Клинические рекомендации по лечению плоскостопия у детей

Нормальное развитие медиальной (внутренней) продольной арки свода стопы может происходить в течение нескольких лет с широким спектром вариаций. Наличие pes planus (плоских стоп) у детей старшего возраста и взрослых лежит в пределах допустимого диапазона нормального развития. У детей плоскостопие можно эмпирически разделить на гибкое и жесткое.

Если внутренняя продольная арка свода стопы имеется в положении сидя, но исчезает при нагрузке на ногу, речь идет о гибком плоскостопии. Оно является физиологическим, случается в

95% случаев. Жесткое плоскостопие — значительное ограничение подвижности подтаранного сустава, которое не является физиологическим и часто ассоциируется с болью и серьезной первичной патологией.

Пациенты с pes cavus (стопа с высоким сводом) также нуждаются в обследовании нервно-мышечной системы и направление к ортопеду. Однако иногда пациентов с безболезненной идиопатической жестким плоскостопием можно с уверенностью лечить так же, как других больных без боли в ногах.

Несмотря на значительную распространенность, проблему плоскостопия часто толкуют неправильно. Отсутствие доказательств высокого уровня для создания рекомендаций по лечению порождает бесконечную путаницу. Кроме того, нет общепринятой системы классификации или определения плоскостопия у детей.

Иногда у пациентов с бессимптомным ранее плоскостопием появляется боль, которая может быть устойчивой и изнурительной, ограничивать занятия спортом, лишать отдыха и даже повседневная деятельность становится затруднительной. Для них часто является полезной консультация ортопеда. Ниже рассмотрены потенциальные факторы риска развития плоскостопия, результаты физикального обследования, а также современные возможности нехирургического и хирургического лечения пациентов с симптоматическим гибким плоскостопием.

Младенцы обычно рождаются с гибким плоскостопием. На момент рождения доминирующей видимой структурой в области медиального (внутреннего) края подошвенной дуги является скопление жировой ткани.

У детей дошкольного возраста медиальный край продольной арки развивается вместе с костями, мышцами и связками внутри стопы. До 2 лет у ребенка обычно развивается медиальная арка, заметна в положении сидя. Она может уменьшаться при нагрузке на ногу, при этом стопа приобретает вид плоской. Гибкое плоскостопие исчезает преимущественно до 10 лет, но у некоторых пациентов сохраняется в подростковом и взрослом возрасте. Непонятно, следует ли рассматривать это как вариант нормы или как деформацию, что может привести к будущей патологии.

Арка исчезает, когда стоит (слева), и вновь появляется, когда ребенок на цыпочках (справа).

Ни один фактор не был признан основной причиной развития детского гибкого плоскостопия. Существуют две классические теории относительно этиологии заболевания. Одна из них предполагает, что гибкое плоскостопие является результатом ослабления мышц стопы. Согласно другой, формирования свода в основном зависит от формы и прочности костно-связочного комплекса. Последнее подтверждается наблюдением, что несостоятельность пяточно-ладьевидной связки является общим звеном при исчезновении нормальной медиальной арки во время нагрузки на ногу.

Общепризнанно, что костные и связные структуры являются наиболее важными для поддержания медиальной арки свода стопы, хотя эта тема все еще обсуждается. Для сохранения прочности стопы, ее стабилизации во время передвижения, а также для защиты связных структур важным являются собственные мышцы стопы, а не ее фактическая форма. Показано, что люди с плоскостопием требуют большей активности мышц стопы во время передвижения для ее стабилизации. Этим можно объяснить мышечную боль, что чувствуют пациенты с симптоматическим плоскостопием.

В поддержку теории мышечной слабости свидетельствуют результаты исследования активации групп мышц-разгибателей у пациентов с гибким плоскостопием. С помощью поверхностного электромиографического тестирования обнаружили, что такие пациенты демонстрируют слабую активность разгибателя во время фазы контакта пяти с опорой в цикле ходьбы. В состоянии покоя у пациентов с плоскостопием также обнаружили мышечную слабость, в отличие от лиц без плоскостопия. Кроме того, степень слабости мышц-разгибателей был прямо пропорциональным выраженности коллапса медиальной арки. Авторы предполагают, что слабость этих мышц приводит к общему дисбалансу мышц стопы, следствием которого является развитие и хронизация плоскостопия.

Еще в одном исследовании также проанализировали выравнивания конечностей у 53 пациентов с гибким плоскостопием. Было показано, что ротация коленного сустава внутрь была самым распространенным смещением конечности в этой популяции, выявленным в 43,6% пациентов. Его наличие достоверно коррелировало с симптомами со стороны стопы, что подтверждает связь между позиционными аномалиями конечностей и развитием симптоматического плоскостопия.

Конечно, на развитие плоскостопия влияет много факторов. Взаимосвязь костей, связок и мышц стопы, а также общее выравнивание конечностей и сопутствующие патологические состояния играют определенную роль в развитии плоскостопия.

Форма стопы является результатом взаимодействия различных суставов, мышц, связок и сухожилий. Отделы стопы — передний, средний и задний — взаимосвязаны и влияют на ее общее положение. У пациентов с плоскостопием часто имеющиеся вальгусное положения задней части стопы, тыльное сгибание и отведение средней части стопы, пронация (заваливание внутрь) или ротация наружу передней части стопы.

Количество пальцев, заметных при взгляде сзади, легко использовать как объективный показатель, подтверждающий прогрессирования или исчезновения плоскостопия, помогает объяснить наличие боли, поскольку ангулярные (угловые) или ротационные (вращающиеся) деформации бедер, коленей, лодыжек и голеней сложнее заметить во время ходьбы. Определение угла прогрессии стопы при ходьбе является еще одним способом отслеживать изменения с течением времени.

Важно определить локализацию боли в стопе. Как правило, боль возникает с внутренней стороны средней части стопы под влиянием локализованного давления на сплющенную головку таранной кости, где образуется костная мозоль. Боль также может быть локализован в боковой части стопы, через защемление от чрезмерного выворачивания подтаранного сустава.

Боль, которая имеет внезапное начало, сильнее в ночное время или сопровождается лихорадкой, должно побуждать к обследованию с целью выявления других, более ургентных его причин в стопе, в частности инфекции или опухоли.

Наконец, при обследовании ребенка с плоскостопием важно оценить состояние ахиллова сухожилия, поскольку он может влиять на результаты лечения. Это лучше всего делать с помощью теста Сильвершельда (Silfverskiold). При согнутом колене стопу удерживают в перевернутом положении, а затем загибают назад. Определяют величину изгиба назад между боковым краем стопы и передним краем дистального конца большеберцовой кости. Затем выполняется то же самое с вытянутым коленом. Сгибания менее чем на 10 ° как при согнутом, так и при вытянутом колене означает, что ахиллово сухожилие полностью натянутое. Сгибания менее чем на 10 ° только при вытянутом колене означает локальное напряжение в икроножной мышце. Это важное отличие для хирурга-ортопеда при разработке плана лечения.

Решение — просто наблюдать или лечить — в отношении ребенка с плоскостопием должно основываться на симптомах пациента и данных физикального обследования. Недостаточная гибкость часто является признаком первичной (основной) патологии стопы и показанием для продолжения обследования пациента. При таких состояний часто необходимо оперативное вмешательство. По пациентам с гибким плоскостопием, которые не жалуются на боль, не хватает конкретных доказательств в пользу того, что любые доступные вмешательства могут изменить естественный ход развития формы стопы, то для них наблюдения является лучшим выбором. При наличии боли, усталости или опасений по смещению рекомендуется направлять пациентов к ортопеду. Варианты лечения пациентов с симптомами включают физиотерапию, ношение специальной ортопедической обуви и иногда хирургическое вмешательство.

Хотя считается, что при отсутствии боли достаточно наблюдать пациента, авторы проведенного в 2012 году мета-анализа пришли к выводу, что качественных доказательств для создания рекомендаций по плоскостопию у детей не хватает. Врачи должны помнить об этом, принимая решение по ведению таких пациентов.

Одним из основных предметов дискуссий по лечению пациентов с бессимптомным гибким плоскостопием была роль вспомогательных средств для коррекции опоры в обуви и ортопедических устройств. Было исследовано различные вспомогательные средства, включая пяточные стельки, пяточные клинья, силиконовые вкладки к ботинкам и ортопедическая обувь, изготовленная по индивидуальному заказу. В исследовании изучали эффективность влияния модификаций обуви на смену развития продольного свода стопы в 129 пациентов в возрасте 3-5 лет. После 3 лет наблюдения достоверных различий в развитии стопы между пациентами, что применяли вспомогательные средства для обуви, и здоровыми лицами из группы контроля обнаружено не было. В другом исследовании, посвященном сравнению эффективности ортезов общего и индивидуального предназначения, не было выявлено существенных различий по болевых ощущениях, показателей грубой моторики, самовосприятия и эффективности упражнений между этими двумя группами и контрольной группой детей 7-11 лет с плоскостопием.

Ребенок в возрасте 3 лет (слева) с гибким плоскостопием. У того же ребенка в возрасте 15 лет (справа) нормальная дуга, несмотря на отсутствие лечения.

В нескольких исследованиях коррекции плоскостопия удалось достичь благодаря использованию супинаторов, пяточных клиньев и ортезов, отпускаемых без рецепта; однако эти исследования были значительно ограничены отсутствием соответствующих контрольных групп. Любое исправление может быть связано с естественным разрешением с возрастом. В одном из исследований анализировали рентгенографические признаки у детей> 6 лет (средний возраст 10 лет) с гибким плоскостопием, которые использовали изготовленные по индивидуальному заказу ортезы для жесткой фиксации стопы. После 2-летнего периода наблюдения улучшение многих рентгенографических показателей позволило предположить развитие медиальной продольной арки свода стопы. Однако в этом исследовании не хватало контрольной группы, так и клинического оценивания улучшения любой функции стоп.

Таким образом, ненужное лечение бессимптомного детского плоскостопия может быть затратным, а доказательств его эффективности хватает. В одном из исследований почти 10% пациентов с плоскостопием применяли определенные ортопедические средства, хотя на боль жаловались только 2%.

При нормальной механики стопы ее задний отдел меняет положение и обеспечивает жесткий рычаг для движения вперед при отталкивании в процессе ходьбы. При гибком плоскостопии, особенно при наличии контрактуры ахиллова сухожилия, изменение положения заднего отдела стопы может быть недостаточной для обеспечения такого рычага. Неэффективное отталкивания при ходьбе может приводить к боли в голенях и усталости мышц ног.

боль, связанная с физической активностью, усталость мышц стопы, омозолелость медиальной части стопы, быстрый износ обуви.

Начальное лечение при болезненном, но гибким плоскостопием должно быть консервативным и начинаться с таких методов лечения, как:

отдых, модификация деятельности, прикладывание льда, массаж, терапия нестероидными противовоспалительными препаратами.

У пациентов с тугим пяточным сухожилием таранная кость остается повернутой к подошве, поэтому ортопедические средства могут увеличивать боль из-за давления на ее головку. Начальной рекомендации должно быть применение программы физиотерапии в домашних условиях, направленной на растяжение ахиллова сухожилия и укрепления икроножных мышц. Недавнее исследование показало, что растяжение ахиллова сухожилия может предотвратить эквиноваруснаой деформации стопы, но до сих пор не хватает убедительных доказательств в пользу того, что физическая терапия меняет клинические симптомы или структуру плоской стопы.

У пациента с симптоматическим плоскостопием врач может рассмотреть применение ортопедических средств как начальное лечение выбора. В таких случаях, в отличие от бессимптомного гибкого плоскостопия, использование ортопедических средств общего назначения может уменьшать боль.

Хирургическое вмешательство редко показано при гибком плоскостопии за исключением случаев с устойчивой болью, которая не исчезает при лечении. Целью операции является обеспечение длительного уменьшения симптомов в течение роста ребенка и перехода во взрослую жизнь. Существует несколько хирургических методов для достижения этой цели — изменения механики и формы стопы.

Хирургические вмешательства только на мягких тканях включают процедуры уплотнения суставной капсулы с внутреннего края стопы, удлинение короткой малоберцовой мышцы или ахиллова сухожилия. В целом они малоэффективны, с высокой частотой неудач, поскольку не изменяют основную структурную анатомию стопы. Поэтому обычно эти процедуры выполняют в сочетании с остеотомией, то есть разрезанием костей и репозицией их в более анатомическое положение для восстановления нормальной анатомии стопы.

Остеотомия направлена ​​на устранение деформаций в гибких плоских стопах. Такие операции включают остеотомию медиальной боковой части пяточной кости, удлинительную остеотомию пяточной кости (например, модифицированную остеотомию по Эвансону) и остеотомию Triple-C (пяточной кости, медиальной части клиновидной кости и кубовидной кости). После такой операции значительно улучшалась форма стопы, а утомляемость уменьшалась в 89,5% пациентов. Удлинительная остеотомия боковой части пяточной кости позволяет эффективно увеличить передний отросток пяточной кости и одновременно исправить вальгусная деформация задней части стопы и абдукция передней части.

Артроэрез — тип процедуры без сращивания, после проведения которой подвижность сустава ограничена, хотя и не полностью устранена.

Это способствует блокированию чрезмерной изнанки подтаранного сустава, предотвращая коллапса арки. Некоторые специалисты считают эту процедуру привлекательной, поскольку она менее инвазивная, чем остеотомия. Она не только способствует уменьшению боли, но и предотвращает потерю функции сухожилия задней большеберцовой мышцы, сводя тем самым к минимуму потребность в будущей реконструктивной хирургии стопы. Исследования показали, что после этой процедуры увеличивается тыльное сгибание голеностопного сустава, уменьшается боль в ногах, улучшаются рентгенологические признаки и даже отпечаток стопы. Недавнее исследование серии клинических случаев продемонстрировало потенциал артроэреза для поддержки стопы в исправленном положении даже после последующего удаления имплантатов.

Данные имеющейся литературы свидетельствуют, что лечение детей с гибким плоскостопием показано только при наличии боли. Как ортопедическое, так и хирургическое лечение может уменьшить боль и улучшить функционирование, хотя на данный момент явно не хватает данных качественных сравнительных исследований эффективности каждого из вмешательств. Необходимо разъяснять естественную динамику бессимптомного плоскостопия до наступления взрослого возраста. Общеизвестно, что существует субпопуляция взрослых с плоскостопием, сопровождаемой болью, что ограничивает движения, дисфункцией сухожилия задней большеберцовой мышцы, а в дальнейшем — прогрессированием артрита голеностопного и подтаранного суставов.

Профилактическое лечение при бессимптомном плоскостопии с применением дорогостоящих ортопедических или хирургических вмешательств не является обоснованным, пока естественную динамику плоскостопия не будет исследовано тщательно. Для более четкого объективного осмысления результатов всех вмешательств в педиатрических пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава необходимо разработать стандартизированные подтверждены критерии эффективности.