Хирургическое лечение плоскостопия у детей 10 лет

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Существует несколько основных систем классификаций плоскостопия по различным признакам.

По степени выраженности выделяют 3 основные степени. Степень плоскостопия оценивается рентгенологически. Снимки в прямой и боковой плоскостях выполняются с нагрузкой.

Степень поперечного плоскостопия оценивается по первому межплюсневому углу и углу отклонения большого пальца.

На данном изображении жёлтыми линиями образован 1 межплюсневый угол а оранжевыми угол отклонения большого пальца.

Поперечное плоскостопие по степеням.

Степень поперечного плоскостопия

1 межплюсневый угол

Угол отклонения большого пальца

Степень продольного плоскостопия оценивается по углу продольного свода стопы и высоте свода.

Продольное плоскостопие по степеням.

Степень продольного плоскостопия

Справедливости ради надо заметить, что данная рентгенологическая классификация применяется только в России, что вызвано главным образом ажиотажем вокруг вопросов связанных с военкоматом. В остальном мире данные углы учитываются, особенно при планировании оперативного лечения, но не образуют отдельной классификации, так как углы на рентгенограммах и степень выраженности клинической картины мало коррелируют.

По времени возникновения – выделяют врождённые (связанные с аномалиями развития) и приобретённые формы плоскостопия. К врождённым причинам относятся такие редкие и грубые формы как врождённая вертикальная таранная кость, пяточно-вальгусная стопа. К более частым (от 1 до 6% популяции) и менее грубым причинам врождённого плоскостопия относятся – пяточно-ладьевидный, пяточно-таранный и некоторые другие синостозы, добавочная ладьевидная кость. Аномалии этих костей приводит к неправильному распределению нагрузки в цикле ходьбы и перегрузке остальных стабилизаторов стопы. Картина плоскостопия в этом случае появляется к 8-15 годам, что связано с окостенением и переходом относительно эластичных синхондрозов в синостозы.

По тому, какой из сводов стопы в большей степени вовлечён в патологический процесс, выделяют продольное и поперечное плоскостопие. Продольное плоскостопие в большей степени связано с дисфункцией пяточно-ладьевидной, ладьевидно-клиновидной связок, подошвенных связок и подошвенной фасции. Поперечное плоскостопие связано с дисфункцией мышцы приводящей большой палец, межплюсневых связок. В большинстве случаев наблюдаются одновременно продольное и поперечное плоскостопие.

По клинической картине выделяют 2 основные формы плоскостопия – ригидная и эластичная. Эластичная форма проявляется только в положении стоя, и проходит при подъёме на мыски или в положении покоя. Ригидная форма сохраняется в покое.

В настоящее время считается вариантом нормы. Характеризуется снижением высоты срединного продольного свода в покое, при нагрузке отмечается вальгусное положение пяточной кости, отведение в среднем отделе стопы.

Крайне широко распространена (встречается у 20-25% популяции). Имеет генетическую природу, наблюдается в семьях. Часто сопровождается гипермобильным синдромом в других суставах. В большинстве случаев выраженность деформации уменьшается с возрастом.

Диагностика гипермобильной эластичной плосковальгусной стопы.

Чаще всего не вызывает болевой симптоматики у ребёнка. Боли могут локализоваться в области свода стопы и по тыльной поверхности в области среднего отдела.

При осмотре плоскостопие появляется только в положении стоя. Исчезает без осевой нагрузки и при ходьбе на мысках. Определяется вальгусная установка пятки, отведение переднего отдела стопы. Наблюдается полная амплитуда движений в подтаранном суставе. Вальгусное положение корректируется при стоянии на мысках. Необходимо оценивать длину ахиллова сухожилия и амплитуду тыльного сгибания стопы.

Рентгенография показана для исключения других причин плоскостопия, таких как вертикальная таранная кость, добавочная ладьевидная кость, пяточно-таранный и пяточно-ладьевидный синостозы. Рентгенография выполняется с осевой нагрузкой, при этом определяется открытый в подошвенную сторону угол Meary.

Консервативное лечение гипермобильной плосковальгусной стопы.

В большинстве случаев данное состояние протекает полностью бессимптомно. Свод стопы восстанавливается по мере взросления ребёнка. При появлении болей рекомендуется ношение ортопедических стелек и ортопедической обуви. При обнаружении укорочения ахиллова сухожилия рекомендованы упражнения по его растяжке.

При неэффективности консервативных мер показано оперативное лечение. Если основная проблема заключается в укорочении ахиллова сухожилия выполняется его удлиняющая пластика. В редких случаях упорного болевого синдрома может потребоваться удлинняющая остеотомия пяточной кости (остеотомия Evans) для коррекции отведения переднего отдела стопы. Может потребоваться медиализирующая скользящая остеотомия пяточной кости для коррекции вальгусного положения заднего отдела стопы. При избыточной супинации может потребоваться подошвенная клиновидная остеотомия первой клиновидной кости.

Оперативное лечение гипермобильной плосковальгусной стопы.

Встречается значительно реже эластичной деформации. Причиной плоскостопия в данном случае является врождённая аномалия развития, приводящая к сращению между собой пяточной, таранной и ладьевидной костей. Наиболее часто встречается пяточно-ладьевидный синостоз, более редко встречается таранно-пяточный. Встречаются и более редкие формы с множественными синостозами.

Частота встречаемости 1-6% популяции. Большинство из них протекают бессимптомно и не требуют лечения. Симптомные синостозы проявляются ближе к скелетной зрелости, что связано с их обызвествлением, переходом из синхондроза в синостоз. Пяточно – ладьевидный синостоз начинает проявляться в возрасте 8-12 лет, таранно-пяточный в 12-15 лет.

Синостозы приводят к нарушению нормальной биомеханики стопы за счёт выключения подтаранного сустава, что приводит дисфункции связочного аппарата, уплощению свода, вальгусному положению заднего отдела стопы, спастичности малоберцовых мышц.

В возрасте 8-15 лет появляются боли в стопе и голени, усиливающиеся при физической нагрузке. Часто проявляется постоянными подворачиваниями стоп с повреждением связочного аппарата.

При осмотре определяется плоскостопие в положении покоя, не меняющееся с осевой нагрузкой.

Вальгусное положение пяточной кости и отведение переднего отдела стопы также не устраняются в положении покоя. При оценке амплитуды движений определяется выраженное ограничение внутренней ротации стопы, тыльного сгибания стопы. Свод стопы не восстанавливается в положении на мысках.

Для диагностики используются прямая, боковая, косая (45°) проекции, иногда используются проекции Harris. При этом обнаруживаются синхондрозы, синостозы и другие характерные изменения, такие как формирование крупного остеофита по тыльной поверхности таранной кости.

В случаях когда рентгенологическая картина неоднозначна и с целью предоперационного планирования рекомендовано выполнение КТ стопы.

Большинство случаев протекает бессимптомно и не требует лечения. В случае обращения на ранней стадии появления симптомов рекомендуется период иммобилизации (6-8 недель) в гипсовой повязке или жёстком ортезе.

При неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство.

Хирургическое лечение заключается в иссечении синостоза с интерпозицией в его область жировой ткани или сухожилия короткого разгибателя пальцев.

В случае выраженной вальгусной деформации рекомендовано выполнение артроэреза. Данные вмешательства эфективны в 80% случаев. После операции следует 3-недельный период иммобилизации в короткой гипсовой повязке.

В оставшихся 20% случаев боли сохраняются и могут потребовать выполнения тройного артродеза (таранно-пяточно-ладьевидного).

Никифоров Дмитрий Александрович
Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава.

Основная задача лечения плоскостопия – это нормализация свода стопы. При I степени заболевания это можно сделать без хирургического вмешательства. Зачастую исправить ситуацию удается с помощью коррекции образа жизни и ношения ортопедической обуви. Однако плоскостопие II-III степени можно вылечить лишь с помощью операции.

В ортопедии выделяют продольный и поперечный своды стопы. Первые располагаются вдоль ступни и поддерживаются мышечно-связочным аппаратом. Основную роль в укреплении этих сводов играет длинная подошвенная связка. Именно ее пластику чаще всего выполняют в случае развития продольного плоскостопия.

Поперечный свод стопы образован головками I-V плюсневых костей. В норме они образуют своеобразную арку. Поперечный свод поддерживается связками, сухожилиями и головкой мышцы, приводящей большой палец стопы. При нарушении мышечно-связочного баланса у человека возникает поперечное плоскостопие. Как правило, оно осложняется вальгусной деформацией I пальца стопы.

Рентген плоской стопы.

По статистике, Hallux Valgus разной степени выявляют у 100% пациентов с поперечным плоскостопием. Во время хирургического вмешательства врачам приходится одновременно устранять обе патологии.

Показания и цели хирургического лечения

Плоскостопие – это серьезное ортопедическое заболевание, ведущее к прогрессивному нарушению функций стопы. Оно вызывает сильные боли и трудности при ходьбе, доставляющие человеку немало страданий. Операция помогает устранить болезненные симптомы и вернуть ступням приятный внешний вид.

Основные принципы оперативного лечения плоскостопия:

1. Дифференцированный подход, учет степени деформации и вариабельности анатомо-функционального строения стопы.
2. Устранение всех компонентов плоскостопия и исключение их повторного появления в будущем.
3. Прочное соединение костных структур с целью ранней активизации пациентов и восстановления подвижности пальцев.
4. Обязательно сохранение всех точек опоры (пяточная кость, головки I и V плюсневой кости) при лечении разных видов плоскостопия.

Фото до и после операции.

Отметим, что после операций на ступнях пациент не нуждается в ношении гипса и ходьбе с костылями. Уже на следующий день он может свободно вставать с постели, предварительно надев специальную обувь. В туфлях Барука больному необходимо ходить на протяжении нескольких недель после хирургического вмешательства.

Операция при плоскостопии позволяет быстро восстановить функции стопы. В большинстве случаев пациенты возвращаются к привычному образу жизни уже спустя 3 месяца.

Операция при продольном плоскостопии

Когда возникает необходимость коррекции продольного плоскостопия, врачи делают операции на внутренней и/или задней части стопы. При слабовыраженной деформации они выполняют пластику связок и сухожилий. В более тяжелых случаях им приходится делать операции на костях предплюсны.

Таблица 1. Особенности разных видов хирургических вмешательств.

Подтаранный артродез наиболее эффективен в возрасте 10-20 лет, когда стопы продолжают расти. Операция позволяет исправить плоскостопие I-II степени. При более тяжелых деформациях ее дополняют пластикой сухожилий и связок.

Факт! Лицам старше 30 лет артродез делать не рекомендуется из-за риска развития стойкого болевого синдрома.

Медиализирующая остеотомия пяточной кости в сочетании с таранно-ладъевидным артродезом.

Не так давно ученые провели исследование и выяснили, какие методики наиболее эффективны в лечении продольного плоскостопия. Лучшим методом коррекции оказалась медиализирующая остеотомия пяточной кости в сочетании с таранно-ладъевидным артродезом. Она дает хороший клинический результат и редко приводит к осложнениям. В отличие от подтаранного артродеза, после такого лечения больному не требуется повторное хирургическое вмешательство.

Операции при поперечном плоскостопии

При данной патологии врачи выполняют хирургические вмешательства на переднем отделе стопы. Чаще всего они выполняют остеотомию (Chevron или Scarf) I плюсневой кости. При необходимости они дополняют ее пластикой мышц, связок, сухожилий. Подобная операция позволяет исправить не только поперечную, но и вальгусную деформацию стопы.

Довольно часто врачи обнаруживают у пациентов экзостозы (костные наросты) и молоткообразную деформацию II-V пальцев. Первые они удаляют методом Шеде, вторые исправляют с помощью резекции или остеотомии. Таким образом больным с поперечным плоскостопием одновременно могут выполнять сразу несколько хирургических вмешательств. Подобный подход позволяет качественно исправить имеющиеся дефекты.

Лечение комбинированного типа

Поперечно-продольное плоскостопие – это наиболее тяжелая форма заболевания. У человека деформируются сразу оба свода, а стопа становится абсолютно плоской. Лечить патологию довольно тяжело.

Цели операций при комбинированном плоскостопии:

• восстановление сводов стопы;
• надежная неподвижная фиксация костей;
• исправление деформаций I пальца;
• удаление экзостозов;
• коррекция молоткообразной деформации.

Операция продольно-поперечной деформации.

При поперечно-продольном плоскостопии человеку делают сразу несколько вмешательств. Например, больному одновременно выполняют операцию Шеде, остеотомию Scarf и артродезирование некоторых суставов плюсны. Как правило, врачи стараются сделать все за одно хирургическое вмешательство.

Восстановительный период после таких операций длится дольше, чем в остальных случаях. К счастью, пациентам не требуется гипс или костыли. В худшем случае им придется походить с фиксирующими спицами, которые снимут вместе со швами уже через 2 недели.

При тяжелом продольном плоскостопии человеку требуется пластика сухожилий задних большеберцовых мышц и краевая подкожная тенотомия ахиллова сухожилия. После такого хирургического вмешательства больному накладывают гипс, а ходить разрешают только с костылями.

Сколько стоит операция

В России цены на хирургическое лечение плоскостопия начинаются с 30 000 рублей. Отметим, что в сумму не включена стоимость предоперационного обследования, анестезии, расходных материалов и имплантов. Если же в ходе операции врачи делают сразу несколько манипуляций – лечение обойдется еще дороже. К примеру, минимальная стоимость SCARF-остеотомии в комбинации с подтаранным артродезом – 35 000 рублей.

Если посчитать, в сумме лечение за границей стоит ненамного дороже, чем в России. В Чехии за операцию и реабилитацию вы заплатите евро. В Германии – от 7 тысяч евро, в Израиле от 7 тысяч долларов (без реабилитации). Так что если вы хотите оперироваться в Европе – поезжайте в Чехию.

• Виды и степени заболевания
• Причины
• Симптомы и признаки
• Лечение
• Консервативное лечение
• Медикаменты
• Оперативное лечение
• Последствия и прогнозы

Плоскостопие у подростков диагностируется чаще, чем у детей других возрастов. Малышам такой врачебный вердикт вообще не ставят, поскольку до 4-5 лет стопы у всех детей физиологически плоские.

В дошкольном возрасте и младшем школьном плоскостопие выявляют обычно случайно, а вот у подростков, которые начинают проходить медицинские комиссии в школе, патологию уже не скрыть. Если такое произошло, то возникает вопрос о лечении. В этой статье мы расскажем, какими методами можно избавиться от деформации стоп в подростковом возрасте.

Виды и степени заболевания

Деформации сводов стоп в подростковом возрасте может протекать по двум типам — по продольному или поперечному. Иногда встречается смешанное комбинированное плоскостопие.

При продольном уплощение стопы происходит по всей длине, ноги ребенка по всей площади соприкасаются с поверхностью пола. При поперечном стопы становятся более широкими из-за уплощения зоны плюсневых костей.

Для назначения лечения большую роль играет тип заболевания. При поперечном эффективны одни терапевтические меры, при продольном — другие. Кроме того, хирург-ортопед определяет степень нарушения:

• 1 степень поперечного плоскостопия характеризуется углом в 10-12 градусов между плюсневыми костями № 1 и 2, а также углом отклонения большого пальца на 15-20 градусов от нормального положения.
• 2 степень поперечной деформации — это угол между плюсневыми костями в 15 градусов, большой палец отклонен от естественного положения на 30 градусов.
• 3 степень поперечного плоскостопия сопровождается углом между плюсневыми костями № 1 и 2 в 20 градусов, при этом первый палец оттопырен на 40 градусов.
• 4 степень поперечной патологии — это значения, превышающие заданные для третьей степени.

Продольную деформацию стопы измеряют высотой арки:

• 1 степень – арка (расстояние от пола до верхней точки арки, максимально удаленной от пола) в 25-35 мм.
• 2 степень — арка от 25 до 17 мм.
• 3 степень — арка менее, чем 17 мм.

Причины

Причины, по которым у подростка может развиваться плоская стопа, достаточно обширны и разнообразны.

Наиболее часто у детей старше 10-11 лет выявляется статическое плоскостопие, связанное с внешним воздействием на ногу. Это может быть ношение неудобной и неправильной обуви, лишний вес, и, как следствие, усиленная нагрузка на ноги.

В подростковом возрасте нередко встречается травматическое плоскостопие, возникшее в результате неправильного срастания костей после травм — переломов и разрывов связок и мышц голеностопа, пяточной кости и других костей стопы.

Паралитическое плоскостопие может быть признаком перенесенного раньше полиомиелита, других заболеваний, в том числе и поражений нервной системы, которые привели к частичным параличам и парезам определенных мышц, задействованных в формировании стоп.

Подростки, которые профессионально занимаются спортом, связанным с подъемом тяжестей, чрезмерными физическими нагрузками, чаще страдают плоскостопием, чем их ровесники, которые не испытывают таких нагрузок.

Обычно предпосылки для развития плоских стоп возникают задолго до подросткового возраста. Поэтому у подростков редко обнаруживаются начальные стадии деформации ног, обычно это уже достаточно серьезные аномалии, с лечением которых затягивать не стоит, поскольку времени мало — консервативные меры хорошо только тогда, когда стопа еще интенсивно растет.

Симптомы и признаки

Подросток с плоскостопием быстрее устает при ходьбе, у него часто болят ноги, особенно это ощутимо под вечер. Могут проявляться отеки лодыжек, при достаточно выраженном плоскостопии нарушается походка, появляется неуклюжесть.

При выраженной аномалии развития стоп (от 3 степени и выше) деформации становятся видны и различимы визуально. Все сложнее становится подобрать удобную обувь, все болезненнее становится продолжительная ходьба. Могут начать развиваться артрозы.

Девочкам-подросткам с плоскостопием мучительно дается ношение обуви на каблуках, потому что ножки очень быстро устают, и появляется простреливающая боль.

Лечение

Особенности лечения плоскостопия в подростковом возрасте кроются в том, что времени на коррекцию остается не так много — скоро стопы перестанут расти, и консервативное лечение может не принести желаемого результата.

Терапия связана не только с коррекцией стоп, но и со снижением нагрузки на позвоночник. При недостаточной амортизации подростки ходят с небольшим наклоном тела вперед, в результате чего позвоночник страдает более сильно, чем у детей более младшего возраста.

Из-за того, что вес подростков выше, чем вес детей младшего школьного возраста, при плоскостопии у юношей и девушек сильнее нагрузка и на коленные и тазобедренные суставы, соответственно, выше вероятность их деформации, травмирования.

Все эти возрастные факторы обязательно учитывает врач, прежде чем назначить тот или иной метод лечения.

В большинстве случаев подросткам до 13-14 лет назначают консервативное лечение, а точнее комплекс мер, которые при взаимном воздействии обеспечивают достаточно эффективный результат.

Консервативное лечение

Юношам и девушкам с незначительной стадией деформации стоп предписывается лечебная физкультура и массаж.

Очень эффективным считается посещение мануального терапевта. Сеансы мануальной терапии позволяют снизить нагрузку на позвоночный столб, а массаж голеностопа и мышц стопы способствует их укреплению.

Массаж родители вполне могут освоить самостоятельно. Это классический лечебный массаж, который лучше всего начинать со стоп, уделяя особое внимание пальчикам и арке подъема ступни.

Поглаживания должны сменяться разминанием, затем интенсивным глубоким разминанием и вибрационной техникой прикосновений. Следом за стопой аналогичным образом массируют голень, особенно глубоко — ее внутреннюю сторону, бедра и ягодицы, а также нижнюю часть спины. Массаж следует проводить курсами по 14 дней с перерывами в 10 суток.

Лечебная физкультура предлагает более 25 видов различных упражнений для укрепления мышц ступней в частности и всех мышц нижних конечностей в целом. Самые распространенные приемы доступны для занятий в домашних условиях.

Исправить незначительную деформацию можно систематической гимнастикой, включающей в себя хождение на цыпочках и на пятках, перекаты с носков на пятки, хождение с опорой на внешнюю часть стопы, на внутреннюю ее часть. Для зарядки можно использовать специальны массажный коврик для ног.

Ортопедические салоны предлагают большой выбор таких ковриков — аппликаторов. Перед покупкой следует обязательно проконсультироваться с ортопедом, который наблюдает пациента. Он даст все рекомендации по размерам, степени жесткости изделия, его рельефу.

Полезны дополнительно и физиотерапевтические процедуры — электрофорез, в том числе с применением медикаментов (метод СМТ), магнитная терапия, УВЧ.

В последнее время набирает обороты новый метод лечения — тейпирование. При этом на стопу наклеивают специальные удерживающие ленты, которые перераспределяют нагрузку в различных мышцах. С этими лентами подросток ходит в школу, занимается гимнастикой и зарядкой, ведет самую обычную жизнь. Ленты меняют раз в несколько дней.

Одним из важнейших пунктов консервативной терапии является ношение ортопедической обуви. Потребность в ней может возникнуть при 2-3 степени патологии.

Обувь с жестким поддерживающим задником и специальными супинаторами приобретается в ортопедическом салоне по назначению врача. Ребенку будет изготовлена обувная пара с учетом индивидуальных особенностей стопы, углом разворота, углом отклонения от нормы, высотой арки и так далее.

Ортопедическая обувь — достаточно тяжелая в носке и дорогая по стоимости. Подросткам с легкой стадией можно обойтись покупкой ортопедических стелек, которые вкладывают в обыкновенную обувь.

Медикаменты

Медикаментозное лечение плоскостопия рекомендуется при 2-3 степени патологии. Оно по сути является симптоматическим, направленным на устранение неприятных ощущений. Самостоятельным не является и применяется только в сочетании с консервативными методами, описанными выше.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство рекомендуется подростку тогда, когда консервативное лечение не принесло желаемого результата, а также при 3-4 степени патологии, минуя консервативную терапию. Опытные хирурги и существующие методики позволяют вылечить плоскостопие.

Методик оперативного вмешательства при продольном плоскостопии разработано больше. Это и пластика сухожилий, и пластика мышц. Наиболее популярной является операция Эванса, при которой удлиняется пяточная кость за счет вживления в нее части собственной костной ткани, что уменьшает риск отторжения.

Нередко хирурги вживляют титановый имплант в подтаранный синус стопы. Имплант жестко фиксирует арку. Через некоторое время, обычно до достижения 18-летнего возраста, имплант извлекается, а арка продолжает сохранять правильное положение.

После оперативного вмешательства подростку показана физиотерапия, а через несколько месяцев — массаж, занятия гимнастикой, спортом, а порой и ношение ортопедической обуви.

Последствия и прогнозы

Плоскостопие излечимо. Прогнозы довольно благоприятные, если родители со всей серьезностью отнесутся к лечению:

• В более чем 75% случаев исправить проблемы получается при помощи консервативного лечения.
• 97% хирургических операций заканчиваются без осложнений и с нужными результатами, поскольку хирурги используют малотравматичные способы, делают небольшие разрезы.

Подростковое плоскостопие в случае отсутствия необходимого лечения довольно часто приводит к инвалидизации. Заболевание опасно в первую очередь тем, что его осложнениями выступают патологические изменения в позвоночнике, в тазовой области, в области колен.

Последствия таких изменений — это и артрозы, и тяжелые переломы, и нарушение осанки и походки, и позвоночные грыжи, смещение позвоночных дисков, ущемление спинномозговых нервов, параличи, дисфункция нервной системы.

Наиболее неблагоприятной с точки зрения возможности развития инвалидного состояния считается третья степень патологии. При ней амортизационные свойства стопы теряются практически полностью, и суставы, которые принимают на себя непосильную нагрузку, стремительно разрушаются.

Само по себе плоскостопие у подростков не проходит, оно не считается физиологическим, как у маленьких детей, а потому отсутствие лечения делает прогнозы врачей неблагоприятными — деформация будет прогрессировать, вовлеченными в нее окажутся и другие отделы опорно-двигательной системы.

Еще больше информации о плоскостопии и его лечении смотрите в следующем видео.

медицинский обозреватель, специалист по психосоматике, мама 4х детей