Контрактура коленного сустава после инсульта

Лечебная физкультура занимает главенствующее место среди всех методов восстановления здоровья после инсульта. В своей книге я даю описание способов преодоления контрактур, дефектов речи и конечностей, здесь же вы найдете массу полезных советов по этой теме.

Контрактуры чаще всего возникают в виде обширных сморщивающихся рубцов, они могут появляться при укорочении мышц или изменениях в них, чаще на почве болезненного процесса или при вынужденной длительной фиксации конечности в обездвиживающих (иммобилизирующих) повязках, вследствие сморщивания мягких тканей сустава (связок, суставной сумки и др.) в результате различных болезненных процессов или травмы.

Большую группу составляют контрактуры, которые развиваются при заболеваниях центральной и периферической нервной системы (ранения или опухоли головного и спинного мозга, воспаления мозговых оболочек и нервов, кровоизлияния в мозг с последующими параличами и т. д.). Это так называемые неврогенные контрактуры.

При органическом поражении некоторых отделов головного мозга развивается чрезмерное напряжение (повышенный тонус) мышц, нередко к тому же парализованных, что может привести к появлению так называемой спастической контрактуры.

Длительное существование неврогенных контрактур приводит ко вторичным изменениям в мышцах, сухожилиях, связках вокруг сустава, что еще больше фиксирует последний в вынужденном положении.

Об этом серьезном последствии инсульта я узнал не от невропатолога, что было бы вполне логично, а от массажиста, когда при выполнении некоторых упражнений массажа и смены положений руки испытывал острую боль в плече и в руке. Пришлось мне и эту тему тщательно изучить, чтобы преодолевать контрактуры грамотно.

При лечении контрактуры используют лечебную гимнастику, механотерапию, физиотерапию (парафин, тепловые процедуры, грязи), вытяжение, постепенное насильственное исправление контрактуры и др.

Многое из этого делается с преодолением боли, к чему надо быть готовым морально и физически. На своем опыте придется осваивать правило: есть боль — есть движение вперед.

Только в случае безуспешности длительного, более года-полутора, консервативного лечения специалисты могут предложить вам хирургические операции (иссечение рубцов, рассечение сухожилий, пластическое замещение дефектов ткани и др.).

Хочу предостеречь вас от насильственных попыток ускорить процесс восстановления. В пример приведу такой случай. Один мой знакомый, переживший инсульт, в течение года предпринимал мучительные и безуспешные попытки отвести руку за спину. Совсем отчаявшись, он попросил знакомого вставить между спиной и рукой трубу и дернуть ее, воздействуя как рычагом на положение руки. По его словам, запомнил он только свой крик и адскую боль перед тем, как потерять сознание. Правда, он продолжает утверждать, что после этой пытки стал заводить руку за спину. Думаю, что ему очень крупно повезло, ведь такой эксперимент для любого человека, перенесшего инсульт, может окончиться полным лишением возможности восстановить движения пострадавших конечностей.

В любом случае для получения выраженного эффекта при лечении контрактуры выздоравливающий после инсульта должен проявить большую настойчивость, нередко связанную с преодолением сильной боли при движениях в суставе.

В первые дни после инсульта целесообразны следующие мероприятия: пострадавший лежит на спине, его парализованную руку отводят в сторону, на уровень плеча, предплечье разгибают, кисти и пальцам придают положение максимального разгибания, при этом положение кисти фиксируют лонгетой и мешочком с песком.

Парализованные ноги также необходимо укладывать определенным образом, чтобы избежать сгибательных контрактур. Для этого обездвиженную ногу необходимо уложить выпрямленной с небольшим поворотом вовнутрь, под колено подложить невысокий марлевый валик. Важно, чтобы стопа в состоянии тыльного сгибания упиралась в спинку кровати или специально сделанный для этого упор.

Необходимо в течение дня следить за правильностью укладок поврежденных инсультом руки и ноги, несколько раз в день менять положение больного в постели.

Кроме положения на спине, пострадавшего рекомендуется укладывать и на здоровый бок, а также проводить пассивные движения в суставах, таких как плечевой, локтевой, тазобедренный, коленный и голеностопный.

Простым, но эффективным методом является содержание парализованных конечностей в тепле, для этого на ноги надевают шерстяные чулки, на руки варежки. В случае если контрактура мышц конечностей развилась рано и значительно выражена, рекомендуют конечности фиксировать в коррегирующем положении круглосуточно. Правда, такие мероприятия возможны, если позволяет общее состояние пострадавшего.

Комплекс упражнений для лечения положением по методу профессора А. Н. Беловой вы найдете в приложении к этой книге (с. 158).

С начала второй недели после инсульта начинают проводить сеансы лечебной гимнастики. При ее выполнении пассивные движения поврежденными инсультом (парализованными, паретичными) конечностями делают в медленном темпе, осторожно, медленно, при этом стараясь не вызвать боли или повышения тонуса мышц.

Такая гимнастика сначала выполняется на здоровой, а затем на пострадавшей стороне. При этом проводят по 8-10 движений в каждом суставе. При восстановлении активности паретичных конечностей эти движения необходимо стараться развивать. Несмотря на кажущуюся малую физическую нагрузку при выполнении пассивных упражнений, у перенесшего инсульт даже эти упражнения отнимают много сил. Поэтому выполнение пассивной гимнастики для снижения общей нагрузки чередуют с дыхательными упражнениями и паузами отдыха.

Как начинают ходить

По мере того как общее состояние начинает улучшаться и появляются произвольные движения в тазобедренных суставах, пострадавшего от инсульта начинают сажать в кровати. Сажают сначала с опорой спиной, затем начинают опускать ноги, после чего больной может сидеть самостоятельно, поставив ноги на скамейку.

К обучению самостоятельной ходьбе приступают еще в период постельного режима, при этом производят пассивные или активные движения (сгибание и разгибание) в паретичной конечности. Если у пострадавшего от инсульта при изменении положения тела не возникает ни головокружения, ни изменения частоты пульса, то есть он хорошо переносит положение сидя, ему помогают вставать, постепенно приучая опираться на парализованную конечность и переносить тяжесть тела на нее. При благоприятном течении периода реабилитации, обычно на четвертой — шестой неделе после инсульта начинают активно учить ходить самостоятельно.

Вначале требуется помощь двух человек, так как после инсульта пострадавшего зачастую необходимо придерживать с двух сторон. При этом он должен осторожно и постепенно нагружать паретичную конечность, наклоняя при этом туловище вперед. Затем используют трех— или четырехопорный костыль. По мере того как ваш близкий человек начинает ходить, восстанавливая прежние навыки, вам необходимо сопровождать его, идя с парализованной стороны.

Также, для того чтобы избежать провисания плеча из-за неподвижности руки, необходимо использовать фиксирующую повязку как при переломах. При этом ее надо носить не постоянно, а только тогда, когда больной находится в сидячем или стоячем положении более 20–30 минут. Повязку рекомендуют обязательно снимать, когда пострадавший от инсульта находится в лежачем положении или спит.

Движение по лестнице

Опишу обязательные для успешного восстановления приемы движения по лестнице и ее ступенькам.

При подъеме вверх по ступенькам надо держаться за поручень лестницы или стену со стороны здоровой руки. Первой поднимается и ставится на верхнюю ступеньку здоровая нога. Затем она выпрямляется и на эту же ступеньку ставится пострадавшая нога. Потом слегка сгибаются ноги в коленях, здоровая нога снова поднимается на следующую ступеньку. При спуске со ступенек первой идет слабая нога.

Практикуя ходьбу по ступенькам, не надо увеличивать число этажей, достаточно одного пролета для хождения по нему вверх и вниз. После отработки навыков первой надо ставить на ступеньку пострадавшую ногу для того, чтобы равномерно тренировать обе стороны тела.

Возможно, поначалу вы будете бояться упасть с лестничного пролета при движении вниз. Поэтому пусть в первое время сопровождающее вас лицо идет впереди и ниже вас по лестничному пролету, имея возможность подхватить вас во время падения. Это придаст вам уверенности при движении.

Поворот на месте или во время ходьбы делают только в сторону ослабленной ноги.

Еще один совет, который я тоже применил сам. Если раньше вы носили наручные часы не на пострадавшей руке, сейчас вам необходимо перевесить их на слабую руку. В результате вы будете тренировать подъем и поворот руки каждый раз, когда возникнет необходимость справиться о времени. К тому же здоровой рукой легче снимать часы с руки пострадавшей.

Советы по надеванию и сниманию одежды

Одежду следует начинать надевать с поврежденной руки или ноги, снимать же, наоборот, начиная со здоровой конечности.

Опишу в подробностях, как нужно надевать одежду, например тенниску. Сядьте и положите тенниску на здоровое бедро. Держите поврежденную руку свободно опущенной вниз. С помощью здоровой руки вденьте в рукав тенниски пострадавшую руку до уровня выше локтя. В другой рукав проденьте здоровую руку. С помощью здоровой руки наденьте тенниску через голову, помогите себе при этом, немного наклонив корпус туловища вперед. Надевая рубашку, также в первую очередь в рукав следует продевать пострадавшую руку.

Если женщине трудно застегивать бюстгальтер, она может сделать это сначала спереди, повернув затем его застежками назад и продевая руки через бретельки. Можно приобрести застегивающийся спереди бюстгальтер.

Надевать брюки или юбку надо, сидя возле стола или на краю кровати. Скрестите ноги и действуя здоровой рукой, надевайте брюки сначала на больную ногу. Затем опустите ноги на пол и надевайте брюки на ногу здоровую, после чего встаньте и подтяните их вверх здоровой рукой. Теперь снова садитесь, чтобы застегнуть брюки на пуговицы или на молнию, или сделайте это стоя, если можете.

Как нужно надевать носки и обувь? Если не можете положить парализованную ногу на здоровую, то помогите себе сделать это руками. Носок надевается здоровой рукой. Его горловина открывается с помощью большого, указательного и среднего пальцев. После надевания носков так же, положив парализованную ногу на здоровую, здоровой рукой надеваете ботинок на переднюю часть временно не восстановившейся ступни. В этом же положении или поставив эту ногу на пол и надавливая здоровой рукой на колено, продвигаете пятку в глубь ботинка, прибегая по возможности к помощи обувного рожка с удлиненной рукояткой. Если вы носите сандалии без закрытого задка, лучше прикрепить к ним сзади специальные ремешки, облегчающие надевание на поврежденную ногу.

Раздевание производится следующим образом. Сидя на стуле, поставьте обе ступни на пол. Пострадавшая рука свободно опущена между коленей. Здоровой рукой стягиваете через голову верхнюю часть одежды (например, пуловер). Первой из рукава извлекается здоровая рука. Затем с ее помощью снимается рукав и с больной руки.

Сам я настолько изучил приемы одевания и раздевания после инсульта, что машинально выполняю их и по сей день. Надо сказать, что в эти приемы я вносил и некоторые свои новшества. Так, например, в процессе одевания или раздевания я всегда тянулся ослабленной рукой к тому месту, где в это время выполняла свои действия здоровая рука, и пытался имитировать движения, которые ранее, до инсульта, в этот момент выполняла ныне малоподвижная рука. Сначала я только имитировал застегивание и расстегивание пуговиц и молний, затем стал помогать здоровой руке делать это.

И еще один совет. Надевание и снимание верхней одежды и обуви в прохладное и холодное время года происходит обычно в прихожей. Поставьте здесь табурет на случай, если что-то надо сделать сидя, например снять или надеть обувь. И пусть рядом с ним находится удлиненная обувная ложка. Все эти простые меры облегчат выполнение указанных задач для восстанавливающегося после инсульта.

Возможно, в ванной и туалете потребуются вертикальные и горизонтальные поручни, скобы в стенах, деревянные стульчики около ванны и в ванне. Можно также расположить электрические розетки и выключатели на более низком расстоянии от пола. Правда, лично я был против такого решения и всегда старался сам ослабленной рукой дотянуться до выключателей, расположенных примерно на уровне глаз.

Использование мышечной памяти

Но вернемся снова к теме лечебной физкультуры. Она включает в себя большой комплекс упражнений, которые направлены на определенные группы мышц. Знание этих упражнений и их ежедневное применение принесет большой положительный эффект, поможет преодолеть контрактуры и параличи.

Напомню, что есть такое понятие, как мышечная память, явление не вполне признанное наукой, но фактически существующее. Если человек в течение долгого времени выполнял определенную работу, совершал одни и те же мышечные действия, фактически они доходят до автоматизма. Рука или нога сама тянется к тому или иному месту, действует определенным образом. Например, действия рук и ног водителя доведены до автоматизма. Если его пересадить на другой автомобиль с другими местами нахождения клавиш, приборов и педалей управления, то первое время его руки и ноги сами будут действовать привычным для них образом.

Для активного использования мышечной памяти крайне важен скорейший возврат к тем физическим действиям, которые пострадавший от инсульта часто или постоянно делал прежде. Стремитесь производить или хотя бы имитировать действия ослабленной рукой. Если к дверной ручке потянулась, например, здоровая рука, остановите ее. Постарайтесь сделать это больной рукой, пусть даже помогая ей здоровой.

Если сразу не получается обращаться с настоящими клавиатурой, рулем, отверткой, молотком и т. п., попробуйте использовать сначала игрушечные или не подключенные к электросети инструменты, вождение автомобиля виртуально или на тренажерах, используйте чехол руля для обучения слабой руки перехватам руля.

Радуйтесь, если слабая рука непроизвольно, без вашего внутреннего посыла потянулась что-то сделать. Значит, ваши усилия не напрасны и мышечная память возвращает руку к прежней деятельности, а в головном мозге сохранились сигналы к данным действиям, которые могут быть полностью восстановлены.

Широко используйте идеомоторику

В результате возникают не только зрительные и мышечные образы, но и слабые мышечные движения, которые направлены на реализацию представления о движении руки, ноги, пальца и пр. Идеомоторный акт — это непроизвольные движения, которые возникают при мысленном выполнении двигательного действия. Мысленное выполнение движений может проводиться в различных положениях, под внешнее речевое или музыкальное сопровождение, с открытыми или закрытыми глазами. Вам предлагается представлять движения пальцев, руки, ноги, ограниченные в результате инсульта. Если повреждена речь, то старайтесь мысленно петь и говорить. Используйте возможности караоке, старайтесь повторять про себя или вслух идущий на экране текст медленных песен.

Полезные рекомендации по восстановлению речи вы также найдете в главе 4 настоящей книги.

Главный итог мысленных представлений и занятий идеомоторикой — передача импульсов и сигналов к пораженным инсультом мышцам, восстановление нервно-мышечных рефлексов и связей.

Применение миостимуляторов с функцией наращивания мышц развивает частично атрофированные мышцы.

Миостимуляция (электростимуляция) — это процесс применения импульсных токов для лечения и восстановления естественной работы мышц, тканей, нервов, внутренних органов.

Изначально миостимуляция (синонимы — нейростимуляция, физиостимуляция, миолифтинг, электромиостимуляция, электростимуляция) была задумана как гимнастика для лежачих больных, у которых нет возможности получать активные физические нагрузки обычным способом. Производит физиотерапевтический эффект на организм человека импульсными токами, оказывающими нормализующее действие на сократимость нервной ткани и процессы проведения электрического импульса по нервам. Метод миостимуляции широко используется в восстановительный период после инсульта, ДЦП, заболеваниях периферической нервной системы, заболеваниях опорно-двигательного аппарата и т. д.

Миостимуляция способствует повышению тонуса мышц, развитию их силы. Профессиональные миостимуляторы имеют до 10 выходных каналов. Это позволяет одновременно тренировать несколько мышечных групп.

Однако к применению миостимуляторов существуют противопоказания. Нельзя применять аппарат людям, которым имплантирован биоуправляемый электрокардиостимулятор. Не рекомендуется его использовать тем, кто страдает сердечными заболеваниями, особенно в стадии декомпенсации. Также аппарат нельзя использовать во время простуды, гриппа или других вирусных заболеваний. Крайне не рекомендуется пользоваться миостимуляторами в период беременности. То же самое касается людей, страдающих болезнями желудочно-кишечного тракта, мочекаменной и желчнокаменной болезнями, особенно в период обострения. Нельзя использовать аппарат больным с выраженными психическими расстройствами, страдающим алкоголизмом и наркоманией, при активном туберкулезе легких и почек, при острых гнойных воспалительных процессах, при наличии гиперчувствительности к импульсному току. Не следует применять аппарат лицам с онкологическими заболеваниями.

При наличии любого хронического заболевания перед применением аппарата необходимо проконсультироваться с врачом.

Напомню, что СКЭНАР-терапия позволяет использовать прибор как миостимулятор для ослабленных инсультом мышц и как миорелаксатор для спазмированных мышц.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

(contractura — сужение; contraho- стягиваю, латинский) — это ограничение подвижности в суставе в результате патологического рубцового стягивания связок, сухожилий и мышц, при которой объем движения становятся ограниченным и малоамплитудным, а в самых тяжелых случаях и вовсе невозможен.

По причине приводящей к образованию контрактур
Неврогенные контрактуры — возникающие по причине патологии нервной системы: срыв рефлекторных процессов, нарушения связей коры с подкорковыми и нижележащими отделами нервной системы.
Примером могут служить контрактуры у больных с поражением экстрапирамидной системы (спастическая кривошея, торсионная дистония), у больных со спастической гемиплегией. развившейся вследствие патологических процессов в полушариях головного мозга (мозговой инсульт, черепно-мозговая травма, опухоль), у больных с различными заболеваниями и травмами спинного мозга. При спастических гемиплегиях у больных, перенесших мозговой инсульт, различают ранние и поздние контрактуры. Ранняя гемиплегическая контрактура развивается в острый период мозгового инсульта при массивном поражении головного мозга (кровоизлияние в желудочки и пр.), характеризуется приступами особо сильного тонического спазма. Эти приступы могут развиваться под влиянием различных раздражений и сопровождаться изменениями пульса, дыхания и величины зрачков. В благоприятно протекающих случаях защитные рефлексы начинают в дальнейшем регрессировать, с чем и связано исчезновение симптомов ранней контрактуры. Поздняя гемиплегическая контрактура проявляется в сроки от 3 недель до нескольких месяцев после инсульта. Ее проявления сводятся обычно к сгибанию предплечья, пронации и сгибанию кисти, сгибанию пальцев и к разгибанию бедра и голени — поза Вернике-Манна. Помимо наиболее частой позы, в которой фиксируются конечности при поздней гемиплегической контрактуре, имеется ряд отдельных её вариантов. Таковы контрактуры с преобладанием чрезмерной пронации или супинации кисти или с ротацией стопы внутрь или вогнутость с согнутыми пальцами типа грифа или же с разогнутыми пальцами, находиться в положении усиления супинации и приведения. Такое положение конечности сохраняется и при лежании больного на животе. Врачу с некоторым усилием удаётся выпрямить поражённую ногу, но затем она снова сгибается и принимает прежнее положение.
Рефлекторные контрактуры связывают с прямым раздражением волокон периферического нерва, с ишемией нервных стволов, с нарушениями вегетативной иннервации, а также с психопатологическими особенностями личности больного.
Иммобилизационные контрактуры развиваются при длительной иммобилизации, причем при иммобилизации сустава не в физиологическом, а в порочном положении контрактура развивается значительно чаще и быстрее.
Ишемические контрактуры возникают в результате нарушения кровообращения в мышцах, нервах и других тканях с последующим их рубцовым изменением. Эти контрактуры развиваются после травм крупных артериальных стволов, при их сдавлении гипсовой повязкой, кровоостанавливающим жгутом, отломками кости, при выраженном отеке тканей. В происхождении этих контрактуры важную играет роль ишемическое повреждение нервных стволов и околососудистых нервных сплетений. Примером типичной ишемической контрактурой является контрактура Фолькмана.
Как правило, контрактура является лишь одним из многих симптомов основного заболевания или патологического состояния. Время возникновения контрактуры колеблется в широких пределах и зависит от этиологии. Так, после травмы или воспалительного процесса деформация в результате медленно развивающегося рубцового процесса может прогрессировать в течение нескольких месяцев, в то время как ишемическая контрактура Фолькмана развивается в течение нескольких часов.

общие принципы лечения контрактур:
— необходимо добиться сознательного отношения пациента к проводимому лечению.
— обеспечение безболезненности манипуляций.
— предварительное расслабление мышц с постепенным растяжением контрагированных тканей;
— укрепление растянутых из-за контрактуры мышц;

Кинезотерапия(лечение движением) проводится в виде пассивной и активной лечебной физкультуры.Перед кинезотерапией применяют тепловые процедуры: аппликации парафина, озокерита, тепловых пакетов.
Применяя пассивные физические упражнения, пытаются растянуть сращённые мышцы и ткани вокруг сустава. При этом особое внимание обращают на мероприятия для расслаб­лению мышц. С этой целью проводят упражнения в теплой воде, используя специальные приемы миорелаксации, правильно выбирают исходное положение при выполнении физических упражнений. Пассивные движения повторяют многократно (4—5 раз) на протяжении дня, желательно после предварительного теплового воздействия (горячее укутывание, парафино­терапия, грязелечение).
Цель активных упражнений — повысить мышечную силу растянутых мышц, т.е. мышц, функция которых противодействует контрактуре. Так, при сгибательных контрактурах необходимо
Гжоиться укрепления мышц разгибателей. Это имеет существенное значение
не только при лечении контрактуры,
но и для предупреждения её рецидива.
Для укрепления мышц применяют активные упражнения с сопротивлением упражнения на механотерапевтических аппаратах, преимущественно на блоковых установках. При упражнениях на любых механотерапевтических аппа­ратах необходимо следить за правильным исходным положением при фиксацией движущегося сегмента конечности на аппарате, за положением свободных ча­стей упражняющейся конечности вне аппарата, а также за правильным дозированием нагрузки. Постепенно увеличивают амплитуду движения в пораженном суставе, величину и продолжительность нагузки, одновременно уменьшая продолжительность пауз для отдыха. Как вводные перед занятиями двигательной терапией применяют тепловые проце­дуры: аппликации парафина, озокери­та, тепловых пакетов.
После физических упражнений с помощью шин или гипсовых повязок закрепляют сустав в положении достиг­нутой коррекции.

Иссечение рубцов и кожная пластика — считается более эффективным вмешательством при дермато-десмогенных контрактурах.
Фасциотомия. Рассечение фасции дает иногда хорошие результаты при контрактурах, вызванных сморщиванием в основном фасциальных образований.
Тенотомия (рассечение сухожилия) и удлинение сухожилий.
Фибротомия (рассечение фиброзно измененных участков мышц).
Капсулотомия (рассечение капсулы сустава) производится при некоторых артрогенных контрактурах.
Артролиз — рассечение спаек в суставе; показан при стойких артрогенных контрактурах, обусловленных воспалительным процессом или гемартрозом.
Артропластика.
Остеотомия. Наиболее распространённая операция на костях при контрактурах в суставах рук и ног. Обычно, к остеотомии прибегают только в том случае, когда консервативные методы, не дают нужного результата.
После детального обследования окончательное решение о целесообразности проведения оперативного лечения и его видах принимается оперирующим хирургом и врачом анестезиологом.

— характера контрактуры
— вида контрактуры,
— времени с момента формирования контрактуры до начала лечения
— общего состояния больного
— возраста
— правильно подобранного лечения.
При Раннем начале лечения обычно удается получить хорошие результаты.

Назначению восстановительных мероприятий должно предшествовать тщательное обследование больного. Рекомендуется придерживаться следующего плана обследования [Королёв С.Б., 1991]:
1. Детальное выяснение истории за болевания: разбор механизма травмы, сроков, характера и результатов оказания неотложной помощи и далее всех последующих этапов и методов лечени. Итогом первого этапа обследования должна быть формулировка предварительной (рабочей) гипотезы патогенеза конкретного ограничения движений в суставе.
2. Сравнительный осмотр конечностей. Обращают внимание на трофические изменения тканей (цвет, тургор, блеск, избыточная сухость или влажность кожных покровов, локализация отёка и его плотность), общую степень мышечной атрофии, подвижность не только в пораженном, но и в соседних суставах.
3. Мануальное исследование, оценка аплитуды движений, мышечной силы, тонуса мышц.
Тщательной пальпацией области сустава оценивают размеры, конфигурацию, взаимное расположение и смещаемость костных анатомических образований, возможных оссификатов и костных выступов. Одновременно определяют степень эластичности и подвижности мягкотканных структур параартикулярных тканей, боковых связок, доступность для пальпации суставной щели. Выявляют зоны локальной болезненности и гипертермии.
Амплитуду движений оценивают при помощи угломера (гониометра): измеряют как активные движения в суставах, выполняемые самим больным, так и пассивные, производимые врачом.
Мышечную силу в простейшем варианте оценивают, предложив пациенту преодолевать сопротивление, оказываемое врачом при выполнении больным соответствующего движения. Более точные, количественные характеристики могут быть получены при помощи динамометров различных конструкций. Следует обратить внимание, что сравнительное исследование мышечной силы на правой и левой конечности необходимо проводить при одинаковом взаимном расположении их. Исследование силы помогает выяснить происхождение мышечной атрофии. Так, при общем равномерном снижении силы различных групп мышц, причину этого следует искать либо в повреждении и рубцевании этих мышц при травме, предшествующих вмешательствах, насильственных редрессациях, либо в нарушении биомеханического соотношения плеч мышц (застарелые вывихи, неправильно сросшиеся переломы), или, наконец, в болевом синдроме, связанном с наличием ложного сустава, несросшегося перелома.
Исследование мышечного тонуса осуществляют путем пальпации мышцы (оценка ее механико-эластических свойств) и путем оценки того сопротивления, которое возникает при пассивном сгибании или разгибании конечности или ее сегмента (рефлекторная сократимость мышц). При пальпации мышцы определяют её упругость, вдавливаемость, при этом конечность должна находиться в наиболее удобном положении, благоприятном для расслабления мускулатуры. Пальпация проводится путём повторных сжиманий пальцами врача мышцы или мышц с боковых поверхностей или же давлением рукой на брюшко мышцы сверху. При оценке мышечного тонуса способом пассивных движений врач производит пассивные движения разгибания и сгибания в суставе в среднем темпе, приблизительно в такт часовому маятнику, и определяет ощущаемое им сопротивление.
Обращают внимание также на наличие чувствительных нарушений со стороны периферических нервов. Результаты осмотра и мануального обследования сопоставляются с данными инструментальных методов исследования. 4. Инструментальные методы: рентгенография, электромиография, тепловидение.
Рентгенологическое изучение сустава при контрактурах имеет решающее значение при наличии артрогенных изменений (оценка изменений суставных концов. При остальных видах контрактур это исследование помогает в дифференциальной диагностике. Необходимо помнить, что длительное существование дерматодесмогенных или миогенных контрактур приводит к вторичным изменениям в суставе типа остеоартроза, которые также видны на снимке.
Стандартное тепловизионное исследование с применением термических и медикаментозных проб позволяет не только выявить, но и количественно характеризовать трофические и воспалительные проявления.
Интерференционная и стимуляционная электромиография, электродиагностика используются для оценки степени нарушения иннервации мышц. На основании результатов обследования формируется представление о конкретных механизмах патогенеза данной контрактуры или анкилоза, оценивается роль биомеханических, болевых и психологических факторов в ее развитии, что необходимо для выработки оптимального плана восстановительного лечения, решения вопроса о выборе радикального и в тоже время щадящего оперативного вмешательства.
Клинический диагноз при контрактуре включает указание на вид (или виды) контрактуры и её этиологию, например, сгибательно-разгбательная артрогенная контрактура коленного сустава в связи с неправильно сросшимся переломом мыщелков бедренной кости.

Предупредить возникновение контрактуры значительно легче, чем вылечить её.
К основным методам профилактики относятся:
- обеспечение правильного положения конечности при параличе мышц либо в случае иммобилизации конечности гипсовой повязкой (при травме);
- раннее обеспечение движений в суставах пораженной конечности;
- своевременное назначение восстановительных мероприятий, направленных на ликвидацию болевого синдрома, отека, ишемии тканей.
К первоочередному профилактическому мероприятию относится наложение гипсовых повязок (у пациентов с травмой) в правильном положении - т. е. в положении, соответствующем среднему физиологическому и в то же время способствующему предупреждению отека и ишемии конечности. Такое положение препятствует натяжению капсулы и связок сустава, способствует максимальному расслаблению мышц. Среднее физиологическое положение достигается при следующей установке конечности:
- плечевой сустав: отведение 45°, сгибание 40°, ротации плеча внутрь 40°;
- локтевой сустав: сгибание 80°, среднее положение между пронацией и супинацией (ладонь обращена к грудной клетке);
- кистевой сустав: разгибание 10°, ульнарное отведение 15°;
- пальцы кисти: слегка согнутое положении их во всех суставах и небольшом отведении большого пальца;
- тазобедренный сустав: сгибание 40°;
- коленный сустав: сгибание 40°;
- голеностопный сустав: подошвенное сгибание стопы 10°.
При травмах иммобилизацией сегмента в физиологическом положении достигается значительное понижение или даже полное устранение гипертонии мышечных групп и понижение внутрисуставного давления. Расслабление мышц, создание полного покоя поврежденной конечности прежде всего устраняют источник возникновения болей в области очага раздражения. Однако правильная иммобилизация включает в себя не только придание среднего физиологического положения, но и как обязательный компонент - возвышенное положение конечности, так как отек отягощает течение воспалительного процесса и способствует развитию контрактур. Своевременное продольное рассечение циркулярных гипсовых повязок при тяжёлых травмах позволяет избежать ишемии тканей вследствие их отека и сдавления в гипсовой повязке. Эту же цель преследует применение по показаниям местной гипотермии и оксибаротерапии. При тяжелых открытых травмах большое значение имеет ранняя хирургическая обработка, по показаниям рассечение фасции без последующего наложения на нес швов, первичная кожная пластика при дефектах кожи. Важным моментом является купирование болевого синрома, поскольку боль способствует возникновению защитных болевых контрактур. Для этого назначаются анальгетики, физиотерапия (электрофорез анальгетиков, ультразвук).
Удержание конечности в средне-физиологическом положении очень важно и при параличах (вялых, спастических), когда невозможны активные движения. Для этого применяют ортезы, специальные укладки (глава 1).
К методам профилактики контрактур относится и раннее назначение пассивных и активных упражнений лечебной гимнастики. Активное сокращение мышц и движения в суставах усиливают питание тканей и обмен веществ, ускоряют рассасывание патологических продуктов, препятствуя тем самым возникновению контрактур. В случаях травм конечностей движения осуществляют в свободных от иммобилизации суставах при условии безболезненности этих движений и обеспечении полной неподвижности репонированных отломков. Оптимальным для проведения лечебной гимнастики при этом является наложение в ранние сроки после травмы взамен гипсовых повязок аппратов внешней фиксации (аппаратов Илизарова, Гудушаури, Волкова Оганесяна и др.). Больные остаются мобильными на всё время лечения. В случаях уже сформировавшихся контрактур эти аппараты позволяют осуществлять медленное и дозированное растяжение мягких тканей сгибательных поверхностей конечности, прилагая усилия непосредственно к костям.
Профилактикой контрактур является и грамотное, дозированное проведение двигательной терапии. Следует избегать грубых насильственных пассивных движений, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм, в особенности при лечении больных с внутрисуставными переломами.