Классификация перелома пяточной кости по эссекс лопрести
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Общая информация
Определение: Перелом пяточной кости – патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности пяточной кости [1].
Название протокола: Перелом пяточной кости.
Код протокола:
Код(ы) по МКБ-10:
S92.0 Перелом пяточной кости
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
НПВС - нестероидные противоспалительные средства
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ЛФК - лечебная физическая культура
ЭКГ - электрокардиограмма
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые с переломами пяточной кости.
Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги, врач общей практики
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
Клиническая классификация АО (Ассоциации остеосинтеза):
По локализации переломы пяточной кости делятся на три типа:
· внесуставные;
А1.1 – переднего отростка;
А1.2 – медиального отростка (сустентакулум);
А1.3 – бугорка.
· переломы тела изолированные;
В1 – переломы без смещения;
В2 – переломы со смещением;
В3 – переломы проникающие на таранно-кубовидный сустав.
· внутрисуставные.
С1 – внутрисуставные, состоящие из двух частей;
С2 – внутрисуставные, состоящие из трех частей;
С1 – внутрисуставные, состоящие из четырех частей;
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· рентгенография пяточной кости.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне (по показаниям):
· ОАК;
· ОАМ;
· ЭКГ;
· микрореакция;
· определение глюкозы крови по показаниям;
· определение времени свертываемости;
· определение длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови: билирубин общий, АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, белок общий.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· рентгенография пяточной кости в двух (прямая и аксиальная) проекциях.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (по показаниям):
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· микрореакция;
· определение глюкозы крови по показаниям;
· определение времени свертываемости;
· определение длительности кровотечения;
· ЭКГ;
· биохимический анализ крови: билирубин общий АлТ, АсТ, мочевина, креатинин, белок общий.
Диагностические мероприятия проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы: на
· боли в пяточной области;
· нарушение функции нижней конечности;
· наличие ран при открытых переломах.
Анамнез: наличие травмы с прямым (падение с высоты) механизмом травмы.
Физикальное обследование:
При осмотре отмечается:
· отек в месте перелома;
· деформация (расширение пяточной области);
· кровоизлияние в окружающие ткани.
При пальпации отмечается:
· боль;
· болезненность, усиливающая при осевой нагрузке.
Лабораторные исследования: могут быть в пределах нормы.
Инструментальные исследования:
Рентгенографию в боковой и аксиальной проекциях:
· выявление нарушение костной структуры;
· наличие линии излома.
Показанием для консультации специалистов:
· консультации нейрохирурга: при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
· консультация хирурга: при сочетанной травме живота;
· консультация сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении сосудов;
· консультация уролога: при повреждении органов мочеполовой системы;
· консультация терапевта: при наличии сопутствующих заболевании терапевтического профиля.
Дифференциальный диагноз
Лечение
Цели лечения:
· устранение смещения костных отломков;
· восстановление функции конечности.
Тактика лечения:
При переломах без смещения и при переломах со смещением, но с удовлетворительным стоянием отломков показано консервативное лечение. При переломах со смещением производиться блокада места перелома, закрытая одномоментная ручная репозиция отломков, наложение гипсовой лонгеты и контрольная рентгенография. Если на контрольной рентгенографии сохраняется смещении отломков, то показано оперативное лечение.
Немедикаментозное лечение:
Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3.
Диета – 15;
Другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение:
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломе пястных костей
| № | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности |
| Препарат для проведения блокады | ||||
| 1 | Прокаин | |||
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: [7].
· новокаиновая блокада места перелома;
· закрытая репозиция при переломах со смещением;
· наложение гипсовой повязки;
· ортопедических изделии и шин.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: [7].
· новокаиновая блокада места перелома;
· закрытая одномоментная ручная репозиция при переломах со смещением;
· наложение гипсовой повязки;
· ортопедических изделии и шин.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводится.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводятся.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
При переломах пяточной кости применяются такие виды операции:
· закрытая репозиция костных обломков предплюсневых и плюсневых костей с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты и пластины различных модификаций);
· открытая репозиция костных обломков предплюсневых и плюсневых костей с внутренней фиксацией (для остеосинтеза используются спицы, винты и пластины различных модификаций);
· хирургическая обработка места открытого перелома предплюсневых и плюсневых костей;
· наложение аппарата для компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Дальнейшее ведение:
Лечебная физкультура:
С первых дней после операции показано активное ведение больных:
• повороты в постели;
• дыхательные упражнения (статического и динамического характера);
• активные движения в крупных и мелких суставах нижних конечностей;
• изометрические напряжения мышц нижних конечностей;
• приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму или трапецию, подвешенную над постелью.
Специальные упражнения для оперированной конечности назначают для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
изометрическое напряжение мышц бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
активные многократные сгибания и разгибания пальцев ног, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;
упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление ногой на спинку кровати или подстопник);
постуральные упражнения или лечение положением – укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено на профилактику патологических установок конечности. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц бедра и голени под коленный сустав следует подложить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо изменять в течение дня. Время процедуры постепенно увеличивают от 2—3 до 7—10 минут. Чередование пассивного сгибания с последующим разгибанием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем.
упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности, которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.
Механотерапия. Назначается при ограничении амплитуды движений в коленном или голеностопном суставах. Ее цель – увеличение подвижности в изолированном суставе, что достигается дозированным растяжением параартикулярных тканей при условии мышечного расслабления. Эффективность воздействия обусловлена тем, что пассивное движение в суставе производится по индивидуально подобранной программе (амплитуда, скорость).
Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 7-10 в день.
Больные обучаются передвижению с помощью костылей - вначале в пределах палаты, затем отделения (без нагрузки на оперированную ногу!). При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить вперед одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед не оперированной ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.
Для восстановления правильной осанки и навыков ходьбы в занятия включают общеукрепляющие упражнения, охватывающие все группы мышц, выполняемые в исходном положении лежа, сидя и стоя (с опорой на спинку кровати).
Массаж. Назначают массаж мышц симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.
Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
· локальную криотерапию;
· ультрафиолетовое облучение;
· магнитотерапию;
· лазеротерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
· устранение смещения отломков на контрольных рентгенограммах;
· восстановление функции нижней конечности:
MRC- scale – от 3 баллов;
Индекс Карновского – 80 баллов;
Гониометрия – менее 80% от нормы.
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Прокаин (Procaine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
Госпитализация
Показания для госпитализации :
Показания для экстренной госпитализации: переломы пяточной кости.
Показания для плановой госпитализации: нет.
Профилактика
Профилактические мероприятия:
Профилактика травматизма:
Имеются два социальных пусковых механизма, порождающие травмоопасные
ситуации.
Первый пусковой механизм: нарушение правил техники безопасности в быту из-за дефектов социального уклада общества и воспитания. К этого рода травмоопасным ситуациям относятся, нарушение правил дорожного движения, ныряние на мелководье, прыжки с высоты, перелезание с балкона на балкон и прочие. Несоблюдение общественной дисциплины вследствие дефектов воспитания проявляется драками, избиениями.
Второй пусковой механизм: возникновения травм связан с необеспечением специальными государственными службами безопасных условий быта людей и безопасных условий для деятельности людей в быту. Самой частой травмоопасной ситуацией второго пускового механизма является гололедица. Надо постоянно вести работу по устранению этих травмоопасных ситуаций. Непременно следует информировать население о происшедших травмах, их причинах и добиваться конкретных мер по устранению травмоопасных ситуаций, послуживших причиной каждой конкретной травмы.
Информация
- Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
- Список использованной литературы: 1) Травматология и ортопедия. Корнилов Н.В. – СПб.: Гиппократ, 2001. – 408 с. 2) Antibiotic prophylaxis in surgery guidance Scottish Medicines Consortium, Scottish Antimicrobial Prescribing Group, NHS Scotland. 2009 3) Bowater RJ, Stirling SA, Lilford RJ. Is antibiotic prophylaxis in surgery a generally effective intervention? Testing a generic hypothesis over a set of meta-analyses // Ann Surg. 2009 Apr;249(4):551-6. 4) Рекомендации по оптимизации системы антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в хирургической практике. А.Е.Гуляев, Л.Г.Макалкина, С.К.Уралов и соавт., Астана,2010г, 96стр. 5) Guideline Summary AHRQ. Post-operative pain management. In: Bader P, Echtle D, Fonteyne V, Livadas K, De Meerleer G, Paez Borda A, Papaioannou EG, Vranken JH. Guidelines on pain management. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2010 Apr. p. 61-82. [88 references] 6) BNF 67, April 2014 (www.bnf.org) 7) Травма. В 3-х т. Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 736: ил.
Список разработчиков протокола:
Конфликт интересов: отсутствует.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Пяточная кость – крупнейшая кость в стопе. Она участвует в формировании свода стопы и является её задней точкой опоры. К ней крепится ахиллово сухожилие, а также подошвенный апоневроз и мышцы стопы. Баланс этих структур способствует физиологическому положению пяточной кости и её правильному движению при ходьбе.
Переломы пяточной кости изменяют не только анатомическое строение, но и нарушают тонкий биомеханический баланс сил, воздействующих на нее. Это всегда приводит к длительному функциональному расстройству.
Механизм травмы
Причиной повреждения пяточной кости всегда является высокоэнергетическое воздействие на нее. Как правило, это падение с высоты на выпрямленные ноги или автомобильная катастрофа, когда, при лобовом столкновении, педаль автомобиля ударяет по стопе водителя.
Классификация переломов пяточной кости
На данный момент единой и устраивающей всех классификации переломов пяточной кости не существует. В основу всех классификаций положено разделение пяточной кости на функциональные фрагменты и различные их комбинации:
2) опора таранной кости;
3) фрагмент передней грани;
4) передний основной фрагмент;
5) фрагмент задней грани.
Классификация АО
А – периферические переломы:
А1 – периферический внутрисуставной
А2 – отрыв опоры таранной кости
А3 – внутрисуставной перелом переднего основного компонента
В – переломы таранно-пяточного сустава:
В1 – простой перелом задней грани
В2 – многооскольчатый перелом задней грани
В3 – многооскольчатый перелом переднего фрагмента и передней грани
С – переломы таранно-пяточного и/или пяточно-кубовидного суставов:
С1 – простые переломы обоих суставов
С2 – оскольчатый перелом одного сустава
С3 – множественные переломы обоих суставов.
Диагностика
Процент не диагностированных переломов пяточной кости очень велик. Это связано с тем, что при повреждении сложная губчатая структура кости сминается и отломки наслаиваются друг на друга. Для рентгенодиагностики переломов пяточной кости помимо классических проекций целесообразно выполнять проекцию Бродена. Для более точного определения характера перелома можно использовать компьютерную томографию.
Клиника
Главный клинический признак – боль при пальпации, иногда может отсутствовать, что приводит к диагностическим ошибкам. Как правило, это бывает при краевых переломах. В остальных случаях отмечается резкая болезненность в области пятки, невозможность осевой нагрузки, характерная подкожная гематома (по боковым поверхностям пятки, а также на своде стопы)
Лечение
Оперативное лечение
Основным отличием от консервативного лечения является открытая репозиция отломков пяточной кости, которая весьма непроста из-за трехмерного направления линий перелома. Полностью восстановить анатомию пяточной кости практически невозможно, и операция сводится к восстановлению правильного взаимоотношения основных структур кости.
Для фиксации отломков кости может использоваться: погружной металлоостеосинтез (спонгиозные винты, пластины, металл с памятью формы), внеочаговый остеосинтез (различные аппараты внешней фиксации). При тяжелом повреждении может возникнуть дефицит кости из-за её сминания и тогда для замещения дефекта используют алло- или аутотрансплантат.
Реабилитация
Срок иммобилизации и запрет на осевую нагрузку стопы может варьировать от 1,5 до 3 месяцев и поэтому для быстрого восстановления функции необходима ранняя активация, которая заключается в использовании кинезиотерапии (активное и пассивное движение во всех суставах стопы) и мероприятий, направленных на снижение отека в поврежденной стопе. С целью снижения отечности используют лимфодренажные массаж и ЛФК (попеременное поднимание ног выше уровня груди), а также физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия).
Ранняя активация способствует более полному восстановлению функций стопы и снижает процент инвалидизации.
Варианты оперативного лечения при застарелом повреждении пяточной кости
Читайте также:
