Хроническая ишемия нижних конечностей клиника диагностика принципы лечения

Состояние, при котором поступление кислорода к тканям нижних конечностей недостаточно вследствие нарушенного кровотока в артериях. В >97 % случаев причиной является атеросклероз артерий нижних конечностей; другие причины хронической ишемии нижних конечностей →Дифференциальная диагностика.

В зависимости от интенсивности симптомов различают стадии течения болезни →табл. 2.27-1. Часто сосуществуют симптомы атеросклероза других артерий: коронарных, черепных или почечных; иногда аневризма брюшной аорты.

1. Субъективные симптомы: на начальном этапе без жалоб, со временем появляется быстрая утомляемость конечностей, повышенная чувствительность к холоду, парестезии. Больные чаще всего обращаются к врачу по поводу перемежающейся хромоты — боли, появляющейся с достаточно постоянной регулярностью после выполнения определённой мышечной работы (прохождения определённой дистанции). Боль (иногда описываемая больными как онемение, затвердение мышц) в мышцах ниже места стеноза/окклюзии артерии, не иррадиирующая, заставляющая больного остановиться и самостоятельно исчезающая через несколько десятков секунд или несколько минут отдыха. Чаще всего боль локализирована в мышцах голени. Хромота стопы (глубокая боль в срединной части стопы [короткие мышцы стопы]) выступает редко, чаще всего при облитерирующем тромбангиите (болезни Бюргера) и сахарном диабете. У больных с окклюзией аорты или бедренных артерий возможно появление синдрома Лериша — перемежающаяся хромота, отсутствие пульсации в паху, нарушения эрекции.

2. Объективные симптомы : кожа стоп бледная или цианотичная (особенно в вертикальном положении тела), холодная, на запущенных стадиях с трофическими изменениями (депигментация, потеря оволосения, изъязвления и некроз); атрофия мышц, слабая, отсутствующая или асимметрическая пульсация артерий ниже места стеноза/окклюзии, иногда сосудистый шум над крупными артериями конечностей. Больной с сильной болью старается уложить ишемизированную конечность как можно ниже (обычно свешивая её с кровати). На нижних конечностях пульсацию оценивают на таких артериях: артерии тыльной поверхности стопы (на тыльной поверхности между I и II костью плюсны; у 8% здоровых людей не прощупывается), задней большеберцовой (позади медиальной лодыжки), подколенной (в подколенной ямке), бедренной (в паху, несколько ниже Пупартовой связки).

Дополнительные методы исследования

1. Лодыжечно -плечевой индекс (син. индекс лодыжка-плечо, ЛПИ ): соотношение значений систолического давления, измеренного на стопе с помощью доплеровского детектора непрерывной волны, и систолического давления на плече (при различных значениях на обоих плечах, следует брать во внимание высшее); правильный 8,9–1,15; 1,3 говорит о патологической жёсткости сосудов (напр. у больных с сахарным диабетом). При невозможности прижатия артерий голени из-за их жесткости → пальце-плечевой индекс (ППИ): принцип измерения идентичен измерению ЛПИ, измерение систолического давления проводится на большом пальце; давление, измеренное на большом пальце, в норме ниже на ≈10 мм рт. ст. от давления, измеренного на уровне лодыжек; в норме ППИ >0,7 — меньшие значения свидетельствуют о возможной ишемии нижней конечности.

2. Маршевый тест на беговой дорожке: при диагностических сомнениях, особенно при граничных величинах ЛПИ, а также для объективной оценки дистанции прохождения, вызывающей хромоту, перед нагрузкой и на пике нагрузки измеряется ЛПИ; если причиной боли, заставляющей прервать тест, является ишемия, то давление на уровне лодыжек должно быть значительно ниже, чем перед нагрузкой (часто 3. Визуализирующие исследования : УЗИ артерий — основной метод начальной диагностики у больных, отобранных к инвазивному лечению, а также мониторинга результатов оперативного лечения (проходимость протезов и шунтов) и внутрисосудистых вмешательств; этот метод обследования необходимо использовать всегда после подробного объективного обследования, а также после измерения ЛПИ. Ангио-КТ и ангио-МРТ позволяют оценить всю сосудистую систему и характер изменений в стенке сосуда, а также провести отбор пациента к соответствующему инвазивному вмешательству; не используется в качестве скринингового обследования. Артериография проводится при диагностических сомнениях или во время проведения лечебной процедуры.

На основании субъективных и объективных симптомов, а также величины ЛПИ (возм. с маршевым тестом). Если артерии на уровне лодыжек невозможно прижать или ЛПИ >1,40 → необходимо использовать альтернативные методы (напр. ППИ или анализ доплеровской волны). Критическая ишемия конечности диагностируется у больного с хронической ишемией при наличии боли в состоянии покоя, некроза или изъязвления (III/IV стадия по Фонтейну).

1. Другие причины хронической ишемии нижних конечностей, за исключением атеросклероза : облитерирующий тромбангиит, коарктация аорты, болезнь Такаясу, перенесённая механическая травма артерии, радиационное повреждение артерии (особенно бедренных артерий после радиотерапии опухолей брюшной полости или таза), периферические эмболии (эмболический материал может происходить из сердца [фибрилляция предсердий, порок митрального клапана] или из проксимального отдела артериальной системы [напр. из аневризмы аорты]; обычно возникает острая ишемия), синдром захвата подколенной артерии, сдавление подколенной кистой (киста Бейкера), аневризма подколенной артерии (с вторичной периферической эмболией), фиброзная дисплазия наружной бедренной артерии, pseudoxanthoma elasticum , открытая седалищная артерия, синдром бедренного сустава у велосипедистов.

2. Дифференциальная диагностика перемежающейся хромоты (табл. 2.27-2): невралгия седалищного нерва, коксартроз, заболевание вен (боль в состоянии покоя, нарастает в вечернее время и часто исчезает во время небольшой мышечной нагрузки).

1. Стратегия лечения подбирается индивидуально, в зависимости от степени тяжести заболевания, общего состояния и возраста пациента, уровня его активности (в т. ч. вида профессиональной деятельности) и сопутствующих заболеваний. наверх

2. Лечение включает:

1) вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний;

2) лечение, увеличивающее дистанцию прохождения до возникновения хромоты — нефармакологические, фармакологические и инвазивные методы.

1. Изменения образа жизни, соответствующие вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний →разд. 2.3; чрезвычайно важным является прекращение курения.

2. Регулярные маршевые тренировки : удлиняют дистанцию прохождения до возникновения хромоты; интенсивность марша должна подбираться соответственно жалобам (не может провоцировать боли); можно порекомендовать больному напр. каждодневные прогулки по 3 км или езду на велосипеде по 10 км; положительный эффект исчезает после прекращения тренировок, поэтому их следует выполнять непрерывно.

1. Для профилактики сердечно-сосудистых событий каждый больной должен постоянно принимать антитромбоцитарное ЛС — ацетилсалициловую кислоту 75–150 мг/сут, в случае противопоказаний — клопидогрел 75 мг/сут (препараты →табл. 2.5-9) или тиклопидин 250 мг × в день, а также статин , который дополнительно может удлинить дистанцию прохождения, вызывающую хромоту.

2. Эффективность ЛС в удлинении дистанции прохождения, вызывающей хромоту, невысока (напр. цилостазол и нафтидрофурил) или данные относительно эффективности имеют низкий уровень достоверности (L-карнитин, пентоксифиллин).

3. При критической ишемии нижних конечностей у больных, которые не были отобраны к инвазивной реваскуляризации или у которых инвазивное лечение оказалось неэффективным, можно использовать стабильный аналог простациклина — илопрост или простагландин Е 1 — алпростадил альфадекс 40–60 мкг/сут. в/в.

1. Показания: критическая ишемия нижних конечностей (III и IV стадия по Фонтейну), изменения в проксимальных отделах артерий во II стадии по Фонтейну, короткая дистанция прохождения до возникновения хромоты, при которой выполнение профессиональной деятельности или самообслуживание невозможно, а консервативное лечение оказалось неэффективным.

2. Методы лечения: чрескожные внутрисосудистые вмешательства (с имплантацией стента или без), оперативное лечение (вшивание обходного шунта, реже эндартерэктомия).

3. После операции : после имплантации металлического стента ниже паха рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрел) в течение ≥1 мес. При повышенном риске тромбоза в шунте (напр., перенесенные случаи тромбоза, полицитемия) показано длительное антикоагулянтное лечение АВК (аценокумарол или варфарин). Клинический контроль и УЗИ проводят через 1, 3 и 6 мес. после вмешательства, в последующем через каждые 6 мес.

Состояние, при котором поступления кислорода к тканям нижних конечностей недостаточно, вследствие хронического нарушения кровотока в артериях. 97% случаев причиной является атеросклероз артерий нижних конечностей;.

1. Субъективные симптомы: сначала симптомы отсутствуют, со временем — быстрая утомляемость конечностей, повышенная чувствительность к холоду, парестезии. Чаще всего пациенты обращаются к врачу по поводу перемежающейся хромоты, есть боли, которые возникает довольно регулярно после определенного мышечной нагрузки (прохождение определенной дистанции). Боль (иногда описывается пациентами как ощущение онемения, затвердевания мышц) в мышцах ниже места стеноза / окклюзии артерии, иррадиирует, заставляет пациента остановиться и спонтанно исчезает через несколько десятков секунд или несколько минут отдыха. Чаще всего боль локализуется в мышцах голени. Хромота стопы (глубокую боль в средней части стопы [короткие мышцы стопы]) возникает редко, чаще — при облитерирующем тромбангиите (болезни Бюргера) и при сахарном диабете. У пациентов с обтурацией аорты или подвздошных артерий может развиться синдром Лериша — перемежающаяся хромота, отсутствие пульса в паховых складках, эректильная дисфункция.

2. Объективные симптомы: кожа стоп бледная или цианотическая (особенно, в вертикальном положении), холодная, на поздних стадиях — с трофическими изменениями (депигментация, потеря оволосение, язвы и некроз); мышечная атрофия, слабый, отсутствует или асимметричный пульс на артериях, ниже стеноза / окклюзии, иногда — сосудистый шум над большими артериями конечностей. На нижних конечностях пульс оценивают на артериях: дорсальной артерии стопы (на тыле стопы между I и II костями плюсны, у 8% здоровых людей не определяется), задней большеберцовой (по медиальной лодыжкой), подколенной (в подколенной ямке), бедренной (в паху , сразу ниже паховой связки).

1. Косточковых-плечевой индекс (син. индекс косточка — плечо, ИКП): соотношение систолического давления, измеренный с помощью датчика постийнохвильового допплера на стопе, и систолического давления, измеренное на плечи (если давление на верхних конечностях отличается, то принимается во внимания выше); в норме 0,9-1,15; 1,3 указывает на патологическую жесткость сосудов (например, у пациентов с сахарным диабетом). 0,9 свидетельствует о наличии стеноза (при критической ишемии, как правило, составляет в норме ИПП.

2. Маршевый тест на беговой дорожке: в случае диагностических сомнений, особенно при предельных значениях ИКП, а также с целью объективизации дистанции до появления хромоты, ИКП измеряется перед физической нагрузкой и на высоте нагрузки; если причиной боли, которая заставляет прекратить тест, является ишемия, то давление на уровне лодыжек после физической нагрузки должно быть значительно ниже, чем перед погрузкой (часто Диагностические критерии

На основании субъективных и объективных симптомов, а также значение ИКП (возможно с выполнением маршевого теста). 1,40 → примените альтернативные методы (например, ИПП или допплеровское картирование потоков). «> Если не удается выполнить компрессии артерий на уровне лодыжек или ИКП> 1,40 → применять альтернативные методы (например, ИПП или допплеровское картирование потоков). Критическая ишемия конечности диагностируется у пациента с хронической ишемией, когда появляется боль в покое, некроз или язва (III / IV степень по классификации Фонтейна).

2. Дифференциальный диагноз перемежающейся хромоты: невралгия седалищного нерва, артроз тазобедренного сустава, заболевания вен (боль в покое, усиливающаяся в вечернее время и часто исчезает при незначительного мышечного нагрузки).

Лечение хронической ишемии нижних конечностей

1. Тактика лечения устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести заболевания, общего состояния и возраста пациента, уровня его активности (в т.ч. профессиональной) и сопутствующих заболеваний.

2. Лечение включает:

1) вторичную профилактику сердечно-сосудистых заболеваний;
2) лечение, увеличивает дистанцию до возникновения перемежающейся хромоты — нефармакологические, фармакологические и инвазивные методы.

1. Изменение образа жизни, которая необходима для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний; очень важно прекратить курение.

2. Регулярная тренировочная ходьба: увеличивают дистанцию до возникновения перемежающейся хромоты; интенсивность марша должна соответствовать возможностям пациента (не может вызвать боли); можете рекомендовать пациенту, напр., 3 км прогулки или 10 км езды на велосипеде ежедневно; положительный эффект исчезает после прекращения тренировок, поэтому необходимо их постоянно выполнять.

1. С целью профилактики сердечно-сосудистых инцидентов каждый пациент должен длительно принимать антитромбоцитарных ЛС — ацетилсалициловую кислоту 75-150 мг / сут, а в случае противопоказаний — клопидогрел 75 мг / сут (препараты → табл. 2.5-7) или тиклопидин 250 мг 2 × в день, а также статины, которые дополнительно могут продлить дистанцию до появления хромоты.

2. Эффективность медикаментов по удлинению дистанции до появления хромоты незначительна (например, цилостазол (и) и Нафтидрофурил [Дузофарм, Енелбин]) или менее вероятной (L-карнитин, пентоксифиллин). Использование буфломедила ограничено, учитывая побочные действия и неопределенную пользу.

3. При критической ишемии нижних конечностей у пациентов, которым невозможно провести инвазивную реваскуляризации или у которых инвазивное лечение оказалось неэффективным, можете применить стабильный аналог простациклина — илопрост (Иломедин) или простагландин Е1 — алпростадил альфадекс (Алпростан, ВАП 20 Вазапростан) 40 — 60 мкг / сутки в / в.

1. Показания: критическая ишемия нижних конечностей (ИИИ и IV степень по классификации Фонтейна), изменения в проксимальных отрезках артерий при ИИ степени, по классификации Фонтейна, короткая дистанция до появления хромоты (ИИБ степень, по классификации Фонтейна), а также, когда дистанция до появления хромоты делает невозможным выполнение профессии или самообслуживания, а консервативное лечение оказалось неэффективным.

2. Методы лечения: чрескожные эндоваскулярные процедуры (с имплантацией стента или без), хирургическое лечение (имплантация обходного шунта, реже — эндартерэктомия).

3. После операции: после имплантации металлического стента ниже паха рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (АСК + клопидогрель) в течение ≥ 1 мес. В случае повышенного риска тромбоза шунта (напр., перенесен эпизод тромбоза, полицитемия), показана длительная антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К (АВК) (аценокумарол или варфарином). Клинический контроль и УЗИ — через 1, 3 и 6 мес. после операции, в дальнейшем — каждые 6 мес.

Ишемическое поражение нижних конечностей характеризуется недостаточным поступлением крови к тканям ног в результате нарушения кровообращения. Наибольшая подверженность данным проявлениям характерна для более удаленных отделов нижних конечностей – голеней и стоп. В результате нарастающего дефицита кислорода и питательных веществ в тканях могут формироваться необратимые изменения.

Среди причин, вызывающих ишемию нижних конечностей, на первом месте стоит нарушение проходимости артерий. Вызываться это может несколькими причинами:

атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей;
затяжной эндартериит;
тромботическая закупорка сосудов;
поражение диабетической природы;
травматическое воздействие.

Ишемические поражения нижних конечностей занимают важное место в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости. Распространенность ишемии нижних конечностей среди населения старше 50 лет составляет 5-8%, а при наличии таких факторов риска, как гиперлипидемия, курение, артериальная гипертония или сахарный диабет, достигает 30% Источник:
Hirsch A.T. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripherial arterial disease / A.T. Hirsch [et al.] // Am. Coll. Cardiol. - 2006. - № 47 (6). - P. 239-312. .

Опасность заболевания выражается в числе больших ампутаций конечностей в связи с критической ишемией нижних конечностей. По данным отечественных авторов число ампутаций у этой категории больных достигает 10-20%. После такой операции риск смертности достигает 15-30%, а ожидаемая 5-летняя выживаемость не превышает 30% Источник:
Лебедев С.В. Клеточная терапия критической ишемии нижних конечностей (проблемы и перспективы) / С.В. Лебедев [и др.] // Вестник РАМН. - 2013. - № 3. - С. 33-44. .

Симптомы

Острая ишемия конечностей классифицируется по степеням:

Ишемия напряжения – проявление симптомов характерно только после длительной нагрузки на конечности, в покое больного ничего не беспокоит;

1 степень – степень первичных проявлений. Двигательная активность и чувствительность сохранены, однако появляются чувство онемения, похолодания, болезненные ощущения;

2 степень – происходит ограничение двигательной активности и чувствительности.

3 степень – появляются признаки трофических нарушений в тканях.

Самым главным симптомом данной патологии является перемежающаяся хромота. Она возникает при длительной ходьбе, нагрузке на ноги. Больной вынужден делать остановки для уменьшения болевого синдрома. Это сопровождается появлением отечности ног. С прогрессированием заболевания присоединяется чувство онемения и похолодания конечностей. Постепенно развиваются нарушения трофики: плохо растут ногти, выпадают волосы на конечностях, язвы и дефекты на коже. Конечным итогом острой ишемии нижних конечностей являются либо гангрена, либо хронизация процесса.

Диагностика

Помимо объективного осмотра с проведением оценки чувствительности и двигательной активности проводятся дополнительные методы исследования. Наиболее информативным для постановки данного диагноза является УЗДГ. Она позволяет оценить степень пораженности сосуда, наличие препятствий для нормального кровотока в кровеносном русле. Помимо этого проводятся магнитно-резонансная ангиография, электротермометрия, артериальная осциллография. Они так же помогают определить степень заболевания.

Лечение

Лечение ишемического поражения начинается с корректировки образа жизни больного. Необходимо отказаться от вредных привычек, выполнять комплекс специальных физических упражнений.

Консервативная терапия заключается в приеме антиагрегантов, фибринолитиков, антиоксидантов, спазмолитиков и физиотерапевтического лечения для улучшения тока крови к тканям.

В случае запущенной стадии прибегают к хирургическому лечению, которое обеспечит восстановление проходимости сосуда и обеспечение адекватного движения крови по нему.

Инновационным и перспективным методом лечения пациентов с ишемией нижних конечностей является терапевтический ангиогенез - терапия, направленная на стимуляцию роста новых сосудов в ишемизированных тканях с помощью ангиогенных факторов роста, их генов или стволовых и прогениторных клеток. Методика позволяет улучшить перфузию тканей, уменьшить ишемические симптомы и в ряде случаев предотвратить ампутацию Источник:
Талицкий К.А. Эффективность терапевтического ангиогенеза у больных с хронической ишемией нижних конечностей / К.А. Талицкий [и др.] // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. - 2011. - Т. 6. - № 3. - С. 89-98. .

Как формируется ишемия?
Основные причины развития
Классификация патологии
Симптомы
Методы диагностики
Лечебные мероприятия
Видео по теме

Ишемия нижних конечностей является патологическим состоянием, которое возникает в результате нарушенного кровообращения из-за атеросклеротических изменений в перифирических сосудах. При расстройстве кровотока первостепенно поражаются наиболее отдаленные части тела от сердца – стопы, голени. Дефицит поступления кислорода и питательных веществ к тканям дистального отдела нижней конечности приводит к мышечным болям и повышенной усталости. При прогрессировании патологии наблюдаются серьёзные осложнения, которые не поддаются консервативной терапии. Какие методы лечения разработаны для устранения болезни и как ухаживать за ногами в период обострения?

Как формируется ишемия?

Как правило, ишемия нижних конечностей развивается вследствие повреждения кровеносных сосудов атеросклеротическим процессом. Заболевание формируется на фоне облитерирующего атеросклероза, когда в крови происходит стойкое повышение уровня холестерина, который откладывается в виде бляшек на стенках артерий. В процессе увеличения количества образований перекрывается просвет сосуда, в результате чего ухудшается или полностью прекращается кровообращение в конечности. При тромбозе сосуда, когда наблюдается выраженное сужение его просвета, формируется ишемия ниже места поражения.

Ишемические изменения в артериях также происходят при облитерирующем эндартериите, когда в патологический процесс вовлекаются сосуды мелкого диаметра. Заболевание быстро прогрессирует и характеризуются выраженным стенозом. Наиболее легкой формой течения болезни является ишемическая стадия, поскольку на поздней стадии образуется некроз тканей, не поддающийся оперативному вмешательству.

Значительное нарушение кровообращения наблюдается при поражении всех артерий конечности.

Основные причины развития

Заболевание протекает как в острой, так и в хронической форме. Острый процесс развивается вследствие отрыва атеросклеротической бляшки, которая перекрывает просвет кровеносного сосуда, что выявляется полной остановкой кровообращения в конечности. Ишемия в хронической стадии развивается на фоне диабетической ангиопатии, при которой происходит поражение сосудов крупного и мелкого диаметра. Высокому риску формирования данной формы подвергаются пациенты с длительным течением сахарного диабета.

Основными причинами патологии выступают следующие заболевания:

Атеросклероз (закупорка просвета артерии тромбом).
Коагулопатия (повышение свойств свертывающей системы крови, из-за чего развивается склонность к образованию тромбических сгустков).
Диабетическая ангиопатия (поражение крупных и мелких сосудов на фоне сахарного диабета, когда наблюдается стойкое повышение концентрации глюкозы продолжительный период времени).
Синдром Рейно (проявляется вазомотрным спазмом, за которым следует расширение сосудов).

Данные заболевания провоцируют закупорку и спазм сосудов, в результате чего формируется артериальная недостаточность.

Факторы, способствующие формированию ишемической болезни:

наличие вредных привычек;
гипертоническая болезнь;
дисбаланс уровня липидов;
увеличение концентрации липопротеидов низкой плотности;
аутоиммунные заболевания;
повышенная вязкость крови;
почечная недостаточность в хронической форме;
обморожение нижних конечностей.

Классификация патологии

Степень тяжести ишемических повреждений может определяться целым рядом сопутствующих состояний: размеры и локализация тромбов, наличие сосудистого спазма, скорости кровотока. Поэтому для адекватной оценки состояния ног применяют современную классификацию ишемии, определяющую глубину поражения тканей ишемическим процессом.

Согласно классификации, различают три стадии острого патологического процесса:

Не несет угрозу жизни. Состояние сопровождается онемением, покалыванием и болью как во время покоя, так и при нагрузках.
Несет угрозу для жизни. В данной фазе выделяют три стадии: А (снижение мышечного тонуса); Б (активные движения отсутствуют); В (отек локального участка голени).
Необратимые изменения. А (образование некротических зон и язв, а также контрактура нижнего отдела конечности); В (контрактуры всей конечности, тотальный некроз пальцев).

Симптомы

Отличительной чертой патологии является возникновение острого болевого синдрома, который быстро прогрессирует, приобретая невыносимый характер. Выраженность болей не всегда зависит от степени ишемии. Так, для устранения болезненности пациентам необходимо обеспечить полный покой ногам, чтобы уменьшился отек и восстановилось кровообращение. При активном прогрессировании болезни боли могут уменьшиться после смены положения поврежденной конечности. В среднем болевой синдром продолжается в течение 14 дней и требует приема анестетиков.

Вынужденная поза пациента, когда он опускает ноги, приводит к затруднению венозного оттока, что провоцирует усугубление течения болезни, тем самым ускоряя процесс образования язв.

Основные симптомы ишемии, характерные для повреждения нижних конечностей:

Нарушение кровообращения сопровождается чувством онемения, покалывания, снижением температуры в отдельных участках.
Артериальная недостаточность сопровождается перемежающейся хромотой, которая не дает возможности перемещаться на длительные дистанции, вызывая мышечную боль.
Постоянный болевой синдром даже в ночное время в состоянии покоя.
Кожные покровы в месте локализации повреждения приобретают багровый цвет, затем становятся синюшными вплоть до черного цвета.
Отсутствие периферической пульсации, а также отсутствие пульса на магистральных артериях.
Формирование трофических изъязвлений, которые начинаются со стоп и пальцев.
Образование некротических зон с признаками распада тканей.
Развитие гангрены.

Продолжительность ишемии острого типа составляет около двух недель, затем патологический процесс может перейти в хроническую фазу или закончиться гангреной.

На стадии необратимых изменений наблюдается выраженная отечность мышц голеностопного сустава. Отек не распространяется выше области колена, но при пальпации отличается сильной плотностью, что свидетельствует о тяжелом органическом поражении мышечного аппарата голени.

Методы диагностики

При первых признаках патологии необходимо обратиться к сосудистому хирургу, который уточнит стадию патологии и назначит соответствующие лечение. Уже на основе жалоб и данных осмотра специалист может поставить диагноз, однако для определения степени повреждения необходимо пройти специальные тесты и методы исследования.

Для функциональной оценки состояния гемодинамики в ногах применяют следующие тесты:

Сгибательно-разгибательная проба. Поднятие нижней конечности на уровне 45 градусов с одновременным сгибанием и разгибанием в голеностопном суставе. Поражение конечности ишемическим процессом проявляется бледностью кожи голени и стопы.
Лодыжечно-плечевая проба. Определение соотношения систолического кровяного давления на стопе и плече путем применения доплерографического метода. Стеноз сосудов проявляется снижением АД, а при повышении эластичности сосудистой стенки повышается.
Маршевый тест на беговой дорожке. Используют для определения дистанции, которую может пройти пациент, не ощущая боли.

Инструментальные методы диагностики:

Электротермометрия. Показывает температурные отклонения на ранних стадиях болезни. Зоны ишемии можно зафиксировать при помощи тепловизора, благодаря чему происходит регистрация инфракрасного излучения кожных покровов.
Реовазография. Регистрирует частоту, амплитуду и тонус пульсовых колебаний.
Артериальная асциллография. Осуществляет оценку состояния магистральной гемодинамики.
Капилляроскопия и капиллярография. Позволяют оценить степень поражения капиллярного кровотока.
Сфигмография. В ходе методики применяется пневматическая манжета, которая регистрирует пульсовые колебания в крупных сосудах, а также определяет параметры ткани.
Ультразвуковая допплерография. Методика обеспечивает точную локализацию артериальной закупорки нижних конечностей при помощи допплеровских волн. В ходе исследования можно определить скорость гемодинамики, регионарное давление и его индекс.

Параллельно с инструментальными методами исследования проводят лабораторную диагностику, включающую общий анализ крови для определения состояния свертывающей системы крови. В комплексную диагностику также входит ЭКГ и УЗИ почек.

Лечебные мероприятия

Тактика лечения зависит от тяжести повреждения артерий и тканей, а также возраста больного и общего состояния. Терапия должна осуществляться в комплексе в течение, продолжительного времени, без интервалов. Консервативная терапия применяется на ранних стадиях патологии, до момента прогрессирования в критическую фазу или в период предоперационной подготовки пациента.

Основные задачи лечебных мероприятий:

Снижение вязкости крови.
Предупреждение образования тромбов.
Уменьшение болевого синдрома.
Улучшение качества жизни.
Регенерация и восстановление кожных покровов.
Снижение риска развития осложнений, таких как некроз и гангрена.

Ишемические изменения, возникшие на фоне сахарного диабета, требуют соблюдения строгой диеты, направленной на ограничение потребления холестерина и углеводов. Больному также следует отказаться от приема алкоголя и никотина, так как они способствуют замедлению кровотока и накоплению продуктов распада в сосудистом русле. На ранней стадии заболевания регулярная гимнастика позволяет сохранить подвижность суставов и поддерживать нормальную циркуляцию крови. Гимнастический комплекс должен подбираться специалистом с учетом индивидуальных особенностей организма, поскольку избыточная нагрузка может спровоцировать ухудшение течения патологии.

Консервативная терапия включает прием следующих групп медикаментов:

Антикоагулянты. Способствуют подавлению свертывающих факторов, за счет чего уменьшается образование тромбов (Гепарин, Неодикумарин, Варфарин).
Антиагреганты. Синтетические аналоги Простациклина могут применяться при КИНК, когда отсутствуют показания к проведению операции. Препарат увеличивает проницаемость сосудистой стенки, выявляет противовоспалительное действие (Илопрост).
Нестероидные противовоспалительные. Уменьшают болезненность, устраняют воспалительные явления (Диклоберл, Диклофенак, Кеторолакт).
Статины. Нормализуют повышенный уровень холестерина, предотвращая формирование новых липидных отложений (Аторвастатин, Розувостатин).
Витаминные комплексы. Поддерживают периферическое кровообращение (Пентоксифилин, Актовегин).

Хроническая ишемия нижних конечностей требует применения оперативных методик, целью которых является сохранение пораженной конечности и восстановление нормального кровотока в зонах повреждения. Как правило, ангиохирурги применяют реваскуляризацию пораженных артерий, однако в случае если повреждения ограничены и сохранен дистальный кровоток. Если методика выявилась неэффективной, то пациенту выполняют непрямую реваскуляризацию.

Основные виды операций, применяемых для ликвидации ХИНК:

Малоинвазивные методики. К ним относят протезирование и шунтирование. Они направлены на восстановление гемодинамики в сосудах ниже зоны стеноза. После проведения процедур риск появления рецидива минимизирован, если шунт простоял около года.
Реконструктивные методики. Эндартерэктомия заключается в полном иссечении атеросклеротических образований из сосудистого просвета, вследствие чего нормализуется циркуляция крови. Недостатком операции является короткий терапевтический эффект, составляющий около двух лет, поэтому необходимо повторное ее проведение.
Стентирование и баллонная ангиопластика. Основаны на введении специального баллончика, который под действием давления увеличивается в размерах, восстанавливая анатомическую структуру сосуда.

В послеоперационном периоде больному назначают консервативное лечение, направленное на предупреждение развития атеросклеротических процессов. Двигательная активность восстанавливается постепенно, начиная с минимальных нагрузок. Больному рекомендуется проходить постоянное наблюдение у сосудистого хирурга.

Ишемия нижних конечностей – довольно опасное состояние, которое требует неотложных лечебных мероприятий. Так, при отсутствии своевременной и адекватной терапии прогноз болезни неблагоприятный. Если в пораженной конечности не удалось восстановить кровообращение, то пациенту проводят ампутацию.

Читайте также: