К острому ишемическому синдрому нижних конечностей относятся все кроме

а) отсутствия пульса;

в) трофических язв голеней;

г) паралича конечностей;

д) бледности кожных покровов и болей.

Спонтанное излечение расслаивающейся аневризмы брюшного отдела аорты невозможно, потому что примерно в 70% случаев при расслаивающейся аневризме аорты наступает её разрыв.

Симптомы болезни Рейно: 1) поражение нижних конечностей; 2) мигрирующий тромбофлебит верхних конечностей; 3) некроз ногтевых фаланг; 4) симметричность поражения; 5). боли в дистальвых отделах верхних конечностей, Выберите правильную комбинацию ответов:

5. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (тромбангиит, атеросклероз)

01. Для решения вопроса о тактике лечения больного с тяжелой ше- мией конечности, неизвестного генеза оптимальным является следующее сочетание инструментальных методов исследования:

1) сфигмография; 2) аорто-артериография; 3) термография; 4) ультразвуковая допплерография; 5) оккдюзионная плетизмография. Выберите правильную комбинацию ответов:

02. Укажите симптомы, нетипичные для синдрома Лериша:

а) нарушение сексуальной функции с исчезновением способности к эрекции;

б) нарушение мочеиспускания;

в) слабость и быстрая утомляемость нижних конечностей;

г) атрофия мышц нижних конечностей;

д) синяя пятнистая окраска подошвенных поверхностей.

03. При артериальной аневризме нельзя ожидать:

б) сдавления соседних органов;

в) болей при остром разрыве;

г) артериальной тромбоэмболии;

д) спонтанного излечения.

Определите соответствие. Заболевание:

Синдром Лериша,

Синдром Такаясу.

Локализация поражения:

а) верхнечелюстная артерия

б) дуга аорты и ее ветви

в) артерии основания черепа

г) сосуды кишечника

д) бифуркация аорты

07. Хроническая артериальная ишемия нижних конечностей прояв ляется: 1) облысением конечности; 2) деформацией ноггей; 3) атро фией кожи; 4) пигментацией кожи; 5> резистентностью к холоду. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1,2,3; .

г) все ответы неверны;

д) все ответы верны.

08. При быстро прогрессирующей влажной гангрене стоаы на почве облитерирующего атеросклероза необходимо:

а) произвести множественные разрезы кожи стопы;

б) срочно произвести ампутацию нижней конечности на уровне нижней трети бедра;

в) произвести шунтирование артерий;

г) продолжить мероприятия, направленные на перевод влажной ган грены в сухую;

д) проводить массивную антибиотикотерапию и тромболитическую терапию.

09. Для облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечно стей наиболее характерно:

а) летучие боли в суставах конечности;

б) перемежающаяся хромота;

в) молниеносные некрозы стопы;

г) возникновение трофических язв в области коленных суставов;

д) сопутствующий тромбофлебит глубоких вен.

11К Симптом нлантарной ишемии характерен для: 1> постфлебитиче-

ского синдрома; 2) болезни Рейно; 3) варикозного расширения поверхностных вен; 4) облитерирующего эндартериита; 5> облитерирующего атеросклероза. Выберите правильную комбинацию ответов:

а) .2,4; г) 4,5;

б) 1,3; д) 4. в.) 2,4,5;

Синдром Лериша - это:

а) брахиоцефальный неспецифический артериит;

б) атеросклеротическая окклюзия бифуркации брюшной аорты;

в) капштляропатия диетальных отделов конечности;

г) мигрирующий тромбангиит;

д) окклюзия нижней полой вены.

12. Для синдрома Лериша характерно все, кроме:

а) похолодания нижних конечностей; 6> бледности кожных покровов;

в) мигрирующего тромбофлебита нижних конечностей;

г) болей в ягодицах при сидении;

13. Для синдрома Такаясу нехарактерно:

а) исчезновение пульса на верхних конечностях; б), исчезновение пульса на нижних конечностях;

г) головокружение и головные боям;

д) ухудшение зрения вплоть до полной слепоты,

14. При хирургическом лечении синдрома Лериша лучшим методом будет:

а) поясничная симпатэктомия;

б) периаргериальная симпатэктомия;

в) бифуркационное аорто-бедренное шунтирование;

г) одностороннее аорто-бедренное шунтирование;

д) тромбоэктомия катетером Фотарти.

15. При лечении больного со стенозом общей подвздошной артерии на протяжении 2 см, суживающим сосуд на 2/3 просвета, методом выбора является:

а) бифуркационное аорто-бедренное шунтирование;

б) одностороннее подвздошно-бедренное шунтирование;

в) одностороннее бедренно-подкоиенное шунтирование;

г) чреекожная интраваекулярная дилатация (ангиопластика катете ром Грюнцига);

д) поясничная симпатэктомия.

16. Для выбора оптимального метода лечения хронической окклю зии аорты и артерий нижних конечностей абсолютно необходима информация, полученная при: 1) сфигмографии; 2) осциллогра фии; 3) кожной термометрии; 4) аорто-артериографии; 5> ультразву ковой допплерографии.

Выберите правильную комбинацию ответов:

д) все ответы верны.

5) положительная проба Панченкова. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2,3.; г) 4,5;

Тесты по теме: Острые заболевания брюшной аорты и артерий нижних конечностей

1) нарушения свёртывания крови

2) изменения внутренней оболочки сосуда

+3) массивного кровотечения

4) замедления кровотока и застоя

2. Эмболия может быть вызвана всеми причинами, кроме:

1) сгустком крови

4) костным отломком

+5) колонией микробов

3. Условия, способствующие развитию тромбоза сосудов все, кроме:

2) ускорение времени свертываемости крови

3) повреждение интимы сосуда

4) наличие инфекции

4. Причиной эмболии плечевой артерии может явиться любое заболевание, кроме:

1) митрального стеноза

2) острого инфаркта миокарда

3) аневризмы сердца

+4) аневризмы брюшного отдела аорты

5) компрессионного здавления подключичной артерии добавочным шейным ребром

5. Наиболее частой причиной острого тромбоза артерий нижних конечностей является:

1) облитерирующий тромбангит

+2) облитерирующий атеросклероз

3) пункция и катетеризация артерии

4) экстравазальная компрессия артерии

6. Что из нижеперечисленных методов не оказывает влияния на возникновение тромбоза сосуда?

1) замедление тока крови

2) повышение свертываемости крови

5) поражение интимы сосуда

7. Для острой закупорки магистральных артерий конечности типично все, кроме:

5) исчезновение пульса

8. Расстройства кровообращения с последующим некрозом возникают в результате всех заболеваний, кроме:

1) тромбоза или эмболии

2) облитерации сосуда

3) здавление сосуда извне

4) длительного спазма сосуда

9 . В патогенезе омертвения играет роль всё, кроме:

1) прекращение притока артериальной крови

2) резкое нарушение венозного кровотока

+3) местное воздействие едких кислот и щелочей

4) артериальный спазм

5) прекращение кровообращения в капиллярах

10. При острой ишемии конечности 2В степени, развившейся вследствие эмболии бедренной артерии, нехарактерно:

1) боль в конечности

3) похолодание конечности

4) отсутствие активных движений в суставах конечности

+5) мышечная контрактура

11. Наличие у больного с острой артериальной недостаточностью конечности онемения, похолодания и боли соответствует:

12. Наиболее частой причиной острого артериального тромбоза является:

1) облитерирующий тромбангит

+2) облитерирующий атеросклероз

4) экстравазальная компрессия артерий

13. Для острой ишемии конечности 1Б степени не характерны:

1) чувство похолодания и анемения в конечности

4) бледность кожи

+5) субфасциальный отёк

14. При острой артериальной недостаточности, проявляющейся плегией и тотальной мышечной контрактурой, устанавливается:

15. Для острой непроходимости магистральных артерий конечности характерны:

4) исчезновение пульса

16. Для острой ишемии конечности 2Б степени не характерно:

1) боль в конечности

3) похолодание конечности

4) отсутствие активных движений в суставах конечности

+5) мышечная контрактура

17. Для острой ишемии конечности 3Б степени, развившейся при эмболии бедренной артерии, характерны следующие признаки, кроме:

1) боль в конечности

2) похолодание конечности

+3) огрничение активных движений в суставах конечности

4) резкая болезненность при попытке пассивных движений в суставах конечности

5) тотальная мышечная контрактура

18. Наиболее частой причиной эмболии артерий большого круга кровообращения является:

1) атеросклероз дуги аорты

3) тромбоз вен большого круга кровообращения

4) аневризмы аорты

5) аневризма сердца

19. Для полной эмболии бедренной артерии нехарактерно:

+1) отсутствие пульсации под пупартовой связкой

2) отсутствие пульсации бедренной артерии в Гунтеровом канале

3) отсутствие пульсации подколенной артерии

4) отсутствие пульсации (по сравнению с другой конечностью) бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой

5) бледность конечности

20. Признаки начинающейся гангрены в результате тромбоза артерии все, кроме:

2) отсутствие пульсации

+4) гиперемия кожи

5) потеря чувствительности

21. К острому ишемическому синдрому нижних конечностей относятся все, кроме:

1) отсутствие пульса

+3) трофических язв голеней

4) паралича конечностей

5) бледность кожных покровов и болей

22. Для эмболии бедренной артерии характерно:

1) отсутствие пульсации бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой

2) пульсация бедренной артерии в Гунтеровом канале

3) пульсация подколенной артерии

+4) усиление пульсации (по сравнению с другой конечностью) бедренной артерии тотчас под пупартовой связкой

23. В дифференциальной диагностике острых артериальных тромбозов от эмболии важную роль играет следующий критерий:

3) отсутствие пульсации артерий конечности

+4) мерцательная аритмия

5) отёк обеих конечностей

24. При ранении артериального сосуда с выраженной кровопотерей основной опастностью является:

+1) гиповолемический шок

2) кардиоваскулярный шок

3) неврогенный шок

4) синдром длительного сдавления

25. Острая артериальная эмболия и синяя флегмона нижней конечности имеют общие симптомы, кроме:

2) отсутствие пульса

+3) побледнение кожи

5) гипотермии кожи

26. На мысль о мезентериальном тромбозе может навести:

1) коликообразные боли в животе

2) схваткообразные боли в животе

3) переодически пропадающая боль в животе

+4) боль в животе, не соответствующая клиническим находкам,позволявшим бы объяснить ее большую интенсивность

5) все перечисленное верно

27. Исход тромбозов магистральных артерий:

3) трофическая язва

28. В диагностике острой артериальной непроходимости наиболее информативным методом исследования является:

29. О жизнеспособности ишемизированной конечности на почве артериальной эмболии можно судить по данным:

+3) сцинтиографии с Тс99 ( технецием) – пирофосфатом

30. При решении вопроса о тактике лечение больного с тяжёлой ишемией конечности неизвестного генеза оптимальным является инструментальный метод исследования:

+4) ультразвуковая доплерография

5) окклюзионная плетизмография

31. При эмболэктомии из бифуркации аорты наиболее часто применяется оперативный доступ:

1) нижнесрединная ляпаротомия

2) забрюшинный по Робу

3) односторонний бедренный

+4) двухсторонний бедренный

32. Больному, страдающему митральным пороком сердца и мерцательной аритмией и перенёсшему операцию эмболэктомии из бедренной артерии, противопоказана:

1) антиферментная терапия

2) антикоагулянтная терапия

+3) тромболитическая терапия

4) антибактериальная терапия

5) дезинтоксикационная терапия

33. Операция эмбол- и тромбэктомия при острой непроходимости бифуркации аорты и артерий конечности при тяжёлой ишемии показана во всех случаях, кроме:

1) случаев развития острого инфаркта миокарда

3) случаев абсцедирующей пневмонии

+4) случаев развития тотальной контрактуры пораженной конечности

34. Наиболее совершенным инструментом для эмболэктомии из магистральной артерии является:

1) сосудистое кольцо Вольмана

+3) баллонный катетер Фогарти

4) катетер Дормиа

5) окончатые щипцы

35. Основным фактором, определяющим лечебную тактику при острой артериальной недостаточности, является:

1) возраст больного

2) тяжесть общего состояния

+3) степень ишемии конечности

4) наличие сопутствующего атеросклеротического стеноза или окклюзии

5) локализация тромбоза или эмболии

36. При эмболии бифуркации аорты чаще применяется:

1) нижнесрединная ляпаротомия

2) забрюшинный доступ по Робу

3) односторонний бедренный

+4) двухсторонний бедренный

37. Современным инструментом, используемым для эмболэктомии, является:

1) сосудистое кольцо Вольмана

+3) баллонный катетер Фогарти

4) катетер Дормиа

5) окончатые щипцы

38. При быстро прогрессирующей гангрене стопы необходимо:

+2) срочно выполнить ампутацию

3) произвести шунтирование

4) попытаться перевести влажную гангрену в сухую

5) проводить массивную антибиотикотерапию

39. При эмболии бедренной артерии, ишемии 3Б степени (контрактура конечности) методом выбора является:

1) экстренная эмболэктомия

2) тромболитическая терапия

3) антикоагулянтная терапия

4) симптоматическая терапия

+5) первичная ампутация конечности

40. При развитии острого тромбоза подколенной артерии 1А степени, у больного с геморрагическим инсультом, необходима:

1) экстренная тромбэктомия

2) тромболитическая терапия

3) антикоагулянтная терапия

+4) симптоматическая терапия

5) первичная ампутация конечности

41. При эмболии бедренной артерии ишемии конечности 2Б степени методом выбора является:

1) тромболитическая терапия стрептазой

2) антикоагулянтная терапия

+3) экстренная восстоновительная операция

4) первичная ампутация конечности

5) черезкожная интраваскуляная диляаация артерии

42. Синдром Лериша может быть причиной тромбоза:

1) бедренной артерии

2) подколенной артерии

+3) бифуркации аорты и подвздошной артерии

4) почечных артерий

5) тромбоэмболии лёгочной артерии

43. Характерным эффектом действия ангиотензина-2 является:

Ишемическое поражение нижних конечностей характеризуется недостаточным поступлением крови к тканям ног в результате нарушения кровообращения. Наибольшая подверженность данным проявлениям характерна для более удаленных отделов нижних конечностей – голеней и стоп. В результате нарастающего дефицита кислорода и питательных веществ в тканях могут формироваться необратимые изменения.

Среди причин, вызывающих ишемию нижних конечностей, на первом месте стоит нарушение проходимости артерий. Вызываться это может несколькими причинами:

атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей;
затяжной эндартериит;
тромботическая закупорка сосудов;
поражение диабетической природы;
травматическое воздействие.

Ишемические поражения нижних конечностей занимают важное место в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости. Распространенность ишемии нижних конечностей среди населения старше 50 лет составляет 5-8%, а при наличии таких факторов риска, как гиперлипидемия, курение, артериальная гипертония или сахарный диабет, достигает 30% Источник:
Hirsch A.T. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripherial arterial disease / A.T. Hirsch [et al.] // Am. Coll. Cardiol. - 2006. - № 47 (6). - P. 239-312. .

Опасность заболевания выражается в числе больших ампутаций конечностей в связи с критической ишемией нижних конечностей. По данным отечественных авторов число ампутаций у этой категории больных достигает 10-20%. После такой операции риск смертности достигает 15-30%, а ожидаемая 5-летняя выживаемость не превышает 30% Источник:
Лебедев С.В. Клеточная терапия критической ишемии нижних конечностей (проблемы и перспективы) / С.В. Лебедев [и др.] // Вестник РАМН. - 2013. - № 3. - С. 33-44. .

Симптомы

Острая ишемия конечностей классифицируется по степеням:

Ишемия напряжения – проявление симптомов характерно только после длительной нагрузки на конечности, в покое больного ничего не беспокоит;

1 степень – степень первичных проявлений. Двигательная активность и чувствительность сохранены, однако появляются чувство онемения, похолодания, болезненные ощущения;

2 степень – происходит ограничение двигательной активности и чувствительности.

3 степень – появляются признаки трофических нарушений в тканях.

Самым главным симптомом данной патологии является перемежающаяся хромота. Она возникает при длительной ходьбе, нагрузке на ноги. Больной вынужден делать остановки для уменьшения болевого синдрома. Это сопровождается появлением отечности ног. С прогрессированием заболевания присоединяется чувство онемения и похолодания конечностей. Постепенно развиваются нарушения трофики: плохо растут ногти, выпадают волосы на конечностях, язвы и дефекты на коже. Конечным итогом острой ишемии нижних конечностей являются либо гангрена, либо хронизация процесса.

Диагностика

Помимо объективного осмотра с проведением оценки чувствительности и двигательной активности проводятся дополнительные методы исследования. Наиболее информативным для постановки данного диагноза является УЗДГ. Она позволяет оценить степень пораженности сосуда, наличие препятствий для нормального кровотока в кровеносном русле. Помимо этого проводятся магнитно-резонансная ангиография, электротермометрия, артериальная осциллография. Они так же помогают определить степень заболевания.

Лечение

Лечение ишемического поражения начинается с корректировки образа жизни больного. Необходимо отказаться от вредных привычек, выполнять комплекс специальных физических упражнений.

Консервативная терапия заключается в приеме антиагрегантов, фибринолитиков, антиоксидантов, спазмолитиков и физиотерапевтического лечения для улучшения тока крови к тканям.

В случае запущенной стадии прибегают к хирургическому лечению, которое обеспечит восстановление проходимости сосуда и обеспечение адекватного движения крови по нему.

Инновационным и перспективным методом лечения пациентов с ишемией нижних конечностей является терапевтический ангиогенез - терапия, направленная на стимуляцию роста новых сосудов в ишемизированных тканях с помощью ангиогенных факторов роста, их генов или стволовых и прогениторных клеток. Методика позволяет улучшить перфузию тканей, уменьшить ишемические симптомы и в ряде случаев предотвратить ампутацию Источник:
Талицкий К.А. Эффективность терапевтического ангиогенеза у больных с хронической ишемией нижних конечностей / К.А. Талицкий [и др.] // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. - 2011. - Т. 6. - № 3. - С. 89-98. .

1. У больного диагностирована аневризма брюшного отдела аорты с распространением процесса на обе подвздошные артерии. Какой из перечисленных методов оперативного вмешательства Вы будете рекомендовать?
+ 3. Бифуркационное аорто-бедренное протезирование

2 . У больного диагностирован разрыв аневризмы брюшного отдела аорты. Какое лечение Вы будете рекомендовать больному?
+ 3. Экстренная операция

3. При транслюмбальной аортографии выявлены сегментарные стенозы и окклюзия
аорты и подвздошных артерий с изъеденностью внутренних контуров сосудов и неравномерными сужениями. Дистальное артериальное русло не изменено. О каком процессе можно думать?
+ 5. Атеросклероз

4.Осложнения варикозной болезн и нижних конечностей :

+ Г острый тромбофлебит, кровотечение из варикозного узла, трофическая язва голени

5. Цели оперативного вмешательства при варикозной болезни нижних конечностей:

+ Ж- устранить патологический сброс крови из глубоких вен в поверхностные, удалить удалить варикозно расширенные вен, корригировать несостоятельность клапанов бедренной вены

6 . Развитие трофических расстройств кожи при варикозной болезни нижних конечностей связано с:

+ В - неесостоятеельностью перфорантных вен, неесостоятеельностью клапанов ствола большой подкожной вены

7. Мигрирующий тромбофлебит наиболее часто сочетается с:

+ Б - раком тела и хвоста поджелудочной железы

8. К операциям, направленным на удаление подкожных вен относятся все,кроме:

Остановка кровотечения из варикозного венозного узла на голени проводится?

+ А- давящей повязкой

10. При эмболэктомии из бифуркации аорты наиболее часто применяется доступ:

+ Г - двусторонний бедренный

11. Для острой ишемии конечности 1 б степени не характерны:

+ Б -субфасциальный отек

Во время лапаротомии по поводу асимптомной аневризмы брюшной аорты диаметром 4,5 см выявлена карцинома проксимальной трети сигмовидной кишки, почти полностью окклюзирующая её просвет,операция выбора?

+ В- резекция левой половины ободочной кишки без восстановления непрерывности

13. К осложнениям варикозной болезни относят:

К характерным изменениям сосудов при сахарном диабете относится

+ А) склероз артериол

При операции по поводу ложной аневризмы оптимальным является

+ Г) ушивание дефекта сосуда край в край самой аневризмы

К субъективным проявлениям острой ишемии конечности относят все перечисленные, кроме

+ Б) нарушения активных движений в суставах конечности

17. В обосновании патогенеза варикозной болезни наибольшее признание получила теория:

18. К симптомам посттромбофлебитического синдрома относятся все нижеперечисленное, кроме:

+ Д. Варикозного расширения глубоких вен нижних конечностей

19. Больная 68 лет, поступила в клинику в экстренном порядке с диагнозом острый аппендицит. Показана операция по экстренным показаниям. Больная в течение 35 лет страдает варикозной болезнью обеих ног, от оперативного лечения по поводу варикозной болезни отказывалась. Укажите наиболее вероятное осложнение в послеоперационном периоде:

+ А) Тромбоэмболия легочной артерии.

20. Больной 60 лет, поступившей в клинику в экстренном порядке с диагнозом острый аппендицит, показана операция. У больной декомпенсированная форма варикозной болезни обеих ног. Укажите наиболее простой и эффективный метод профилактики тромбо-эмболического синдрома в данной ситуации:

+ E) Перевязка больших подкожных вен.

21. Больного беспокоят боли в левой голени, отек стопы, усиливающийся к вечеру. Болеет 2 года. Варикозно расширенных вен на голени нет. По внутренней поверхности голени участок индуративного отека и пигментация кожи. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Объем левой голени на 3 см больше в трех измерениях по сравнению с правой. Сформулируйте предварительный диагноз:

+ А) Посттромбофлебитический синдром левой голени.

У больной диагностирован посттромбофлебитический синдром правой ноги, явившийся следствием осложненных родов 3 года тому назад.

Укажите наиболее информативный метод исследования для определения лечебной тактики:

+ C) Ультразвуковая доплерография.

23. Больная 1,5 месяца назад перенесла острый тромбоз глубокой вены правого бедра. Правая голень отечна. При УЗДГ реканализации глубокой вены нет. Выберите наиболее эффективный и патогенетически обоснованный метод стимуляции реканализации тромба:

+ E) Маршевые нагрузки под эластической компрессией конечности.

24. У больной на левом бедре и голени определяются узелки мягко-эластической консистенции, увеличивающиеся после статических нагрузок, кожа под ними с пигментными диффузными пятнами. Левая нога на 4 см длиннее правой, увеличена в объеме на 3-4 см в трех измерениях на голени и бедре. Пигментные пятна с сосудистым рисунком родители девочки заметили сразу после рождения ребенка. Оксигенация венозной крови на больной ноге повышена, при ангиографии определяется сброс из артерий в вены. Сформулируйте предварительный диагноз:

+ E) Артериовенозная дисплазия.

25. У больной после обследования в отделении сосудистой хирургии установлен диагноз: варикозная болезнь обеих ног; основной причиной которой, по данным ультразвуковой доплерографии, явилась несостоятельность клапанного аппарата вен-коммуникантов.

Укажите место локализации наибольшего количества вен- коммуникантов на нижней конечности:

+ D) Нижняя треть голени по медиальной поверхности.

26. Больная жалуется на ноющие боли в обеих голенях, отеки, появляющиеся при длительном пребывании на ногах. Болеет с 16 лет, когда впервые на голенях появились узлы синюшного цвета, значительно увеличившиеся после родов. В последние 2 года появились отеки обеих голеней, пастозность, мешотчатые и узловые расширения подкожных вен по внутренней поверхности обеих голеней. Каков наиболее вероятный диагноз?

+ E) Варикозная болезнь обеих ног.

27. Больная жалуется на ноющие боли в обеих голенях, отеки, появляющиеся при длительном пребывании на ногах. Болеет с 16 лет, когда впервые на голенях появились узлы синюшного цвета, значительно увеличившиеся после родов. В последние 2 года появились отеки обеих голеней, пастозность, мешотчатые и узловые расширения подкожных вен по внутренней поверхности обеих голеней. Какой наиболее информативный метод исследования следует применить для установления диагноза?

+ А) Ультразвуковая доплерография.

28. Больная жалуется на боль, отеки, чувство тяжести в левой голени, появляющиеся после длительного пребывания на ногах. Болеет 15 лет. После беременности и родов появились узлообразные расширения подкожных вен, которые постепенно увеличиваются. В н/3 голени в течение последнего года появился конгломерат расширенных вен, отеки увеличились, не проходят после отдыха. Консультирована хирургом – рекомендовано лечение. Какой вид лечения будете рекомендовать больной?

29. Женщина жалуется на боли в пальцах рук, умеренный цианоз ногтевых фаланг, повышенную чувствительность к холоду. Данные симптомы появились после психотравмы, из-за конфликтной ситуации на службе. Пульс на обоих предплечьях снижен. При УЗДГ отмечен спазм артерий обеих кистей и предплечий. Болеет 1,5 месяца. Каков наиболее вероятный диагноз?

Используйте навигацию по текущей странице

О заболевании
Диагностика
Лечение
Результаты лечения
Стоимость
Врачи
Вопросы/ответы
Видеосюжеты

Острая ишемия нижних конечностей это состояние, которое возникает из-за резкого уменьшения притока крови к конечности,что представляет угрозу жизнеспособности конечности и даже несет высокий риск смерти. Вследствие плохого кровоснабжения конечности возникают системные нарушения кислотно-щелочного и электролитного баланса, что отрицательно влияет на функции сердца и почек. Успешное восстановление кровотока (реперфузия) может привести к попаданию высокотоксичных свободных радикалов в общий кровоток, что ставит под угрозу жизни этих тяжелых больных. Консервативное лечение и наблюдение у этой категории пациентов недопустимы. Лечение острой ишемии конечностей требует глубокого понимания анатомии артериальной окклюзии, четкого знания открытых и эндоваскулярных методов восстановления кровообращения конечности и методов профилактики смертельно опасных осложнений после восстановления кровотока.

Причины острой ишемии

Острая ишемия нижних конечностей развивается в результате внезапной закупорки артериального кровотока в конечности из-за эмболии(закупорка тромбом из сердца или аневризмы),тромбоза или травмы магистрального сосуда. Эмболия значительно опаснее тромбоза, так как прекращает кровоток в неизмененных сосудах, без развитого обходного кровообращения. Тромбоз развивается в сосудах с предыдущим, постепенным атеросклеротическим сужением, которое стимулировало развитие обходных (коллатеральных) путей кровоснабжение.

Эмболия артерий ног

Острое начало, где больной часто способен точно рассчитать время появления симптомов
Предшествующие случаи эмболии
Наличие источника эмболии, такого как мерцательная аритмия или аневризма аорты
Отсутствие в анамнезе перемежающейся хромоты
Сохраненный пульс на другой конечности

В связи с уменьшением распространенности ревматизма с поражением сердечных клапанов и широкого использования антикоагулянтной терапии мерцательной аритмии количество случаев эмболии значительно уменьшилось. В настоящее время самой частой причиной острой закупоркой периферических артерий является тромбоз на фоне облитерирующего атеросклероза. Особой группой пациентов являются больные с тромбозами после хирургических операций на сосудах. Требуется внимательное наблюдение за функцией шунтов и стентированных артерий, чтобы предупредить возможность тромбоза и острой ишемии после операции.

Тромбоз артерии

Острое прекракращение кровотока вследствии закупорки сосуда тромбом. Острый тромбоз развивается из за замедления скорости кровотока вследствие сужения просвета атеросклеротической бляшкой, воспалением, расслоением или наружным сдавлением. Тромбоз может развиться из за наличия инородных тел в просвете артерии, либо при введении раздражающего препарата внутриартериально. При сепсисе и тяжелых инфекционных заболеваниях кожи и подкожно клетчатки возможен тромбоз мелких артерий.

Постепенное развитие болей и нарушений чувствительности
Первые проявления - изменения цвета конечности и появление ишемических пузырей (фликтен),
Нарушение движений развивается позже
Позднее обращение к врачу
Предшествующие эпизоду жалобы на боли при ходьбе

Течение и классификация острой ишемии

Продолжительность симптомов имеет первостепенное значение в планировании лечения. После первичной окклюзии часто наступает продолженный тромбоз артерий выше и ниже места закупорки, что углубляет степень ишемии из-за перекрытия обходных путей тромбами. Степень ишемии играет большую роль в определении лечебной тактики:

I степень - присутствует боль, чувствительность и движения сохранены. Может проводиться дообследование и наблюдение. После дообследование проводится восстановление кровотока.

II степень - расстройства чувствительности, гипоэстезия или анестезия. Страдает нервная проводимость. Активные движения сохранены. Показано срочное восстановление кровотока.

III степень - частичная мышечная контрактура. Чувствительность отсутствуют, активные движения отсутствуют, пассивные движения затруднены в пальцах. Это признаки поражения некоторых мышц. Показано срочное восстановление кровотока, рассечение мышечных футляров, удаление пораженных мышц. Активные методы удаления токсинов - гемофильтрация.

IV степень - полная мышечная контрактура. Пассивные движения в крупных суставах невозможны. Это признаки поражения всех мышц сегмента конечности. Восстановление кровотока противопоказано. Иначе продукты мышечного распада приведут к тяжелой интоксикации и смерти. Необходима срочная ампутация.

Осложнения острой ишемии

Ишемическая гангрена - приводит к ампутации конечности или к гибели пациента.

Полиорганная недостаточность - синдром отравления организма продуктами распада мышц и электролитными нарушениями. Может развиться при восстановлении кровотока в погибшую или сильно пострадавшую конечность. Проявляется нарушением функции почек, снижением артериального давления и функции сердца. Может привести к гибели пациента после восстановления кровотока.

Реперфузионный синдром - отек и болезненность, возникающие после восстановления кровотока в пораженную конечность. Как правило, реперфузионные осложнения обратимы, однако отек и нарушение функции конечности могут сохраняться несколько месяцев после восстановления кровообращения.

Прогноз

Если кровообращение в конечности восстановлено в первые часы после развития острой ишемии, то прогноз для жизни и сохранения конечности хороший. При задержке с операцией прогноз ухудшается с каждым часом. При современном лечении острой ишемии удается сохранить ногу 70% пациентов. Летальность при данной патологии до сих пор остается высокой (около 10%).

Диагностика острой ишемии при осмотре сосудистым хирургом

Классическая картина острой ишемии определяется шестью симптомами:

Внезапная боль в ноге
Бледность кожных покровов
Отсутствие или дефицит движений в пораженной конечности
Отсутствие пульса на пораженной конечности
Снижение кожной чувствительности
Снижение кожной температуры

Боль может быть постоянной или при пассивных движениях пораженной конечности. При эмболической закупорке боль, как правило, бывает внезапной и очень интенсивной. При тромбозе интенсивность боли значительно меньше, иногда происходит прогрессирующее усиление перемежающейся хромоты.

Ультразвуковое дуплексное сканирование

Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет определить проходимость артерий, локализовать место закупорки сосуда и состояние кровотока ниже места окклюзии. Нередко при острой ишемии этой диагностики бывает достаточно, чтобы определить лечебную тактику и отправить пациента на операционный стол. При эмболии или разрыве артерии ниже места закупорки обычно пустые или тромбированные, кровоток в них не определяется. Кровоток в венах резко замедлен. При тромбозе можно обнаружить кровоток ниже места закупорки, однако скорость его резко снижена, чаще всего по магистральным сосудам кровотока не определятся, а по коллатералям можно увидеть движение крови. Как правило, это связано с тем

Ангиография

Для решения вопроса хирургической тактике необходима информация о проходимости артерий пораженной конечности. Выбор методики восстановления кровообращения зависит от состояния путей притока к пораженной конечности и сосудистого русла ниже места закупорки. Кроме того, при ангиографии можно отличить эмболию от тромбоза на фоне атеросклеротических сужений. Во время ангиографического исследования можно предпринять эндоваскулярное лечение в объеме тромбэктомии и ангиопластики пораженных сегментов или провести локальную тромболитическую терапию.

Эмболия артерий - острая закупорка сосуда тромбом или другим объектом принесенным из других участков сосудистого русла. Наиболее часто сосудистые хирурги имеют дело с тромбоэмболией из полости сердца при инфаркте или мерцательной аритмии, из полости аневризмы вышележащего к закупоренной артерии сосуда.

Последствия острого прекращения кровотока

Внезапное прекращение кровотока приводит к феномену острой ишемии. Органам и тканям, которые снабжаются этой артерией, не хватает питания и кислорода, поэтому они начинают медленно гибнуть. Вначале страдают наиболее специализированные ткани - нервная, мышечная и наконец кожа. Организм пытается восстановить кровообращение, раскрывая дополнительные обходные пути кровотока, поэтому иногда гибель тканей останавливается. Но вероятность такого исхода невелика. В любом случае острая ишемия приводит либо к гангрене, либо к развитию хронического недостатка кровообращения - критической ишемии.

Стадии острой ишемии

1. Внезапная боль в ноге, ее похолодание, сокращение дистанции ходьбы. Если коллатеральные сосуды хорошие, ишемия может остановиться на этой стадии с развитием перемежающейся хромоты или критической ишемии. Чаще всего эта стадия наблюдается при тромбозе измененных артерий, если ранее просвет их был сужен и развилось коллатеральное кровообращение. На этой стадии операция проводится после необходимого дообследования и подготовки. Цвет ноги может быть бледным, либо приобрести синеватый оттенок (цианоз). Результат хирургического лечения отличный. Восстановление функции ноги чаще всего полное.

2. К вышеописанным симптомов присоединяется слабость в ноге, постепенно усугубляющаяся до паралича. Однако пассивные движения в пальцах и других суставах возможны. Такие явления связаны с отмиранием нервных окончаний и блокадой проведения нервного импульса по нервам. Эта стадия ишемии является абсолютным показанием к экстренной операции, так как самостоятельное восстановление кровотока невозможно, а отсрочка с вмешательством приведет к гангрене. Своевременная операция восстанавливает кровоток с минимальной потерей функции конечности. Остается онемение стопы и пальцев, длительно держится отек ноги.

3. Начинается гибель мышц, сначала возникают очаги мышечных некрозов, боль в мышцах, плотный отек голени. Затем наступает окоченение пальцев, голеностопного сустава, коленного сустава (мышечная контрактура). Мышцы гибнут полностью. При частичной гибели мышц после восстановления кровотока и длительного послеоперационного периода возможно сохранение ноги, но функция ходьбы будет затруднена. В случае мышечной контрактуры обязательно проводится ампутация, так как восстановление кровотока приводит к гибели человека от отравления продуктами распада.

Диагностика тромбоза или эмболии

Помимо клинической картины, для диагностики необходимо использовать специальные методы исследования.

Ультразвуковая диагностика позволяет уточнить характер окклюзии, выявить атеросклеротические бляшки при тромбозах. Тромбоз отличается от эмболии исходным поражением артерий, при эмболии артерии чаще всего не пораженные.

Ангиография проводится на операционном столе для уточнения воспринимающего сосудистого русла и позволяет определить характер хирургического вмешательства

Мультиспиральная компьютерная томография проводится при наличии времени для детальной диагностики и позволяет очень точно выявить характер поражений и определить лечебную тактику.

Читайте также: