Классификация остеоартроза коленного сустава

Что такое остеоартроз

Остеоартроз — (деформирующий остеоартроз, артроз) — дегенеративно-дистрофическое заболевание (Dégénération от франц. — процесс разрушения клеток или органов), различной этиологии, связанное с разрушением хрящевой ткани суставных поверхностей, характеризующееся постоянным прогрессивным течением, развитием компенсаторных реакций в виде костных около- или внутрисуставных разрастаний, деформацией образующих сустав структур, проявляющееся нарушением функции сустава и болевым синдромом.

Распространенность остеоартроза. Остеоартроз довольно широко распространен и составляет 70% от всех системных поражений суставов. Данное заболевание диагностируется у 97% населения старше 60 лет. Остеоартроз может поражать практически любой сустав организма.

Наиболее часто встречается остеоартроз крупных суставов — тазобедренного сустава, коленного сустава, а так же остеоартроз мелких суставов кисти и стопы. Заболевание чаще встречается у людей старше 40-50 лет. В зависимости от локализации остеоартроза распространенность у мужчин и женщин несколько отличается.

Классификация остеоартроза

По патогенетическим вариантам различают первичный (идиопатический) остеоартроз и вторичный остеоартроз, развитие которого связано с дисплазией, гипермобильностью суставов, нарушением осанки, травмами, инфекционными и неинфекционными заболеваниями суставов и др.

В зависимости от клинической формы остеоартроза различают:

полиостеоартроз — когда поражается более 3-х суставов, встречается с наличием узелков, и безузелковый;
олигоостеоартроз — поражается не более 2-х суставов;
моноартроз — поражается 1 сустав;
сочетание остеоартроза и остеохондроза позвонков — спондилоартроза.

В зависимости от анатомической локализации различают:

Остеоартроз межфаланговых суставов (с наличием узелков Гебердена или Бушара);
Остеоартроз тазобедренного сустава — коксартроз;
Остеоартроз коленного сустава — гонартроз;
Остеоартроз плечевого сустава — омартроз;
Остеоартроз других суставов.

В зависимости от рентгенологической картины выделяют следующие стадии остеоартроза:

Рентгенологические признаки остеоартроза отсутствуют;
Наличие кистовидной перестройки костной ткани, субхондральный остеосклероз линейной формы, формирование небольших краевых остеофитов;
Наличие рентгенологической симптоматики указанной для I стадии + более выраженные явления субхондрального остеосклероза + более выраженное сужение суставной щели;
Выраженный субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты больших размеров, суставная щель сужена значительно;
Еще более выражены крупные остеофиты, суставная щель идентифицируется с трудом, кости, образующие сустав резко деформированы, уплотнены.

В зависимости от наличия воспаления сустава — синовита, остеоартроз встречается:

С явлениями синовита;
Без явлений синовита.

В зависимости от функционального состояния выделяют:

Временное ограничение трудоспособности — ФН 1;
Утрата трудоспособности — ФН 2;
Необходимость в уходе за больным — ФН 3.

Клиническая картина

Наиболее характерными клиническими проявлениями остеоартроза являются боль, деформация сустава и нарушение его функции в виде формирования контрактур.

При медицинских показаниях и наличии квот по направлению в нашем центре проводятся операции за счет средств, выделяемых по программе оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)

Лечение остеоартроза

Лечение остеоартроза довольно сложная задача в настоящее время. Современные методы терапии данного заболевания основываются на комплексном подходе. Лечение начальных стадий, как правило, консервативное, включает медикаментозную и немедикаментозную терапию.

В далеко зашедших стадиях остеоартроза, при которых консервативное лечение становится неэффективным, функциональное состояние суставов резко ухудшается в связи с чем больные становятся инвалидами применяется в основном оперативные методы лечения. Наиболее эффективным в настоящее время является эндопротезирование пораженного сустава.

Вальгусная деформация стопы
Пластика связок коленного сустава
Поперечное плоскостопие
Плоско вальгусная деформация стоп
Коленный мениск

Ответ врача:
Достаточно эффективная процедура.

Ответ врача:
Обратитесь к ортопеду по месту жительства

Ответ врача:
Учитывая описание МРТ вам показана артроскопия коленного сустава.

Ответ врача:
Рекомендуем вам выполнять рекомендации вашего лечащего врача.

Ответ врача:
Если боли будут сохранятся, то рекомендуем вам обратиться к врачу травматологу-ортопеду.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Название протокола: Остеоартроз

Остеоартроз — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц.

Код протокола:

Классификация

Диагностика

Диагностические критерии ОА. Для постановки диагноза ОА ревматолог или ортопед- травматолог должен использовать критерии Американской коллегии ревматологов ( по Altmanet al.,1991). Необходимо собрать сведения о сопутствующей патологии, предшествующей терапии, наличие вредных привычек.

Жалобы и анамнез:
Ведущий клинический признак остеоартроза - боль в области пораженного сустава (суставов). Усиление боли в положении стоя или при нагрузке. Утренняя скованность длится менее 30 минут, присоединение воспалительного компонента приводит к удлинению утренней скованности.

Лабораторные исследования: При первичном (идиопатическом) остеоартрозе обнаружение патологических изменений стандартных лабораторных показателей в целом не характерно. Следует иметь ввиду, что у больных пожилого возраста (большинство больных остеоартрозом) небольшое увеличение СОЭ и титров ревматоидного фактора может быть связана с возрастом и не является основанием для исключения диагноза остеоартроза. При исследовании синовиальной жидкости выявляют ее незначительное помутнение, повышение вязкости, количество лейкоцитов менее 2000 в 1 мм3 , нейтрофилов менее 25%.

Инструментальные исследования: рентгенологическое исследование суставов - для подтверждения диагноза ОА, стадии и оценки прогрессирования дегенеративных изменений в суставах; стадию заболевания определяют преимущественно по классификации KellgrenLawrence. Новые инструментальные методы (спектроскопия ядерно- магнитного резонанса, КТ, остеоцинтиграфия, УЗИ суставов) применяют для изучения характера поражения всех составляющих сустава, но не для оценки эффективности лечения.

Показания для консультации специалистов:
· При поражении межпозвонковых суставов - невропатолога
· Для исключения опухолевых заболеваний, метастазов в кости позвоночника и таза (множественная миелома, опухоли простаты, гипернефрома и т.д.) - онколога.

Дифференциальный диагноз: Диагностика OA с учётом диагностических критериев трудностей не вызывает. Тем не менее каждую клиническую ситуацию необходимо проанализировать с точки зрения возможности вторичного происхождения OA.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень основных диагностических мероприятий:
Общеклинические тесты: общий анализ крови, общий анализ мочи.
Биохимические тесты: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), содержания креатинина, общего белка, глюкозы.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Пункция сустава, исследование синовиальной жидкости
2. Консультация невропатолога
3. ФГДС
4. УЗИ ОБП и почек
5. Рентгенография вовлеченных суставов
6. МРТ суставов – при подозрении на травматическое повреждение
7. Денситометрия (по показаниям)

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
- ОАК
- Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, общий холестерин, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ)
- Микрореакция
- ОАМ
- Ревматоидный фактор (IgM, IgG, IgA)
- Определение антител IgG к двухцепочной ДНК (Anti-dsDNA)
- Определение IgG антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (anti-CCP)
- РИФ/ПЦР на ИППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации
- Флюорография
- ЭКГ
- Рентгенография вовлеченных суставов, рентгенография кистей при первичном установлении диагноза
- ФГДС
- Осмотр гинеколога/уролога
- Консультация травматолога-ортопеда (при ОА 3-4 стад).

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре
- СРБ, РФ, фибриноген, белковые фракции, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ
- R-графия коленных суставов
- УЗИ коленных суставов

Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре
- R-графия других суставов – по показаниям
- Анализ синовиальной жидкости

Лечение

Цели лечения:
- Замедление прогрессирования процесса,
- Уменьшение выраженности боли и воспаления,
- Снижение риска обострений и поражения новых суставов,
- Улучшение качество жизни и предотвращение инвалидизации.

Тактика лечения пациентов с ОА:
Немедикаментозное лечение:
- Физические упражнения при OA способствуют снижению боли и сохранению функциональной активности суставов. Кроме того, физические упражнения необходимы больным с точки зрения профилактики сердечно- сосудистых заболеваний.
- Диета. В отличие от первичной профилактики OA, специальных исследований, подтверждающих роль снижения массы тела в задержке прогрессирования уже имеющегося OA, не проводили. Следует ориентировать больных на поддержание нормальной массы тела с позиции механической разгрузки суставов, а также профилактики сердечно- сосудистой патологии.
- Ортезы для коленных суставов применяются при начальных стадиях заболевания, а также специально при деформациях – варус и вальгус вариантах с биомеханической коррекцией до 20º (EVERYDAY, MEDIAL, LATERAL (RT,LT)).

Медикаментозное лечение:
Основные:
НПВП плюс анальгетики (парацетамол до 1,5 г/сутки)
Синтетические анальгетики центрального действия ( трамадол 100 мг/2 мл)
Ацеклофенак 100 мг табл
Мелоксикам 15 мг, таб.
Диацереин 50мг, капс.

ГКС (локально) пролонгированного действия (при поражении крупных суставов):
1. Бетаметазона ацетат 4 мг/мл;
2. Метилпреднизолона ацетат 20,40,80 мг/мл

Внутрисуставные иньекции гиалуроната натрия (при поражениях крупных и мелких суставов)
Вязкоупругий имплантат 10 мг -1,0мл (остенил мини), внутрисуставно, для мелких суставов кисти и стоп 1 раз в неделю №3 (в течении 3 недель), вязкоупругий имплантат 20 мг-2.0 мл (остенил средний ) внутрисуставно для крупных суставов № 3, цикл из 3-5 иньекции, вводимых 1 раз в неделю, вязкоупругий имплантат 40 мг-2.0 мл (остенил плюс) в крупные суставы №1- 1 раз в неделю.

Хондропротекторы:
1. Хондроитин сульфат 1000 мг/сутки в течение 6 месяцев
2. Хондроитина сульфат мазь/гель для наружного применения 5% 30г. 3 раза в день 2-3 месяца.
3. Глюкозамин+ хондроитин сульфат (терафлекс 500мг, артра 500мг)

Перечень дополнительных медикаментов:
Дополнительные:
Антидепрессанты
1. Амитриптилин 25 мг, табл
2. Флуоксетин 10мг и 20мг, кап.
3. Венлафаксин 75 мг, 150 мг, капсулы пролонгированного действия, таблетки

Миорелаксанты центрального действия (толперизон 50-150 мг -3 раза в сутки, или внутримышечно 100 мг - 2 раза в сутки)

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА БЫСТРОГО ДЕЙСТВИЯ
•Парацетамол показан при умеренных болях (при OA без признаков воспаления ) с целью уменьшения боли. Дозу парацетамола подбирают индивидуально, но не более 2,0 г/сут, так как более высокие дозы сопровождаются развитием осложнений со стороны ЖКТ. В указанной дозе доказана безопасность применения парацетамола при OA в течение 2 лет.
•НПВП показаны при OA в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления. Преимущества по эффективности какого-либо НПВП над другим не выявлено. Выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях. Например, среди клинико-фармакологических свойств индометацина следует принять во внимание его отрицательное воздействие на метаболизм суставного хряща при OA. ♦Селективные ингибиторы ЦОГ-2 следует назначать при наличии следующих факторов риска развития нежелательных явлений: возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе язвенной болезни или желудочно- кишечного кровотечения, одновременный приём ГК или антикоагулянтов, тяжёлые сопутствующие заболевания.
♦Приём неселективных НПВП в сочетании с синтетическим простагландином мизопростолом в дозе 200— 800 мг/сут, несмотря на наличие положительного эффекта в отношении ЖКТ, имеет значительно более высокую стоимость лечения.
♦НПВП при OA применяют только в период усиления болей, в отличие от их систематического приёма при воспалительных артритах. Доза НПВП при OA ниже, чем при артритах. Неселективные ингибиторы ЦОГ: лорноксикам 12-16 мг/сут; ибупрофен по 400—600 мг 3 раза в сутки, кетопрофен по 100 мг/сут, диклофенак по 50 мг 2 раза в сутки, лорноксикам 12-16 мг/сут. Селективные ингибиторы ЦОГ-2: ацеклофенак 200 мг/сут, мелоксикам 7,5 мг/сут, нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, целекоксиб по 100 мг 1 —2 раза в сутки
•лекарство из группы наркотических обезболивающих средств (анальгетиков). Трамадол (опиоидный анальгетик, в первые дни по 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы до 200—300 мг/сут) применяют в течение короткого периода для купирования сильной боли при условии неэффективности парацетамола или НПВП, а также невозможности назначения оптимальных доз этих ЛС.

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА МЕДЛЕННОГО ДЕЙСТВИЯ
•Колхицин. Применяют в случае множественного поражения суставов при OA с признаками воспаления и выраженными болями, резистентным к другому лечению. Применение колхицина основано, с одной стороны, на обнаружении в указанных случаях OA кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости, а с другой стороны — на свойстве колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов, стимулированных кристаллами. Колхицин назначают в дозе 1 мг/сут.
Внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Введение ГК в полость сус- тава показано при OA с симптомами воспаления. При OA ГК вводят только в коленные суставы. Эффект лечения, выражающийся в уменьшении боли и симптомов воспаления, длится от 1 нед до 1 мес. Применяют триамцинолон (20-40 мг), метилпреднизолон (20-40 мг), бетаметазон (2-4 мг). Частоту введения не следует превышать более 2—3 в год. Более частое введение не рекомендуют ввиду прогрессирования разрушения хряща.
• Хондроитина сульфат, глюкозамина гидрохлорид назначают внутрь по 500 мг глюкозамина гидрохлорида, 400 мг хондроитина сульфата 3 раза в сутки первые 3 недели, затем по 500 мг глюкозамина гидрохлорида, 400 мг хондроитина сульфата 2 раза в сутки. Минимальный курс приема – 2 месяца. Курсы лечения повторят с интервалами в 3 месяца.
• Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамина сульфат, уменьшают боли в суставах при ОА; эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после их отмены, хорошо переносятся больными (принимаются перорально и парентерально). Получены данные об их возможном структур- но-модифицирующем действии (замедление сужения суставной щели, образования остеофитов) при OA коленных суставов (хондроитин сульфат, глюкозамина сульфат), мелких суставов кистей (хондроитин сульфат), при остеоартрите у женщин постменопаузального возраста (глюкозамина сульфат).
♦Хондроитин сульфат применяют по 750 мг 2 раза в сутки - первые 3 нед, затем по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, длительность курса — 6 мес.
♦Глюкозамина сульфат назначают внутрь по 1500 мг/сут (однократно) или в/м 2—3 раза в неделю, общий курс 4-12 нед, курсы повторяют 2— 3 раза в год.
• Производные гиалуроната (остенил) применяют для внутрисуставного введения с оптимальной молекулярной массой гиалуроната. Лечение хорошо переносится, очень редко при их введении боли в суставе могут усиливаться по типу псевдоподагрической атаки. Получены данные об их структурно-модифицированном эффекте (восполнение синовиальной жидкости в суставе, действующее как амортизирующее средство, смазочное вещество и фильтр, предотвращая проникновение вредных веществ и клеток, вызывающих воспаление).
Ингибитор интерлейкина 1 (диацереин) применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА. Диацереин уменьшает боль, эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения при ОА коленных и тазобедренных суставов. Диацереин применяют по 50 мг 1раз в сутки, затем по 50мг 2 раза в сутки; длительно.
Неомыляемые соединения авокадо и сои (НСАС) – пиаскледин применяют для уменьшения боли, улучшения функции суставов и, вероятно, замедления прогрессирования ОА. НСАС повышают уровень стимуляторов тканевой продукции и оказывают хондропротективный эффект при индуцированном ОА. НСАС уменьшает боль, снижает потребность в НПВП и обладает последействием в течение нескольких месяцев после завершения лечения. Пиаскледин применяют по 300 мг 1 раз в сутки, длительно.

Другие виды лечения. Хирургическое лечение. Эндопротезирование суставов показано у больных ОА с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению, при наличии серьёзного нарушения функций сустава (до развития значительных деформаций, нестабильности сустава, контрактур и мышечной атрофии). Наилучшие результаты эндопротезирования отмечены у больных в возрасте 45–75 лет, с массой тела

Что же представляет собой остеоартроз коленного сустава? Остеоартроз постепенно развивающееся заболевание, которое поражает гиалиновый хрящ. По статистике только 4% людей в возрасте от 18 до 24 имеют проблемы с болезнью, и 80% в возрасте от 55 лет. Ниже мы рассмотрим причины и симптомы возникновения болезни, а также способы лечения.

Остеоартроз – заболевание хронического характера, при котором разрушаются хрящевые ткани сустава, вследствие чего костно-связочный аппарат колена перестает нормально функционировать. Появляются воспаления, наросты, боли, нарушения костной ткани и другие.

Заболевание подразделяется на две формы:

Развитие болезни

Ткани хряща изменяются на клеточном уровне, из-за недостаточного питания ткани начинают отмирать, что приводит к истончению хряща, появлению язв и нарастанию костной ткани. Под действием дегенеративных изменений суставная щель сужается, синовиальная жидкость уменьшается, расстояние между костями становится меньше и между ними возникает трение, что способствует дальнейшему разрушению хряща. Дальше следует нарушение питания костной ткани, из-за чего она начинает разрушаться, а прикрепляющиеся мышцы спазмируются. Все эти изменения приводят к ограничению подвижности сустава, болям, воспалениям.

Симптомы остеоартроза коленного сустава

С началом развития заболевания заболевший жалуется на:

При дальнейшем развитии заболевание переходит в более тяжелые формы, при котором возникает:

Последняя стадия развития болезни приводит к инвалидности, признаками являются:

Причины

Для определения стадии развития остеоартроза коленного сустава врач на консультации собирает анамнез, проводит тесты и ставит предварительный результат. Для уточнения диагноза назначаются следующие исследования:

Лечение

Назначенное лечение должно быть комплексным и направленным на укрепление и синтезирование коллагена и эластина для поддержания сустава в норме. Лечение можно разделить на:

Медикаментозное:

Немедикаментозное:

Хирургическое.

Таблетки. Все лечение лекарственными веществами основано на противовоспалительном, обезболивающем и восстанавливающем действии. С первым справляются препараты: Диклофенак, Индометацин. В совокупности с обезболивающими средствами снимают отеки, припухлости, болевые ощущения, скованность в суставе. Хондропротекторы – добавка с содержанием коллагена , эластина и хондроитина. Все эти вещества способствуют восстановлению хряща.

Сегодня на рынке активно стали появляться препараты на основе гиалуроновой кислоты, кортикостероидов, хондропротекторов. Гиалуроновая кислота влияет на выработку фибробластов, которые синтезируют коллаген. Остеоартроз коленного сустава может быстро привести к сильной деформации, что потребует гормональной терапии для замедления изменений в суставе. Кортикостероиды снимают воспаления. Хондропротекторы насыщают искусственным коллагеном и хондроитоном.

Способствуют снять воспаления, устранить боль и улучшить кровообращение.

Физиотерапия. Процедуры позволяют облегчить болезненное состояние колена. При применении ультразвука, лазера, высокочастотного магнита, радоновых и сероводородных ванн происходит общее восстанавливающее воздействие, уменьшение болевого синдрома, улучшение настроения.

Санаторное лечение . Метод включает в себя полное оказание услуг: медикаментозное и немедикаментозное лечение.

Мануальная терапия и ЛФК. В процессе мануальных процедур врач облегчит общее состояние при помощи массажных техник. ЛФК поможет перераспределить нагрузку на коленный сустав, снять перенапряжение мышц, что вернут суставу подвижность.

Хирургическое лечение. Во время оперативного вмешательства может быть проведено эндопротезирование или удаление кусочков хряща.

При обнаружении симптомов, описанных выше, необходимо обратиться к специалисту для диагностики вашего заболевания. Распознайте болезнь на раннем сроке и живите полноценной жизнью!

I. Идиопатический (первичный)

1. Моноостеоартроз (поражение одного сустава)

2. Олигоостеоартроз (поражение двух и более суставов, но не более двух групп суставов)

3. Полиостеоартроз (поражение трех групп суставов и более)

1. Коленного сустава:

остеоартроз медиальной части тибиофеморального отдела
остеоартроз латеральной части тибиофеморального отдела
остеоартрозпателлофеморального отдела

2. Тазобедренного сустава

эксцентрический (верхний)
концентрический (аксиальный, медиальный)
диффузный (coxaesenilis)

узелки Гебердена и Бушара (узелковая форма)
эрозивныйостеоартроз межфаланговых суставов (безузелковая форма)
остеоартроз запястно-пястного сустава I пальца кисти
остеоартроз других суставов кистей

апофизарных суставов

halluxvalgus
halluxrigidus
остеоартроз других суставов стопы

6. Других локализаций

Рентгенологическая стадия (PC)* (noKellgren J.H. и Lawrence J.S.)

0, I, II, III, IV Функциональная способность больного

1. Трудоспособность временно ограничена (ФН-1)

2. Трудоспособность утрачена (ФН-2)

3. Нуждается в постороннем уходе (ФН-3)

* Для ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей обязательно указание PC

Существует несколько рентгенологических классификаций данного заболевания. Классификация Косинской Натальи Сергеевны предполагает разделение остеоартроза по стадиям, каждая из которых зависит от степени поражения сустава, выявляемой рентгенологическим способом, однако полной картины соответствия между рентгенологически выявленным поражением и патоморфологией и клиникой она не дает.

I стадия - характеризуется главным образом краевыми костными разрастаниями при незначительном сужении суставной щели
II стадия - суставная щель сужена более отчетливо, возникает субхондральный остеосклероз
III стадия - резкое сужение суставной щели сопровождается уплощением суставных поверхностей и развитием кистовидных образований.

Рентгенологическая классификация стадий гонартроза по Келгрену, Лоуренсу. Эта классификация была рекомендована совместным Пленумом ревматологов и ортопедов, который проходил в 2003 г., для использования в практической работе. Она в полной мере соответствует традиционно используемой четырехстадийной морфологической классификации, отражающей различные проявления патологического процесса в суставном хряще - от начальных изменений до полной его потери и изменений в субхондральной кости.
I стадия - кистевидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральной части, появление маленьких краевых остеофитов
II стадия - кроме признаков первой стадии наблюдаются более выраженный остеосклероз и сужение суставной щели
III стадия - выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели
IV стадия - выявляются грубые, массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы

Классификация Ларсена предусматривает собой выраженность выявления суставной щели на снимке и степень ее ремодуляции (перестройки относительно исходной структуры): Выделяют 6 степеней остеоартроза.

Клиника и диагностика.

Боль, ведущий фактор на первой стадии заболевания, возникает в суставе при нагрузке и проходит в покое. Продолжительное время процесс протекает скрытно или с незначительными клиническими проявлениями. Пальпация области сустава, обычно, безболезненна, неприятные ощущения вызывает исследование только в случаях реактивного воспаления. Подвижность в суставе не ограничена, но иногда снижается объем движений, имеющих наименьшую амплитуду у здорового человека. Даже на этой стадии больной щадит пораженный сустав, следствием чего является развитие легкой атрофии околосуставных мышц. Функция сустава почти не страдает, хотя иногда мешает активной деятельности лицам физического труда.

На рентгенограммах определяется незначительное сужение и неравномерность суставной щели, появление краевых костных разрастаний преимущественно вокруг сустава. Нередко определяется подчеркнутость контуров замыкательных пластинок, но формы сочленяющихся поверхностей на этой стадии практически не изменены.

Во второй стадии заболевания структурные изменения становятся более яркими. Гистологическое исследование показывает наличие разволокнений и деструкции хряща в первую очередь в нагружаемых областях. Обнаруживаются многоклеточные скопления по краю узур и трещин и обширные участки, не содержащие клеток в ненагружаемых областях. Прогрессирует разволокнение матрикса в промежуточной и глубокой зоне с уменьшением содержания и нарушением организации хондроитинсульфатов и кератансульфатов в матриксе хряща. Формируются остеофиты и наблюдается склероз субхондральной кости с разрастанием соединительной ткани и хондроида в межтрабекулярных пространствах, фиброзом и хондроматозом капсулы сустава.

Клиническая картина при этой стадии более яркая. Боль становится постоянной, уменьшаясь в покое, но полностью, как правило, не проходит. Пальпация вызывает болезненные ощущения не только в проекции суставной щели, но и в параартикулярных зонах. Подвижность в суставе ограничивается, хотя и сохраняется в объеме, достаточном для самообслуживания. В суставе могут развиваться контрактуры, имеющие в основном экстрасуставной характер. Появляется выраженная атрофия мышц, осуществляющих движения в больном суставе.

Рентгенологически определяется значительное сужение суставной щели (более чем наполовину посравнению со здоровым суставом) и ее неравномерность. Последнее связано с разрушением хрящевого покрова в наиболее нагружаемых участках, гденаблюдается склероз замыкательных пластин под участками деструкции хрящаи появление очагов остеосклероза и остеопороза в прилежащей костной ткани.Обнаруживаются также значительные краевые костные разрастания. Происходит изменение формы сочленяющихся поверхностей, хотя на этой стадии заболевания оно выражено умеренно.

При третьей стадии заболевания клинические проявления обусловлены не только выраженными интра- и экстраартикулярными изменениями, но и общими нарушениями организма, являющимися ответом на хронический стресс, вызванный заболеванием.

Структурные изменения в суставе на этой стадии значительно выражены. При этом происходит разрушение суставного хряща на большом протяжении собнажением субхондральной кости. Отдельные межтрабекулярные пространства,открытые в полость сустава, содержат детрит.Формируются кистозные полости в субхондральной кости.Образуются крупные остеофиты в области краев суставных поверхностей. Происходит деструкция внутрисуставных связок,фиброз и хондроматоз синовиальной оболочки и капсулы сустава.Нарушается содержание пространственной макромолекулярной организациигликозаминогликанов и коллагенов.

В составе синовиальной жидкости увеличивается количество протеогликанов, кератансульфатов, а также других факторов воспаления.

Клинические картина складывается из постоянной сильной боли, интенсивность которой возрастает при движениях. Пальпация сустава и околосуставной области резко болезненна, а подвижность в суставе резко ограничена, сохраняясь в незначительном объеме только в одной плоскости (менее половины амплитуды движений в здоровом суставе). Развиваются стойкие контрактуры, которые являются преимущественно следствием интрасуставных изменений. Выражены экстрасуставные изменения, а также атрофия околосуставных мышц.

Рентгенологическое исследование выявляет резкое сужение суставной щели за счет выраженного, а нередко и полного разрушения суставного хряща, менисков и дегенерации внутрисуставных связок. Суставные поверхности и окружающие их костные краевые разрастания могу соприкасаться в наиболее нагружаемых местах, а иногда и на всем протяжении. Изменяется форма суставных поверхностей. Нередко обнаруживаются и самостоятельные костные образования, возникшие путем оссификации отдельных участков суставной капсулы и параартикулярных мягких тканей. Обнаруживается выраженный склероз сочленяющихся костей в наиболее нагружаемых местах, часто выявляются кистевидные полости.

Для уточнения характера патологии используют также ряд других инструментальных методов исследования: термографию, ультрасонографию (ультразвуковое исследование с регистрацией изображения структур), артрографию, томографию, МРТ, радионуклидное исследование, артроскопию. Для определения характера двигательных нарушений используют биомеханические (например, подографию) и электрофизиологические методы исследования.

Лечение патологии суставов - одна из актуальных проблем сегодняшнего дня и, по всей вероятности, будет занимать лидирующие позиции в будущем. Решением этой проблемы занимаются ортопеды, ревматологи и терапевты. Контрольный уровень, к которому стремится специалист:

· благоприятные субъективные ощущения пациента;

· адекватный объем движений в суставе;

· полноценная физическая функция;

Поскольку поводом для обращения больного к врачу чаще всего является боль, то на первом месте стоят нестероидные противовоспалительные препараты, назначаемые для снятия боли и воспаления. Известно, что широко назначаемые нестероидные противовоспалительные препараты Ортофен, Диклофенак, Вольтарен, Кетонал, Кетопрофен и другие.могут оказывать разнонаправленные действия на суставной хрящ. Такие препараты, как индометацин нарушают структуру гликозаминогликанов и коллагена. Предпочтительно использовать препараты нового поколения ЦОГ-2-ингибиторы - месулид, мовалис, целебрекс, аркоксиа которые не нарушают физиологически необходимую циклооксигеназу-1, селективны для циклооксигеназы-2 и не нарушают метаболизм суставного хряща. Нестероидные препараты также могут применяться в виде мазей или гелей, наносимых на кожу. Применение НПВС внутрь должно происходить только под контролем лечащего врача.

Лечебная тактика остеоартроза базируется на учете не только стадийности заболевания, но и фазности развития процесса. Консервативное лечение остеоартроза может быть эффективным только на I, II и начальной III стадиях (по 4-стадийной классификации). Н. Kellgren, J. S. Lawrence). Эти стадии могут включать разные фазы - острой и хронической боли, фазу ремиссии. В фазе острой боли, когда остеоартроз может быть осложнен синовитом, используем внутрисуставное введение дипроспана, нестероидные противовоспалительные препараты для снятия боли и воспаления, миорелаксанты и препараты, коррегирующие симптоматические нарушения, обусловленные венозной недостаточностью. Наряду с основными вышеперечисленными препаратами, перечень препаратов на этой стадии может быть значительно расширен за счет использования препаратов системного действия - энзимотерапии. Для улучшения общего состояния организма могут быть рекомендованы антиоксиданты, витамины, микроэлементы. При необходимости назначают транквилизаторы и седативные средства. В фазе хронической боли, по-прежнему, назначаем селективные нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты. Если в фазе острой боли назначали препараты, коррегирующие венозную недостаточность, то на этой стадии назначают препараты, улучшающие кровообращение. На этой фазе целесообразно проводить лечение препаратами с хондромодулирующим эффектом.Препараты — хондропротекторы (хондроитин сульфат и глюкозамин) применяют в виде курсового лечения внутрь Структум, Дона, Терафлекс, и др., внутримышечно, внутрисуставно в I и II стадии заболевания. Для внутримышечного введения назначают стекловидное тело, Румалон, Мукасат, Хондролон, Цель-Т, Алфлутоп и др. В зависимости от ситуаций может быть необходима ортопедическая поддержка. Применение препаратов гиалуроновой кислоты. На российском рынке есть большой выбр этих препаратов – синвиск, ферматрон, остенил, синохром, дьюралан, гиалган. Может быть продолжено лечение препаратами улучшающими общее состояние организма. В фазе ремиссии также необходимо продолжать медикаментозное лечение, которое должно включать препараты с хондромоделирующим эффектом, а при наличии у пациентов проявлений остеопороза - препараты, которые улучшают качество костной ткани (кальций-Д3-Никомед, миакальцик, остеогенон). В связи с тем, что при остеоартрозе наблюдаются дистрофические процессы в параартикулярных тканях, присоединяются другие суставы, а при длительно существующем или тяжелом поражении суставов страдает весь организм, консервативные мероприятия должны быть направлены на нормализацию этих нарушений. Поэтому, кроме сочетанной медикаментозной терапии, широко используется методика постизометрической релаксации, массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры,бальнеотерапия, курортолечение.

Оперативное лечение

В хирургическом лечении остеоартроза можно выделить три основных направления – воздействие на элементы сустава (хрящ, синовиальную оболочку, мениски и т.д.), изменение осевой нагрузки на элементы сустава при помощи коррегирующих операций на кости, замена сустава. На начальных стадиях заболевания в зависимости от причин, наиболее часто используются методы воздействия на элементы сустава. К ним относятся операции:

Читайте также: