Критическая ишемия нижних конечностей и ишемические формы синдрома диабетической стопы

В представленной работе сделана попытка продемонстрировать все точки зрения на классификации ишемии, угрожающей конечности (критической ишемии), критерии и последовательность ее диагностики, показать противоречия в экспертных оценках и их возможные причины на основе авторитетных отечественных и международных клинических согласительных документов 2011—2016 гг.

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Критическая ишемия нижних конечностей и ишемические формы синдрома диабетической стопы (Алексей Мизин) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

1.1. История вопроса

Одним из недостатков этой классификации была невозможность сравнения и интерпретации результатов различных исследований, из-за отсутствия объективных критериев заболевания, т.к. строилась она на субъективном ощущении пациента, а объективные измерения не использовались или могли быть по-разному истолкованы. Точное определение КИНК необходимо было не только для научных целей, но и для оценки результатов лечения этой группы пациентов.

Термин КИНК был впервые предложен на Международном ангиологическом симпозиуме в Лондоне в 1981 году и описан в публикации The British journal of surgery в 1982 году [20]. В этой статье предлагалось отличать хроническую ишемию нижних конечностей от острой ишемии длительностью симптомов более 4-х недель, а за гемодинамические критерии КИНК были приняты показатели лодыжечного артериального давления (ЛАД) менее 40 мм рт. ст., а при наличии некрозов или гангрены менее 60 мм рт. ст. [9]. Кроме того, в конце этой статьи было отмечено:

Подобный подход к определению КИНК был принят специальным Комитетом в США и в 1986 году эти критерии были включены в первые стандарты обществ Society for Vascular Surgery/North American Chapter, International Society for CardioVascular Surgery (SVS/ISCVS), и в дальнейшем стали известны под названием классификации хронической ишемии Резерфорда (Robert B. Rutheford, 1931—2013). Классификация хронической ишемии нижних конечностей Роберта Резерфорда в основном напоминает классификацию Фонтейна, но в неё добавлены объективные неинвазивные данные. В дополнение к критериям КИНК от 1982 года в этих стандартах предложено оценивать артериальное давление на первом пальце стопы [21].

Исследователи из Joint Vascular Research Group организовали проспективное исследование, чтобы проверить эти определения и по результатам предложить общее универсальное решение. В 1988 году была создана Европейская рабочая группа по критической ишемии конечности для обсуждения понятия КИНК и определения ее диагностических критериев. Процесс завершился конференцией в Берлине в марте 1989 года, где 120 специалистов из шестнадцати европейских стран, представляющих фундаментальные науки, а также целый спектр клинических дисциплин, собрались для разработки консенсусного документа по этому вопросу и публикации конкретных рекомендаций. Считается, что опубликованный документ не отражал единодушное мнение всех тех, кто участвовал в его составлении, однако представлял мнение большинства. Было также отмечено, что замечания и рекомендации, содержащиеся в документе, должны быть приняты в целом, но не должны диктовать единственно правильный подход. Документ был широко обсужден, пересмотрен и послужил основой для пленарного заседания по КИНК на Международном конгрессе по ангиологии в сентябре 1989 года. КИНК в этом документе определяется как ишемия, которая угрожает конечности или ее части, но отличная от острой. Документ включал два уровня определений: один для клинической практики, второй для клинических исследований и публикаций. Указанные там критерии рекомендовалось использовать как для пациентов с сахарным диабетом, так и без него. Для практической работы предлагалось расширить классификацию Фонтейна, чтобы соответствовать этому определению КИНК. Так, к КИНК должны были относиться все пациенты с IV степенью заболевания по Фонтейну (язвы и гангрена), а также пациенты с III степенью заболевания (боль в покое) и ЛАД менее 50 мм рт. ст. Поэтому III степень предлагалось разделить на:

• ІІІА степень – это боли в покое и ЛАД выше 50 мм рт. ст.

• ІІІВ степень – это боли в покое и ЛАД ниже 50 мм рт. ст.

Таким образом, у пациентов с IV степенью и степенью заболевания ІІІВ ишемия нижних конечностей определялась как критическая. Более точное определение было рекомендовано для публикаций и отчетов о клинических исследованиях. Для этого должны быть получены дополнительные доказательства ишемии нижних конечностей с помощью ангиографии или одного из следующих тестов: артериальное давление на 1-м пальце нижних конечностей (ПАД) менее 30 мм рт. ст., чрескожное напряжение кислорода (ТсрО₂) в ишемизированной зоне менее 10 мм рт. ст., которое не увеличивается после вдыхания кислорода, отсутствие артериального пульса на большом пальце стопы (определяется с помощью тензометрических или фотоплетизмографических датчиков после вазодилатации); структурные или функциональные изменения капилляров кожи в зоне поражения, оцененные с помощью капилляроскопии [22; 23; 24].

В 1990 году специалисты нескольких европейских медицинских сообществ и рабочих групп прокомментировали исходный документ и предложили дальнейшие улучшения. Они достигли соглашения на совместном заседании в небольшом городе Рюдесхайм в Германии в апреле 1991 года. В 1992 году был опубликован пересмотр первого европейского консенсуса, который получил название Второй европейский консенсус по КИНК (Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia). Определение, предназначенное для клинической практики, описано следующим образом:

Также в этом консенсусе было предложено более точное описание типа и тяжести КИНК необходимое для разработки клинических исследований и публикации отчетов о них. Для этого в дополнение к приведенному выше определению было рекомендовано:

• выполнять артериографию для определения анатомии поражения артерий нижних конечностей;

• определять ПАД у всех пациентов, включая тех, кто не страдает сахарным диабетом;

• количественно оценивать локальную микроциркуляцию в ишемизированной области (например, с помощью капиллярной микроскопии, лазерной допплерфлоуметрии, ТсрО₂) [25].

Определение второго консенсуса также было подвергнуто критике. Тем не менее, эти критерии были хорошо восприняты сосудистыми хирургами. В 1997 году опубликован пересмотр стандартов SVS/ISCVS [26]. Критерии остались теми же. В пояснениях было указано:

Большая заинтересованность европейских и североамериканских коллег привели к созданию совместного проекта. В 1996 году начала свою деятельность исследовательская команда Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC) working group под руководством известных специалистов J. Dormandy и R. B. Rutherford. В 2000 году был опубликован итоговый документ Transatlantic Inter-Society Consensus (TASC), в котором были предложены гемодинамические критерии, остающиеся практически неизменными до настоящего времени. Рекомендации были основаны на тщательном и детальном анализе имеющейся литературы всех основных европейских и североамериканских публикаций. В документе было отмечено:

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Критическая ишемия нижних конечностей и ишемические формы синдрома диабетической стопы (Алексей Мизин) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Критическая ишемия нижних конечностей и ишемические формы синдрома диабетической стопы
Алексей Мизин
Олег Удовиченко
Сергей Терёхин

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Об авторах

Мизин А. Г., врач рентгенэндоваскулярный хирург

Терехин С. А., к.м.н., рентгенэндоваскулярный хирург

Авторы выражают глубокую благодарность докторам Бешлиеву Д. А. (Москва), Охотину А. Н. (Таруса), Бешлиевой Д. Д. (Москва), Кузнецову А. Б. (Москва) за поддержку и критические замечания при написании данной книги. Мы признательны всем рецензентам за положительную оценку нашей работы.

ПОСВЯЩАЕМ НАШИМ УЧИТЕЛЯМ

Список сокращений

• КИНК – критическая ишемия нижних конечностей

• СДС – синдром диабетической стопы

• ПХ – перемежающаяся хромота

• СД – сахарный диабет

• АД – артериальное давление

• ЛАД – лодыжечное артериальное давление

• ПАД – пальцевое артериальное давление

• ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

• ППИ – пальце-плечевой индекс

• ЗАНК – заболевание артерий нижних конечностей

• TASC – Transatlantic Inter-Society Consensus

• ТсрО₂ – чрескожное напряжение кислорода

• IWGDF – International Working Group on the Diabetic Foot

• SVS WIfI – Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System

• DUS – ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование

• PVR – pulse volume recording

• SpO₂ – насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

• УЗИ – ультразвуковые исследования

Предисловие

В последние годы наблюдается значительный интерес специалистов к лечению пациентов с выраженной ишемией конечности. Это заметно по росту количества публикаций, тематических научных конференций, постоянно обновляемых технологий, появлению разнообразных согласительных документов профессиональных медицинских сообществ по всему миру.

Отсутствие достаточных научных данных о диагностике и лечении пациентов с выраженной ишемией конечности в нашей стране накладывается еще и на постоянное недостаточное финансирование здравоохранения, следствием чего является нехватка необходимого оборудования и расходных материалов, и на дефекты медицинского образования, из-за которых в стране крайне мало специалистов, разбирающихся в современных методах наблюдения и лечения пациентов с угрозой потери конечности. Да и отсутствие внимания со стороны медицинских чиновников федерального и регионального уровня к этой важной медицинской и социальной проблеме лишает большую часть медицинских учреждений необходимых источников финансирования для покрытия расходов на лечение этой группы больных. Как правило, в РФ лечение пациентов с КИНК – это удел отдельных инициативных медработников, кое-где поддерживаемых некоторыми руководителями больниц.

Все перечисленное и побудило нас к выполнению данной работы. Мы рассчитывали не только адаптировать для русскоязычного читателя авторитетные экспертные руководства последних лет (2011—2016 гг.), но и представить анализ проблемы ишемии, угрожающей конечности, более объемно; продемонстрировать все точки зрения на терминологию, классификации, критерии диагностики, ее последовательность, показать противоречия в экспертных оценках и их возможные причины. Свои комментарии авторы постарались сделать максимально краткими только лишь для облегчения восприятия достаточно однообразных цитат, для наглядного резюмирования и иногда дополнения информации из других источников, показавшихся авторам важными с целью пояснения сжатых тезисов анализируемых руководств или для демонстрации данных новых обзоров и исследований.

Мы хотим поделиться своим опытом, и надеемся, что представленная работа будет полезна для врачей разных специальностей, регулярно наблюдающих пациентов с выраженной ишемией конечности.

Отзывы

Мне очень понравилась идея анализа и критического сравнения целого ряда руководящих документов, посвященных заболеваниям артерий нижних конечностей.

Во многих медицинских специальностях существуют научные сообщества, разрабатывающие руководства по лечению различных заболеваний. Например, в кардиологии, European Society of Cardiology регулярно выпускает рекомендации по лечению заболеваний сердца (ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения и т.д.). Благодаря авторитету этого сообщества, выпускаемые ими рекомендации являются основой для врачей-кардиологов по диагностике и лечению заболеваний сердца. Базой этих рекомендаций являются высококачественные контролируемые рандомизированные исследования, которых, в интервенционной кардиологии, проводится великое множество. К сожалению, рекомендации по лечению заболеваний периферических артерий не только разрабатываются разными сообществами, в частности, European Society of Cardiology, European Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology и др., но и базой для этих рекомендаций является минимальное количество исследований, проведенных еще в прошлом веке. Это приводит к появлению противоречивой информации и несоответствий в различных руководствах, что затрудняет поиск правильной стратегии в лечении больного.

В этой работе я увидел обоснованный и осмысленный подход к большой проблеме заболеваний артерий нижних конечностей от настоящих мастеров своего дела.

Книга будет очень полезна не только молодым специалистам, но и врачам с большим опытом работы в нашей специальности.

К сожалению, по данным статистики, примерно в половине клинических случаев лечение данной патологии начинается позже, чем необходимо. А причиной первого визита к врачу зачастую становится неэффективность консервативной терапии язвенно-некротических очагов на стопе. Некоторые пациенты при первом посещении хирурга могут предъявлять жалобы на сопутствующую перемежающуюся хромоту, а другие обращаются к доктору еще на той стадии, когда этот симптом не возник.

Рассматриваемая в рамках данной статьи патология примерно в 10 раз чаще выявляется у пациентов с сахарным диабетом второго типа. Ишемическая ДС является опасным состоянием, так как эта патология способна приводить к развитию гангрены, являющейся показанием для проведения ампутации пораженной части конечности. Как вовремя заподозрить развитие такого опасного недуга? Как избавиться от появляющихся симптомов и возможно ли это? Ответы на эти беспокоящие многих пациентов эндокринолога или сосудистого хирурга вопросы вы получите в этой статье.

Причины

Причины развития ишемической ДС такие же, как и факторы, провоцирующие возникновение синдрома диабетической стопы:

• периферическая полинейропатия – вызывает деформацию стоп, которая становится первопричиной повреждений нижних конечностей при продолжительной ходьбе или нахождении в положении стоя, снижения чувствительности и повышения риска развития гнойных и некротических процессов;
• ангиопатия – атеросклеротическое поражение сосудов при сахарном диабете, приводящее к затрудненному поступлению крови к отдельным участкам мягких тканей стоп и их ишемии;
• нейроостеоартропатия – возникает из-за поражения нервов и сопровождается нарушением строения костной ткани (остеопороз, повреждение целостности и структуры суставных сочленений, разрушение определенных частей кости, склонность к возникновению патологических переломов);
• инфекционные поражения кожи ног (особенно микозы);
• облитерирующие процессы в артериальных сосудах ног;
• травмы;
• вросший ноготь;
• деформации стоп;
• снижение иммунитета.

Симптомы

В начале у больного с ишемической ДС возникают следующие жалобы:

• быстрая утомляемость ног;
• неприятные ощущения и боли в ногах;
• перемежающаяся хромота (не всегда);
• отсутствие пульсации сосудов на стопе;
• стойкий отек мягких тканей ног (в области стоп и щиколотки).

Кожа на пораженной части ноги становится бледной и холодной. На фоне побледневших участков кожных покровов нередко визуализируются очаги гиперпигментации (то есть такие зоны, которые своим оттенком отличаются от окружающих их кожных покровов). На ногах часто обнаруживаются мозоли, длительно незаживающие раны, потертости и трещины в области лодыжки, первого и пятого плюснефаланговых суставов. Впоследствии в местах таких кожных дефектов возникают язвы. Они могут быть разных размеров, а их дно покрывается черно-коричневым струпом. Как правило, из язв не выделяется экссудат, и поражение протекает по типу сухого некроза кожи.

В течении ишемической ДС на основании данных о возможности прохождения пациентом определенного расстояния можно выделить четыре основные стадии:

• I – без возникновения болей больной может пройти 1 км;
• II – возможность пройти 200 м;
• III – больной ощущает боль после преодоления расстояния менее 200 м;
• IV (критическая) – больному тяжело пройти даже небольшое расстояние, возникают признаки некроза пальцев стоп и первые признаки сухой гангрены стопы или голени.

Причиной развития гангрены при ишемической ДС, протекающей по сухому типу, становится длительное нарушение кровообращения. Из-за этого ткани недополучают в полном объеме питательные вещества, так необходимый для протекания обменных процессов в клетках кислород и жидкость. Эти нарушения приводят к отмиранию тканей в тех участках, в которых нарушен кровоток. Параллельно с этим иммунная система, защищая организм, ограничивает некротизированные участки от здоровых тканей, и в области поражения образуется воспалительный валик, который четко ограничивает больные ткани от нормальных.

Далее в пораженной области стопы начинается этап мумифицирования. Из-за утраты жидкости вызывается усыхание пораженных некрозом тканей. Они уменьшаются в объеме и приобретают черновато-коричневый цвет.

Малое количество жидкости и отсутствие патогенных бактерий приводит к тому, что в пораженных тканях тормозятся процессы гниения. Наряду с этим в организм выделяется меньшее, чем при влажной гангрене, количество токсинов, и больной при таком течении гангренозного процесса повергается меньшей опасности. Впоследствии организм начинает отторгать омертвевшие ткани, и эти процессы вызывают их ампутацию.

Сухая гангрена в любой момент может осложняться присоединением инфекции. В таких случаях в пораженном очаге могут возникать гнойные процессы, приводящие к развитию влажной гангрены и существенной интоксикации организма. Такое течение болезни может становиться причиной развития сепсиса.

Диагностика

При обращении к врачу с вышеописанными симптомами диагностика заболевания проводится в двух направлениях:

• оценка общего состояния здоровья больного, страдающего от сахарного диабета;
• определение формы диабетической стопы.

Второе направление диагностики в таких случаях крайне важно, так как дальнейшее лечение патологии во многом зависит от ее формы – ишемическая форма лечится не так, как нейропатическая ДС.

• устанавливает длительность, тяжесть течения и тип диабета;
• осматривает ткани пораженной ноги;
• выполняет тесты для оценки чувствительности (тактильной, температурной, вибрационной), лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов;
• назначает проведение лабораторных анализов для установления уровня глюкозы, холестерина, липопротеинов, гликозилированного гемоглобина в крови и выявления кетоновых тел и сахара в моче;
• проводит бактериологический посев отделяемого из краев и дна язвы.

Для оценки степени поражения тканей и сосудов ног проводятся следующие исследования:

• УЗДГ сосудов ног – дает возможность установить проходимость артерий, оценить линейную скорость кровотока и измерить давление в артериях;
• рентгеноконтрастная ангиография (пункционная, по Сельдингеру или окклюзионная) – позволяет провести топическое исследование сосудов ног;
• периферическая КТ-артериография.

Для определения характера изменения со стороны микрогемодинамики пораженной ноги применяются следующие методики:

• лазерная допплеровская флуометрия;
• компьютерная видеокапилляроскопия.

Для оценки состояния сердца и почек больному могут назначаться дополнительные исследования: ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ почек и пр.

Лечение

Лечение ишемической формы диабетической стопы может быть консервативным и/или хирургическим. Только медикаментозная терапия при такой патологии показана лишь в тех случаях, когда пациенту противопоказано выполнение хирургической операции.

Цели консервативной терапии, в большинстве случаев являющейся только дополнением к хирургическому лечению этой патологии, направлены на следующие аспекты:

• компенсация состояния при сахарном диабете;
• устранение проявлений критической ишемии стопы;
• подготовка микроциркуляторного русла;
• предупреждение наслоения вторичной инфекции.

В качестве медикаментозной терапии больному могут назначаться:

• реологические растворы: Реомакродекс, Реополиглюкин;
• дезагреганты: Трентал, Курантил;
• спазмолитические средства: Папаверина гидрохлорид, Но-шпа.

Курс консервативной терапии может составлять от 7 до 10 дней.

Иногда, при наличии сопутствующей патологии со стороны сердца, пациенту показано назначение диуретиков и ограничение по объему вводимых внутривенно растворов. Кроме этого, при таких заболеваниях все внутривенные вливания выполняются только медленно.

Еще одним эффективным способом терапии ишемии ДС является внутривенно введение простагландина Е1 (60 мг в сутки с 250 мл раствора натрия хлорида 0,9%). По данным клинических исследований назначение этого препарата у 60% больных с таким диагнозом обеспечивает выраженное улучшение состояния. В ряде случаев, при возникновении необходимости, курс терапии может продлеваться до 28 дней. А если обычный курс смог обеспечить необходимый лечебный эффект, то пациента переводят на стандартный курс дезагрегантной терапии.

В качестве дезагреганта при ишемической форме диабетической стопы могут использоваться инъекционные и таблетированные формы такого препарат как Вессел Дуэ Ф (Vessel Due F). Активный компонент этого лекарственного средства – сулодексид – является натуральным и выделяется из тонкого кишечника свиней. Он улучшает реологические свойства крови, снижая триглицериды, оказывает антикоагулянтное, антитромботическое, ангиопротекторное и профибринолитическое действие.

Хирургическое лечение при ишемической ДС показано в следующих клинических случаях:

• возможность восстановления сосудистого русла путем реконструктивного вмешательства;
• неэффективность консервативного лечения.

В ряде случаев хирургическая операция для устранения ишемии не может проводиться из-за присутствия следующих противопоказаний:

• наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения или острого инфаркта миокарда до 3 месяцев;
• онкологические заболевания;
• недостаточность кровообращения III-IV степени.

Возраст пациента не является противопоказанием к выполнению реконструктивной хирургической операции, а сахарный диабет не может становиться поводом для выбора выжидательной тактики ведения больного. Такое обстоятельство, наоборот, является поводом для более скорого проведения вмешательства, так как на фоне этого заболевания ишемия способна в более короткие сроки провоцировать развитие деструктивных изменений.

Вид хирургической операции, выполняющейся для устранения ишемии при ДС, выбирается в зависимости от клинического случая. При выявлении у пациента только стенотического нарушения в артериях ног проводится транслюминальная ангиопластика, направленная на восстановление сосудистого просвета при помощи расширения его баллоном. Такая операция не может проводиться тогда, когда в месте сужения сосуда выявляется кальциноз. В остальных случаях эффективность такого вмешательства достигает 60-95% (в зависимости от места локализации стенотического поражения). По данным статистики и мнению ведущих сосудистых хирургов, такая операция при диабете является наиболее предпочтительной и легче переносится пациентами, чем реконструктивное сосудистое вмешательство.

Если же у больного во время обследования выявляются пролонгированные стенозы или окклюзии, то для восстановления кровотока и устранения ишемии могут проводиться только стандартные реконструктивные шунтирующие вмешательства. Для проведения таких операций хирург должен правильно определить область для наложения и проксимального, и дистального обходного пути (то есть анастомоза), по которым кровь будет максимально продуктивно притекать к ранее пораженному ишемией участку и оттекать от него.

Если сосудистая реконструкция выполняется на уровне аорто-бедренных артерий, то верхний обходной путь накладывается с аортой именно на уровне нижней брыжеечной артерии, а не в области бифуркации этого самого крупного сосуда. Эта тонкость учитывается из-за того, что на уровне бифуркации аорты чаще развиваются атеросклеротические процессы, и впоследствии пациенту придется выполнять повторное шунтирование.

Если во время операции не может использоваться аутовена пациента, то хирург может заменять ее трансплантатом из такого искусственного материала как политетрафторэтилен. Диаметр протеза в таких случаях выбирается в зависимости от клинического случая (то есть от позиции анастомоза: бедренно-подколенной, подколенно-берцовой и т.п.).

Сосудистые хирурги всегда объясняют своим пациентам важность своевременного проведения реконструктивных вмешательств при ишемической ДС. Они предупреждают о том, что отказ от таких назначений может становиться поводом для необходимости выполнения таких инвалидизирующих больного операций как ампутация пальцев, половины стопы или верхней трети голени. По данным статистики, артерии при такой патологии остаются проходимыми в 90-95% случаев, а этот факт означает, что восстановление кровоснабжения путем шунтирования обычно возможно для подавляющего количества больных.

После проведения операции пациенту назначаются следующие препараты для улучшения кровотока и реологии крови:

• антикоагулянты;
• антиагреганты;
• антибиотики.

А для уменьшения проявлений сахарного диабета, влияющего на заживление послеоперационных ран и состояние сосудов в целом, рекомендуется наблюдение и лечение у эндокринолога.

Двигательный режим в послеоперационном периоде расширяется постепенно, а после выписки больному рекомендуется соблюдать некоторые ограничения в физических нагрузках и образе жизни. Кроме этого, таким пациентам необходимо состоять на диспансерном учете у сосудистого хирурга.

К какому врачу обратиться?

При появлении болей и дискомфортных ощущений, присутствии долго незаживающих ран или трещин следует обратиться к сосудистому хирургу. После проведения ряда обследований – лабораторных анализов, УЗДГ сосудов ног, ангиографии и др. – пациенту будет назначено медикаментозное и/или хирургическое лечение.

Ишемическая диабетическая стопа относится к опасным патологиям и всегда требует своевременного начала лечения. При таком осложнении сахарного диабета происходит закупоривание артериальных сосудов ног и развивается ишемия стопы, приводящая в конечном итоге к некрозу ее тканей и развитию гангрены. Именно поэтому пациентам с таким заболеванием следует внимательно относиться к состоянию своего здоровья, регулярно проводить лечение основного заболевания и обращаться к сосудистому хирургу при первых же признаках нарушения кровообращения в нижних конечностях.

Врач-хирург, д. м. н. Косован В. Н. рассказывает о формах диабетической стопы:

• 100
• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

99 Пожалуйста дождитесь своей очереди, идёт подготовка вашей ссылки для скачивания.

Скачивание начинается. Если скачивание не началось автоматически, пожалуйста нажмите на эту ссылку.

Описание книги "Критическая ишемия нижних конечностей и ишемические формы синдрома диабетической стопы"

Описание и краткое содержание "Критическая ишемия нижних конечностей и ишемические формы синдрома диабетической стопы" читать бесплатно онлайн.

В представленной работе сделана попытка продемонстрировать все точки зрения на классификации ишемии, угрожающей конечности (критической ишемии), критерии и последовательность ее диагностики, показать противоречия в экспертных оценках и их возможные причины на основе авторитетных отечественных и международных клинических согласительных документов 2011—2016 гг.

Критическая ишемия нижних конечностей и ишемические формы синдрома диабетической стопы

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Мизин А. Г., врач рентгенэндоваскулярный хирург

Терехин С. А., к.м.н., рентгенэндоваскулярный хирург

Авторы выражают глубокую благодарность докторам Бешлиеву Д. А. (Москва), Охотину А. Н. (Таруса), Бешлиевой Д. Д. (Москва), Кузнецову А. Б. (Москва) за поддержку и критические замечания при написании данной книги. Мы признательны всем рецензентам за положительную оценку нашей работы.

ПОСВЯЩАЕМ НАШИМ УЧИТЕЛЯМ

• КИНК – критическая ишемия нижних конечностей

• СДС – синдром диабетической стопы

• ПХ – перемежающаяся хромота

• СД – сахарный диабет

• АД – артериальное давление

• ЛАД – лодыжечное артериальное давление

• ПАД – пальцевое артериальное давление

• ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

• ППИ – пальце-плечевой индекс

• ЗАНК – заболевание артерий нижних конечностей

• TASC – Transatlantic Inter-Society Consensus

• ТсрО2 – чрескожное напряжение кислорода

• IWGDF – International Working Group on the Diabetic Foot

• SVS WIfI – Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System

• DUS – ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование

• PVR – pulse volume recording

• SpO2 – насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

• УЗИ – ультразвуковые исследования

В последние годы наблюдается значительный интерес специалистов к лечению пациентов с выраженной ишемией конечности. Это заметно по росту количества публикаций, тематических научных конференций, постоянно обновляемых технологий, появлению разнообразных согласительных документов профессиональных медицинских сообществ по всему миру.

Отсутствие достаточных научных данных о диагностике и лечении пациентов с выраженной ишемией конечности в нашей стране накладывается еще и на постоянное недостаточное финансирование здравоохранения, следствием чего является нехватка необходимого оборудования и расходных материалов, и на дефекты медицинского образования, из-за которых в стране крайне мало специалистов, разбирающихся в современных методах наблюдения и лечения пациентов с угрозой потери конечности. Да и отсутствие внимания со стороны медицинских чиновников федерального и регионального уровня к этой важной медицинской и социальной проблеме лишает большую часть медицинских учреждений необходимых источников финансирования для покрытия расходов на лечение этой группы больных. Как правило, в РФ лечение пациентов с КИНК – это удел отдельных инициативных медработников, кое-где поддерживаемых некоторыми руководителями больниц.

Все перечисленное и побудило нас к выполнению данной работы. Мы рассчитывали не только адаптировать для русскоязычного читателя авторитетные экспертные руководства последних лет (2011—2016 гг.), но и представить анализ проблемы ишемии, угрожающей конечности, более объемно; продемонстрировать все точки зрения на терминологию, классификации, критерии диагностики, ее последовательность, показать противоречия в экспертных оценках и их возможные причины. Свои комментарии авторы постарались сделать максимально краткими только лишь для облегчения восприятия достаточно однообразных цитат, для наглядного резюмирования и иногда дополнения информации из других источников, показавшихся авторам важными с целью пояснения сжатых тезисов анализируемых руководств или для демонстрации данных новых обзоров и исследований.

Мы хотим поделиться своим опытом, и надеемся, что представленная работа будет полезна для врачей разных специальностей, регулярно наблюдающих пациентов с выраженной ишемией конечности.

Мне очень понравилась идея анализа и критического сравнения целого ряда руководящих документов, посвященных заболеваниям артерий нижних конечностей.

Во многих медицинских специальностях существуют научные сообщества, разрабатывающие руководства по лечению различных заболеваний. Например, в кардиологии, European Society of Cardiology регулярно выпускает рекомендации по лечению заболеваний сердца (ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения и т.д.). Благодаря авторитету этого сообщества, выпускаемые ими рекомендации являются основой для врачей-кардиологов по диагностике и лечению заболеваний сердца. Базой этих рекомендаций являются высококачественные контролируемые рандомизированные исследования, которых, в интервенционной кардиологии, проводится великое множество. К сожалению, рекомендации по лечению заболеваний периферических артерий не только разрабатываются разными сообществами, в частности, European Society of Cardiology, European Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology и др., но и базой для этих рекомендаций является минимальное количество исследований, проведенных еще в прошлом веке. Это приводит к появлению противоречивой информации и несоответствий в различных руководствах, что затрудняет поиск правильной стратегии в лечении больного.

В этой работе я увидел обоснованный и осмысленный подход к большой проблеме заболеваний артерий нижних конечностей от настоящих мастеров своего дела.

Книга будет очень полезна не только молодым специалистам, но и врачам с большим опытом работы в нашей специальности.

Ишемия нижних конечностей, в том числе и вследствие развития диабетической ангиопатии представляет собой важную медико-социальную проблему. Число таких пациентов велико, между тем, четко не отработаны не только лечебные, но и диагностические подходы. С одной стороны, основным методом лечения критической ишемии до сих пор является ампутация поражённой конечности, с другой в ряде случаев оперативные вмешательства выполняются без достаточных показаний. В основе такой ситуации лежит отсутствие точного понимания, какую собственно ишемию считать критической, каковы её диагностические клинические и инструментальные критерии. Другим важным вопросом является выбор правильного метода оценки степени ишемии нижней конечности, позволяющего обозначить чёткие показания к оперативному вмешательству.

Автор рецензии, являясь заместителем главного врача многопрофильной больницы нередко сталкивается с необходимостью лечения таких больных и порой, со свойственным всем представителям терапевтических специальностей радикализмом требует проведения оперативного вмешательства, но получает отказ хирургов не на основании четких критериев, а скорее на основании их желания и опыта проведения таких вмешательств.

Данная книга как раз и призвана свести воедино различные определения критической ишемии и выработать некое универсальное, соответствующее современным реалиям определение на основе анализа рекомендаций и литературных данных. В этой связи крайне интересным представляется подробный анализ истории вопроса, начиная от введения самого понятия критической ишемии и его развития в сочетании с взвешенной критической оценкой критериев диагностики этого состояния в различные периоды времени вплоть до настоящего времени.