Костно пластическая ампутация стопы по пирогову

ПИРОГОВА АМПУТАЦИЯ (Н. И. Пирогов, отечественный хирург и анатом, 1810—1881) — костно-пластическая ампутация голени на уровне дистальных эпифизов костей с перемещением на их опил сохраненного бугра пяточной кости и покрывающих его мягких тканей для создания опорной культи. Эта операция впервые выполнена Н. И. Пироговым в 1852 г. и описана им в 1854 г. Оригинальность П. а. заключается в том, что в ее основе лежит костная пластика (см.) с перемещением трансплантата на питающей ножке. Кроме этого, культя по Пирогову имеет естественное костное основание, приспособленное к несению нагрузки. Это выгодно отличает ее от культей голени после ампутации на других уровнях.

П. а. показана в случаях, когда патол, изменения, вынуждающие к удалению стопы (механическое или термическое повреждение, порочная и неопорная культя переднего отдела стопы, остеомиелит, туберкулез, новообразование, гангрена), не распространяются на дистальные эпифизы костей голени и пяточную область.

П. а. выполняют под наркозом, проводниковой или местной анестезией, проводят стремяобразный разрез кожи по боковым поверхностям нижней трети голени на уровне лодыжек с переходом на средний отдел стопы; после мобилизации кожных лоскутов обе кости голени перепиливают тотчас выше лодыжек и осуществляют поперечную остеотомию пяточной кости (рис. 1). После удаления стопы оставшийся задний отдел пяточной кости вместе с кожным лоскутом перемещают кверху и плотно сопоставляют с поверхностью опила костей голени, фиксируя швами на мягкие ткани. На операционном столе накладывают циркулярную гипсовую повязку до нижней трети бедра, хорошо отмоделировав ее по контурам культи. Повязка сохраняется в течение 2—2,5 мес. (до полной консолидации костных фрагментов). Нагрузка на оперированную конечность в гипсе разрешается не ранее 1,5 мес. после операции.

Недостатком П. а. является возникающее при перемещении пяточного бугра натяжение пяточного (ахиллова) сухожилия, а также частичное смещение пяточного фрагмента кзади или кнутри вследствие недостаточной фиксации костных фрагментов гипсовой повязкой.

Цель различных модификаций П. а. — предотвращение смещения пяточного фрагмента в послеоперационном периоде и повышение опор-ности культи. Так, Гюнтер (J. Gunther) для уменьшения угла поворота пяточной кости производил опил ее в косом направлении (рис. 2), а Лефор и Эсмарх (L. С. Le Fort, S. Esmarch) — в горизонтальном (рис. 3). С этой же целью создавались своеобразные костные замки, пяточный фрагмент фиксировали костными или металлическими гвоздями, а также сухожилиями усеченных мышц. Лучшие результаты, в т. ч. сокращение сроков реабилитации больных, достигаются методом Кон-драшина, Санина и Юсупова. Костно-пластическая операция по этому методу проводится типично по Пирогову и заканчивается компрессионным остеосинтезом с помощью аппарата Илизарова (рис. 4). На операционном столе к нижнему кольцу аппарата крепят лечебно-тренировочный протез (см. Дистракционно-компрессионные аппараты). Гипсовую повязку не накладывают, что обеспечивает хороший доступ к операционной ране. Этот метод исключает вторичное смещение фрагмента пяточной кости и позволяет в ранние сроки после ампутации проводить ЛФК, массаж, тренировку опорности культи и физиотерапевтические процедуры. Больной начинает ходить на лечебно-тренировочном протезе через 1—3 дня после операции, а через 18—21 сут. после операции переходит на постоянный протез или ортопедическую обувь с вкладным башмачком. Эти особенности метода позволяют получить хорошие функциональные результаты протезирования, значительно сократить сроки пребывания больных в клинике. После П. а. и экспресс-протезирования больные возвращаются к общественно полезному труду через 1,5—2 мес.

Библиография: Кондрашин H. И., Санин В. Г. и Юсупов В. К. Ампутационная культя голени по Пирогову и протезирование инвалидов, Ортоп, и травмат., № 12, с. 1, 1975; они же, Наш метод экспресс-протезирования после ампутации голени по Пирогову, там же, № 8, с. 13, 1976; Пирогов Н. И. Костнопластическое удлинение костей голени при вылущении стопы, Воен.-мед. журн., ч. 63, № 2, отд. 2, с. 83, 1854; Цахаев Н. Ц. Модификации костно-пластической ампутации по способу Н. И. Пирогова, в кн.: Вопр, протезирования, под ред. М. В. Струкова, в. 6, с. 74, Л., 1958.

Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1852 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени.

Показания:раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области.

Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа 1. рассечение мягких тканей 2. обработка надкостницы и кости 3. туалет культи

Техника:операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов пер­вого разреза через подошву, перпендикулярно к ее поверхности, в глубину до пя­точной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отпиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пя­точной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в свя­зи с мягкими тканями задней поверхности голени (рис. 11.18, г).В переднем лос­куте перевязывают передние большеберцовые сосуды, в нижнем — задние большеберцовые или их ветви; большеберцовый нерв или его ветви усекают обычным способом.

Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и спилива­ют в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек.

Наружный край малоберцовой кости сбивают долотом или спиливают и округ­ляют рашпилем. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки). Накладывают швы на кожу. На культю накладывают переднезаднюю гипсовую лонгетную повязку, захватыва­ющую коленный сустав.

Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору.

Осложнения: омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в рез-те перевязки пяточных сосудов

2) Мочеточник

Различаютдва отдела мочеточников: брюшной и тазовый.Длина в среднем 30см. На протяжении мочеточники имеют расширения и сужения. Сужений три: одно- переход лоханки в мочеточник, второе- пересечение подвздошной линии, переходя в малый таз, третье- прободение мочеточников мочевой пузырь. Проецируется по наружней линии прямой мышцы живота. Мочнточник окружен клетчаткой и фасциальным вутляром,образованный как и наружняя капсула почки,забрюшинной фасцией. На всем протяжении орган ледит забрюшинно(ретроперитониально). Мочеточник лежит наm.psoas.Кнутри от правого мочеточника- нижняя полая вена, от левого кнутри-аорта.Мочеточники кровоснабжаются- мочеточниковыми а из яичниковой артерии,средней прямокишечнои и нижней прямопузырнойю.

Пороки: ретрокавальный мочеточник(мочеточник располаг за полой веной,сдавление) эктопия устья мочеточника(не впадает в пузырь), аномалии структуры - гипоплазия, сужение (стриктура), клапан, дивертикул, уретероцеле, нервно-мышечная дисплазия, а также ахалазия, мегауретер, гидроуретеронефроз;

Операции на мочеточниках проводят производят при камнях рубцовых сужениях, травматических повреждениях. Для обнажения верхних 2/3 как и при почке по Бергману-Израэлю(поясничный косой внеюрюшной) и Федорову. Проводят до передней верхней ости подвздошной кости. Рассекают мышечно-фасциальные слои,отслаивают в сторону пристеночную брюшину и находят мочеточник. При обнаружении тазовой части используют разрез по Пирогову.Разрез начинают от уровня передней верхней подвздошной ости и до паховой связки(на 4 см выше), еще используют доступ по Кэйю от симфиза и на 4 см ниже пупка.

Выделение из рубцов: вводят катетер, делают разрез, отыскивают мочеточник,в тех случаях,когда мочеточник имеет рубцовые изменения, пораженный участок резицируют( также при стенозе и при камнях).После этого приступают к наложению шва мочеточника, на края разреза накладывают узловые швы из самого тонкого кетгута на атравматической игле. Швами захватывают только адвентицию и мышечную оболочку мочеточника,не проник в слизистую. После вводят дренаж,послойно ушивают. После извлечения камня продольный разрез стенки мочеточника можно оставить незашитым, в мочеточник вводят катетор и к месту операции подводят дренаж. В дальнейшем происходит регенерация.

Резекция показана при рубцовых сужениях. После иссечения рубцового участкапроизводят сшивание конец в конец,для удобства вводят катетор.

Пластика мочеточника- неразрешенная задача в пластической хирургии. Сначала замещали мочеточник участком тонкой кишки. В дальнейшем,начали применять отрезки кровеносных сосудов,фаллопиеву трубу, и в последнее время стали применять- пластические материалв( тефлон,дакрон). Но они не дают положительных эффектов. Трудости заключаются в том,что на месте швов часто образуются свищи,возникает гидронефроз, вследствие стеноза, Сейчас разработали новый метод- перенесение почки в таз.

1)Н.И. Пирогов (1810-1881), великий ученый, анатом и хирург в своей общественной работе уделял немалое внимание народному образованию, как среднему, так и высшему.

С целью облегчить получение высшего образования неимущим Пирогов предлагал уменьшить плату за обучение. В своих трудах он призывал учителей отбросить догматичные способы преподавания и применять новые методы. Надо будить мысль учащихся, развивать их умственные способности, навыки самостоятельной работы, вызывать интерес к учебному материалу – это, по мнению Пирогова, самое главное для успешности обучения. Основными дидактическими принципами Пирогов считал осмысленность обучения, активность и наглядность. К преподаванию в высшей школе пирогов предлагал привлечь крупных ученых, рекомендовал усилить беседы профессоров со студентами, проводить семинары и практические занятия, всячески развивать у студентов навыки самостоятельной работы.

2) Мочевой пузырь располагается позади лонного сращения. В мочевом пузыре выделяют верхушку, тело, дно и шейку. Благодаря наличию подслизистой основы мочевоу пузырь образует складки, только в области дна имеется треугольник лишенный складое, его слизистая сращена с мыш основой. Вершина тр-ка – отверстие мочеиспускательного канала, основание – поперечный валик, соединяющий устья обоих мочеточников (plicainterureterica).M.sphinctervesicae– непроизвольный сфинктер,m.sphincterurethrae– произвольный.

Спереди- симфиз, между костями и моч пузырем клетчатка,а брюшина переход с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, при наполнении отходит кверху. Ко дну мочевого пузыря прилегает тело предстательной железы. Сзади –ампулы семявыносящ протоков и семенные пузырьки и прямокишечно-пузырное углубление, сверху- петли тонкой кишки.

Позади симфиза предпузырное клетчаточное пространство сзади него предпузырная фасция и предбрюшинное пространство пузыря, с боков предпузырное переходит на околопузырное и позадипузырное.

Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровожд разрывом предпузырной фасции,что приводит к мочевой инфильтрации предбрюшинного и предпузырного пространства. Распространение гноя возможно через бедренный канал в подкожную клетчатку бедра, через запирательный канал- в клетчатку медиальной группы мышц бедра., в околопузырное пространство, на переднебрюшную клетчатку, через околопузырное в забрюшинное пространство по ходу мочеточников, в седалищно-прямокишечную ямку(через большое и малое сед отверстия)

Пункцияпри задержки мочи и невозможности применить катетеризацию. Строго по срединной линии на 2 см выше симфиза, иглу направляют перпендикулярно на глубину 6-8 см. В момент начала истечения мочи продвижение иглы прекращают. После опорожнения пузыря иглу извлекают, место прокола смазывают найтойкой йода.

Высокое сечение мочевого пузыря (надлобковое сечение, цистостомия). Показания: камни мочевого пузыря, инородные тела. + с целью электрокоагуляции полипов мочевого пузыря, для доступа к предстательной железе. Обезболивание: местная инфильтрационная анастезия. Техника операции: Предварительно через катетер промывают М., на наружный конец накладывают зажим Кохера. Вертикальный разрез строго по срединной линии от симфиза и не доходя до пупка на 3-4 см – рассечение кожи, ПЖК, апоневроз белой линии – разведение внутренних краев пирамидальных и прямых мышц пластинчатыми крючками – над симфизом рассекают поперечную фасцию – пронрикновение в предпузырное пространство – сдвижение предпузырной фасции кверху тупым способом – обнажение стенки мочевого пузыря – отслаивание поперечной складки брюшины с жировой клетчаткой кверху с помощью марлевой салфетки – обнаженную стенку М. ближе у вершине прошивают двумя кетгутовыми нитками (а-ля держалки) – продольный разрез стенки пузыря ч/з складку м/д держалками – снятие зажима с катетера и опорожнения пузыря – произведение целевых действий в полости пузыря (извлечение камней и др) - зашивание стенки кетгутовыми швами, проходящими только ч/з мышечный слой – надвижение брюшинной складки на линию шва – введение дренажа в предпузырное пространство – послойное закрытие брюшной стенки (края мышц соединяют кетгутовыми швами, края апоневроза- шелковыми) – зашитие кожи (шелковыми узловыми швами) – над дренажем оставляют один провизорный шов, который затягивают после удаления дренажа. Дренаж выводят через верхний угол раны и удаляют через 4-5 дней.

Первичная хирургическая обработка ран.

Хирургическая обработка в зависимости от вида и характера раны состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с последующим иссечением. При полном иссечении производят удаление краев и дна раны для устранения бактериального ее загрязнения и предупреждения развития раневой инфекции. Полное иссечение возможно если прошло не более 16-24 часов с момента ранения, если рана имеет неосложненную конфигурацию при небольшой зоне повреждения.

Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. Хир.обр.состоит из следующих моментов:1)широкого рассечения раны; 2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей раны;3) остановка кровотечения; 4)удаление свободно лежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей; 5)широкого дренирования раны; 6) иммобилизация поврежденной конечности.

Перв.хир.обр.начинают с того, что кожу вокруг раны очищают эфиром, а затем обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Если на волосистой части рана, то волосы сбривают на 4-5см в окружности. Окружность раны покрывают стерильным бельем. Обезболивают.

Обработка: в одном углу раны пинцетом или зажимом Кохера захватывают кожу, приподнимают ее и производят постепенное иссечение кожи по всей окружности раны. Далее расширяют рану крючками, осматривают ее полость и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мышц.

При перв.хир.обр.необходимо в процессе операции периодически менять скальпели, пинцеты, ножницы.

Если имеются отломки размозженных костей, котор.утратили связь с надкостницей их необходимо удалить. При перв.хр.обр.открытых переломов костей надо удалить костными щипцами выступающие в рану костные края отломков(вторичная травма мягких тканей).далее сопост.костн.отл.и защив.раны. Необх.тщательный гемостаз,в рану засыпают антибиотики, вводят марл.тампон или дрен.трубку.

Швы:герметич.зашивать рану можно только если операция произв.не более 6-12 ч после ранения и удалось иссечь стенки и дно раны. В остальных случаях края след.прошить , но не завязать(завяз.ч/з 4-5дней).

Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3 крестцового позвонка. Прямая кишка расположена в полости малого таза и идет вертикально вдоль вогнутости крестца от мыса до заднего прохода. Длина ее составляет 16-18 см. Она имеет форму двойного изгиба в сагиттальной плоскости и три изгиба во фронтальной плоскости: верхний и нижний выпуклые вправо, а средний влево.

Два основных отдела - тазовый и промежностный: первый лежит выше диафрагмы таза, второй – ниже. В тазовом отделе выделяют ампулу и надампулярную часть.

Слизистая оболочка прямой кишки образует складки: ближе к заднепроходному отверстию – продольные, а выше – поперечные.

Наружный жом прямой кишки m.sphincteraniexternus расположен в окружно­сти заднепроходного отверстия и состоит из поперечнополосатых мышечных во­локон. На расстоянии 3—4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер –m. sphincteraniinternus, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще од­но утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием m.sphinc­tertertius (мышца Гепнера).

У мужчин прямая кишка прилегает к мочевому пузырю,семенным пузырькамипредстательной железе, у женщин — кматкеи задней стенкевлагалища.

Осуществляется 5 артериями: однойне­парной — a. rectalissuperior (конечнойветвьюнижнейбрыжеечнойартерии) идвумяпарными: a. rectalismedia (изa. iliacainterna) иa. rec­talisinferior (изa. pudendainterna).

Вены прямой кишки принадлежат к системам нижней полой и воротной вен и образуют сплетение — plexusvenosusrectalis. Сплетение располагается в разных слоях кишечной стенки различают подкожное, подслизистое, подфасциальное сплетения.

Иннервация:симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами

Разрезы при парапроктитах:

Два типа разрезов: радиальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при подкожных и подкожно-подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, почти не травмирует сфинктер. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника.

Фасциальная капсула и клетчаточные пространства прямой кишки. ?

- fossapararectales– междуplicaerectovesicalesи боковыми стенками таза ( у муж)

- fossapararectales– междуplicaerectouterinaeи боковымистенкамитаза (у жен)

Используйте навигацию по текущей странице

• О методе
• Заболевания
• Результаты лечения
• Стоимость
• Врачи
• Вопросы/ответы
• Советы и статьи
• Видеосюжеты

Ампутация голени - операция по удалению омертвевшей части нижней конечности, если граница мертвых тканей не распространяется выше голеностопного сустава. Функциональный результат после ампутации голени более благоприятный, чем после ампутации бедра, так как сохраняется коленный суствав. Для успешного заживления культи голени требуется достаточный уровень кровообращения на уровне ампутации и правильная техника выполнения операции.

После ампутации голени более 70% пациентов успешно восстанавливают способность к самостоятельной ходьбе после протезирования, поэтому во всех случаях надо стремиться сохранить коленный сустав при гангрене ноги.

Виды ампутации голени в нашей клинике

Ампутация голени по Пирогову - костно-пластическая ампутация с хорошим функциональным результатом. Наша клиника с успехом использует этот великолепный способ ампутации при тяжелой гангрене стопы. Этот метод позволяет сохранить полностью опорную культю голени. В большинстве случаев, через 4 месяца пациент совершенно свободно может ходить на протезе без палочки. Сохраняется пяточная область. На фото показана культя после ампутации по Пирогову. Пациент ходит на рыбалку и охоту в специальной обуви.

Ампутация голени на границе верхней и средней трети. Сохранение коленного сустава является очень важным для последующей реабилитации. По нашим наблюдениям, все пациенты с зажившей культей голени вставали на протез и могли самостоятельно двигаться и даже работать. Техника ампутации голени должна быть виртуозной, только в этом случае можно гарантировать заживление культи. После ампутации голени достигается полная социальная реабилитация. Летальность при этой операции значительно ниже, чем при ампутации бедра. На фото ампутации голени демонстрируется возможность эффективного протезирования.

Подготовка к ампутации голени

До выполнения ампутации голени необходимо провести ряд исследований, которые помогут врачу иметь больше информации о состоянии здоровья пациента:

• Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови
• УЗИ артерий нижних конечностей
• Рентгенографию легких
• Электрокардиограмму

Перед операцией назначается седативный препарат, другие лекарства для коррекции общего состояния. Пациент подписывает информированное добровольное согласие на операцию.

Устанавливается мочевой катетер для контроля за диурезом

Обезболивание при ампутации голени

В нашей клинике ампутация голени проводится под эпидуральной анестезией с целью обезболивания при операции и в послеоперационном периоде. В спину устанавливается специальный катетер, через который проводится собственно обезболивание. Ноги при этом теряют чувствительность, но сохраняется подвижность. Катетер остается после операции и через него в последующем проводится послеоперационное обезболивание.

Для контроля над жизненно-важными функциями используется интраоперационное мониторирование артериального давления и пульса, насыщения крови кислородом.

Как проходит операция

Пациент укладывается на спину, после чего нога обрабатывается антисептическим раствором. Операционное поле укрывается стерильными простынями и хирург маркером отмечает границы разреза. Если проводится стандартная операция, то разрез выполняется на границе средней и верхней трети. Выкраиваются два лоскута с наружной и внутренней стороны. По ходу доступа перевязываются сосуды и нервы. Затем мягкие ткани оттягиваются и кости перепиливаются. Обязательно обрабатываются костные опилы. С целью уменьшения объема культи голени производится удаление камбаловидной мышцы. Это так же приводит к улучшению кровообращения культи из-за уменьшения объема кровоснабжаемых тканей. Костные опилы укрываются икроножной мышцей. Рана дренируется и ушивается. После операции накладывается гипсовая лонгета, для предупреждения сгибания в коленном суставе.

При выполнении ампутации по Пирогову разрез проводится через задний отдел подошвы над лодыжками и затем циркулярно выше голеностопного сустава. Таким образом формируется лоскут, включающий пяточную кость и кожу над пяткой. Голень пересекается на 10 сантиметров выше голеностопного сустава. Затем пяточная кость фиксируется к костному опилу голени, а кожа над ним сшивается. Преимуществом такой ампутации является создание опорной культи, которая после заживления позволяет ходить без протеза.

При ампутации голени могут развиться общие осложнения:

• Инфаркт миокарда
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Кровотечение

Иногда наблюдаются проблемы с заживлением культи:

• Нагноение или некроз культи
• Остеомиелит культи
• Образование неврином

Поздние осложнения после ампутации голени

• Фантомные боли - боли в несуществующей удаленной конечности
• Каузалгии - жгучие боли в культе, связанные с раздражением неврином
• Образование трофических язв - проблема связана с ухудшением кровоснабжения культи
• Пролежни от протеза - при плохой подгонке приемной гильзы протеза к культе

Предотвратить осложнения возможно детальным обследованием больных перед операцией, профилактикой тромбоэмболических осложнений и адекватной оценкой кровообращения в культе.

Прогноз после ампутации голени

Для большинства больных после ампутации голени прогноз функционального восстановления хороший. Он зависит в большей мере от желания и активности пациента. Наша клиника успешно помогает таким пациентами максимально быстро встать на протез. По нашим данным более 80% пациентов после ампутации голени пользуются протезом.

Вторичный некроз культи голени может наблюдаться у пациентов с тяжелым атеросклерозом или тромбозом подвздошных артерий. Ведение пациентов с атеросклерозом должно предполагать адекватное восстановление кровотока даже после ампутации голени, так как фунциональный резерв длиной культи значительно лучше, чем культи бедра.

Пациенты, восстановившие мобильность после ампутации голени, имеют продолжительность жизни сходную с таковой у других людей своей возрастной группы, особенно если они следят за своим здоровьем и бросают курить.

Преимущества нашей клиники

В Инновационном сосудистом центре ампутация голени является методом выбора при необходимости усечения нижней конечности, так как мы уверены, что функция конечности в этом случае пострадает минимально. Если пациент потенциально мобильный и есть шанс, что он пойдет на протезе, то мы стремимся сохранить коленный сустав.

Для достижения хороших практических результатов в ампутации голени нашей клиникой разработана методика оценки кровообращения на уровне ампутации, применяются методы восстановления кровотока по артериям бедра, для обеспечения хорошего кровотока в верхней трети голени.

В нашей клинике широко применяется технология реконструктивно-пластической ампутации голени по Пирогову, с сохранением опорной культи с помощью пяточной кости. Подобная технология позволяет пациенту ходить на ноге даже без использования протеза.

При влажной гангрене мы используем технологию двухэтапной ампутации. На первом этапе мы выполняем гильотинную ампутацию голени в нижней трети, а после стихания воспалительного процесса формируем культю и закрываем ее. Такой метод позволил нам избежать послеоперационных гнойных осложнений в культе и сохранить максимальную длину конечности.

Наблюдение после ампутации голени

Сосудистый хирург нашей клиники ведет пациента от ампутации до протезирования. После выписки больного мы направляем его в реабилитационный центр, где занимаются его мобилизацией с подъемом на костыли и ходунки и последующим временным протезированием. Для раннего протезирования мы установили контакты с протезной фирмой "Орто-космос", которая предоставляет временные протезы для обучения наших пациентов ходьбе.

После реабилитации пациент обязательно проходит ультразвуковое сканирование артерий и осмотры сосудистого хирурга клиники один раз в 6 месяцев. Если выявляются проблемы с кровообращением культи, то мы назначаем госпитализацию и сосудистую реваскуляризацию.

Костно-пластические ампутации обратите внимание всегда выполняются как повторные ампутации, т.е. реампутации.

Производить костно-пластическую ампутацию можно только в тех случаях, когда исключена малейшая возможность инфекции в ране. Следовательно, по первичным показаниям проводить костно-пластические ампутации нельзя. Исключение составляют показания – злокачественные опухоли.

Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Если бы Пирогов ничего больше не сделал для хирургии а только предложил костно-пластическую ампутацию, за одно это он получил бы мировое признание, потому что костно-пластическая ампутация дает хорошую опорную культю и сохраняют чуство земли.

Таким образом все ампутации которые выполняются в настоящее время, можно разделить на следующие группы. Первую группу составляют:

1. Гильотинные ампутации – срочные, неотложные ампутации, которые необходимо выполнить немедленно и быстро по показанию спасение жизни больного.

Ко 2ой группе относят:

1. Стандартные (типичные) ампутации

К ним следует отнести:

1. Современные, сложно-технически выполнимые, требующие определенного затрата времени, но хорошо протезирующиеся – это лоскутные ампутации
2. Ампутации предплечья по способу манжеткой
3. Кожно – круговые ампутации плеча и бедра

III. Костно-пластичнские ампутации

Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа

1. рассечение мягких тканей
2. обработка надкостницы и кости
3. туалет культи

Первый и третий этапы выполняются аналогично обычным ампутацием.

Во втором этапе имеются свои особенности, заключающиеся в формировании костно-надкостничного лоскута, который будет использован для укрытия опила кости.

Пирогов предложил закрывать опил костей голени лоскутом в состав которого помимо кожи подкожной клетчатки и поверхностной фасции входит бугор пяточной кости с надкостницей.

Мягкие ткани рассекаются двумя взаимно перпендикулярными разрезами в виде стремени.

1ый идет в низ от лодыжек (наружной и внутренней)

2ой, также от лодыжек кпереди.

После рассечения мягких тканей, перепиливается сначала пяточная кость, а затем после снятия надкостницы отпиливается малая и большеберцовая кость, причем уровень их распила может быть различным.

Если культю предполагалось в дальнейшем протезировать, то Пирогов предлагал делать ее короткой, т.е. отпиливать кости голени на 2 см. выше лодыжек.

Если культя не подлежала протезированию он рекомендовал оставлять длинную культю. Опил костей голени производить на уровне лодыжек.

После формирования костно-надкостничного лоскута и отпиливания костей голени – фрагментом пяточной кости закрывают опил костей голени. Надкостница их сшивается. Производится туалет культи. Мягкие ткани зашиваются.

В 1891 г. Бир также предложил костно-пластическую ампутацию голени, но в средней трети.

Костно-надкостничный лоскут Бир предложил выкраивать из передней поверхности tibia длинной 6 см. Эта пластинка прикладывается к опилу костей голени.

Гритти предложил проводить костно-пластическую ампутацию бедра в нижней трети на уровне надмыщелков.

Костно-надкостничный лоскут Гритти предложил выпиливать из надколенника.

Шимановский – независимо от Гритти предложил аналогичную операцию, но опил бедра проводил выше надмыщелков.

Аналогичное предложение Альбрехта. Но для лучшей фиксации он предлогал выпиливать шип на надколеннике и вставлять его в костный канал бедра.

Джанелидзе в качестве костного лоскута предлагал использовать жизнеспособный участок удаляемой кости. Для фиксации его к опилу кости бедра.

На верхней конечности костно-пластические ампутации не производят.

Учитывая важные функциональные особенности верхней конечности при ее ампутации с давних времен предпринимались попытки приспосабливать культю к выполнению каких-либо функций.

Вангетти в 1898 г. впервые предлагал производить кинематизацию культи предплечья.

Цель операции в образовании петли из 2х мышц предплечья, окутанных кожей. Петля при сокращении мышц подтягивает крючок от механизма искусственной кисти.

Крукенберг в 1917 г. успешно пытался приспособить кости предплечья при ампутации в нижней трети для хватательных движений, для этой цели лучевую и локтевую кости отделяют друг от друга. Концевые разрезы проводятся вдоль предплечья: на ладонной поверхности по срединной борозде, а на тыльной по симметричной линии. Мышцы разделяют на две группы лучевую и локтевую. Предварительно удалив короткие разгибатели и глубокие сгибатели с длинным сгибателем I пальца.

Рассекают межкостную перегородку после чего мышцы и кость обтягивают кожей. Получаются два гигантских пальца “клешня”. Этой клешней пациент может пользоваться для самых разнообразных рабочих движений, включая письмо и шитье.