 5—10 раз каждое из них. При двойных переломах нижней челюсти, протекающих без осложнений, межчелюстную фиксацию снимают на время еды на 3—4 дня позже по сравнению с одиночными переломами. Функциональная нагрузка должна также проводиться с большой осторожностью и подкрепляться назначением соответствующей диеты.

Лечебная гимнастика при переломах нижней и верхней челюстей при двучелюстном шинировании.

Первый период лечения.

сидя на стуле, руки на коленях – спокойное дыхание (3-4 раза).

Сидя, руки на поясе – медленное отклонение головы назад (касаться груди подбородком), 4-5 раз.

Сидя, руки на поясе – сжав зубы надувать щеки, с последующим расслаблением щечных мышц, не раскрывая рот – 3-4 раза.

Сидя, руки на поясе – повороты головы поочередно в стороны с одновременным движением корпуса вперед, стараться коснуться подбородком груди, 3-4 раза

Сидя, руки на поясе – подтягивание языка к глотке с последующим касанием передних зубов – 8-10 раз.

Сидя, руки на коленях – нахмуривание бровей – 8-9 раз.

Сидя, руки на коленях – вытягивание губ вперед, сложив трубочкой с последующим растягиванием – 6-8 раз.

Сидя, руки на коленях – приподнимание верхней губы с последующим расслаблением участвующих в движение мышц (рекомендуется выполнять вместе с руками).

Сидя, руки на поясе – попеременное прищуривание глаз с включением щечных мышц, 6-7 раз.

Сидя, руки на поясе – набрав глоток воды за щеку, перемещение воды с одной стороны на другую, по 6-8 раз.

Сидя, дыхательные упражнения с движениями рук и наклоном корпуса вперед.

Особенности ЛГ второго периода (на 20 -25 день, после наступления первичной консолидации):

- увеличивается продолжительность занятий лечебной гимнастикой за счет большего числа общеукрепляющих и специальных упражнений

- функциональную нагрузку для височно-нижнечелюстного сустава усиливают, назначают больному индивидуальные задания, выполняемые больным самостоятельно 7—10 раз в течение дня;

- применяют упражнения для жевательной мускулатуры (активнее, активно-пассивные, и с сопротивлением), которые выполняют с максимальной амплитудой до появления боли в области сустава;

- при двухчелюстном шинировании механотерапию и пассивные движения нижней челюсти не применяют, так как это может привести к образованию ложного сустава.

Второй период лечения.

Исходное положение – сидя на стуле.

спокойное дыхание, 10-14 раз

Наклонив голову вперед, повернуться лицом вправо и посмотреть через плечо вверх, зубы разжать. Вернуться в и.п. через 2-3 сек то же в другую сторону, 6-8 раз

Напряжение и расслабление жевательных мышц, сжимая и разжимая зубы, 6 раз.

Держа перед собой бумагу, дуть на нее, 1 минуту, 6-8 раз.

Медленно отклонив голову назад, открыть рот, стараясь опустить нижнюю челюсть как можно ниже, вернуться в и.п., 4-5 раз.

Приоткрыв рот делать движения нижней челюстью вправо и влево по 4-5 раз в каждую сторону.

Приоткрыв рот, втягивать губы, как можно больше разжимая челюсти, затем вытягивать губы вперед, 4-5 раз.

Приоткрыв рот, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вернуться в и.п., 6-8 раз.

После завершения иммобилизации (т.е. к моменту формирования полноценной костной ткани) переходят к третьему периоду лечения переломов.

Особенности ЛГ третьего периода:

- назначают широкий подбор специальных упражнений для жевательной мускулатуры (активных, активно-пассивных);

- рекомендуют использование упражнений на сопротивление;

- продолжают применение механотерапии;

- выполняются специальные упражнения с максимальной амплитудой движений (даже на фоне умеренно выраженной боли), что позволяет устранить имеющиеся ограничения в функции височно-нижнечелюстного сустава;

- увеличивается длительность занятий до 20-25 мин. и количество повторений до 8-10-12 раз.

Массаж и тепловые процедуры, предшествующие занятию лечебной гимнастикой, улучшают эффективность восстановительного лечения. В лечебном массаже применяют приемы поглаживания, растирания, разминания, вибрации. Курс массажа 15—20 процедур (ежедневно или через день).

Третий период лечения.

Исходное положение – сидя. Темп средний.

повернуть голову вправо и влево – 4-6 раз.

Наклонить голову назад – вдох, вернуться в и.п., доставая подбородком груди – выдох, 5р.

Активно открывать и закрывать рот – 10 –12 раз.

Приоткрыть рот, проделать движения нижней челюстью вправо и влево по 10 раз в каждую сторону.

Наклонив голову назад, открывая рот, закрывая рот, вернуться в и.п. и стиснуть зубы, 6р.

Наклонить голову вправо и влево по 5 раз в каждую сторону.

Поворачивая голову вправо и отклоняя назад, открывать рот. Вернуться в и.п и повторить то же в другую сторону, по 6 раз в каждую сторону.

Надуть и расслабить щеки – 10 раз.

Надувать правую и левую щеку поочередно – по 5 раз.

Открывая рот, дотянуться подбородком до груди – 6 раз.

Лечебная гимнастика при переломе нижней челюсти.

При переломе нижней челюсти в области зубного ряда без смещения отломков производят одночелюстное шинирование. На 2-3 день после шинирования может быть назначена лечебная гимнастика, которая способствует улучшению местного кровообращения и снижению тонуса жевательной мускулатуры.

Особенности ЛГ:

- вводной и заключительной части комплекса назначают общеукрепляющие, дыхательные упражнения, соответственно функциональным возможностям организма;

- исходные положения для выполнения упражнений — лежа и сидя в постели;

- применение упражнений для жевательных мышц с минимальной амплитудой движения;

- широко применяют упражнения для мимической мускулатуры, для мышц языка, шеи.

- продолжительность занятий 10-15 минут,

- рекомендуют больным самостоятельно выполнять 5-10 упражнений 2 раза в день.

Примерный комплекс лечебной гимнастики при переломе нижней челюсти.

сидя перед зеркалом, спокойное дыхание с плотно сжатыми зубами – дыхание ритмичное произвольное.

сидя, руки на поясе – медленно отклонить голову, до отказа открыть рот, с последующим наклоном головы вперед – закрыть рот.

сидя, руки на поясе – сжав губы, надувать щеки воздухом с последующим перекатыванием его из одной стороны в другую, выдувая воздух, расслабить щечные мышцы.

сидя, руки на поясе – повороты головы попеременно в стороны с одновременным раскрыванием рта и движением рук в стороны. Темп медленный, соблюдать ритм дыхания.

сидя, руки на поясе – подтягивание языка к глотке с последующим касанием языком передних зубов.

сидя, руки на коленях – открыть рот и дотянуться подбородком до груди, при обратном движении закрыть рот.

сидя, руки на коленях – усилием мимических мышц сместить максимально влево, а затем вправо мягкие ткани лица 4-5 раз в каждую сторону.

сидя, руки на поясе – вытянуть губы вперед, сложив их в трубочку с последующим растягиванием обнажая зубы, 6-8 раз.

сидя, руки на коленях – приподнять верхнюю губу и сморщить нос с последующим расслаблением мышц, участвующих в движении, 6-7 раз.

сидя, руки на коленях – приподнимая руки вверх и отклоняя голову назад, раскрыть рот – вдох, при обратном движении – выдох.

сидя, руки на поясе – спокойное дыхание, сосредоточив внимание на выдохе.

При переломах скуловой кости, скуловой дуги и венечного отроста не требующих шинирования, ЛГ назначают с первых дней установления диагноза. Рекомендуют активные упражнения для мимических и жевательных мышц в медленном темпе и с малой амплитудой движений, исключая упражнения на сопротивление.