История болезни по хирургии ампутация нижних конечностей

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, гангрена правой стопы. Хроническая аортальная недостаточность III ст

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО
Общие сведения о больном:
ФИО:
Возраст:
Национальность:
Место работы:
Категория льготности:
Место жительства:
Дата поступления в стационар: 06.06.05г.
Дата начала курации: 27.06.05
Дата окончания курации: 07.07.05
Дата выписки: 08.07.05
Диагноз направительный: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, начинающаяся гангрена правой нижней конечности.
Диагноз клинический:
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, гангрена правой стопы. Хроническая аортальная недостаточность III ст.

Больной предъявляет жалобы на боли в правой нижней конечности, в стопе.

Больным себя считает в течении четырех лет, в период которых его беспокоили боли в голенях, чувство онемения в пальцах. На первых этапах заболевания больной отмечал утомляемость нижних конечностей при ходьбе более 1 км. Затем – через несколько шагов. Позже появилась боль в области икроножных мышц. Отмечает ухудшение своего состояния в течении последних двух недель, когда появились трофические язвы на правой стопе.

Вредные привычки: курение в течение 52 лет.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает, в контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. не вступал.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Экспертный анамнез: II группа инвалидности с 1998 г. На стационарном лечении последний раз находился в апреле 2004 г.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Факторы риска развития: пол - мужчины, возраст - старше 45 лет, курение.

Данные физических методов обследования.
Status praesens
Наружный осмотр.
Общее состояние больного относительно удовлетворительное.
Положение активное. Выражение лица обычное, сознание ясное.
Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы чистые, бледной окраски, незначительный акроцианоз.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Температура тела нормальная.
Отеков нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (1,0 см), равномерно.
Лимфатические узлы не увеличены. При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 4 мм в диаметре - безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не пальпируются, что соответствует норме.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены, болезненности нет. Парезов и параличей не обнаружено.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная
Суставы не увеличены, наблюдается ограничение пассивных и активных движений, болезненность при движениях, в суставах плечевого пояса, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет. Ограничения пассивных и активных движений в других суставах, болезненности при движении не наблюдается.

Система органов дыхания
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, самостоятельное - 19 в минуту, через естественные дыхательные пути. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено.

Система органов кровообращения
АД=165/100. Пульс 74 уд/мин. Тоны сердца приглушены. Пульс на сонной артерии, тыльных артериях стопы слабого наполнения.

Нервная система
Черепно-мозговые нервы: без особенностей.
Обоняние, вкус не изменены.
Глазные щели не изменены. Косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют. Реакция зрачков на свет не изменена. Острота зрения снижена.
Слух и вестибулярный аппарат без особенностей.
Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены.
Речь, чтение, письмо обычные.
Походка больного изменена.
В позе Ромберга устойчив. Дрожание кистей.
Нормальные рефлексы (корнеальный, глоточный), кожные и сухожильные рефлексы симметричные, выраженные
Патологические рефлексы отсутствуют.
Болевые точки по ходу нервных стволов не определяются.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Дермографизм не выражен.
Менингеальные симптомы отсутствуют.

Эндокринная система
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, патологического оволосения, изменений кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется. Пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штельвига, Кохера, Грефе) не выражены.

Status localis:
Правая стопа отечная, холодная на ощупь. Имеются трофические язвы в области III пальца и пяточной области. Реактивная гиперемия и пульсация на тыльных артериях стопы не определяется.

План обследования: ОАК, ОАМ, ЭДС, биохимический анализ крови, кровь на сахар, коагулограмма.

План лечения:
- трентал 5,0 в/в – капельно №5
- никотиновая кислота 1% - 2,0 в/м №10
- анальгин 50% - 2,0 + димедрол 1% - 1,0 в/м в 8:00 и 22:00
- сустак – форте 6,4 мг 2 р/д
- эналаприл 2,5 мг 2 р/д
07.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боли в правой нижней конечности, плохой сон из-за боли. Кожные покровы обычной окраски, незначительный акроцианоз. Дыхание везикулярное. ЧД – 17. АД=110/60. Пульс 74. Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы отходят, диурез сохранен. Планируется перевод в АРО. Назначена консультация терапевта и невролога.

07.06.05 Консультация терапевта. Заключение: ИБС. Стенокардия напряжения II Ф.К. ГБ II степ. II стад., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность II А.
Результаты ЭДС- отрицательный.
07.06.05 Консультация невролога. Заключение: Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. с астено – мнестическим синдромом. Нижний парапарез.

08.06.05 Перевод в АРО.

10.06.05 Произведена ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра.

11.06.05 Послеоперационный период протекает без особенностей. Больной предъявляет жалобы на боли в культе правого бедра. Сон с перерывами. Кожные покровы бледной окраски. АД=170/90. Пульс 80 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Газы не отходят. В АРО больному вводились кристаллоидные растворы, свежезамороженная плазма, ангиопротекторы, дезинтоксикационные растворы, антиоксиданты, антибиотики, нитраты, вазоактивные вещества, противогангренозная сыворотка.

Status localis:
Повязка на культе умеренно пропитана кровью. Культя отечная, болезненная. Назначено удаление дренажа.

Для дальнейшего лечения переводится в хирургическое отделение.

13.06.05 Больной предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в области культи послеоперационной раны. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая.

Status localis:
Повязка скудно пропитана геморрагическим содержимым. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого. Повязка с метилурацилом.
Назначено: ОАК, ОАМ, анализ крови на маркеры вирусных гепатитов.
В лечении добавить цефазолин 1,0 - 3 р/д в/м..

15.06.05 Общее состояние средней тяжести. Больной предъявляет жалобы на постоянные ноющие боли в области культи послеоперационной раны. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка скудно пропитана сукровичным отделяемым. Назначена перевязка с врачом, продолжение проводимого лечения.

Результаты ОАМ:
Количество – 90,0 Эпителий – большое количество
Удельный вес – 1013 Эритроциты – 8-10-12
Прозрачность – мутная Лейкоциты - большое количество
Белок – 0,099 Цилиндры – 0-1-1
Оксалаты – 1

Результаты ОАК:
Er 2,9 х 1012

Hb 77г/л
ЦП 0,79
Лейкоциты 7,8 х 109
Эозинофилы 4
Нейтрофилы 5
Палочкоядерные
Сегментоядерные 60
Лимфоциты 17
Моноциты 13
СОЭ 23

Анализ крови на маркеры вирусных гепатитов:
Поверхностный антиген гепатита В не обнаружен.

16.06.05 Этапный эпикриз: больной Сидоров А.П. находится на стационарном лечении 10 дней с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности, гангрена правой стопы. Хроническая аортальная недостаточность III ст., ИБС. Стенокардия напряжения II Ф.К. ГБ II степ. II стад., риск 4. Хроническая сердечная недостаточность II А., Дисциркуляторная энцефалопатия III ст. с астено – мнестическим синдромом. Нижний парапарез. В отделении проводится консервативная сосудистая терапия. На фоне проводимого лечения отмечается незначительное улучшение состояния больного. Боли в ногах уменьшились. Нуждается в продолжении стационарного лечения.

Назначено:
Метилурацил 0,5 2 р/д, ЛФК и дыхательная гимнастика, снятие швов через 1.

18.06.05 Общее состояние средней тяжести. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области культи послеоперационной раны. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана сукровично – гнойным отделяемым у внутреннего угла раны. Отечность культи уменьшилась. Швы сняты через 1. Назначено взятие мазка из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, промывание раны борной кислотой и хлоргексидином, постановка резинового дренажа.

20.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области культи послеоперационной раны, на общую слабость. Кожные покровы сухие. АД=130/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана сукровично – гнойным отделяемым у внутреннего угла раны. Отечность культи уменьшилась. Назначена перевязка с врачом и снятие швов. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого. Повязка с метилурацилом.

22.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на умеренные боли в области культи послеоперационной раны, на общую слабость, плохой сон, снижение настроения. Кожные покровы сухие. АД=150/90. Пульс 84 уд/мин. Тоны сердца глухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Отмечается повышение температуры до 37,50.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана сукровично – гнойным отделяемым у внутреннего угла раны. Края раны гиперемированы. При надавливании на края раны отмечается обильное выделение гноя. У внутреннего края раны отмечается расхождение краев. Промывание раны раствором хлоргексидина и борной кислотой. В рану вставлен марлевый дренаж, пропитанный раствором химотрипсина. Наложена повязка с левомеколем.

Результат мазка из раны на микрофлору и чувствительность к антибиотикам: выделена Ps. Aeruginosa. Чувствителен к амикацину, офлоксацину, гентамицину, ципрофлоксацину, тобрамицину. Умеренно устойчив к цефоперазону, устойчив к цефотаксиму.
Назначено: отмена цефазолина, к лечению добавить амикацин - 1,02 р/д в/в., феназепам 0,001- 1 таб на ночь, консультация терапевта, повтор ОАМ, ОАК(СОЭ, Нв, лейкоциты) .

24.06.05 Общее состояние относительно удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на слабые боли в области культи послеоперационной раны, на общую слабость, плохой сон. Кожные покровы сухие. АД=160/90. Пульс 81 уд/мин. Тоны сердца приглушенные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный,чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика в норме. Газы отходят.

Status localis:
Повязка пропитана серозно – гнойным отделяемым .Края раны гиперемированы, видны участки некроза Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого, удаление некротизированных участков.

Результаты ОАМ:
Количество – 130,0 Эпителий – 3-4-6
Удельный вес – 1017 Эритроциты – 15-19-25
Прозрачность – мутная Лейкоциты – 20-25-30
Белок – 0,066 Слизь-1
Реакция -кислая
Бактерии-3
Результаты ОАК:

СОЭ-61 мм/ч
Нв-99 г/л
Лейкоциты-7,3 х 109
Назначено: продолжение проводимого лечения, туалет раны

26.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на общую слабость. Кожные покровы обычной окраски. АД=140/70. Пульс 76 уд/мин. Тоны сердца приглушенные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный,чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика в норме. Газы отходят. Физиологические отправления в норме.

Status localis:
Повязка пропитана серозно – гнойным отделяемым .Края раны гиперемированы. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого, продолжение проводимого лечения.

28.06.05 Состояние больного улучшилось. Больной предъявляет жалобы на общую слабость. Тоны сердца приглушенные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика в норме. Газы отходят. Физиологические отправления в норме
Status localis:
Повязка умеренно пропитана серозным отделяемым .Края раны чистые. Назначена обработка раны раствором перекиси водорода 3% и раствором бриллиантового зеленого, отмена амикацина, анальгина с димедролом.

Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Ампутационная культя пальцев обеих стоп.

Жалобы: на день курации жалоб не предъявлял

Anamnesis morbi: Считает себя больным с 1990 года когда после длительных физических нагрузок начала болеть левая нога в области голеностопного сустава и пальцев. Боль носила ноющий характер проходила после отдыха. Был поставлен диагноз облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. В 1991 году летом получал консервативное лечение, после чего почувствовал облегчение. Осенью это гоже года после обильной физической нагрузки посинел 2 палец на левой ноге. В ноябре 1997 года лечился в ОКБ, где было произведено симпатэктомия слева и ампутация 2 пальца левой ноги. Перед стационарным лечением предшествовали постоянные ноющие боли. После стационарного лечения почувствовал облегчение. В начале 1992 года посинел 3 палец на левой ноге. После чего проходит стационарное лечение в 1ГКБ, где ампутируют 3 палец на левой ноге. Весной 1993 года лечился в городе Кургане в отделении сосудистой хирургии, где было произведено отщепление костной пластинки от большеберцовой кости. После полученного лечения почувствовал облегчение. В декабре 1993 года получал консервативное лечение, которое облегчение не принесло, началась гангрена 5 пальца на левой ноге, в результате чего его ампутируют. В 1994 году снова лечился в городе Кургане, где была произведена ампутация оставшихся пальцев на левой ноге. Там же начала болеть правая нога. Там же делают остеоперфорацию. После лечения незначительное облегчение. В сентябре стали появляться язвочки на пальцах правой ноги. Получал консервативное лечение в больнице Водников. В 1995 году в ОКБ была произведена симпатэктомия справа. В феврале 1996 года в 1КГБ была произведена ампутация 4-5 пальцев на правой ноге. В 1996 году снова лечился в Кургане, где ему делают остеоперфорацию справа. В этом же году в 1ГКБ ампутируют оставшиеся пальцы на правой ноге, после чего делают пластику культей. В 1997 году снова получал лечение в Кургане, где ему делают 2 раза на каждую ногу остеоперфорацию. В этом же году появились язвы на культях в количестве 14 штук, 12 из них после консервативного и оперативного (пластика) лечения зажили. В 1998 году в марте лечился в 1ГКБ. В этом же году стал отмечать метеолабильность. Последнее обострение началось с ноющих болей носящих волнообразный характер в обеих ногах.

Anamnesis vita: родился в городе Тюмени, в детстве рос здоровым ребенком. Был первенцем в семье. Срочную службу в рядах советской армии проходил в Казахстане в ракетных войсках. Всю сознательную жизнь проработал инженером. В настоящее время не работает, получает пенсию по инвалидности. Материально бытовые условия считает удовлетворительными. Из перенесенных заболеваний отмечает переломы носовой перегородки, ключицы, ног. В 1972 году перенёс дискэктомию L2. После в последствии гемотрансфузии перенёс сывороточный гепатит. Из вредных привычек отмечает умеренное потребление спиртных напитков. Наследственность не отягощена. Венерические заболевания и туберкулёз отрицает.

Status presens:

Общий осмотр: состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Кожные покровы обычной окраски, тургор не изменён, сыпи и геморрагических явлений не наблюдается. Видимые слизистые оболочки обычной окраски, влажные. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены, округлой формы, плотные, безболезненные при пальпации. Степень развития мышц соответствует возрасту и полу. Суставы физиологической формы, кожа над ними не изменена, местная температура над ними соответствует температуре тела, движения как пассивные, так и активные в полном объёме. Температура 36,6 о С.

Система дыхания: форма грудной клетки нормостеническая, отмечается небольшая деформация слева в области 4-7 ребер (следствие перелома рёбер). Тип дыхания смешанный. ЧДД 18 в 1 минуту. Пальпаторно грудная клетка эластичная, перкуторно звук ясный, симметричный во всех точках. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре — сердечного горба, патологической пульсации не отмечается. Пальпаторно — верхушечный толчок локализован, умеренной силы. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. Аускультативно — тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 60 в 1 минуту. АД 140/100 мм.рт.ст.

при исследование сосудов отмечено следующее: пульсация лучевой, сонной, височной артерий ритмичны, синхронны. Нормального напряжения и наполнения. Пульсация на бедренных артериях ослаблена, больше слева. на подколенных артериях пульсация не отмечается как пальпаторно, так и аускультативно.

Система пищеварения: язык влажный налётов нет. Зев обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Желудок при пальпации безболезненный, тестообразной консистенции. Печень — по краю рёберной дуги, ординаты Курлова 9(0)х8х7 см. Пальпаторно край печени ровный безболезненный. Селезёнка — ординаты по Курлову 0 6 /_4. Стул регулярный обычной окраски и цвета, оформлен. На коже в нижней треть живота имеется 2 послеоперационных шрама длиной 18-19 см.

Система мочевыделения: пальпаторно — симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация мочеточковых точек безболезненна. Диурез в норме.

Эндокринная система: щитовидная без изменений. Вторичные половые признаки по мужскому типу.

Нервная система и органы чувств: память и сон считает удовлетворительными. Зрачки одинаковой величены, реакции на свет, прямая и содружественная, живые симметричные.

Status localis: на нижних конечностях в области стоп отмечается послеампутационные культи пальцев обеих ног. На правой и на левой стопе отмечается по 1 язвочке размером с 2 копеечную монету, с ровным дном ярко-розовой окраски. Язвочки находятся в стадии рубцевания. Температура кожных покровов идентична остальной температуре тела. Цвет кожных покровов не изменён.

Предварительный диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

План обследования:

• лабораторные методы обследования

1. общий анализ крови
2. общий анализ мочи
3. кал на я/г
4. кровь на RW
5. кровь на липиды и холестерин

• инструментальные методы

1. флюорография органов грудной клетки
2. ангиографию сосудов нижних конечностей
3. реовазография сосудов нижних конечностей
4. ЭКГ

Результаты обследования:

Общий анализ крови: Нb — 134г/л, L 6.0-10 9 ; СОЭ — 3 мм.час

Общий анализ мочи: уд/вес — 10.12; L — ед. в п/з; белок — ‘отр’; сахар — ‘отр’

Кровь на RW ‘отр’

Флюорография органов грудной клетки без патологии.

Клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Ампутационная культя пальцев обеих стоп.

Обоснование диагноза: диагноз был поставлен на основании данных анамнеза и жалоб. Диф. диагностику следует проводить с облитерирующим эндартритом и тромбангиитом. Эндартрит характеризуется началом у людей молодого возраста и его развитию способствуют переохлаждение, отморожения и нервные перенапряжения. При тромбагиите характерно то, что он встречается у людей молодого возраста и при нем имеет место сочетание симптомов артериальной недостаточности и мигрирующего тромбофлебита поверхностных вен.

Лечение:

Sol. NaCl 0,9% — 200.0

Sol. Trentali 5.0

Sol. NaCl 0,9% — 200.0

Sol. Acidi nicotinici 1% — 1.0 в/в по схеме

Tab. Aspirini 1/2 2раза в день

Дневник наблюдений:

16.09.98 жалоб нет., АД 140/100; Рs — 60 в 1 мин, ЧДД 16 в 1 мин. Т 36.6 о С. Общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны cor ясные, ритмичные. Живот мягкий безболезненный.

17.09.98 жалоб не предъявляет. АД 135/90; Рs — 60 в 1 мин, ЧДД 16 в 1 мин. Т 36.7 о С. Данные осмотра без изменений.

18.09.98 жалоб нет АД 140/100; Рs — 70 в 1 мин, ЧДД 16 в 1 мин. Т 36.5 о С. При осмотре изменений в состояние не отмечено.

Выписной эпикриз: больной Князкин Л.Г. поступил в клинику 10.09.98 в плановом порядке с жалобами на ноющие боли в нижних конечностях, метеолабильность, язвы на стопах обеих ног. При осмотре выявлено: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное по органам и системам без патологий. В результате проведённого лечения наблюдается положительная динамика. Выписав в удовлетворительном состоянии домой под наблюдение и дальнейшее лечение у участкового врача-хирурга.

Проводилось следующее лечение

Sol. NaCl 0,9% — 200.0

Sol. Trentali 5.0

Sol. NaCl 0,9% — 200.0

Sol. Acidi nicotinici 1% — 1.0 в/в по схеме

Tab. Aspirini 1/2 2раза в день

Рекомендовано соблюдение режима и профилактика обострений.

Данные исследований: Общий анализ крови: Нb — 134г/л, L 6.0-10 9 ; СОЭ — 3 мм.час

Общий анализ мочи: уд/вес — 10.12; L — ед. в п/з; белок — ‘отр’; сахар — ‘отр’

Кровь на RW ‘отр’

Флюорография органов грудной клетки без патологии.

I . Паспортные данные .

1. Ф.И.О.

2. Возраст 54 года / 24.05.43 г. /

3. Пол женский

4. Профессия пенсионер , инвалид II группы

5. Домашний адрес г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

6. Время поступления в клинику 6.02.98 г. 10 30

7. Диагноз при поступлении Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .

8. Клинический диагноз

II . Жалобы при поступлении .

Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .

III .Анамнез данного заболевания .

Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .

IV . Анамнез жизни .

Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .

Наследственный анамнез не отягощён .

Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .

Вредных привычек не имеет .

Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .

В контакте с инфекционными больными не была .

Аллергические реакции не отмечает .

Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .

Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .

V . Данные объективного исследования .

Общие данные .

Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7 o С . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .

Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм.рт.ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .

Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .

Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .

Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .

Органы дыхания .

Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

Высота стояния верхушек :

— спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

— сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга — 4 см .

Нижние границы лёгких :

Линии	Справа	Слева
Парастенальная	V межреберье	V межреберье
Срединно-ключичная	VI ребро	VI ребро
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система .

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Граница	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая	На 1 см кнаружи от правогокрая грудины	Левый край грудины
Верхняя	Верхний край III ребра	Хрящ IV ребра
Левая	На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка — 6 см .

Поперечник сердца — 11 см .

Конфигурация сердца не изменена .

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД — 160/90 мм.рт.ст.

Пищеварительная система .

ЖКТ

Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .

При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову — Стражеско :

Инфильтратов , опухолей нет .

Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .

Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .

. Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник — 7 см , поперечник — 5 см .

Мочеполовые органы .

При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система .

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно .

Место болезни .

VI . Предварительный диагноз и его обоснование .

На основании жалоб — на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания — заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

VII . План обследования и его обоснование .

1. Лабораторно-клинические исследования :

• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• кровь на МОР
• исследование крови на резус-принадлежность
• сахар крови ежедневно в 6 00 и 20 00
• исследование свёртывающей системы крови
• биохимический анализ крови
• электролиты
• билирубин
• АСТ , АЛТ

2. Рентгенологические исследования

рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

3. Функционально-инструментальные методы :

4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога

Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.