Код атеросклероза нижних конечностей

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей – патология сосудов, возникающая вследствие нарушения обмена липидов. Заболевание чаще поражает людей пожилого возраста. Оно требуется своевременного лечения, так как последствия недуга опасны для здоровья.

Описание патологии, ее код по МКБ-10

Облитерирующий атеросклероз ног представляет собой заболевание сосудов, при котором происходит блокировка сосудистого просвета, нарушается кровообращение в конечностях. Закупорка артерий осуществляется вследствие большого скопления липидов в них.

На стенках образуются холестериновые бляшки, которые постепенно увеличиваются в размере. Вследствие этого сосудистый просвет сужается все больше и больше, а затем и вовсе перекрывается. Это влечет сбой в кровотоке, наблюдающийся не только в области ног, но и по всему организму.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей имеет код по международной классификации болезней (МКБ-10) I70.

Почему развивается патология?

Атеросклеротическая болезнь возникает вследствие повреждения стенок кровеносных сосудов и высокого уровня холестерина в крови. Прогрессирование аномалии происходит под регулярным и длительным воздействием негативных факторов на организм человека.

Спровоцировать заболевание способны:

Курение и злоупотребление спиртными напитками.
Нерациональное питание, когда употребляется много пищи с большим количеством животного жира.
Повышенное артериальное давление.
Избыточная масса тела.
Чрезмерные физические нагрузки.
Наследственность.
Сахарный диабет.
Малоподвижный образ жизни.
Регулярные стрессы.
Долгое переохлаждение ног.

Заболеванием артерий чаще всего страдают люди пожилого возраста, но в последнее время заболевание стало все чаще диагностироваться и у молодого поколения.

Механизм поражения артерий

Под воздействием неблагоприятных факторов на стенках артерий появляются повреждения. На их месте начинают скапливаться липиды, которые формируют пятно желтоватого оттенка. Возле них начинает образовываться соединительная ткань, в результате чего вырастает бляшка. На нее сверху могут оседать другие элементы: соли, сгустки фибрина, тромбоциты.

Пораженное место все сильнее и сильнее перекрывается бляшкой. От нее могут отрываться частички, которые с кровотоком двигаются по организму и способны закупоривать сосуды.

Из-за нарушенного кровообращения в артериях ткани страдают от недостатка кислорода и питательных веществ. Это влечет за собой развитие ишемии и некроза клеток.

Симптоматика

Заболевание артерий развивается в течение нескольких лет. Оно может долгое время не вызывать никаких неприятных проявлений, поэтому человек часто и не догадывается, что болен.

Обычно симптомы возникают уже на поздних стадиях патологии. Главный признак – боль во время движения. Она проявляется даже при недолгой ходьбе, сопровождается сильной усталостью ног.

Помимо болевого синдрома пациентов беспокоят следующие проявления:

онемение ступней;
чрезмерная чувствительность к низким температурам;
ощущение постоянного жжения кожи;
возникновение хромоты;
повышение температуры тела;
появление болезненных трещин на пятках;
бледность или синюшность кожного покрова;
выпадение волос на конечностях;
ухудшение состояния ногтей;
уплотнение кожи;
образование язвочек;
ночные судороги.

При поражении атеросклерозом бедренных артерий у мужчин может возникать нарушение половой функции вплоть до импотенции.

Диагностика

Для постановки диагноза врач проводит тщательное обследование нижних конечностей. В первую очередь осуществляется внешний осмотр. Доктор изучает жалобы больного, историю его болезней, проверяет показатели давления, оценивает пульсацию крови в артериях ног.

Кроме визуального осмотра и сбора анамнеза назначается дополнительная диагностика. В нее входит дуплексное сканирование. Оно помогает выявить нарушения в артериях, их форму, скорость движения крови.

Также проводится артериография. Она представляет собой исследование с помощью рентгена. При проведении диагностики применяют контрастное вещество, которое вводят в артерии конечностей. При наличии у пациента непереносимости контрастного компонента артериография не назначается. Данный метод обследования необходим для обнаружения аневризмы, блокировки сосудистых просветов, определения скорости кровотока.

Другим эффективным способом выявления атеросклероза является магнитно-резонансная ангиография. С ее помощью удается более подробно рассмотреть состояние сосудов, обнаружить в них даже небольшие патологические изменения.

Схема терапии

Лечение облитерирующего атеросклероза проводится с применением разных методов. Выбор конкретной тактики лечения зависит от степени поражения артерий конечностей. Терапия осуществляется только комплексным путем.

Атеросклеротические бляшки формируются при наличии в крови большого количества вредных жиров. Они в большей степени поступают в организм вместе с пищей. Именно поэтому пациентам требуется соблюдение диеты.

В рационе не должно быть продуктов с высоким содержанием животного жира, к коим относится жирное мясо, фастфуд, молочные продукты с большим показателем жирности, копчености, мясные полуфабрикаты, колбасы, жареные блюда.

В меню рекомендуется включать больше растительной пищи: овощей, фруктов, ягод, зелени. Также следует употреблять злаковые культуры, нежирные сорта мяса и рыбы.

Пациентам с атеросклерозом артерий необходимо переходить на здоровый образ жизни. И это касается не только питания. Доктора советуют больше двигаться, выполнять лечебную гимнастику, но не допускать перенапряжения конечностей. Также в обязательном порядке придется отказаться от вредных привычек.

При атеросклеротической болезни принимать лекарства требуется в течение длительного времени – не менее двух месяцев. Медикаментозная терапия предполагает применение следующих препаратов:

Вазоактивные средства. Медикаменты помогают сделать просвет артерий шире, что предотвращает развитие ишемии.
Антиагреганты. Способствуют предупреждению тромбообразования, нормализуют кровоток. Во время терапии подобными средствами требуется регулярно проходить лабораторное исследование крови на свертываемость.
Препараты, предназначенные для улучшения реологических свойств крови.
Анальгетики для устранения боли в ногах при ходьбе.

В качестве дополнения к лекарственным средствам врачи назначают физиотерапевтические процедуры. Эффективны при атеросклерозе сосудов ног такие методы, как УВЧ, электрофорез, бальнеотерапия, грязевые ванны.

Оперативное вмешательство при атеросклерозе назначается на тяжелых стадиях, когда справиться с ним при помощи медикаментов невозможно. Используют открытые и малоинвазивные методики терапии. Последние более безопасны, но эффективны только при небольших поражениях сосудов.

Применяют следующие виды операций при атеросклерозе и эндартериите артерий ног:

Эндартерэктомия. Представляет собой удаление поврежденного участка артерии.
Шунтирование. При данной операции вместо пораженной части сосуда вставляют протез из синтетического материала или тканей иных артерий.
Баллонная ангиопластика. В артериальный просвет устанавливают специальный катетер с баллоном. Благодаря ему сосудистые стенки расширяются, что помогает нормализовать кровообращение.
Стентирование. В просвет сосуда вставляют стент с содержанием веществ, способствующих рассасыванию атеросклеротических бляшек.

При развитии гангрены или большом количестве язв проводят полное удаление ноги. Такое последствие бывает только на последней стадии атеросклеротической болезни, поэтому следует как можно раньше начинать лечить сосудистую патологию.

Профилактика

Атеросклероз артерий – опасное заболевание, поэтому следует позаботиться о его предотвращении. Меры профилактики помогут максимально снизить риск развития сосудистой аномалии. Доктора советуют следующее:

Правильно питаться.
Заниматься спортом.
Отказаться от вредных привычек.
Контролировать вес тела.
Не допускать переохлаждения ног.

Также для профилактики и своевременного выявления атеросклероза необходимо ежегодно проходить обследование сосудов. Это самая главная и эффективная мера, позволяющая обезопасить себя от многих проблем со здоровьем.

Одной из актуальных проблем современной медицины является облитерирующий атеросклероз. Эта патология имеет различные по локализации формы.

Довольно распространённой формой считается облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Если вовремя не диагностировать болезнь и не начать лечение, она приводит к тяжелой инвалидизации или же смерти больных. Чтобы своевременно выявить облитерирующий атеросклероз сосудов ног, следует знать, что это такое, каковы симптомы и как лечить атеросклеротического сосудистого поражения.

Симптомы и стадии развития болезни

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (международный код по классификации МКБ-10 I70.2) – системное заболевание, при котором в первую очередь поражается сосудистое русло ног (бедренная поверхностная артерия, сосуды подколенно-берцового сегмента, других артерий области бедер, голени, стопы).

Зачастую к повреждению сосудистой сети ног приводит изначальное атеросклеротическое повреждение аорты и повздошних артерий (синдром Лериша). Недуг проявляется развитием облитерации сосудов ног (зачастую блокировкой подколенной артерии), жировыми бляшками, что приводит к стенозу участка артерии и нарушению кровотока в ногах. Вплоть до артериального тромбоза.

Наиболее часто заболевание диагностируется у взрослых после 45 лет. У мужчин чаще, чем у представительниц слабого пола. Окклюзирующий атеросклероз, поражающий приносящие сосуды ног, имеет ступенчатое развитие. В зависимости от стадии патологического процесса симптоматика может быть выраженной или полностью отсутствовать.

Современная медицина выделяет следующие стадии облитерирующего атеросклероза:

Доклиническая стадия. На данном этапе развития атеросклероза пациенты даже не подозревают, что их здоровье находится под угрозой. Недуг протекает бессимптомно, обнаружить начальные патологические изменения можно лишь при ангиографическом исследовании сосудистого русла.
Стадия начальных проявлений. На данном этапе возможно появление первых тревожных симптомов, которые должны насторожить больного. Это чувство тяжести, онемения или покалывания в области стоп, голеней. Обычно это проявляется во время или после физической нагрузки. На этой стадии патологии сохраняется кровообращение, но чем больше выражен атеросклероз, тем большие препятствия встречает кровь на своем пути.
Стадия выраженных клинических проявлений. На этом этапе внутренняя выстилка артерий претерпевает значительные патоморфологические изменения, которых характерны для облитерирующего атеросклероза. Жировые отложения, накопившиеся в виде бляшек, провоцируют в сосудах шунтирование крови. Это приводит к появлению отёчности голеней. Если не обращать внимания на симптомы, характерные для данной стадии патологического процесса, значительно повышается риск развития тяжелых осложнений, которые могут приводить к инвалидности или смерти больных облитерирующим атеросклерозом.
Стадия трофических нарушений. На этой стадии возникают трофические язвы, что является проявлением тяжелого расстройства кровообращения в сосудистой системе нижних конечностей. Если при развитии трофических нарушений на голенях наблюдаются долго незаживающие язвы, то вероятность появления некротических осложнений довольно велика. Из-за того, что лишенные питания участки мягких тканей начинают отмирать, развивается гангрена. Если не принять экстренных мер, пациент очень быстро погибает.

Основными симптомами облитерирующего атеросклероза ног являются: чувство онемения или покалывания в области голени, стопы, пораженная конечность холодная при пальпации, отёчная. Часто отмечаются пекущие боли во время активного времяпрепровождения, перемежающаяся хромота при ходьбе. По мере прогрессирования патологического процесса хромота, чувство усталости, скованности нарастают. Развивающиеся трофические нарушения придают бурую окраску кожным покровам пораженной конечности, со временем на этом месте появляются сочащиеся язвы, которые обычно становятся предиктором гангрены.

Причины патологии

В большинстве случаев облитерирующий атеросклероз сосудов ног развивается по причине нарушений липидного обмена. Это проявляется стойким повышением вредных фракций сывороточного холестерина.

Если гиперхолестеринемию вовремя не диагностировать и не принять должные меры, избыток холестерола будет откладываться на внутренней выстилке сосудов в виде жировых бляшек, становясь причиной стеноза или окклюзии сосудистого русла, что приводит к нарушению кровоснабжения мягких тканей ног.

Обычно метаболизм жиров нарушается у лиц, имеющих факторы риска: курение, злоупотребление спиртными напитками, гиподинамический образ жизни, избыточное потребление богатой вредными жирами пищи. При наличии неблагоприятных факторов в анамнезе жизни необходимо регулярно контролировать показатели липидограммы.

Диагностика

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (код по МКБ-10 І70.2) требует комплексной диагностики. Первоначальным этапом будет сбор анамнестических данных при непосредственном контакте врача с пациентом. Специалист подробно расспросит обо всех жалобах, требуя их детализации. Также больного ждут вопросы о возможных факторах риска. Далее врач внимательно изучает историю болезни с целью уточнения недостающих данных анамнеза.

Объективное исследование заключается в визуальном осмотре нижних конечностей с целью выявления признаков патологии, определении пульсации крупных артерий, регистрации показателей артериального давления. Для уточнения стадии заболевания врачи часто направляют больных на дальнейшее обследование.

Золотым стандартом диагностики облитерирующего атеросклероза является допплерография (исследование кровотока в сосудах нижних конечностей с помощью ультразвука) и ангиография (исследование просвета сосудов с помощью рентгеновских лучей после введения специального контрастирующего вещества). При сомнительных результатах исследований требуется дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, приводящими к сужению или облитерации сосудистого просвета.

Группа риска

Стать жертвой облитерирующего атеросклероза рискуют лица после 40 лет, особенно представители сильного пола. Женщин эта коварная болезнь обычно настигает после наступления климакса, когда половые железы начинают угасать. До менопаузы активный гормональный фон защищает женский организм от холестериновых отложений.

Также в группу риска входят люди, ведущие нездоровый и сидячий образ жизни, страдающие пагубными пристрастиями, склонные к перееданию. Современная медицина выявляет отягощенную наследственность по облитерирующему атеросклерозу как дополнительный фактор риска.

Лечение облитерирующего атеросклероза ног

Всех пациентов волнует вопрос: излечим ли их недуг и что нужно делать, чтобы поскорее от него избавится. Все методы лечения облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей условно подразделяются на оперативно-хирургические, консервативные, комплексные.

Основными задачами консервативной терапии являются прекращение действия неблагоприятных факторов (понижение вредных фракций сывороточного холестерина, нормализация образа жизни), устранение нарушений в микроциркуляторном русле, нормализация показателей артериального давления. С этой целью назначаются медикаментозные препараты в форме таблеток или инъекций.

Обязательным условием является адекватная физическая нагрузка, особенно ходьба длительностью около получаса. Это связано с тем, что при ходьбе усиливается кровоток, что способствует появлению обходных сосудистых коллатералей. Если при движении пациент испытывает выраженный дискомфорт, следует присесть и некоторое время передохнуть. Как только состояние улучшится, можно продолжать движение.

Методы излечения облитерирующего атеросклероза хирургическим путём основаны на восстановлении кровообращения в сосудистой сети нижних конечностей. Этого можно достичь посредством шунтирования или с помощью внутрисосудистых методик реваскуляризации. Радикальное лечение оперативным путём оправдано тогда, когда необходима ампутация нижней конечности. Как правило, необходимость в такой операции возникает при запущенном облитерирующем атеросклерозе, когда вследствие глубоких трофических нарушений возникают некротические изменения, приводящие к гангрене одной или сразу обеих ног.

Профилактика заболевания

Как любую болезнь, облитерирующий атеросклероз проще предупредить, чем вылечить. Чтобы не стать жертвой этого коварного недуга, следует выполнять нехитрые клинические рекомендации. Врачи советуют вести правильный и активный образ жизни, отказаться от пагубных пристрастий, не употреблять продукты питания с высоким содержанием вредных жиров, систематически заниматься спортом.

Лицам, достигшим зрелого возраста (после 40 лет), рекомендуется каждые 6 месяцев проверять уровень холестерина в крови.

При обнаружении отклонений необходимо как можно быстрее обратиться за помощью к специалисту!

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Общая информация

Атеросклероз брюшной аорты и артерий нижних конечностей – это окклюзирующее поражение бифуркации аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, характеризующееся симптомокомплексом хронической ишемии нижних конечностей и органов малого таза [1].

Название протокола: Атеросклероз брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Код (ы) МКБ-10:
I70.0 Атеросклероз аорты
I70.2 Атеросклероз артерий конечностей
I70.8 Атеросклероз других артерий
I74.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты
I74.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей

Сокращения, используемые в протоколе:

АД – артериальное давление
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ЗББА – задняя большеберцовая артерия
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
КТА – компьютерно-томографическая ангиография
ЛПВП – липопротеины высокой плотности
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
МНО – международное нормализованное отношение
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТА – мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОБА – общая бедренная артерия
ПКА – подколенная артерия
ПБА – поверхностная бедренная артерия
ПББА – передняя большеберцовая артерия
ТГД – триглицериды
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
УД – уровень доказательности
ЭКГ – электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи общей практики, ангиохирурги.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнанны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Классификация

Классификация TASC II (2007г.) [2]
Таблица №1. Классификация поражений периферических артерий.

Класс поражения	Аорто-подвздошный сегмент	Бедренно-подколенный сегмент
А	Унилатеральный или билатеральный стеноз общей подвздошной артерии	Единичный стеноз
А	Унилатеральный или билатеральный стеноза наружной подвздошной артерии	Единичная окклюзия
В	Стеноз инфраренального отдела аорты	Множественные поражения (стеноз или окклюзия) каждое из которых
	Унилатеральная окклюзия общей подвздошной артерии	Единичный стеноз или окклюзия
	Единичный или множественный стеноз наружной подвздошной артерии от 3 до 10 см, не затрагивающий общую бедренную артерию	Единичные или множественные поражения с отсутствием дистального кровотока
	Унилатеральная окклюзия наружной подвздошной артерии, не затрагивающая устье внутренней подвздошной или общей бедренной артерии	Единичная окклюзия
		Единичный стеноз подколенной артерии
С	Билатеральная окклюзия общей подвздошной артерии	Множественные поражения (стеноз или окклюзия) общая длина которых > 15 см с выраженным кальцинозом или без
	Билатеральный стеноз наружной подвздошной артерии без вовлечения общей бедренной артерии
	Унилатеральный стеноз наружной подвздошной артерии,с вовлечением общей бедренной артерии	Повторная реваскуляризация после чрескожной транслюминальной ангиопластики
	Унилатеральная окклюзия наружной подвздошной артерии, с вовлечением внутренней подвздошной или общей бедренной артерии	Хроническая окклюзия общей или поверхностной бедренной артерии > 20 см, с вовлечением подколенной артерии
	Унилатеральная окклюзия наружной подвздошной артерии с выраженным кальцинозом
D	Окклюзия инфраренального отдела аорты и общей подвздошной артерии	Хроническая окклюзия общей или поверхностной бедренной артерии > 20 см, с вовлечением подколенной артерии
	Диффузное поражение, с вовлечением инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий
	Унилатеральное диффузное поражение, общей и наружной подвздошных артерий и общей бедренной артерии
	Унилатеральная окклюзия общей и наружной подвздошных артерий	Хроническая окклюзия подколенной артерии и проксимального сегмента трифуркации подколенной артерии
	Билатеральная окклюзия наружных подвздошных артерий
	Стеноз подвздошной артерии у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты, не подлежащей эндопротезированию, или с другими поражениями аорты, требующими открытого хирургического вмешательства

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС брюшной аорты, артерий нижних конечностей.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· биохимический анализ крови на липидный спектр (ЛПВП, ЛПНП, холестерин, триглицеридов);
· КТА/МРА артерий нижних конечностей;
· измерение лодыжечно-плечевого индекса давления.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
· коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
· УЗАС брюшной аорты и/или артерий нижних конечностей;
· группа крови и резус фактор;
· ЭКГ;
· исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
· ИФА на гепатит В, С;
· Реакция Вассермана.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· КТА/МРА;
· Ангиография;
· Рентгенография грудной клетки;
· УЗИ брюшной полости;
· ФГДС.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· ЭКГ.

Физикальное обследование:
общий осмотр:
· гипотрофичность мышц нижних конечностей;
· изменение окраски кожных покров;
· выпадение волос нижних конечностей;
· отек, гиперемия.
пальпация:
· отсутствие или снижение пульса на бедренной, подколенной, артериях, ПББА, ЗББА;
· снижение/отсутствие чувствительности кожных покровов нижних конечностей.
аускультация:
· сосудистый шум в проекции артерий нижних конечностей;

Лабораторные исследования биохимические анализы:
· повышение уровня общего холестерина;
· понижение уровня ЛПВП;
· повышение ЛПНП;
· повышение ТГД;
· повышение коэффициента атерогенности.
коагулограмма:
· повышение свертываемости крови.

Ангиография сосудов:
· изменение внутренней стенки сосудов вследствие атеросклеротического процесса;
· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
· присутствие множества коллатералей;
· патологическая извитость артерий.

КТА (или МСКТА):
· изменение диаметра внутренней стенки артерий вследствие атеросклеротического процесса;
· состояние стенки пораженного сегмента артерии;
· отсутствие контрастирования артерии (окклюзия);
· признаки тромбоза артерий;
· патологическая извитость артерий.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Атеросклероз сосудов нижних конечностей следует дифференцировать с прочими окклюзирующими заболеваниями артериального русла. Дифференциальная диагностика представлена в таблице №2 [8].

Таблица №2. - Дифференциальная диагностика облитерирующего атеросклероза, неспецифического аортроартериита и облитерирующего тромбангиита.

Критерии	Атеросклероз	Неспецифический аортоартериит	Облитерирующий тромбангиит
Возраст начала проявлений болезни	40-60 лет	25-40 лет	20-35 лет
Пол	Мужской (90%)	Преобладают женщины, соотношение с мужчинами до 8:1	Мужской (95%)
Проецирующие факторы	Нарушение холестерино-липидного обмена	Аутоиммунная реакция, риккетсиозные заболевания	Холод, травм, курение
Течение заболевания	Медленное	Прогрессирующее	Прогрессирующие
Наиболее частая локализация	Брюшная аорта и ее ветви, коронарные артерии	Подключичные, сонные артерии; у мужчин преобладает поражение брюшной аорты и ее ветвей, образование аневризм	Артерии голени, подколенная артерия
Наиболее часто встречающиеся симптомы	Перемежающая хромота, стенокардия (при поражении коронарных артерий)	Симптомы ишемии верхних конечностей, головного мозга, ГБ в молодом возрасте	Парестезии, боли в стопе
Отсутствие пульсации артерий	Бедренной артерии	Плечевой артерии	Артерии стоп и голени
Наиболее характерная локализация систолического шума	Над бедренной артерией	Над подключичными, сонными артериями, в эпигастрии	Не выслушивается
Ангиографические признаки поражения	Краевые дефекты наполнения брюшной аорты и ее ветвей, кальциноз стенки. Окклюзии подвздошных, бедренных артерий. Коллатерали развиты в начальных стадиях	Продолженное диффузное сужение аорты с плавным переходом к неизмененному участку. Много коллатералей и они большого диаметра (развита дуга Риолана)	Облитерация артерий голени; равномерное сужение магистральных артерий. Коллатерали не развиты

Лечение

Цели лечения:
· профилактика прогрессирования ишемии;
· сохранение/восстановление функции пораженной конечности;
· купирование болевого синдрома;
· повышение качества жизни;
· сохранение жизни при гангрене конечности.

Тактика лечения:
Лечение направлено на снижение уровня ишемии пораженной конечности, восстановлении магистрального кровотока ведущее к уменьшению инвалидизации. При развитии необратимой ишемии конечности – ампутация конечности.
При наличии изолированной аневризмы менее 5 см (подтвержденной инструментально) и при отсутствии угрозы разрыва, медленном росте (менее 1 см в год) решение о необходимости оперативного лечения принимается сосудистым хирургом. Допустима выжидательная тактика, под контролем инструментальных методов диагностики раз в 6 месяцев [Уровень 1б, УД-А, 9].

Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния)
Диета – №10;

Медикаментозное лечение:
При хронической ишемии I—ІІ стадий (по Фонтену) и противопоказаниях к реконструктивной операции при других стадиях показано консервативное лечение. Основными принципами проводимых консервативных мероприятий являются:
Антикоагулянтная терапия:
· гепарин и его фракционированные аналоги [УД-А, 3-7];
Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ
Эноксапарин натрия 20-40 мг/сут подкожно
Надропарин кальция 0,2-0,6 мл подкожно в зависимости от массы тела 1-2 раза/сут
Антиагрегантная терапия [УД-А, 3-7]:
· ацетилсалициловая кислота 75-325 мг 1 раз в сутки перорально;
· клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
· дипиридамол 50-600 мг/сут перорально
Антиагрегантная терапия назначаются на длительный срок (при отсутствии противопоказаний применение препаратов пожизненное) кратность, и длительность назначения препаратов в зависеть от массы тела пациента, от лабораторных показателей и др.
Купирование болевого синдрома:
· (НПВС (кеторолак, диклофенак и т.д.), паравертебральные симпатические эпидуральные блокады).
· опиоиды – фентанил, морфин и т.д. в стандартной дозировке при наличии выраженного болевого синдрома некупируемого при помощи НПВС.
Корректоры микроциркуляции и ангиопротекторы [УД-В, 3,5,6,7]:
· алпростадил 20-60 мкг парентерально1-2 раза в сутки;
назначается при хронической ишемии III-IV ст.
· пентоксифиллин 100-300 мг, парентерально;
Гиполипидемическая терапия:
· статины (симвастатин, аторвастатин, и т.д.), в стандартной дозировке, перорально, длительно) [УД-А, 4,6,7];
Гиполипидемическая терапия назначаются на срок от 4-6 месяцев до 1 года в зависимости от уровня холестерина.
Патогенетическая терапия:
· Бета-блокаторы (пропранолол, бисопролол, метапролол, и.т. д.) в стандартной дозировке по схеме, под контролем ЧСС и АД. Отменять постепенно. [УД-А, 4,6,7]

Другие виды лечения:
Гимнастика: при хронической ишемии I-IIА степени тренировочная ходьба (с обязательным достижением ишемической боли в пораженной конечности) со скоростью 3 км/ч
Физиотерапия: (токи Бернара, электрофорез, УВЧ-терапия, радоновые, сероводородные ванны);
Назначается при хронической ишемии I-IIА степени, либо в период реабилитации.

Показания к операции:
· хроническая ишемия II-III-IVст. показано оперативное лечение.

Таблица №3. Выбор способа оперативного лечения по TASC 2 (УД А [2]).

Класс поражения	Способ оперативного лечения
А	Эндоваскулярные вмешательства являются операцией выбора
В	Эндоваскулярные вмешательства предпочтительнее, однако возможна реконструктивная операция
С	Реконструктивная операция предпочтительнее, однако возможна эндоваскулярное вмешательство
D	Реконструктивная операция является операцией выбора

Противопоказания к операции:
· свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
· ОНМК (менее 3 месяцев);
· терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
· ультразвуковое обследование артерий 1 раз в год;
· контроль липидного спектра крови;
· контроль свертываемости крови;
· консервативная сосудистая терапия ежегодно при наличии показаний.

Индикаторы эффективности лечения:
· регресс и/или уменьшение симптомов ишемии нижних конечностей;
· улучшение качества жизни;
· устранение стеноза/окклюзии артерии по инструментальным данным (ангиография, МРА, ангиографии или ультразвуковой допплерографии).

Алпростадил (Alprostadil)

Аторвастатин (Atorvastatin)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Бисопролол (Bisoprolol)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Кеторолак (Ketorolac)

Клопидогрел (Clopidogrel)

Метопролол (Metoprolol)

Морфин (Morphine)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Пропранолол (Propranolol)

Симвастатин (Simvastatin)

Фентанил (Fentanyl)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Госпитализация

Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· хроническая ишемия артерий нижних конечностей III-IV степеней по классификации Фонтена.

Показания для плановой госпитализации:
· хроническая ишемия артерий нижних конечностей II - III степеней по классификации Фонтена.

Профилактика

Информация

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Читайте также: