Классификация переломов голеностопного сустава

Голеностопный сустав выдерживает наибольшую массу тела на единицу площади по сравнению с другими суставами тела. Повреждения, репонированные анатомически неточно, часто приводят к развитию травматического артроза. Врачу важно понять, что переломы области голеностопного сустава и повреждения связочного аппарата очень часто сочетаются. Любой план лечения должен учитывать оба типа этих повреждений.

С тех пор некоторые исследователи изучали переломы в зоне голеностопного сустава и предпринимали попытки разработать их классификацию. В 1922 г. Ashurst и Вготег предложили классификацию, основанную на учете механизма повреждения.

К сожалению, увеличивающееся разнообразие повреждающих механизмов и сопутствующие повреждения связочного аппарата в этой классификации должным образом не учтены, поэтому она не имеет широкого практического применения. В 1949 г. Niels Lauge-Hansen предложил классификацию, в основу которой было взято положение стопы и голеностопного сустава в момент травмы.


Блок таранной кости шире спереди, чем сзади

В этой классификации первое слово указывает на положение стопы в момент приложения травмирующей силы, второе слово означает направление действующей силы. К сожалению, в эту классифкацию не включены прямые повреждения, такие как вклинение или сдавление по оси.

Кроме того, в ней не учитывается сочетание разнонаправленных сил, ответственных за большинство повреждений. Wilson разработал классификацию, включив в нее действие комбинированных сил. Но она стала чрезмерно громоздкой и к тому же недостаточно отражающей положение стопы в момент повреждения. После краткого рассмотрения функциональной анатомии голеностопного сустава будет подробно описана классификация повреждений этого сустава, предложенная Чикагским университетом неотложной медицины.

Ее ценность, как и любой другой классификации, определяется возможностью практического использования. Она позволяет врачу при изучении рентгеновского снимка больного с переломом голеностопного сустава определить по нему механизм, вызвавший перелом и сопутствующие повреждения связочного аппарата. Врач определит по снимку объем повреждения и установит, является ли перелом стабильным или нестабильным, и, исходя из этого, назначит рациональную программу лечения. Поскольку классификация основана на учете механизма повреждения и значительных сопутствующих повреждений, в тексте не рассматриваются по отдельности каждые из этих компонентов.

Супинация и пронация стопы обеспечиваются движениями в подтаранном суставе, сформированном таранной и пяточной костями. Подтаранный сустав очень прочен. Таранная кость в нем движется вместе и в том же направлении, что и пяточная. Как правило, повреждение голеностопного сустава возникает под действием сил, направленных перпендикулярно нормальной оси движений в суставе. При этом повреждения обычно вызываются пронационно-супинационными силами, направленными перпендикулярно естественным движениям, т. е. подошвенному и тыльному сгибанию.


Связки голеностопного сустава, передняя и задняя межберцовые связки

Связки, окружающие наружную часть голеностопного сустава, включают переднюю и заднюю таранно-малоберцовую и пяточно-малоберцовую связки. Прочная дельтовидная связка расположена на внутренней поверхности сустава и является единственной связкой этого сустава, содержащей эластические волокна. Большеберцовая и малоберцовая кости дистально соединены передней и задней берцовыми связками. Последние усиливают амортизационные свойства голеностопного сустава и в проксимальном отделе соединяются, чтобы образовать межкостную мембрану. Движения в голеностопном суставе и стопе описаны рядом взаимозаменяемых терминов.

1. Эверсия — наружная ротация
2. Инверсия — внутренняя ротация
3. Тыльное сгибание — разгибание
4. Подошвенное сгибание — сгибание
5. Отведение (абдукция) — перемещение кнаружи передней части стопы относительно оси большеберцовой кости
6. Приведение (аддукция) — перемещение кнутри передней части стопы относительно большеберцовой кости
7. Супинация — приведение и инверсия
8. Пронация — отведение и эверсия

Прежде чем приступить к рассмотрению переломов костей голеностопного сустава, следует понять эти движения. При обсуждении переломов авторы будут употреблять термины, приведенные выше в этой главе. Инверсия показана на рисунке. Отведение и приведение изображены на рисунке.

Супинацией называют комбинированное движение, состоящее из приведения и инверсии, в то время как пронация включает комбинацию отведения и эверсии. Обратите внимание, что движениями, смещающими таранную кость и стопу в медиальном направлении, являются инверсия и приведение. Движения, смещающие стопу и таранную кость в латеральном направлении, — это эверсия и отведение. Надлежит ясно понять эти принципы, прежде чем приступать к рассмотрению следующей классификационной системы.


Для переломов и растяжений связок голеностопного сустава предложено множество классификаций. Нижеприведенная классификация содержит ряд аксиом, дающих специалисту экстренной медицины большой объем информации о сопутствующих повреждениях. К тому же эту классификацию легко понять, она базируется на увеличении объема повреждения при приложении увеличивающейся силы в определенном направлении. В целом она учитывает три важных компонента: 1) позицию стопы в момент травмы; 2) направление, в котором травмирующая сила смещает таранную кость; 3) величину силы и степень сопротивления опорных структур.

Медиально смещает таранную кость приводящая сила (класс Б). Переломы класса В — результат давления по оси. Положение стопы в момент приложения силы определяет тип и последовательность повреждения структур и включено в классификационную систему.


Переломы костей голеностопного сустава:
Класс А: сила, смещающая таранную кость латерально
Класс Б: сила, смещающая таранную кость медиально
Класс В: сила, передающая осевую компрессию на таранную кость

Действие этой силы вначале разрывает переднюю нижнюю межберцовую связку, затем вызывает спиральный перелом наружной лодыжки от суставной линии в передненижнем направлении к ее задне-верхнему отделу. Если эверсионная сила продолжает действовать, может последовать перелом задней губы большеберцовой кости. Для возникновения этого перелома необходимо некоторое приложение силы по оси. Если эверсионная сила продолжает действовать, голеностопный сустав может перейти из положения супинации в пронацию и тогда происходит разрыв дельтовидной связки или перелом внутренней лодыжки.

Класс А: тип IБ (эверсионная сила, приложенная к пронированному голеностопному суставу). Как правило, эта сила разрывает дельтовидную связку или вызывает отрывной перелом внутренней лодыжки. Продолжающееся действие этой силы разрывает переднюю нижнюю межберцовую связку.


Если сила продолжает действовать, проксимальнее произойдет разрыв межкостной перепонки голени с последующим спиральным переломом малоберцовой кости на 7—8 см проксимальнее вилки голеностопного сустава. Если вдобавок действует давление по оси, последует отрывной перелом задней губы большеберцовой кости или разрыв задней нижней межберцовой связки.

Аксиома: спиральный перелом малоберцовой кости на 5—8 см проксимальнее вилки голеностопного сустава сочетается с разрывом дельтовидной связки или переломом внутренней лодыжки, а также с разрывом передней нижней межберцовой связки.

Класс А: II тип (отводящая сила, приложенная к пронированному голеностопному суставу). Воздействие значительной силы вызывает разрыв дельтовидной связки или отрывной перелом внутренней лодыжки. Если сила продолжает действовать, разрываются передняя нижняя межберцовая и поперечная связки. Затем возникает косой перелом малоберцовой кости. В сочетании со сдавлением по оси может возникнуть перелом заднего бугорка большеберцовой кости или вколоченный перелом основания большеберцовой кости.

При действии этого механизма первыми страдают передняя таран-но-малоберцовая связка или наружная лодыжка, которая отрывается. При продолжении действия этого механизма таранная кость упирается во внутреннюю лодыжку, что приводит к ее отрыву или вертикальному перелому.
Аксиома: вертикальный перелом внутренней лодыжки сочетается либо с переломом наружной лодыжки, либо с разрывом наружных связок.


Если присутствует компонент тыльного сгибания, перелом внутренней лодыжки может захватить участок переднего суставного края большеберцовой кости. При подошвенном сгибании внутренний фрагмент может захватить участок заднего края большеберцовой кости.

Как правило, этот механизм приводит к изолированным или сочетанным повреждениям. При этом могут наблюдаться вколоченные переломы и переломы переднего края таранной кости.

Указанное давление может привести к перелому заднего края таранной кости или разрыву межберцового синдесмоза (разрыв межберцовых связок). При значительном диастазе возможны повреждения внутренней и наружной связок.

Больной жалуется на боль и припухлость, которые вначале локализованы, но, впоследствии могут распространиться на весь голеностопный сустав. Врач должен попытаться выяснить точный механизм повреждения и тщательно обследовать голеностопный сустав с целью выявления очаговой болезненности и припухлости. Следует пропальпировать пульс на тыльной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии и сравнить его с пульсом на здоровой конечности. Припухлость или кровоизлияния, окружающие область ахиллова сухожилия, указывают на перелом задней лодыжки.


Аксиома: любой перелом малоберцовой кости в дистальном отделе по линии сустава должен вызвать подозрение на повреждение дельтовидной связки. Перелом наружной лодыжки со смещением обычно сопровождается переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки.

Как правило, достаточно рентгенограмм, включающих прямую, боковую проекции и прямую проекцию под углом 20° при повороте стопы кнутри. Переломы, возникающие вследствие отрыва сухожилия, являются поперечными вследствие вклинения таранной кости — обычно вертикальными, спиральными или оскольчатыми. Следует тщательно изучить снимок в прямой проекции с целью выявления внутреннего или наружного смещения таранной кости, а также перелома лодыжек. На снимке в прямой проекции при 20° внутренней ротации стопы необходимо тщательно исследовать пространство между внутренней лодыжкой и таранной костью; разрыв связочного аппарата может привести к расширению этого пространства.

Аксиома: переломы лодыжек со смешением всегда сопровождаются повреждением связок.
Аксиома: поперечные переломы лодыжек являются отрывными повреждениями, вертикальные переломы — результатом вклинения таранной кости в большеберцовую.

При повреждении в результате давления по оси могут возникнуть переломы пяточной кости и компрессионные переломы позвоночника, которые следует искать тщательным образом.


Целью лечения является анатомически точное восстановление вилки голеностопного сустава. Теоретически голеностопный сустав следует считать замкнутым кольцом, окружающим таранную кость. Как изображено на рис. 210, кольцо состоит из дистальной суставной поверхности большеберцовой кости, внутренней лодыжки, дельтовидной связки, пяточной кости, наружных связок, наружной лодыжки и межкостной перепонки. Как и при переломах таза, изолированный разрыв кольца (костный или сухожильный) считают стабильным повреждением. Примером стабильного повреждения является перелом лодыжки малоберцовой кости.

Два или более разрыва кольца приводят к нестабильному повреждению. Стабильные повреждения не требуют репозиции; лечение заключается в наложении задней лонгеты, приподнятом положении конечности, прикладывании льда и разгрузке конечности. По мере уменьшения отека необходимо наложить гипсовый сапожок со стопой в нейтральном положении сроком на 4—6 нед. Нестабильные повреждения обычно требуют репозиции.

Примером нестабильного перелома является двухлодыжечный перелом или перелом со смещением лодыжки малоберцовой кости. Как и при переломе тазового кольца, перелом со значительным смещением в кольце вышеуказанных структур означает наличие второго повреждения и классифицируется как нестабильное повреждение.

Сначала обычно предпринимают закрытую ручную репозицию, однако нередко требуется открытая репозиция. Неотложная помощь при этих повреждениях включает лед, приподнятое положение конечности, иммобилизацию и направление к ортопеду. Лечение переломов варьируется от закрытой репозиции с наложением гипсовой повязки до открытой репозиции с внутренней фиксацией (используется чаще). Кроме того, эти повреждения сопровождаются высокой частотой осложнений.

Переломы костей голеностопного сустава часто сопровождаются развитием нескольких серьезных осложнений.
1. Травматический артрит развивается в 20—40% переломов голеностопного сустава. Особенно предрасположены к его развитию пожилые или лица с оскольчатыми переломами суставного кольца большеберцовой кости.
2. После растяжения связочного аппарата в результате удлинения латеральных связок нередко развивается рецидивирующая нестабильность таранной кости, что предрасполагает к повторным растяжениям.
3. После растяжения связочного аппарата могут наблюдаться подвывихи сухожилий малоберцовой кости вследствие разрыва верхнего малоберцового удерживателя.

4. Разновидностью симпатической дистрофии является атрофия Зудека с быстро развивающимся остеопорозом дистальнее места повреждения и жгучими болями в этой области. Восстановление нормальной функции голеностопного сустава обычно устраняет эти боли.
5. Нередко происходит оссификация межкостной перепонки голени. Больные при этом могут жаловаться на слабость или болезненные ощущения в голеностопном суставе.
6. Костно-хрящевые переломы блока таранной кости могут проявляться хронической болью, ограничением подвижности сустава или припухлостью.

Повреждение голеностопного сустава

Переломы области голеностопа и сопутствующие смещения — довольно частое явление. Причина большинства из них — незначительная травма в результате вращения. Меньшая доля приходится на повреждения более серьезные, включая переломы берцовых костей, переломы пилона, которые возникают в результате значительного травмирующего воздействия, например падения с высоты или ДТП.

Пациент обычно подворачивает стопу в голеностопном суставе. Вначале сразу после травмы появляется боль, затем нарастает отек. Кровоподтеки вокруг голеностопа появляются чуть позже. Пациент отмечает невозможность опереться на ногу.

Человек спотыкается и падает. Обычно стопа оказывается фиксированной на поверхности, пока тело устремляется вперед. Голеностопный сустав подворачивается, и таранная кость смещается и/или ротируется в вилке голеностопного сустава, вызывая перелом одной или обеих лодыжек с повреждением или без повреждения связочного аппарата.

Упрощенно все переломы лодыжек можно разделить на три типа (A, B, C).

Тип А — это поперечные переломы малоберцовой кости ниже межберцового синдесмоза, возможно, сочетанные с косым переломом внутренней лодыжки.

Тип В — это косые переломы малоберцовой кости на уровне синдесмоза; часто с отрывом с медиальной лодыжки или повреждением дельтовидной связки.

Тип С — наиболее серьезное повреждение, расположенное выше синдесмоза, которое свидетельствует об обязательном повреждении межберцовой связки и возможной травме межкостной мембраны.

Переломы области голеностопного сустава встречаются у спортсменов (лыжников, футболистов, альпинистов), а также у пожилых людей с остеопорозом.

В анамнезе пациентов — резкое вращательное воздействие на стопу с последующей интенсивной болью и невозможностью стоять на ноге. Такая клиническая картина часто говорит о более серьезном повреждении, нежели просто растяжение. Сустав отечен, а деформация может быть выражена. Место болезненности клинически важно; если вовлечены обе лодыжки, необходимо заподозрить двойное повреждение (костное или мягкотканное).

Необходимо выполнить рентгенографию как минимум в трех проекциях: передней, боковой и косой. Уровень перелома отчетливо определяется на снимках. По рентгенограммам можно восстановить механизм травмы, а также спланировать и провести правильное лечение.

Отек обычно значительный и быстро нарастает, особенно при сильной травме. Если отек продолжает нарастать в течение нескольких часов, окончательная тактика откладывается на несколько дней. В то время конечность укладывается на возвышение, чтобы отек спадал. Это можно ускорить, активно работая стопой (также снижает риск тромбоза глубоких вен).

Переломы определяются на рентгенограммах, в отличие от повреждения связок. Однако и на рентгене опытный врач может увидеть косвенные признаки повреждения мягкотканных образований. К таким признакам относятся расширение межберцового расстояния, асимметрия суставной щели и смещение таранной кости.

Как и другие внутрисуставные повреждения, переломы области голеностопного сустава должны быть точно отрепонированы (вправлены) и зафиксированы в правильном положении на время сращения. Не устраненное смещение таранной кости или сохранившаяся ступенька на суставной поверхности ведет к увеличению нагрузки на голеностопный сустав и предрасполагает к артрозу.

Переломы области голеностопного сустава часто нестабильны и могут требовать операции.

Изолированный перелом типа А без смещения стабилен и нуждается в минимальной фиксации до срастания перелома плотным бандажом или брейсом, преимущественно для комфорта.

Переломы типа В и С без смещения являются нестабильными, поэтому чаще всего требуют оперативного лечения. Такие переломы лучше оперировать сразу после травмы до развития отека.

Восстановление поврежденных структур при внутрисуставных переломах со смещением — основная и наиболее важная задача для врача травматолога-ортопеда. При таких переломах необходимо оперативное вмешательство. Только внутренний фиксатор (пластина или винт) может обеспечить надежную фиксацию костных отломков в правильном положении.

После операции и металлоостеосинтеза перелома лодыжек наложение гипса не требуется. Пациент может выполнять активные движения в голеностопном суставе. Затем пациентов обучают ходить на костылях. Наступать полностью на ногу сразу после операции нельзя. Пациент передвигается на костылях с небольшой дозированной нагрузкой на конечность. Пластины и винты остаются внутри тела пациента до полного сращения переломов и окончательного ремоделирования костей.

Открытые переломы области голеностопного сустава представляют собой определенные трудности. Такие пациенты, особенно страдающие сахарным диабетом, находятся в зоне высокого риска по развитию некроза раны и присоединения инфекции.

Все открытые переломы лодыжек должны быть прооперированы. Если внутренний остеосинтез представляет угрозу из-за крупных ран и участков поражения мягких тканей, голеностоп временно может быть зафиксирован аппаратом наружной фиксации. По заживлению мягких тканей, как правило, выполняется операция, в ходе которой костные фрагменты соединяются пластинами и винтами в анатомически правильном положении.

Часто неправильное наложение и подгонка гипсовой повязки при переломах лодыжек может быть причиной проблем с кожей, вплоть до ее некроза. За гипсовой повязкой необходим особый контроль со стороны медицинского персонала, дабы избежать подобных осложнений.

При нарушении техники операции возможны такие осложнения, как не сращение перелома, развитие тугоподвижности в суставе и артроза голеностопа.

Артроз голеностопного сустава, как правило, развивается при неправильно сросшихся переломах, когда во время операции по каким-либо причинам не удалось поставить костные отломки на свои места.

На начальных стадиях артроз голеностопного сустава можно лечить консервативно, применяя обезболивающие и противовоспалительные препараты, а также вводить в полость сустава гиалуроновую кислоту и обогащенную тромбоцитами плазму (PRP). Когда такое лечение перестает приносить облегчение пациенту, требуется операция. В некоторых случаях можно обойтись малоинвазивными артроскопическими операциями по санации голеностопного сустава. Если же отмечаются быстрое нарастание болевых симптомов и ограничение подвижности в суставе, пациенту, скорее всего, потребуется проведение артродеза.

Тугоподвижность голеностопного сустава обычно является результатом небрежного обращения с мягкими тканями после операции. Кроме того, тугоподвижность в голеностопе нередко может быть следствием длительного ношения гипсовой повязки при консервативном лечении, а также отказа от лечебной физкультуры и физиолечения после ее снятия.

Пациентка, 54 года, подвернула левую ногу, когда выходила из автобуса. Вызвала скорую, доставлена в травматологический пункт, где была оказана первая помощь и наложена гипсовая лонгета. На третьи сутки с нарастающими болями обратилась в нашу клинику. Была осмотрена травматологом, на рентгенограммах, выполненных в нашей клинике, определялось полное смещение костных отломков лодыжки с подвывихом стопы кнаружи.


Вследствие давности травмы и развившихся осложнений операция была выполнена на седьмые сутки. Малоберцовая кость зафиксирована премоделированной пластиной, медиальная лодыжка – одним маллеолярным винтом и спицей.



Пациент подготовлен к операции. Важно отметить, что идеальное время для её выполнения – первые 12 часов, в противном случае развивающийся отёк и воспалительная реакция вынуждают отложить хирургическое вмешательство на 5 – 7 дней, что ограничивает пациента в движении, усложняется операция, откладывается начало реабилитации.

Через пять часов после получения травмы, до развития выраженного отека мягких тканей, выполнена операция. Восстановлена длинна малоберцовой кости и произведена её фиксация реконструктивной пластиной. Соотношение костей в межберцовом синдесмозе восстановлено, последний фиксирован позиционным винтом. Выполнен шов дельтовидной связки. Послеоперационный период без осложнений, выписан на четвёртые сутки.


Рекомендована иммобилизация голеностопного сустава жестким ортезом в течение двух недель, ходьба без опоры на оперированную конечность в течение шести недель, с последующим дозированным увеличение нагрузки. Через десять недель пациент вернулся к труду.

Пациент, 52 года, упал со стремянки, с высоты около 1,5 метров. Родственниками доставлен в нашу клинику. Осмотрен травматологом, выполнен рентген, диагностирован оскольчатый внутрисуставной перелом левой малоберцовой кости. После экстренных манипуляций выполнена компьютерная томография голеностопного сустава.


Согласно современным принципам лечения переломов, при всех внутрисуставных переломах необходимо выполнять КТ (компьютерную томографию). Исследование позволяет детализировать тип повреждения, провести тщательное предоперационное планирование и выбрать соответствующий металлофиксатор. Это требуется для того, чтобы максимально точно сопоставить все осколки и восстановить суставную поверхность.

На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой малоберцовой кости премоделированной реконструктивной пластиной из одного операционного доступа.


Через трое суток после операции пациент выписан из больницы с соответствующими рекомендациями.

Послеоперационный период без осложнений. Через четыре месяца вернулся к прежнему образу жизни.








































  • Изучение истории заболевания и жалоб пациента
  • Клинический осмотр
  • Выявление симптомов заболевания
  • Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
  • Установление диагноза
  • Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

  • Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
  • Постановка диагноза
  • Назначение лечения

Хирургическое лечение переломов лодыжек — от 39500 рублей до 79500 в зависимости от сложности перелома

  • Пребывание в клинике (стационар)
  • Анестезия (наркоз или эпидуральная анестезия)
  • Остеосинтеза переломов лодыжек пластинами и винтами
  • Расходные материалы (пластина и винты от ведущих мировых производителей)

* Анализы для операции в стоимость не входят

Наложение полимерной повязки на голеностопный сустав – от 2500 до 3500 рублей в зависимости от сложности

  • Консультация специалиста, к.м.н.
  • Наложение гипсовой повязки

* В стоимость не входит материал и цена контрольной рентгенограммы

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

  • Клинический осмотр после операции
  • Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
  • Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
  • Перевязка, снятие послеоперационных швов

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.