И н гришин варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей

• 406
• 0
• 0

Скачать книгу в формате:

• fb2
• rtf
• txt
• epub
• pdf

• Читаю
• Хочу прочесть
• В архив

• 44830
• 3
• 1

Остановив машину у заправочной станции, перед которой был расчищен снег, Клерфэ посигналил. Над тел.

• Читаю
• Хочу прочесть
• В архив

• 51954
• 3
• 0

Дмитрий Глуховский Метро 2033 Когда-то давно Московское метро замышлялось как гигантское бомбоубе.

• Читаю
• Хочу прочесть
• В архив

• 35098
• 11
• 3

В моем мире живут оборотни. Об этом мало кто знает, но мне, к сожалению, данный факт известен. И н.

• Читаю
• Хочу прочесть
• В архив

• 32113
• 4
• 0

• Читаю
• Хочу прочесть
• В архив

• 51920
• 7
• 1

• Читаю
• Хочу прочесть
• В архив

• 36136
• 4
• 2

Рэй Бредбери И грянул гром Объявление на стене расплылось, словно его затянуло пленкой скользящей.

Дорогой ценитель литературы, погрузившись в уютное кресло и укутавшись теплым шерстяным пледом книга "Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей" Гришин Игорь Алексеевич поможет тебе приятно скоротать время. Благодаря живому и динамичному языку повествования все зрительные образы у читателя наполняются всей гаммой красок и звуков. Создатель не спешит преждевременно раскрыть идею произведения, но через действия при помощи намеков в диалогах постепенно подводит к ней читателя. Загадка лежит на поверхности, а вот ключ к отгадке едва уловим, постоянно ускользает с появлением все новых и новых деталей. Обращает на себя внимание то, насколько текст легко рифмуется с современностью и не имеет оттенков прошлого или будущего, ведь он актуален во все времена. Кажется невероятным, но совершенно отчетливо и в высшей степени успешно передано словами неуловимое, волшебное, редчайшее и крайне доброе настроение. Основное внимание уделено сложности во взаимоотношениях, но легкая ирония, сглаживает острые углы и снимает напряженность с читателя. Помимо увлекательного, захватывающего и интересного повествования, в сюжете также сохраняется логичность и последовательность событий. По мере приближения к апофеозу невольно замирает дух и в последствии чувствуется желание к последующему многократному чтению. Портрет главного героя подобран очень удачно, с первых строк проникаешься к нему симпатией, сопереживаешь ему, радуешься его успехам, огорчаешься неудачами. Из-за талантливого и опытного изображения окружающих героев пейзажей, хочется быть среди них и оставаться с ними как можно дольше. "Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей" Гришин Игорь Алексеевич читать бесплатно онлайн невозможно без переживания чувства любви, признательности и благодарности.

• Понравилось: 0
• В библиотеках: 0

• 406
• 0
• 0

• Читаю
• Хочу прочесть
• В архив

• 1
• 0
• 0

Проснувшись с дикого бодуна, яркий представитель офисного планктона сталкивается лицом к лицу с со.

Проснувшись с дикого бодуна, яркий представитель офисного планктона сталкивается лицом к лицу с со.

Игорь Николаевич Гришин, Владимир Николаевич Подгайский, Ирина Станиславовна Старосветская
Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей

Рецензенты: зав. каф. хирургических болезней № 2 БГМУ, д-р мед. наук, проф. С.И. Третьяк; проф. каф. хирургии № 1 БГМУ, д-р мед. наук С.И. Леонович

От авторов

Внимание к лечению варикозного расширения вен не ослабевает. Это диктуется жизненной необходимостью. Достаточно сказать, что частота только варикозной болезни среди всего населения превышает 20 %. В настоящее время достигнуты значительные успехи в лечении данного заболевания, и прежде всего это связано с разработкой и внедрением в практику новых более совершенных рациональных методик. Выявление больных с варикозом как симптомом, в частности варикозной болезнью нижних конечностей, активная профилактика прогрессирования процесса принимают массовый характер. Неудивительно, что в настоящее время наметилась явная тенденция к снижению таких тяжелых последствий, как развитие индурации тканей стопы, голени, образование трофических язв. Терапевтическое лечение, хирургические методы в настоящее время претерпевают значительные изменения. Хирургическим лечением этого контингента больных стали заниматься не только специалисты-флебологи, сосудистые хирурги, но и общие хирурги, выполняя соответствующие вмешательства в общехирургических стационарах. Однако известно, что варикозное расширение вен, или варикоз, в ряде случаев является симптомом других патологических состояний.

К настоящему времени измененились понятия об этиологии и патогенезе варикозной болезни, варикоза вообще как основы хронической венозной недостаточности, связанной с нарушением венозного оттока. Большой вклад в разработку этой проблемы внесли работы В.С. Савельева и соавторов (1972), А.В. Покровского (1979). В 2001 г. вышла в свет монография под редакцией академика В.С. Савельева, которая освещает вопросы современной флебологии, затрагивая эту проблему в целом. В ней варикозной болезни нижних конечностей отведено довольно скромное место.

В Беларуси вопросам лечения варикозной болезни были посвящены работы Т.Е. Гнилорыбова и его учеников – И.Н. Гришина и А.Н. Савченко, А.Н. Косинца и В.И. Петухова, П.М. Дамашкевич, а также Н.К. Войтенка, В.А. Лесько, А.А. Баешко, И.С.Старосветской и В.В. Макарова. Подробное освещение данной проблемы диктуется необходимостью более широкого внедрения современных консервативных и хирургических методов лечения в практику хирургов.

Основой руководства стали клинический материал Республиканского центра клинической и экспериментальной хирургии, начиная с 1971 г. по настоящее время (более 10 000 операций), а также клинические наблюдения хирургического отделения поликлиники ГУ “Республиканская больница” (главный врач И.С. Абельская) Управления делами Президента Республики Беларусь. Кроме того, использованы материалы из литературы по различным методам диагностики и лечения, дана их оценка.

При рассмотрении причин варикозной болезни и постфлебитического синдрома впервые указаны положения, из которых в последующем вытекают патогенетические звенья, диагностика и лечение заболеваний:

1) варикозная болезнь и варикоз постоянно прогрессируют независимо от метода хирургической коррекции;

2) ортостатическое давление в венозной системе нижних конечностей является одним из основных факторов развития и прогрессирования патологического процесса;

3) в основе нарушения венозного оттока лежит эктазия венозной стенки как системы поверхностных, так и системы глубоких вен;

4) заключительным этапом прогрессирования эктазии является в большинстве своем несостоятельность клапанного аппарата вен (она может быть и первичной);

5) локализация эктазии и несостоятельности клапанного аппарата может быть различной, локальной или распространенной, обусловливая характер клинического течения различных форм варикоза и варикозной болезни.

В книге отражены в историческом аспекте проблемы варикозной болезни как заболевания и как симптома ряда патологических процессов в венах и артериях. Для понятия этиологии и патогенеза отдельно описаны анатомо-физиологические особенности венозного оттока из нижних конечностей в норме и патологии. Подробно освещены современные взгляды на классификацию варикозной болезни на основе принятых международных документов о хрониче-ской венозной недостаточности, предложены свои интерпретации, удобные для выбора рациональной лечебной тактики. В настоящем издании отражены клинические проявления различных форм варикозной болезни, выделены группы больных, позволяющие правильно и оптимально выбрать метод лечения, в том числе и хирургический. Исходя из этого определены показания не только к так называемым радикальным методам флебэктомии, но и малоинвазивным, в том числе лазероразрушающим, коагуляционным, криофлебэкстракции. Особое место уделено склерофлеботерапии. Впервые обозначены рельефы использования этих методов лечения не только в стационарных условиях, но и в поликлинике. Большой раздел занимают диагностика и лечение рецидивов варикозной болезни после операции. Выдвинут ряд положений, доказывающих целесообразность применения малоинвазивных вмешательств в поликлинических условиях.

В книге обобщен опыт восстановительных и реконструктивных операций на венах, обоснована их классификация, положительные и негативные стороны. Дискутабельными являются вопросы создания аутовенозных клапанов как внутрисосудистой пластики, так и экстравазальной коррекции в профилактике и комплексном лечении рецидивов варикозной болезни и варикоза.

Многие хирурги считают, что флебэктомия относится к простейшим хирургическим вмешательствам, не подозревая о том, что она таит в себе серьезные осложнения не только в отдаленные сроки (имеются в виду рецидивы), но и непосредственно во время операции. Неоправданная и необоснованная коррекция наступивших осложнений может стать причиной тяжелых последствий, в том числе и инвалидности. Это создает и моральные, и юридические проблемы как для больного, так и для хирурга. Все эти возможные осложнения изложены в отдельной главе. Особое внимание уделено путям профилактики осложнений и их ликвидации. Мы твердо стоим на позициях того, что варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей постоянно прогрессируют, несмотря ни на методы лечения, ни на объем хирургического вмешательства. Практически у всех больных возникает рецидив заболевания в различные сроки. Это обусловливает необходимость диспансерного наблюдения за такими пациентами и проведение ранних малоинвазивных корригирующих вмешательств.

В связи с тем что использован огромный клинический материал, большой вклад в написание книги внесен работами Н.Н. Чура, А.А. Мартиновича, И.А. Давидовского, П.П. Авдея, Л.А. Голубовича, Д.З. Ходасевича, В.П. Матвейко, А.Н. Мельникова и др. Авторы благодарны сотрудникам клиники Д.В. Батюкову, И.П. Климчуку и С.Н. Чу-ру за участие в подготовке книги к изданию. Схемы рисунков выполнены профессором И.Н. Гришиным.

Чтобы правильно первоначально ориентироваться в разбираемой проблеме, мы посчитали необходимым обозначить термины, применяемыми в названиях групп вен или их систем. Различают две основные системы: глубокую и поверхностную. Первая является главной. По ней происходит отток венозной крови из нижних конечностей. К поверхностным венам на ногах относятся подкожные вены: большая подкожная и малая подкожная. Вены, соединяющие глубокую и поверхностную системы, называются перфорантными или перфорантами. Они могут быть прямыми, если соединяют системы напрямик, и непрямыми, которые вначале уходят в мышечные массивы, а оттуда, разветвляясь, вливаются в глубокие вены. Особое значение придается внутримышечным перфорантам, которые раскрываются при острых нарушениях кровооттока по глубокой системе вен (4-й тип венозного оттока). Перфорантные вены имеют клапанный аппарат, обеспечивающий венозный кровоток в норме из поверхностных вен в глубокие. Коммуникантными венами называются те, которые соединяют большую и малую подкожные вены на бедре, голенях. Перетоки – это вены, которые соединяют между собой перфоранты, они располагаются подкожно. Притоки – это вены, впадающие в устья поверхностных вен. Эти термины приведены нами вынужденно, так как различными авторами они истолковываются по-разному и это вносит определенную путаницу.

Мы четко представляем, что книга полностью не отвечает на все поставленные вопросы о диагностике и лечении варикозной болезни нижних конечностей, варикоза. Некоторые положения, выдвинутые нами, требуют обсуждения, многие из них спорны. Все замечания нами будут восприняты с благодарностью.

Поликлиническая хирургия варикоза и варикозной болезни

Проблема развития амбулаторной хирургии в Республике Беларусь связана с определенными трудностями и прежде всего с отсутствием регламентации объема хирургических вмешательств и операций. Это касается также варикоза и варикозной болезни нижних конечностей. Хирургическому вмешательству традиционными методами подвергаются больные в хирургических стационарах. Этому способствует хорошо развернутая сеть коечного фонда для лечения подобной патологии.

2) проведение хирургических вмешательств в определенных рамках у больных с варикозом и варикозной болезнью в условиях поликлиники.

В настоящее время этой проблемой занимается всего несколько специалистов. На основании опыта работы хирургического отделения поликлиники ГУ “Республиканская больница” Управления делами Президента Республики Беларусь сформулированы условия и этапы развития этого направления:

1) поликлиника, в которой предполагается выполнение хирургических методов лечения варикозной болезни нижних конечностей и варикоза, должна размещаться рядом с хирургическим стационаром. Это необходимо для того, чтобы в случае возникших трудностей во время операции или после нее, больных можно было беспрепятственно перевести в стационар. Такая ситуация на 200 операций возникла только в одном случае: в связи с флебэктомией. У больной в палате временного пребывания возникло незначительное венозное кровотечение из проколов кожи. Она была переведена в хирургическое отделение стационара. После наложения тугой повязки кровотечение было остановлено и через 12 ч больная выписана на амбулаторное лечение, а через 4 дня приступила к своей работе (легкий физический труд);

2) в поликлинике должны быть выделены койки для временного дневного наблюдения за оперированными больными. Больные, перенесшие операцию по поводу варикозной болезни и постфлебитического синдрома, а также после коррекции послеоперационного рецидива, должны наблюдаться на этих койках в течение 1–3 ч после операции. Необходимость такого наблюдения обусловлена рядом причин: а) адаптация больных во время послеоперационного периода происходит до тех пор, пока они самостоятельно не начинают передвигаться по палате. В этот короткий период они убеждаются в том, что операция произведена правильно, без осложнений; б) в этот период перестают действовать обезболивающие препараты и анестетики. Так, у одной больной после проведения криофлебэкстракции под местной анестезией (0,25 % раствор новокаина – 500 мл) при вставании с постели развилось головокружение по типу ортостатического коллапса. Через 3 ч эти явления прошли, нарушений гемодинамики не было и больная попросилась на лечение в домашних условиях; в) некоторые больные были оперированы под общим обезболиванием (внутривенный наркоз) и, естественно, период адаптации затягивался до 2–4 ч после операции;

3) в поликлинике должно быть современное анестезиологическое и реанимационное обеспечение. При этом имеется в виду проведение не только местного обезболивания, но и общего с системой контроля за гемодинамикой. Оно не должно ничем отличаться от стационарного. Отсюда вытекает ряд требований: а) операционный блок должен был оснащен анестезиологической и реанимационной аппаратурой для проведения современного обезболивания, мониторного слежения за сердечной деятельностью, дыханием во время наркоза и в ближайшие часы после операции. Должен быть предусмотрен переход от местного обезболивания к общему; б) в операционной должен быть соответствующий инструментарий, арсенал медикаментов, чтобы в случае необходимости провести реанимационные мероприятия; в) при проведении операции обязательным является присутствие анестезиолога. В двух случаях пришлось перейти с местного обезболивания на внутривенный наркоз. В связи с этим квалификация анестезиолога не должна вызывать сомнения. Прежде чем оперировать больного в условиях поликлиники, необходимо детально разобраться в его общем состоянии. Всякое сомнение должно решаться в пользу больного и в этом случае он должен оперироваться в условиях стационара;

4) обследование больных перед операцией не должно отличаться от такового для больных, оперируемых в стационаре. Исследование должно быть общеклиническим и специальным. К первому относятся: оценка общего состояния, состояние сердечно-сосудистой и легочной систем (развернутый анализ крови, анализ мочи, коагулограмма, иногда – биохимические исследования, глюкоза крови, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, RW крови, группа крови, резус- фактор). К специальным методам относятся проведение функциональных проб, УЗИ;

5) операционный блок должен соответствовать современным требованиям. Упрощать их ни в коем случае нельзя. Обязательное условие – наличие предоперационной, операционной, отдельной комнаты для переодевания. Идеальным является наличие отдельной палаты для наблюдения за больными в ближайшие часы после операции. В противном случае больные должны быть помещены в палаты дневного стационара. Необходимо строго соблюдать санитарно-эпидемиологический режим в операционном блоке;

6) подготовка медицинского персонала должна быть адаптирована к тем операциям, которые проводятся в поликлинике. Это значит, что в операционном блоке должны быть соблюдены все принципы асептики и антисептики, освоены методики подготовки операционного стола, одевание стерильного белья, обработка рук и операционного поля и другие функции. Это относится и к оперирующим хирургам. Такой строгий подход необходим для предупреждения возможных осложнений. Ответственность за это несет заведующий хирургическим отделением поликлиники;

7) операционный блок должен быть оснащен достаточным инструментарием, который может потребоваться в случаях возникших осложнений (кровотечение), ведущих к увеличению объема операции. Набор стерильных инструментов всегда должен быть шире, чем для предполагаемого вмешательства: достаточное количество хирургических зажимов, шовного материала, ранорасширителей и др. Желательным является наличие термокоагулятора. Это облегчает проведение операций. Имеющиеся в арсенале аппараты (криофлебэкстрактор, хирургический лазерный аппарат и др.) должны быть хорошо проверены и годны для хирургической работы;

8) важным для развития “хирургии одного дня” в поликлинике является наличие санитарного транспорта. Он необходим, как правило, для доставки оперированных пациентов в домашние условия. Может также использоваться личный транспорт, такси. В послеоперационном периоде необходимо поддерживать телефонную связь с больным. В случае ухудшения его состояния оперирующий хирург обязан осмотреть больного на дому и при наличии показаний – госпитализировать. Перевязку следует назначать через сутки после операции при благоприятном течении послеоперационного периода.

9) проведение хирургических вмешательств в условиях поликлиники по поводу варикозной болезни и постфлебитического синдрома должно осуществляться поэтапно, с учетом выделенных групп больных.

Варикозная болезнь. Выделено пять клинических групп (они указаны выше). Первая группа больных – основными показаниями к хирургическому лечению являются косметические неудобства. Эти больные могут быть оперированы в условиях поликлиники. Проводятся малоинвазивные вмешательства, ограничивающиеся удалением из небольших кожно-подкожных разрезов варикозно расширенных коммуникантов. В эту же группу может быть внесена и склеротерапия, криофлебэкстракция (1-й этап). Ко 2-му этапу могут быть отнесены операции у второй группы больных, у них из одного или нескольких кожно-подкожных разрезов могут быть удалены отдельные варикозные узлы или перфоранты с перетоками. Одним из важных малоинвазивных методик является метод криофлебэкстракции, разработанный нами и широко внедренный в практику. Операции обычно выполняются под местной новокаиновой анестезией. Склеротерапия у данной категории больных может проводиться с большой осторожностью при освоении хирургом соответствующих методик.

В третьей группе больных, когда приходится удалять основные стволы большой или малой подкожных вен, операции могут выполняться хирургом только в тех случаях, когда он овладел этими вмешательствами в условиях стационара и имеет соответствующую лицензию (сертификат, подтверждение). В республике должны быть лицензированы и соответствующие препараты – склерозанты. Проведение криофлебэкстракции стволов большой подкожной вены нами не рекомендуется. Больных с расположением варикозно расширенных вен в области головки малоберцовой кости лучше оперировать в условиях стационара.

Четвертую группу больных лучше оперировать в условиях стационара.

К пятой группе относятся больные с индурацией тканей и наличием трофических язв. Они не подлежат оперированию в условиях поликлиники.

Постфлебитический синдром. Выделены пять клинических групп больных. Общепринятым является мнение о том, что лечить их надо в условиях стационара.

Послеоперационные рецидивы варикозной болезни и постфлебитического синдрома. Нами выделено пять клинических групп. Они сходны между собой.

Первая клиническая группа – отдельные варикозные перетоки, коммуниканты могут быть удалены из 2–3 кожных разрезов. Может быть использована склеротерапия, лазерная окклюзия. Наиболее приемлемой является криофлебэкстракция из отдельных кожных проколов.

Вторая клиническая группа – у больных этой группы наиболее обоснованно удаление перфорантов не только из отдельных кожных разрезов, но и из проколов кожи. В последнем случае используется метод криофлебэкстракции. Склеротерапия в этой ситуации не показана.

Третья клиническая группа – у больных в условиях поликлиники можно перейти к удалению притоков устья большой и малой подкожной вен только после освоения хирургом обычной флебэктомии. По своей сути эти операции являются малоинвазивными.

Четвертая группа – у больных этой группы приходится удалять ствол малой подкожной вены, т. е., по сути, выполнять флебэктомию заново. Если имеется соответствующий опыт, может быть применена криофлебэкстракция, склеротерапия.

В пятой группе индуративные изменения в тканях, образование трофических язв всегда связаны с рецидивом несостоятельных перфорантных вен. Поэтому наиболее приемлемо использование криофлебэкстракции, особенно после операции по Линтону или Фелди.

Условием для успешного проведения повторных вмешательств при рецидивах является раннее их выявление. По нашим расчетам, сроки лечения таких больных в условиях поликлиники могут быть сокращены с 7-21 дня до 1 суток. Соответственно этому укорачиваются сроки временной нетрудоспособности в 3 раза.

Таким образом, при соблюдении всех требований, представленных выше, имеются все предпосылки для постепенного перехода хирургического лечения больных с варикозом и варикозной болезнью нижних конечностей в 70 % случаях в условиях поликлиники.

Отражены проблемы варикозной болезни как заболевания и как симптома ряда патологических процессов в венах и артериях. Даны понятия этиологии и патогенеза, освещены современные взгляды на классификацию, выделены группы больных, позволяющие правильно и оптимально выбрать метод лечения, в том числе хирургический. Определены показания не только к радикальным методам флебэктомии, но и малоинвазивным вмешательствам (лазероразрушающим, коагуляционным, криофлебэкстракции, склерофлеботерапии). Уделено внимание осложнениям, возникающим в ранние и поздние сроки после операции. Указаны пути их профилактики. Для флебологов, практикующих хирургов, студентов медицинских вузов.

• От авторов
• Общие сведения о терминологии хронической венозной недостаточности и ее классификации
• Анатомо-физиологические особенности развития варикоза и варикозной болезни нижних конечностей
• Классификация варикозной болезни и варикоза нижних конечностей
• Клиническое течение и диагностика варикозной болезни и варикоза нижних конечностей

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей (И. С. Старосветская, 2005) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Клиническое течение и диагностика варикозной болезни и варикоза нижних конечностей

При постановке диагноза варикоза и варикозной болезни, ее осложнений используются прежде всего общеклинические методы исследования больных (выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпация, аускультация). Важное значение играют функциональные пробы. Затем применяются специальные методы исследования.

Жалобы. Они имеют важное значение в определении степени хронической венозной недостаточности: судороги ночью, быстрая утомляемость, отеки ног после длительной ходьбы. Это касается прежде всего диффе-ренцировки нулевой и 1-й степеней хронической венозной недостаточности.

Анамнез. Необходимо выяснить следующие сведения:

1) имеется ли наследственный фактор в развитии варикоза;

2) носит ли варикоз врожденный характер;

3) носит ли развитие заболевания постепенный характер;

4) имелось ли острое начало заболевания.

Очень часто при сборе анамнеза устанавливается наследственный фактор, что вполне характерно для развития варикозной болезни. Врожденный характер заболевания чаще всего связан с наличием артериовенозных свищей, гипоплазии или аплазии магистральных вен глубокой системы. Постепенное развитие заболевания характерно для варикозной болезни нижних конечностей. Выясняются такие факторы, как физическая работа, а у женщин – появление варикоза в связи с родами или другими заболеваниями.

1) интенсивность болезненных симптомов у женщин практически всегда отмечается циклично и связана с уровнем половых гормонов;

2) возникшие признаки варикоза во время беременности затем могут исчезнуть;

3) обострение болей в венах возникает перед менструацией;

4) во второй половине менструального цикла диаметр варикозных вен увеличивается;

5) болевой синдром обостряется при гормонотерапии;

6) некоторые женщины испытывают боли по ходу варикозных вен после полового сношения.

Установление в анамнезе острого начала заболевания (распирание конечности и появление отека на голени, бедре с переходом иногда на поясницу) говорит об остром флеботромбозе глубоких вен. Это кардинальный симптом, указывающий на вторичный характер варикозного расширения вен в связи с постфлебитическим синдромом. Данный факт обусловливает детальное обследование больного, и прежде всего установление проходимости вен глубокой системы.

Из анамнеза можно выяснить и другие сведения (заболевания сердца, почек), объясняющие отек нижних конечностей.

Осмотр. При осмотре определяют характер варикозного расширения вен: цилиндрическая, узловая форма, в виде пакета вен, рассыпчатый тип, поражение систем малой и большой подкожных вен. При осмотре обращают внимание на наличие язвы, отеков. Это помогает определить и распространение отека на ногах.

Пальпация. Этот метод позволяет обнаружить напряженность поверхностных вен, исключить пульсацию и тем самым артериовенозный свищ. С помощью пальпации определяются капиллярный пульс (путем нажатия на кожу, ногтевое ложе), пульсация артерий на периферии. При запущенных формах варикозной болезни, и особенно при постфлебитическом синдроме, белое пятно исчезает моментально после нажатия пальцем на кожу стопы, ногтевого ложе. Пальпацией определяется симптом “сетки” при язве, что указывает на наличие перфорантов под язвой. С помощью пальпации проводится ряд функциональных проб. Пальпацией определяется характер отека на конечности. После нажатия пальцем образуется ямка. Если она длительное время не расправляется, это указывает на отеки сердечного происхождения. При венозных отеках ямка после нажатия на кожу почти не образуется. Пальпацией определяется ход магистральных вен, наличие дефектов в апоневрозе. Последние подтверждают несостоятельность перфорантов и их локализацию.

Перкуссия. При варикозной болезни перкуссия вен играет второстепенное значение. Она может быть использована как проба для определения движения потока венозной крови. Так, при поколачивании по вене в положении больного стоя в норме волна прерывается на уровне функционирующего клапана. При его недостаточности волна будет распространяться в дистальные отделы вен. Проба может хорошо определяться, если вену в проксимальном отделе пережать пальцем или мягким жгутом.

Аускультация. Это исследование показано во всех случаях, если подкожные венозные стволы резко напряжены и тем более если они пульсируют. Появление систолического шума указывает на наличие артериовенозного свища. По максимальному его проявлению условно устанавливается локализация соустья, хотя их может быть множество. По этому симптому практически можно исключить варикозную болезнь, рассматривая узловое расширение вен нижних конечностей как симптом или варикоз.

Функциональные пробы. Они являются основными, особенно при первичном осмотре пациентов, а также при определении объема хирургического вмешательства.

Проба Вальсальвы. Она заключается в следующем. Больного укладывают на спину на кушетку. Осматривают поверхностные вены. Как правило, они в этом положении спавшиеся. Больного заставляют глубоко вздохнуть и без выдоха напрячь брюшную стенку. Исследования показали, что в этот момент венозный кровоток принимает обратное направление – не к сердцу, а от него. Если имеются варикозно расширенные вены с несостоятельными клапанами, они вздуваются. Проба положительная. Механизм этой пробы представлен на рис. 30. В последствии эта проба была названа пробой Гаккенбруха – Сикара. Напряжение брюшного пресса в данной пробе заменяется кашлевым толчком. Проба проводится в вертикальном положении обследуемого.

Рис. 30. Механизм пробы Вальсальвы при натуживании или кашлевом толчке

Мы видоизменили и расширили возможности пробы Вальсальвы, ставя определенные задачи – обнаружение уровня недостаточности перфорантных вен, иначе – горизонтального сброса венозной крови из глубоких вен в поверхностные. Суть этой пробы заключается в следующем. При проведении обычной пробы Вальсальвы напряжение несосоятельных перфорантных вен реализуется двумя ретроградными потоками венозной крови. Первый и основной – через несостоятельные клапаны магистральных вен глубокой системы. Это является аксиомой. Состоятельные клапаны не обеспечивают иначе ретроградный кровоток при проведении обычной пробы Вальсальвы. Этот кровоток передается на несостоятельные перфоранты. Второй путь – когда ретроградная волна направляется в поверхностные вены. Если клапаны в ней несостоятельны, то венозный толчок по ней доходит также до несостоятельного клапана перфоранта. Необходимо понимать, что такой ретроградный кровоток возможен только при несостоятельности остиального клапана при условии несостоятельности или отсутствии клапана подвздошной вены. Пережатие поверхностной подкожной вены в таких ситуациях блокирует второй путь ретроградного венозного кровотока при пробе Вальсальвы. Появление венозого толчка в несостоятельных перфорантных венах логически может реализоваться только сбросом крови из системы глубоких вен, а это возможно при несостоятельности клапанного аппарата этих вен.

Рис. 31. Модификация пробы Вальсальвы по И. Н. Гришину. Пояснения в тексте

Пережимая кровоток по поверхностным венам и проводя соответствующие пробы Вальсальвы (кашлевая или напряжения брюшного пресса), можно опеределить не только уровень сброса из системы глубоких вен в поверхностные, но и установить заитересованность клапанного аппарата в этом. И. Н. Гришин предложил придать пробе Вальсальвы цифровой уровень (I, II, III и т. д.). Для этого поэтапно, начиная с верхней трети голени, накладывается мягкий жгут, который пережимает только поверхностные вены. Проба проводится в положении больного лежа на спине на кушетке. После спадения вен (поверхностных) больной проводит типичную пробу Вальсальвы. Основные места наложения жгута указаны на рис. 31. На каждом уровне проводится регистрация выше (а) и ниже (б) жгута. Если подкожные вены напрягаются дистальнее жгута, это указывает на несостоятельность клапанного аппарата выше жгута (проба Вальсальвы ІА – положительная). Если перфорантные вены не реагируют на кашлевой толчок, проба ІА – отрицательная. Подобная регистрация проводится ниже жгута: проба ІБ – отрицательная или положительная. Положительная проба ІБ указывает прежде всего на несостоятельность перфорантных вен и несостоятельность вен системы глубоких магистралей, т. е. говорит о наличии вертикального венозного сброса по указанной системе. Эти сведения иногда не совпадают с данными УЗИ. Жгут перекладывают на нижнюю треть бедра. Производится проба Вальсальвы. В данной ситуации могут наблюдаться идентичные варианты, но обозначаются они как проба ПА или ПБ отрицательная или положительная. Таким же образом проводится модификация пробы Вальсальвы по И.Н. Гришину. Оформление полученных данных представлено в табл. 3.

Таблица 3. Анкета заполнения данных проб Вальсальвы по И.Н. Гришину

Опыт показывает, что эти сведения не всегда совпадают с данными ультразвукового исследования, что больше говорит о несовершенстве УЗИ, особенно когда это касается вопроса состоятельности клапанного аппарата системы глубоких вен голени. При УЗИ эти сведения всегда сомнительные или еще недостаточно изучены. Мы пришли к выводу, что все пробы на установление состоятельности перфорантов косвенно указывают на функциональное состояние клапанного аппарата магистральных вен.

Конец ознакомительного фрагмента.

• От авторов
• Общие сведения о терминологии хронической венозной недостаточности и ее классификации
• Анатомо-физиологические особенности развития варикоза и варикозной болезни нижних конечностей
• Классификация варикозной болезни и варикоза нижних конечностей
• Клиническое течение и диагностика варикозной болезни и варикоза нижних конечностей

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей (И. С. Старосветская, 2005) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.