Как правильно поставить диагноз подагры

Подагра — заболевание, которое требует скорейшей диагностики. Благодаря этому вы сможете избежать серьезных последствий и сократите частоту приступов. Если нет должного лечения, подагра начинает прогрессировать, и дальнейшее развитие болезни приведет к проблемам с почками и, как следствие, к возможной гипертонии, сахарному диабету и общему сокращению продолжительности жизни.

Узнать, есть ли у вас подагра, или это другая болезнь суставов, поможет только медицинское обследование. Быстро поставить правильный диагноз и начать лечение врачам не всегда удается из-за неспецифичности симптомов, а также по другим объективным причинам. Нам, пациентам, остаётся набраться терпения и довериться профессионалам.

Факторы риска развития подагры

К основным факторам риска, кроме наследственности, можно отнести возраст пациента и его пол. У половины людей, страдающих подагрическим артритом, в роду были люди с аналогичным недугом. В группе риска также находятся мужчины (40-50 лет). Среди представителей сильного пола недуг встречается в 10 раза чаще, чем среди женщин.

Подагра — быстро молодеющее заболевание. Доступность фастфуда, изобилие пива и малоподвижный образ жизни — всё это приводит к тому, что болезнь стала наблюдаться у 30-летних, что может запутать врача при постановке диагноза.

Нельзя сбрасывать со счетов питание. Лишний вес может спровоцировать подагру. Если у вас обнаружили эту форму артрита, то врач посоветует лечебную диету. Ее цель — исключить продукты с высоким содержанием пуринов. Речь идет в основном о белковой пище, выпечке.

В группу риска попадают люди, страдающие ожирением, дислипидемией. Кроме неправильного питания, существенным фактором риска является алкоголь. Он препятствует выведению кислоты, которая начинает накапливаться в организме.

Перечислим заболевания, провоцирующие подагру:

• гипертензия;
• сахарный диабет;
• атеросклероз;
• болезни почек.

При рассмотрении факторов риска вырисовывается образ человека, страдающего подагрой. Мужчина с избыточной массой тела, возрастом более 40 лет, также возможно наличие осложнений в виде гипертонии и/или сахарного диабета.

Также вызывает подагру прием некоторых лекарственных препаратов, например, мочегонные лекарства, предназначенные для снижения давления. Существуют ограничения для приема аспирина. Подробную информацию можно узнать у лечащего врача.

Симптом приступа подагры

Со временем болезнь прогрессирует, отчего страдают коленные, локтевые и межфаланговые суставы. Если ничего не предпринимать, то человек будет испытывать сильную боль при любом движении пораженного сустава.

Также распознать подагру можно по тофусу (безболезненным узелкам). Они бывают разного диаметра и располагаются на локтевых сгибах, стопах, кистях.

Первая помощь заключается в употреблении большого количества жидкости (5-6 стаканов воды в день). Эти манипуляции помогут вывести из организма избыток кислоты. Также стоит подключить медикаменты. Если ничего не предпринимать в отношении подагры, то болезнь может привести к деформации суставов и дальнейшему сбою в работе всего организма. А частота приступов будет только увеличиваться.

Как узнать, что у тебя подагра?

Если по симптомам вы подозреваете, что у вас подагра, нужно в первую очередь обратиться к урологу и ревматологу. Специалисты получат первичную информацию о вашем состоянии здоровья, роде, виде деятельности. Следующий этап — общий биохимический анализ крови. При обострении заболевания показатель мочевой кислоты резко возрастает. Эти цифры будут видны в результатах анализа.

При постановке правильного диагноза большое внимание уделяется исследованию мочекислого обмена. Врач отслеживает колебания кислоты: в каком количестве она вырабатывается, какое количество выводится. Нормальным считается содержание мочевой кислоты на отметке 0,3 ммоль/л.

Высокий уровень мочевой кислоты наблюдается при разных патологиях. Речь может идти о псориазе, гемоглобинопатии, миелолейкозе. При дифференциальной диагностике подагру можно спутать с такими недугами, как инфекции мягких тканей, остеоартроз, остеохондроз.

Кровь и моча также исследуются, при этом важен показатель СОЭ. В период обострения болезни его количество возрастает.

Результаты анализа крови при наличии заболевания могут показывать следующее:

• наличие белка выше нормы;
• скачок сахара;
• высокий уровень креатинина на фоне почечной дисфункции;
• липопротеины и липиды находятся на высокой отметке, их количество превышает норму;
• высокие показатели кальция.

Почки также подлежат исследованию при подагре. Проблемы лишь косвенно указывают на подагру, но их состояние учитывается при дальнейшем лечении:

• вместе с мочой выделяются частицы белка (альбумин);
• в моче обнаружены примеси крови или цилиндрический эпителий.

В моче должен отсутствовать белок. В нормальном состоянии его следы составляют 0,025–0,1 г/сут. В идеальном варианте цвет мочи должен быть соломенно-желтый.

Широкое применение получило УЗИ почек, и это не случайно. Процедура поможет исключить образование уратных конкрементов в органе.

• вторичные кисты, образовавшиеся вследствие тубуло-интрестициального нефрита;
• внутренние структуры имеют размытые контуры;
• в сосочковой зоне почки присутствуют кальцинаты;
• корковая зона имеет гипоэхогенную структуру.

УЗИ может помочь с определением подагры. Проводится исследование непосредственно самого сустава. Врач может увидеть два контура поверхности сустава, а не один, как обычно.

Надежный способ постановки диагноза – получить кристаллы соли мочевой кислоты при пункции сустава или тофуса. Врач берет из суставов образец синовиальной жидкости для дальнейшего исследования с помощью метода поляризационной микроскопии. По разным причинам не всегда есть возможность проводить этот анализ. Об этой процедуре нужно консультироваться с врачом.

Рентгенография не показывает результаты при ранних проявлениях заболевания. Наличие хронических уратов говорит о деструкции. Инструментальная диагностика помогает выявить дефекты на костных тканях. На рентгенограмме видны уплотнения вокруг сустава (тофусы).

На ранней стадии возникновения заболевания образуются кисты, не поражающие ткани. На второй стадии заметны уже более крупные кистозные изменения вокруг сустава. Также видна небольшая эрозия. На третьей стадии подагры эрозии становятся крупнее, а мягкие ткани уплотняются.

На практике встречаются случаи неправильных показателей в анализах. При грамотной подготовке к сдаче крови/мочи можно повысить достоверность исследований.

Резюме

Современные способы диагностики позволяют врачам собрать полную картину анамнеза, назначить УЗИ, пункцию, анализы крови/мочи и другие инструментальные исследования для подтверждения диагноза. Зная о наличии подагры, вы сможете грамотно планировать свою жизнь, чтобы минимизировать риск приступов и обострения болезни.

Содержание

1. Причины заболевания
2. Факторы риска болезни
3. Симптомы заболевания
4. Диагностика подагры
5. Установка окончательного диагноза
6. Лечение заболевания
7. Профилактика подагры

Подагра — это хроническое заболевание суставов, в основе которого лежит накопление кристаллов солей мочевой кислоты в суставах. Первичная подагра связана с нарушением режима питания и снижением функции почек. Чаще всего этим заболеванием страдают мужчины зрелого возраста (после 40 лет). Женщин подагра поражает редко, обычно в период менопаузы.

Предрасположенность к подагре является наследственным фактором, поэтому, если в семье присутствовали проявления подагры в разных поколениях, вероятность заболевания увеличивается в несколько раз.

Помимо первичной подагры, бывает еще вторичная, которая возникает вследствие другого заболевания (например, лейкемии или почечной недостаточности).

Причины заболевания

Во-вторых, наследственный фактор, так как аристократические и королевские фамилии в основном вступали в близкородственные браки. Бедняки, в рацион которых в основном всходили овощи и крупы, подагрой болели крайне редко.

Механизм подагры связан с накоплением кристаллов уратов (солей мочевой кислоты) в суставах человека. Ведущую роль при этом играют пурины — химические вещества, которые являются строительным материалом для организма. Пурины поступают в тело человека с жирной пищей и алкоголем, кроме того, синтезируются в организме самостоятельно. При распаде пуринов образуется мочевая кислота, которая в норме должна выводиться почками наружу. При снижении функции почек и питании, богатом пуринами, в организме начинают образовываться излишки мочевой кислоты (гиперурикемия). Со временем соли мочевой кислоты кристаллизуются и откладываются в местах с затрудненным кровообращением (суставах, сухожилиях и хрящах). Возникает артрит, связанный с отложением солей, который и называется подагра.

Характерным признаком подагрического артрита являются приступы очень сильной боли в суставе. Механизм подагрического приступа связан с накоплением лейкоцитов вокруг солевых отложений и появлением острого воспаления.

Факторы риска болезни

• наследственная предрасположенность к подагре
• зрелый возраст
• употребление в пищу продуктов, богатых пуринами (жирного мяса, рыбы, спиртных напитков)
• ожирение и малоподвижный образ жизни
• алкоголизм
• заболевания почек
• атеросклероз сосудов
• сахарный диабет
• длительный прием салицилатов (аспирина)
• артериальная гипертензия

Симптомы заболевания

Современная медицина выделяет несколько клинических периодов заболевания

1. Преморбидный период (повышение мочевой кислоты в крови)Обычно диагноз подагры ставят, когда болезнь уже глубоко затронула организм. Это происходит потому, что ранняя стадия заболевания протекает бессимптомно и может быть выявлена только с помощью лабораторных анализов мочи и крови.Если при профилактическом обследовании мочи у пациента обнаружен осадок солей мочевой кислоты или в мочевом пузыре и почках присутствуют уратные камни, то больной находится в группе риска по подагре, и ему обязательно назначается специальная диета.Но чаще всего диагноз подагры пациенту ставят после первого подагрического приступа.
2. Подагрический приступ (острый подагрический артрит)Манифестация подагрического артрита происходит неожиданно, в ночное или утреннее время. Чаще всего первым страдает сустав большого пальца ноги или суставы кистей рук. В отличие от других видов артрита, для начальной стадии подагры типичен так называемый моноартрит, когда у человека болит только один сустав. Левая и правая конечность поражаются с одинаковой вероятностью.Подагрический приступ начинается с умеренной боли в суставе, которая быстро усиливается. Пораженный сустав краснеет и сильно опухает. Некоторые пациенты описывают начало подагры как ощущение ледяной воды, льющейся на сустав. Другие жалуются, что у них болит так, словно сустав травмирован. Прикосновения к конечности становятся неприятными.Постепенно к недомоганию добавляется озноб и повышение температуры. Через несколько часов интенсивность боли достигает пика и болит уже вся конечность. В болезненные ощущения вовлекаются кости и связки плюсны или лучезапястные кости, если болезнью поражена рука. Боль очень сильная, грызущая и невыносимая, пациент не может находиться в одном положении и начинает метаться по постели. Анальгетики плохо купируют приступ. Движения в суставе становятся невозможными на несколько часов.К утру боль слегка ослабевает, и больной засыпает.Первая подагрическая атака длится 2-3 дня, постепенно снижая интенсивность болевого синдрома. Остаточные проявления тяжелой атаки могут сохраняться до 10 дней. После этого начинается восстановление утраченных функций сустава. Первые несколько лет суставы после приступа подагры восстанавливаются полностью.
3. Рецидивирующий артритБез лечения у большинства больных в течение следующего года возникает следующий приступ. Повторную атаку может спровоцировать острое респираторное заболевание, употребление спиртных напитков накануне, прием аспирина или переохлаждение.
4. Хронический подагрический артритС годами частота приступов увеличивается, заболевание принимает хроническую форму. Со временем интенсивность боли снижается, и в процесс вовлекаются новые суставы. Если при первом приступе воспалялся сустав большого пальца левой ноги (наиболее типичная локализация), то в дальнейшем у больного может заболеть правая нога или рука. В последнее время ревматологи отмечают появление у пациентов нетипичной формы подагры, когда в воспалительный процесс втягиваются крупные суставы — голеностопные и локтевые.Пациенты, болеющие хронической формой подагры, часто ощущают приближение приступа за несколько часов или даже дней. Они характеризуют продромальный период появлением раздражительности, беспокойства, чувства очень сильного немотивированного страха и депрессии. У некоторых пациентов перед приступом болит живот и начинается неустойчивый стул. Другие больные жалуются на чувство ломоты в костях, мочевые расстройства и колющие боли в сердце. У части пациентов перед приступом повышается артериальное давление.
5. Хроническая тофусная подагра

При длительном течении подагры, свыше 5 лет, пораженные суставы очень сильно деформируются. Появляются подагрические шишки — тофусы, представляющие собой отложение уратов, вокруг которых располагается соединительная ткань. Диагноз подагры при наличии тофусов не представляет затруднения. Образования могут располагаться в ушных раковинах, хрящах носа, на стопах и кистях. В редких случаях они скрываются во внутренних органах. Если подагра в запущенной форме, то тофусы достигают размера среднего яблока.

Признаки тофусов:

• беловато-желтый цвет
• хрящевидная консистенция
• зернистая поверхность
• характерный внешний вид, напоминающий уплотненный узелок под кожей

Иногда тофусы могут самопроизвольно вскрываться с образованием свищей.

При появлении тофусов хроническая подагра приобретает более мягкое течение, частота приступов уменьшается.

Диагностика подагры

1. Физикальное обследованиеПрежде всего, врач обращает внимание на характерные жалобы больного и наследственную склонность к подагре. После этого проводится внешний осмотр пациента для выявления признаков артрита и наличия подагрических тофусов. Заболевание необходимо дифференцировать от онкологических процессов и других видов артрита — ревматического, ревматоидного и системной красной волчанки.
2. Лабораторная диагностика
   • анализ мочи, показывающий повышенное содержание солей мочевой кислоты в осадке
   • анализ мочи по Зимницкому (суточное выделение мочи)
   • определение СКФ (скорости клубочковой фильтрации) для уточнения функциональной способности почек
   • биохимический анализ крови
   • специфический анализ крови на мочевую кислоту (2/3 пациентов с подагрой имеет повышенный уровень мочевой кислоты в крови, 1/3 пациентов — нормальный уровень)
   • проба суставной жидкости (артроцентез) для выявления в ней мочевой кислоты
3. Инструментальная диагностика

Если лабораторные методы не смогли точно установить диагноз подагры, то может быть рекомендовано дополнительное рентгенографическое исследование скелета для выявления тофусов в суставах и хрящах пациента.

Установка окончательного диагноза

Существует несколько критериев заболевания, на основании которых ставится диагноз подагры. В современной медицине используются:

1. Римская диагностика (принятая в 1961 году). При наличии минимум двух признаков из списка определенных симптомов выставляется диагноз подагры.Симптомы:
   • приступ острого артрита
   • наличие тофусов
   • повышение уровня мочевой кислоты в крови
   • положительный анализ на мочевую кислоту при артроцентезе
2. Диагностика Американской Ассоциации ревматологов (принятая в 1979 году). Диагноз подагры ставится при наличии 6 из 12 признаков заболевания.Признаки:
   • моноартрит
   • покраснение пораженного сустава
   • отек в области пораженного сустава
   • повышение мочевой кислоты в крови
   • наличие тофусов
   • одностороннее поражение сустава большого пальца стопы
   • одностороннее поражение суставов свода стопы
   • отрицательный ответ на флору при посеве внутрисуставной жидкости
   • асимметричные изменения в суставах при рентгене скелета
   • субкортикоральные кисты без эрозий при рентгене скелета

Лечение заболевания

В начале заболевания, пока подагрический артрит еще не развился, но в крови наблюдается повышенное содержание мочевой кислоты, необходимы профилактические меры, включающие специальную диету. Если заболевание перешло уже в стадию артрита, то необходимо медикаментозное лечение.

Этапы лечения:

1. Снятие острого приступа. Чаще всего подозрение на подагру впервые начинается только после первого приступа артрита. Для купирования приступа при подагре назначают стандартные стероидные противовоспалительные препараты и специфическое лекарство — колхицин. Колхицин — это препарат из группы алкалоидов, получаемый из растений. Его особенностью является то, что он уменьшает болевой синдром и длительность приступов подагрической атаки. Механизм действия колхицина заключается в уменьшении высвобождения особых ферментов, которые являются медиаторами острого подагрического воспаления.
2. Профилактика рецидивов. После купирования острого приступа врач-ревматолог назначит базовую терапию, направленную на выздоровление всего организма. Чаще всего назначают препараты, снижающие значения мочевой кислоты в крови — урикодепрессанты или урикозурические средства. Урикодепрессанты (аллопуринол) — лекарства, тормозящие образование мочевой кислоты в крови. Препарат принимают после еды один раз в сутки.Урикозурические средства — это лекарства, которые влияют на почки, заставляя их выделять повышенное количество мочевой кислоты с мочой. Урикозурические средства требуют особой осторожности, потому что они резко повышают нагрузку на почки, которые при подагре могут иметь сниженную функцию. Эти препараты противопоказаны пациентам с признаками нефропатии.
3. Дополнительные методы лечения.
   • диета. Необходимо исключить жирное мясо и рыбу, алкоголь, крепкий чай и кофе. Диета должна включать большое количество кисломолочной и овощной пищи. Больному подагрой полезно обильное питье щелочной минеральной воды (около 2 л в день).
   • оздоровительные процедуры. В комплекс лечения больного должны входить такие процедуры, как массаж, физиотерапия и лечебная физкультура. Это необходимо для улучшения функции пораженных суставов и двигательной реабилитации.
   • санаторно-курортное лечение при подагре
   • народные способы лечения
4. К народным способам лечения относятся компрессы и ванночки из различных трав, меда и домашних средств. В качестве сырья для компрессов используют кефир со ржаным хлебом, мед с добавлением соли.В ванночки добавляют соду, аспирин и йод.Внутрь принимают отвары череды, брусники, ивовой коры и земляники. В старинном народном лечебнике есть рецепт лечения подагры регулярным приемом до еды свежего березового сока. Прежде чем начать вспомогательное лечение подагры народными средствами, необходимо получить разрешение своего лечащего врача, так как многие способы имеют ряд противопоказаний.

Профилактика подагры

Подагра — заболевание, имеющее наследственную природу, поэтому если в вашей семье были случаи подагры, то необходима регулярная проверка (мужчинам после 40 лет, женщинам в период менопаузы) мочи на ураты и крови на повышенное содержание мочевой кислоты. При появлении первых признаков артрита следует обратиться к врачу-ревматологу для точной диагностики и назначения лечения.

Домашняя профилактика подагры должна включать в себя три пункта.

1. Специальная диетаДля профилактики подагры полезно ограничивать потребление животного белка, а также продуктов, содержащих большое количество пуринов (алкоголь, щавель, брюссельскую капусту, бобовые, какао, кофе и яйца). Следует регулярно употреблять в пищу ягоды, яблоки, фруктовые соки и морсы, исключить из рациона острые, копченые, жареные и соленые блюда.
2. Обильное питьеДля профилактики повышения мочевой кислоты в крови полезно обильное питье минеральной воды и различных овощных, ягодных и фруктовых соков (2-3 литра).
3. Гимнастика

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013

Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Название протокола: Подагрический артрит

Коды по МКБ-10:
М10 Подагра

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ГКС-глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
ОАМ- общий анализ мочи
ОАК- общий анализ крови
РФ- ревматоидный фактор
СРБ- – С-реактивный белок
УЗИ- ультразвуковое исследование
ФГДС-фиброгастродуоденоскопия
ЦОГ-циклооксигеназа
ЭКГ- электрокардиограмма

Дата разработки протокола: 2012 год

Категория пациентов: больные с Подагрой

Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики.

Указание на отсутствие конфликта интересов

Классификация

Диагностика

- Развитие тофусов (часто множествен­ных), хронического артрита, пораже­ния почек, мочекаменной болезни.

- Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узел­ков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Раннее появление тофусов наблюдает­ся при некоторых формах ювенильной подагры, у принимающих диу­ретики женщин пожилого возраста, при миелопролиферативных заболе­ваниях, при некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.

- Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией

- Подагрическая почка (подагрическая нефропатия) - общее понятие, объединяющее многообразные поражения почек при подагре. В основе возникающих при подагре изменений в почках лежит нарушение взаимозависимости гиперурикемии (повышение уровня мочевой кислоты в крови более 0,325 ммоль/л) и гиперурикозурии: при сохранной способности почек удалять избыток мочевой кислоты ее концентрация в крови снижается, но возникает угроза конечной внутриканальцевой задержки мочевой кислоты (например, при дегидратации), что приводит к уменьшению выделения ее почками, а следовательно, появлению гиперурикемии. Такая ситуация возникает прежде всего при первичной подагре- заболевании, при котором первично усилен синтез мочевой кислоты в результате нарушенного обмена нуклеопротеидов и дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил-трансферазы, что приводит к гиперурикемии.

- Поражение почек может возникнуть и при вторичной подагре, когда гиперурикемия обусловлена применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолей-коз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек еще до стадии ХПН, которым свойственна задержка мочевой кислоты, также могут усугубляться гиперурикемией.

Перечень основных диагностических мероприятий:
Необходимый объем обследований перед плановой госпиталиазцией:
1.ОАК
2.Биохимический анализ крови (креатинин, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный спектр, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ)
3.Микрореакция
4.ОАМ
5.Флюорография
6.ЭКГ
7.УЗИ почек
8.Рентгенография вовлеченных суставов, обязательно рентгенография стоп при первичном установлении диагноза

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1.Суточная протеинурия
2.ФГДС

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре:
1. Коагулограмма
2. СРБ, РФ, белковые фракции, мочевая кислота, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
3. ЭхоКГ
4. УЗИ ОБП + почек
5. R-графия стоп в прямой проекции

Дифференциальный диагноз

Следует проводить с сеп­тическим артритом (в связи с высоким риском осложнений и летальностью при подозрении на септический артрит по Грамму и исследования культуры СЖ необходимо выполнять при любой нозологической принадлежности артрита, в том числе и в случае идентификации кристаллов моноурата натрия; при подтверждении септического характера артрита больного переводят в отделение гнойной хирургии), пирофосфатнойартропатией, реактивным артритом, ревматоидным артритом, обострением остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются), псориатическим артритом.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

• Код по МКБ-10
• Эпидемиология
• Причины
• Патогенез
• Симптомы
• Где болит?
• Стадии
• Диагностика

• Как обследовать?
• Какие анализы необходимы?
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• К кому обратиться?
• Лекарства
• Профилактика
• Прогноз

Подагра - системное заболевание, при котором в различных тканях откладываются кристаллы моноурата натрия и у лиц с гиперурикемией развивается воспаление, обусловленное внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

[1], [2], [3], [4], [5]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

По экспертным оценкам, подагрой страдает не менее 1-3% взрослого населения. Заболеваемость подагрой составляет в различных популяциях от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1 9на 1000 женщин. Число новых случаев в год - 1-3 на 1000 у мужчин и 0.2 на 1000 у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 7:1. Пик заболеваемости отмечают в 40-50 лет у мужчин. 60 лет и старше - у женщин.

Причины подагры

Стойкая гиперурикемия (повышенный сывороточный уровень мочевой кислоты) - облигатный фактор риска развития подагры. Ранее гиперурикемией считали уровень мочевой кислоты выше 420 мкмоль/л, основываясь на точке супернасыщения сыворотки уратами, при которой начинают образовываться кристаллы моноурата натрия. Европейская лига по борьбе с ревматизмом рекомендует считать гиперурикемией уровень мочевой кислоты выше 60 мкмоль/л (6 мг/дл), что основано им результатах исследований, продемонстрировавших 4-кратное повышение риска развития подагры у мужчин и 17-кратное у женщин при превышении указанного уровня сывороточной мочевой кислоты.

Причины гиперурикемии: ожирение, артериальная гипертензия, приём лекарственных препаратов, генетические дефекты, приводящие к гиперпродукции уратов, другие сопутствующие болезни, приём алкоголя.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Патогенез

Сильная интенсивность боли при подагре объясняется локальным синтезом чрезвычайно широкого спектра медиаторов, участвующих в сенситизация боле пых ноцицепторов, к которым относят простагландины, брадикинин, а также субстанцию Р. Напомним, что субстанция Р высвобождается из немиелинизированных нервных волокон и приводит к вазодилатации, экстравазации плазменных белков, высобождению простагландинов и цитокинов.

Среди многочисленных клеток, участвующих в развитии подагрического воспалении, особую роль придают нейтрофилам, выраженная инфильтрация которыми сини анальной ткани рассматривается как характерный признак подагрического артрита.

Установлено, что активация нейтрофилов кристаллами уратов приводит к высвобождению широкого спектра провоспалительных медиаторов: лейкотриенов, ИЛ-1, ИЛ-8, лизосомальных ферментов супероксидных кислородных радикалов, которые играют важную роль и повреждении тканей. Кроме того, активацией нейтрофилов при подагрическом артрите сопровождается активацией фосфолипаз А2 и D, мобилизацией внутриклеточного кальция, формированием инозитол-1,4,5-трифосфата и усилением фосфорилирования протеинкиназы. Взаимодействие между кристаллами уратов и нейтрофилами человека осуществляется через Fcy-рецепторы IIIВ (CD16) и CD11b/CD18.

Определённое значение может иметь и эндотелин-1 - эндотелиальный пептид, одним из многочисленных эффектов которого является регуляция миграции нейтрофилов. Имеются данные, что введение лабораторным животным рецепторных антагонистов эндотелина подавляет поступление нейтрофилов в перитонеальную полость, индуцированное внутрибрюшинным введением кристаллов уратов.

Для расшифровки молекулярных механизмов, лежащих в основе подагрического воспаления, активно изучаются сигнальные молекулы, принимающие участие в реализации ответа нейтрофилов на кристаллы уратов. Установлено, что в основе активации нейтрофилов кристаллы уратов участвуют тирозинкиназы Syk, Lyn и Hсk. Кроме того, идентифицировано несколько тирозин-фосфорилированных субстратов: р38 внеклеточная сигнальная киназа 1/2 , паксилин, Сb1 и SAM68. Напомним, что тирозинкиназа Syk участвует в регуляции фагоцитоза и активации нейтрофилов в ответ на кристаллы уратов. Syk-SH2 подавляет синтез лейкотриенов и активацию митогенактивированной протеинкиназы/фосфолипазы.

Другой потенциальный механизм связывают с активацией оси гипоталамус- гипофиз-надпочечник, проявляющейся в синтезе меланокортинов (адренокортикотропного гормона, меланоцитстимулирующего гормона), которые, в свою очередь, проявляют мощную противовоспалительную активность.

Имеются данные о том, что кристаллы уратов индуцируют синтез не только провоспалительных, но и ряда противовоспалительных медиаторов. К ним относятся рецепторные антагонисты ИЛ-1 и ИЛ-10, которые обладают способностью подпилить воспаление, индуцированное кристаллами уратов, а также трансформирующий фактор роста b. Особое внимание привлечено к трансформирующему фактору роста b, который обнаруживается и синовиальной жидкости у пациенток г подагрическим артритом и обладает способностью подавлять микрокристаллическое воспаление у лабораторных животных.

Ещё один уникальный механизм, определяющий своеобразное течение подагрического артрита, заключается в том, что кристаллы уратов обладают способностью быстро и селективно индуцировать экспрессию активированных рецепторов пролифератора пероксисом у (peroxisome proliferator-activated receptor у - PPAR-y). PPAR - члены суперсемейства ядерных гормональных рецепторов, которые действуют как лигандзависимые факторы транскрипции. Долгое время считалось, что РРАR-y экспрессируются главным образом в клетках жировой ткани (адиноциты) и участвуют в регуляции метаболизма липидов и глюкозы. Однако в настоящее время установлено, что PPAR экспрессируются в очень многих клетках, включай моноциты и макрофаги. По современным представлениям, фундаментальное значение PPAR заключается в отрицательной регуляции воспалительного ответа.

Таким образом, в основе развития подагрического воспаления лежит сложное взаимодействие различных типов клеток, приводящее к нарушению баланса между синтезом провоспалительных и противовоспалительных медиаторов.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Симптомы подагры

При отсутствии антигиперурикемической терапии более чем у половины боль пых повторный приступ развивается в течение первого года. В дальнейшем наблюдают учащение атак, сокращение продолжительности бессимптомного периода, затяжное течение артрита. Несмотря на проводимую противовоспалительную терапию, в патологический процесс вовлекаются новые суставы, поражения при обретают олиго- и полиартикулярный характер.

[25]

Образование депозитов кристаллов моноурата натрия в виде тофусов характерный признак болезни, наблюдаемый при подагре практически во всех органах и тканях. Развитие видимых тофусов, чаще подкожных или внутрикожных, в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах свойственно хронической стадии подагры. Иногда отмечают изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы.

Пефролитиаз при подагре также относят к одной из тофусных форм, поскольку компоненты камней – ураты.

Тофусы могут появляться и в самой ранней стадии болезни подагры, что зависит от выраженности гиперурикемии и скорости кристаллообразования. Часто это наблюдается при хронической почечной недостаточности: у женщин пожилого возраста, принимающих диуретики; при некоторых формах ювенильной подагры, миелопролиферативных заболеваниях и посттрансплантанионной (циклоспориновой) подагре. Обычно наличие тофусов любой локализации сочетается с хроническим подагрическим артритом, при котором отсутствует бессимптомный период, а поражение суставов носит олиго- или полиартикулярный характер.

[26], [27], [28]