Гигантоклеточная опухоль сухожилия стопы

Гигантоклеточная опухоль сухожильного влагалища (GCTTS), также известная как пигментная виллонодулярная опухоль сухожильного влагалища (PVNTS) или внесуставная пигментная виллонодулярная опухоль сухожильного влагалища, является нечастым и обычно доброкачественным поражением, возникающим из оболочки сухожилия. Существует дискуссия относительно того, является ли данное поражение истинным новообразованием или псевдонеопластическим раективным процессом.

При визуализации эти поражения обычно представлены локализованными одиночными подкожными мягкотканными узлами с низким сигналом на Т1 и Т2 и умеренным усилением.

Как правило, они присутствуют в 3-й - 5-й декадах жизни, с небольшим пристрастием к женскому полу - Ж:М 1,5-2,1:1 [4].

Обычно эти поражения присутствуют в кисти (хотя также встречаются в других местах) с локализованным отеком, с или без боли, медленно растут.

GCTTS может вызвать эрозию прилежащей кости или, редко, может вторгаться в кость, имитируя внутрикостное поражение [8] .

GCTTS разделены макроскопически на локализованные или диффузные формы и представлены хорошо отграниченными эластичными многоузловыми массами. Они имеют фиброзную капсулу, поверхность среза переменно окрашена в зависимости от относительных пропорций фиброзной ткани, гемосидерина и пигментных пенистых клеток [2].

Опухоль гистологически идентична пигментному виллонодулярному синовиту (PVNS) и состоит из фибробластов и многоядерных гигантских клеток, пенистых гистиоцитов и воспалительных клеток на фоне волокнистой матрицы 1.

Поскольку эти массы возникают из сухожилий (обычно в кисти), они могут вызвать эрозию подлежащей кости (в 10-20% случаев.) Чаще всего эти массы возникают из ладонных сухожилий. Сама масса имеет плотность мягких тканей. Периостальная реакция и кальцификация редки [4,5].

Ультразвук полезен, поскольку он позволяет не только охарактеризовать поражение, но и продемонстрировать связь с соседним сухожилием. При динамическом сканировании происходит свободное движение сухожилия в пределах поражения.
Обычно они представлены как:

связанные с волярной поверхностью пальцев
неподвижные при сгибании или разгибании соседних сухожилий
обычно однородно гипоэхогенные, хотя, в меньшем числе случаев, может наблюдаться некоторая гетерогенность эхотекстуры [1]
большинство имеет некоторую внутреннюю васкуляризацию

Неудивительно, что, учитывая гистологическое сходство с PVNS, гигантоклеточные опухоли сухожильных оболочек также имеют схожую картину на МРТ, главным образом из-за накопления гемосидерина.

T1
- низкий сигнал
- переменное усиление
T2: низкий сигнал
T1 C + (Gd): обычно, умеренное усиление [6]
GE: низкий сигнал, могут демонстрировать "цветение"

Обычно достаточно местного хирургического иссечения; местный рецидив наблюдается в 10-20% случаев, и требует более обширной хирургии с или без лучевой терапии [1]. Злокачественная трансформация и метастазирование (чаще всего в лимфатические узлы и легкие) редки [4].

Общие дифференциальные соображения включают:

ганглиевая киста
- кистозный компонент
- связана с прилежащей суставной капсулой или сухожильной оболочой [7]
- может выгдядеть идентично, если ранее присутствовал разрыв [1]
пигментный виллонодулярный синовит (PVNS)
- гистологически идентичны
- поражает крупные суставы
десмоидная опухоль
фиброма / фибросаркома

В кисти также следует рассмотреть:

гломангиома: имеет высокий сигнал T2 на МРТ

Текущая версия является переводом публикации Радиопедии [10]

Плексиформные фиброгистиоцитарные опухоли - группа новообразований, локализующихся в глубоких отделах дермы и подкожных тканях, имеющих узловатое строение, как правило, мультинодулярных. Процесс заключается в пролиферации клеток гистиоцитарного ряда и фибробластов, опухоли содержат также остеокластоподобные гигантские многоядерные клетки. Ультраструктурный и иммуногистохимический анализ образований указывает на гистиопитарную и миофибробластическую дифференцировку опухолевых клеток.

Узловатый псевдосаркоматозный фасциит характеризуется псевдосаркоматозной пролиферацией фибробластов в зоне поверхностных фасций. Принято считать, что процесс имеет реактивный характер.

Узловатый псевдосаркоматозный фасциит встречается в возрасте 20-40 лет. Возникает после травм или каких-либо термических воздействий, а также после воспалительных процессов, но может развиваться спонтанно.

Клинически узловатый псевдосаркоматозный фасциит представлен болезненным при пальпации узлом, не имеющим четких границ. Быстро увеличиваясь, узел может достигать 10 см в диаметре. Локализуется в глубоких отделах подкожной жировой клетчатки, крайне редко — в толще поперечнополосатой мышцы.

Макроскопически узел псевдосаркоматозного фасциита тесно связан с поверхностными фасциями. На разрезе ткань серо-розовая, по периферии слегка слоистая, в центре — миксоматозного вида.

Гистологически для узловатого псевдосаркоматозного фасциита характерно наличие трех структурных зон. По периферии узла клетки (веретенообразные фибробласты) и волокна сгруппированы в беспорядочно переплетающиеся пучки, разделенные сосудами синусоидного типа. Некоторые фибробласты имеют в цитоплазме мелкие гранулы, подобные клетки называют миоидными. Нередко клетки расположены компактно, ядра их гиперхромные, могут встречаться типичные митозы. Подобные участки напоминают фибросаркому.

Центральная зона узловатого псевдосаркоматозного фасциита похожа на эмбриональную соединительную ткань или эмбриональную фиброму. Малочисленные клетки звездчатой формы расположены в отечной, богатой мукополисахаридами субстанции.

Важным диагностическим признаком узловатого псевдосаркоматозного фасциита являются гигантские многоядерные клетки, обнаруживаемые в периферических участках, близ фасций. Гистиоциты с содержащей двоякопереломляющие липиды цитоплазмой располагаются небольшими группами в строме или в полостях, лишенных эндотелия. В новообразовании всегда присутствуют лимфоциты, рассеянные диффузно или образующие небольшие очаговые скопления. Характерны очаги гиалиноза, особенно в центральной зоне. В единичных случаях возможно обызвествление образование хрящевой и костной ткани. В окружающей узел жировой клетчатке наблюдаются лимфогистиоцитарная инфильтрация, липогранулемы.

Дифференциальный диагноз узловатого псевдосаркоматозного фасциита проводится с фибросаркомой, злокачественной фиброзной гистиоцитомой, эмбриональной фибромой. В отличие от фибросаркомы и злокачественной гистиоцитомы, при узловом псевдосаркоматозном фасциите отсутствует выраженный полиморфизм клеточных элементов, атипичных митозов, очагов некроза, выражена зональность. В эмбриональной фиброме отсутствует пучковая группировка.

Лечение узловатого псевдосаркоматозного фасциита заключается в хирургическом иссечении образования. Несмотря на инфильтративноподобный быстрый рост, рецидивирует редко, даже после неполного удаления. Напротив, описаны случаи регрессии и спонтанного исчезновения опухолевого узла после частичного удаления.

Гигантоклеточная опухоль влагалища сухожилий (син.: нодулярный теносиновит) является разновидностью доброкачественной фиброзной гистиоцитомы.

Гигантоклеточная опухоль влагалища сухожилий имеет плотную консистенцию, диаметр от 1 до 3 см. Обычно локализуется на пальцах кистей и запястья, редко на пальцах стоп. Практически всегда видна связь с влагалищем сухожилий, капсулой сустава. Среди больных преобладают женщины в возрасте от 20 до 60 лет.

Макроскопически гигантоклеточная опухоль влагалища сухожилий определяется плотный узел, имеющий желтый цвет на разрезе.

Гистологическая картина гигантоклеточной опухоли влагалища сухожилий довольно характерна. Опухоль окружена фиброзной капсулой и состоит из нескольких узлов, отделенных друг от друга прослойками гиалинизированных коллагеновых волокон. В клеточных участках преобладают гистиоциты с вакуолизированными ядрами, часть из которых содержит гемосидерин и жир. Ксантомные клетки и гемосидерофаги формируют целые поля в глубине опухоли, придавая ей желтоватый цвет. Менее клеточные поля представлены фибробластами в гиалинизированной строме. Самый яркий гистологический признак — наличие многочисленных многоядерных гигантских клеток с гомогенной ярко-эозинофильной цитоплазмой, неровными границами и различным количеством ядер. Структурной особенностью также являются щелевидные пространства, выстланные светлыми вытянутыми клетками и гигантскими многоядерными клетками.

Гистологическим вариантом гигантоклеточной опухоли сухожилий является фиброма сухожилий. Микроскопически в ней отсутствуют ксантомные клетки и гемосидерофаги, многоядерные гигантские клетки единичны, преобладают мономорфные клетки типа фибробластов, расположенные в грубоволокнистой коллагеновой строме с участками гиалиноза.

Лечение гигантоклеточной опухоли влагалища сухожилий только хирургическое, образование должно быть удалено вместе с капсулой, в пределах здоровых тканей. После неполного иссечения опухоль обычно рецидивирует.

Опухоли соединительной ткани составляют 45,2%. Фибромы — доброкачественные опухоли, построенные по типу зрелой волокнистой соединительной ткани. Макрои микроскопически различаются по консистенции мягкие и твердые фибромы; первые мы чаще встречали на пальцах, вторые — на ладони и запястье. Мягкие фибромы возникают в подкожной соединительной ткани; их приходится дифференцировать с липомой, нейрофибромой, эпителиальной кистой. Удаляются они хирургическим путем, при соблюдении всех правил. Плотная, твердая фиброма характеризуется преобладанием волокнистой субстанции с грубыми гиалинизированными пучками; она располагается чаще подфасциально и тогда малосмещаема, может сдавливать сосуды и нервы. Твердые фибромы нужно дифференцировать (в зависимости от расположения) с липомой, с синовиомои, хондромой, миксомои, и нередко приходится оперировать с предположительным диагнозом.

Ганглии в числе наших наблюдений — самая частая разновидность опухолевидных образований: локализуются преимущественно в области запястья. Это кистовидное, опухолевидное образование, возникающее вследствие дегенеративно-дистрофического процесса в синовиальной оболочке суставной капсулы или сухожильном влагалище. Стенка опухоли состоит из фиброзной соединительной ткани, а содержимое — студенистое вещество. Чаще всего ганглии располагаются на тыльной (рис. 74), реже на ладонной (рис. 75) поверхности запястья. Они округлой формы, эластичной консистенции, фиксированы к подлежащим тканям, в большинстве случаев безболезненны. Ганглии чаще наблюдаются у девушек и молодых женщин.

Рис. 74. Ганглий тыльной поверх ности запястья.
Рис. 75. Ганглий ладонной стороны запястья.

С целью уточнения границ распространенности ганглия разрабатываются способы наполнения их контрастными массами с последующей рентгенографией.

Ганглии сухожильных влагалищ пальцев наблюдаются на ладонной поверхности проксимальной фаланги или в области головки пястной кости, т. е. в зоне крестовидных и кольцевидных связок влагалища сухожилий сгибателей пальцев. Распознаются они при ощупывании тогда, когда окончательно сформируются и приобретут плотную, округлую форму (рис. 76). Дифференцировать их следует от стенозирующего лигаментита, специфических и дегенеративно-дистрофических тенобурситов и опухолевидных образований — фибром, ангиом.

Для лечения ганглия рекомендовалось, иногда и сейчас применяется разминание, раздавливание, отсасывание, введение раз личных склерозирующих веществ, энзимов, электро- и грязелечение.

Рис. 76. Ганглий, исходящий из сухожильного влагалища V пальца.

Однако ни один из способов не гарантирует излечения. Рецидивы ганглия после консервативных мероприятий наблюдаются в 80—90%, а после удаления хирургическим путем — в 8—20%. Рецидиву ганглия способствуют прогрессирующий соединительнотканный диатез и ошибки при операции. Наиболее частые погрешности при операции: недостаточное обезболивание и обескровливание, малый разрез, не обеспечивающий осмотр и ушивание исходных позиций ганглия, не позволяющий удалить мелкие кистевидные ответвления. При иссечении ганглия часто необходимо сдвинуть, иногда надсечь retinaculum extensorum, чтобы осмотреть щели менаду сухожильными влагалищами. Сначала вылущивается основной ганглий, затем мелкие кистевидные образования рассекаются, края их подшиваются к капсуле. Восстанавливается retinaculum extensorum. Опыт показывает, что поперечный разрез по линии кожных бороздок обеспечивает достаточный обзор запястья и дает лучший косметический рубец. Поперечный разрез по ходу операции всегда легко расширить с лучевой или локтевой стороны, в дистальном и проксимальном направлении, в зависимости от обстоятельств. Нельзя пренебрегать после операции и фиксацией кисти гипсовой лонгетой на 10—14 дней.

Гигантоклеточные синовиомы вспомогательных приборов сухожилий кисти. Первое сообщение об опухолях сухожильных влагалищ пальцев кисти сделаны Chassaignac в 1852 году (цит. по Л. Г. Фишману, 1963). За истекшее время число наблюдений значительно возросло, и отдельные авторы и клиники располагают уже почти сотней наблюдений.

В медицинской практике еще нет единой терминологии этих опухолей, нет твердых рекомендаций в отношении дифференциальной диагностики, в отношении сберегательных и радикальных операций, а также сведений о лучевой и химиотерапии. Более четко эти вопросы разработаны в отношении гигантоклеточных опухолей костей.

Гигантоклеточные опухоли вспомогательных приборов пальцев и кисти встречаются преимущественно у женщин, распознаются по следующим признакам: наличие единичного, округлого, плотного, подвижного, безболезненного узла, чаще расположенного в области межфаланговых суставов и сбоку от сухожилий сгибателей пальца, покрытого неизмененной кожей.

Рис. 77. Гигантоклеточная синовиома III пальца (а), фоторентгеноотпечаток (б).

Опухоль растет медленно, не причиняя боли и не мешая функции. При рентгенологическом обследовании патологических изменений в скелете и сочленениях не обнаруживается, а в толще мягких тканей соответственно опухоли определяется затемнение. При более позднем обращении пациентов отмечается уже не один узел, а бугристое образование, плотное, подвижное, занимающее иногда не одну фалангу, распространяющееся проксимально по ходу сухожилий (рис. 77). На рентгенограмме кисти на уровне основного узла отмечается иногда вдавлеиие с утолщением кортикального слоя без деструкции кости.

Гигантоклеточные синовиомы нужно дифференцировать от слизистых и эпителиальных кист, фибром, узлов Гебердена и Бушара, от подагрических образований. Очень трудно до операции и гистологического исследования различить гигантоклеточную синовиому от синовиальной саркомы. Клиническая картина этих новообразований вначале весьма сходна, и только постепенное уплотнение, прорастание вглубь, неотчетливая отграниченность, функциональные ограничения и болезненные ощущения говорят о злокачественном характере опухоли.

В 1971 году анализированы результаты лечения 20 больных гигантоклеточными опухолями вспомогательных приборов сухожилий кисти (Е. В. Усольцева). В настоящее время число их возросло до 47. 27 оперированных прослежены более пяти лет; из них 16 пациентов полностью излечены, а 11 — имеют рецидив опухоли.

У всех больных, имеющих рецидивы гигантоклеточной опухоли, уже во время операции отмечены многокамерные, мелкие узлы, интимно связанные с сухожилиями, сосудами, нервами и капсулой сустава. Вследствие этого полная экстирпация опухоли на пальце неосуществима, и дальнейшее образование узлов по существу является не рецидивом, а продолжением роста опухоли. Поэтому, если нет уверенности в возможности радикального удаления новообразования, то с повторной операцией не следует спешить. Опыт показывает, что гигантоклеточная опухоль кисти растет тем медленнее, чем меньше травмируется.

Операция иссечения гигантоклеточной синовиомы требует чрезвычайной тщательности, безукоризненного обезболивания, лоскутно-клиновидных разрезов, иногда захватывающих палец от ногтя до основания. После удаления опухоли необходим детальный осмотр всех вспомогательных приборов и синовиальных влагалищ, заворотов суставной капсулы для удаления мелких буроватопигментированных зерен и отпрысков в окружающие ткани. Капсула опухоли часто бывает настолько истончена, что при вылущивании повреждается. Больных с гигантоклеточной синовиомой целесообразно оперировать в стационаре. Судьба не всех больных нам известна, но за большинством из них мы наблюдаем уже многие годы и знаем, что злокачественного перерождения у них не произошло и сбереженные пальцы функционально пригодны.

В литературе известны случаи малигнизации гигантоклеточных синовиом в первично злокачественные синовиальные саркомы. Последние наблюдаются преимущественно у мужчин на нижних конечностях. Рост опухоли медленный (несколько лет), как и при доброкачественной синовиоме, происходит главным образом не в полость сустава, а в периартикулярные ткани. Клинические проявления злокачественной синовиомы малохарактерны — боли, припухлость, тромбофлебиты, увеличение регионарных лимфоузлов и т. п. (А. И. Раков и Е. А. Чехарина, 1968; С. Ф. Винтергальтер и А. Г. Веснин, 1975; Т. П. Виноградова, 1976).

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Воспаления после травм, аутоиммунные и метаболические заболевания вызывают периферический отек голеностопа, боль, ограничивают подвижность. Выяснить природу происхождения патологии и назначить адекватную терапию могут только специалисты. Лечение опухоли требует проведения инструментальной диагностики и комплексных медицинских мероприятий. Компетентные врачи клиники Стопартроз с помощью современных методик восстанавливают утраченные функции и возвращают ногам свободу движения.

15 летний опыт лечения заболеваний суставов и позвоночника
Все за 1 день - осмотр врача, диагностика и лечение
Прием 0 руб! при лечении у нас до 30 июня!

Причины
Симптомы
Диагностика
Лечение
Цены
Отзывы

Содержание

Причины и факторы риска
Методы диагностики
Методы лечения
Мнение эксперта
Программы лечения

Кто проводит лечение?
Почему обращаются к нам?
Отзывы наших пациентов
Запись на лечение

Причины опухолей

Статическая и динамическая нагрузки предельно нагружают нижние конечности. При неосторожном движении, выполнении скручивающих движений в спортзале часто случаются вывихи. Проблему может спровоцировать и компрессионный перелом пяточной, плюсневой или предплюсневой кости при падении с высоты или сильном ударе. Смещение подошвенных костей, разрыв суставной капсулы, связок приводят:

к деформации стопы;

кровоизлиянию и гематоме;

нарушению оттока жидкости;

увеличению объемов в области щиколотки.

Болезнь появляется из-за воспаления синовиальных сухожильных оболочек и дистрофии ткани после хронических перегрузок икроножных мышц. Постоянное перенапряжение ног приводит к сильному отеку в месте прикрепления сухожилия к кости. Явление характерно для профессиональных спортсменов, у которых мускулы всегда в тонусе.

У людей 40- 60 лет такое случается из-за продолжительного пребывания к неудобной позе, гиподинамии. Из-за сокращенной амплитуды движения развивается ригидность сухожилий, частичная атрофия, снижается подвижность. У начинающих спортсменов при беге или занятиях фитнесом осевая нагрузка травмирует связочных аппарат.

Подошвенный фасцит

Если опух сустав, проблема обусловлена воспалительно-дегенеративными изменениями в фиброзной ткани нижней части стопы. Она формируется из-за чрезмерного внешнего давления при беге по асфальту, пронации подошвы. Реже пяточная шпора развивается после травматизации костными разрастаниями. Явление характерно для людей с ожирением, у которых под тяжестью веса меняется анатомия предплюсны и плюсны.

Подагра

В 50 % случаев проблемы в щиколотке возникают вследствие специфических заболеваний. Наряду с растяжениями и травмами к проблеме с выводом жидкости приводят патологии обмена веществ. Воспаление большого пальца на стопе может спровоцировать высокая концентрация мочевой кислоты в крови. Вместо того чтобы уходить с мочой, она трансформируется в кристаллы, откладывается на хрящах, вызывая отечность.

Заболевание сопровождается катаральным процессом во всем организме, вызванном инфекциями, отклонениями в работе иммунной системы или нарушении метаболизма. За редким исключением артриты разной этиологии развиваются у людей предпенсионного возраста.

Причиной может стать псориатический артрит. Он поражает пальцы на руках и на ногах, из-за избыточности жидкости в тканях провоцирует увеличение объемов.

Септический вызван попаданием этиологических агентов - Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, грамотрицательных и положительных аэробов, грибков.

Припухлость и долгосрочный катаральный процесс провоцирует ревматоидный артрит. Это аутоиммунное заболевание, когда из-за сбоев в защитной системе поражаются здоровые клетки.

К аномалиям такого рода относят болезнь Бехтерева, системную склеродермию. Они сопровождаются специфическими симптомами, присущими каждой из них.

Артроз

Дегенеративно-дистрофическая патология возникает из-за износа хряща. Избыточные нагрузки приводят к разрушению и воспалению тканей, синдрому гипермобильности суставов. Аномалия чаще случается у молодых людей:

при полиневропатии или повреждения нервов;

болезнях обмена веществ.

Только 8% всех первичных артрозов развивается без видимых причин. При подъеме со стула человек ощущает боль, пропадающая при движении. При этом суставы опухают теряют стабильность и маневренность. У человека меняется походка, во время движений слышен хруст.

При движениях в сосудах создается отрицательное давление. При нормальном дренировании кровь оттекает вниз, при повреждении клапанов уходит в поверхностные слои и мешковидно расширяет сосуды. Повышенное давление в венах ослабляет тонус стенок, выдавливает воду в мягкие ткани, что приводит к застою жидкости. Признаки венозных нарушений – тяжесть в конечностях, изменение цвета кожа, ночные судороги. Из-за расширения артерий появляются ноющие боли в лодыжках.

Припухлости на одной или обеих ногах вызывают нарушения в оттоке лимфы от капилляров и периферических узлов до главных коллекторов. Обычно она скапливается после травматических окклюзий, операций, метастатического блока лимфатических сосудов. К заболеванию часто присоединяются инфекции. В придачу наблюдается истечение лимфы через кожные трещины, появление тропических язв. Иногда болезнь носит адиопатический характер, и ее происхождение установить не удается.

Существуют и другие патологические факторы, приводящие к набуханию тканей в области щиколотки. Они вызваны аномалиями в экскреторной, сердечно-сосудистой и эндокринной системах. Проблемы возникают из-за печеночных патологий, сердечной недостаточности, гипотиреоза. Если вовремя установить причину и начать лечение голеностопа, вероятно:

остановить воспалительный процесс;

разрушение костных тканей;

сохранить подвижность суставов;

привести показатели мочевой кислоты в норму и восстановить пуриновый обмен.

Травму без боли можно лечить дома. При более серьезных повреждениях, сопровождающихся острой болью, гиперемией необходима срочная медицинская помощь и диагностика. Если после травмы не проходят отек и болезненные ощущения в течение 12 дней, тоже необходим осмотр профильного специалиста. При раннем обращении к ортопеду и хирургу больше шансов на полное выздоровление.

В нашей клинике работают вертебрологи, артрологи, травматологи с 15-летним стажем. Они готовы предложить пациентам около 20 эффективных методик безоперационного лечения отеков голеностопных суставов разного происхождения. В зависимости от проблемы больным назначают

В день обращения после первичного осмотра врачи снимают острые ощущения, назначают инструментальную диагностику. Для устранения проблем у пожилых и молодых людей в каждом случае специалисты составляют индивидуальный лечебный план.

При опухолях назначают компьютерную томографию. Сканирование мягких тканей, пяточной, большеберцовой кости, фасции и связочного аппарата подтверждают или опровергают первичный диагноз. Рентгенография оси лодыжки по Зальцману и под нагрузкой помогают установить степень деформации подошвы. Эмисионный метод SPECT позволяет оценить ценить кровоснабжение и метапластические изменения клеток.

Если припухлость в щиколотке не спровоцирована травмой, назначают:

ЭКГ для исследования работы сердечной мышцы.

Ультразвуковое дуплексное сканирование, флебографию, реовазографию.

Последние 3 метода позволяют оценить диаметры сосудов, проницаемость стенок, скорость кровотока, работу венных клапанов. Если месяц не проходит опухоль, для биохимического анализа проводят диагностическую пункцию. С помощью абсолютно безболезненного метода за 15 минут берут жидкость для анализа, удаляют ее из суставной сумки, снимают напряжение с ног.

Укол в голеностопный сустав при отеке

Записаться на лечение

Диагностика

УЗИ-диагностика

Неинвазивное исследование показано при воспалении и повреждении мягких тканей, мышц, связок, сухожилий, капсулы суставов с помощью ультразвуковых волн.

Рентгенография

Назначают при травмах: вывихи и переломы костей, заболеваниях суставов: артроз и артрит суставов.

Анализы

Общие анализы крови и мочи, биохимия крови показывают признаки воспаления, наличие инфекции, нарушения в костной и хрящевой тканях.

Магнитно-резонансная томография

Высокоточный метод диагностики суставов с информативностью до 99%. Позволяет проводить срезы тканей на любом уровне.

Общая схема лечения отечности суставов

В клинике используют системный подход, воздействующий на причину задержки воды и симптоматику. Выбор стратегии зависит от этиологии заболевания. Если аномалия возникала из-за проблем с внутренними органами, назначают препараты для их лечения. Если нога припухла с внешней стороны после травмы, для обездвиживания используют лангету или гипс. После повреждения связок наносят прогревающие гели: Финалгон. Арника, Диклофенак и накладывают специальные фиксаторы.

При артрите и артрозе страдают суставы, меняется цвет кожных покровов. Для снятия воспаления назначают:

Таблетки: Апонил, Найз, Зорнику, Ксефокам, Нимесулид.

Ректальные суппозитории: Напроксен, Ортофен, Диклофен.

Местные обезболивающие средства на мазевой основе, снимающие умеренные болевые ощущения в распухшем голеностопе: Вольтарен, Эмульгель, Долгит.

Для регенерации, стимуляции обменных процессов и синтеза коллагена назначают хондропторекторы. Это:

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шевченко В. В.

Рассматривается в статье наблюдение рецидивного течения гигантоклеточной синовиомы .

Gigantocellular synovioma of vaginal tendons of hand finger benders

The recurrent course of gigantocellular synovioma is described in the article.

1. Женчевский P.A. Гигантская ложная киста надпочечника // Вестник хирургии. - 1982. - Т.128, №4. -С.81-82.

2. Калинин А.П., Майстренко H.A. Хирургия надпочечников // М.: Медицина. - 2000. - 215 с.

3. Торгунаков А.П. К вопросу о синдроме псевдофе-охромоцитомы // Клиническая медицина. — 1978. — №1. - С.135-136.

4. Incze J.S., Lui P.S., Merriam J.C. et al. Morphology and pathogenesis of adrenal cysts // Am. J. Pathol. -1979. - N.95. - P.423-432.

ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ СИНОВИОМА СУХОЖИЛЬНОГО ВЛАГАЛИЩА СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

(Ярцевская ЦРБ Смоленской обл., гл. врач - А.М. Прохорснков)

Резюме. Рассматривается в статье наблюдение рецидивного течения гигантоклеточной сино-виомы.

Среди опухолей и опухолеподобных образований кисти одно из первых мест (45,2%) занимают опухоли из соединительной ткани [5], в числе которых не последнее место занимают синовиомы -опухоли, возникающие из синовиальных оболочек суставов, слизистых сумок, сухожильных влагалищ. Впервые этот термин предложила 1929 г. Smith.

Чаще всего среди новообразований синовиальной ткани встречаются доброкачественные синовиомы, описываемые также под названием гигантоклеточных опухолей суставов и сухожильных влагалищ, доброкачественных синовиом, гигантоклеточных ксантомных опухолей. Злокачественные опухоли синовиальных оболочек суставов, бурс, сухожильных влагалищ называются злокачественными синовиомами или синовиальными саркомами. Последний термин был предложен Berger в 1938 г.

Первое сообщение об опухолях сухожильных влагалищ пальцев кисти было сделано в 1852 г. Chassaignac. Broca в 1860 г. подробно описал это заболевание и назвал его “миеломой”. В 1927 г. Mason и Woolston предложили новое название “гигантоклеточные ксантомные опухоли”. В 1951 г. Wright сообщил, что все ранее применявшиеся термины неудачны, и предложил новый -“доброкачественные гигантоклеточные синовиомы”, подчеркнув тем самым их происхождение из синовиальных оболочек.

Гигантоклеточные опухоли (ГКО) сухожильных влагалищ являются одной из наиболее часто встречаемых доброкачественных опухолей синовиальной ткани и вместе с ганглием составляют подавляющее большинство подкожных образований кисти и стопы [5].

Располагаются ГКО обычно в тех местах, где есть синовиальная оболочка. На пальцах они растут из сухожильных влагалищ или синовиальной оболочки межфаланговых суставов, поэтому при их удалении нередко вскрывается полость сустава

Опухоли обычно имеют вид одиночного округлого или овального узла с бугристой поверхностью, они умеренно плотны, хорошо отграничены. Доброкачественные синовиомы, расположенные вблизи крупных суставов, нередко носят инфильтративный характер и лишены четких границ. На разрезе новообразование может иметь различный цвет от серовато-желтого до желтовато-коричневого и даже красновато-коричневого. Различные участки одной и той же опухоли могут иметь разную окраску. Желтый цвет зависит от содержания жира, а коричневые оттенки обусловлены наличием гемосидерина.

ГКО редко достигают значительных размеров. На пальцах они обычно имеют диаметр от нескольких миллиметров до 2-3 см. Иногда имеется несколько узлов, соединенных фиброзной капсулой. Реже рядом с основным узлом располагаются небольшие узелки.

Хотя опухоль имеет четкие границы, можно обнаружить проникновение ее в прилежащие ткани (сухожильное влагалище или капсулу сустава), изредка наблюдается связь с кожей. Опухоль может как муфтой окутывать сухожилие.

Микроскопически основными элементами являются округлые, овальные, вытянутые и полиэдральные клетки, располагающиеся тяжами или в виде альвеол. Клеточные тяжи и альвеолы разделены пучками коллагеновых, иногда гиалинизи-рованных волокон. Другим обязательным клеточным элементом опухоли являются гигантские многоядерные клетки [1].

В ГКО нередки участки ксантоматоза. Обычно эти опухоли содержат некоторое количество гемосидерина, расположенного главным образом внутриклеточно.

Рецидивные опухоли имеют такое же строение, как и первичные [6].

Дифференцировать доброкачественную сино-виому необходимо с синовиальной саркомой: макроскопически синовиальная саркома имеет вид четко ограниченного, как бы инкапсулиро-

ванного узла с бугристой поверхностью, реже -диффузного инфильтрата, лишенного четких границ. Псевдокапсула, образованная уплотненными окружающими тканями, может служить поводом для ошибочного суждения о доброкачественности процесса. Нередко опухоль располагается вблизи сустава или по соседству со слизистой сумкой или сухожильным влагалищем, с которым может быть связана на том или ином протяжении. Внедрение синовиальных сарком в полость сустава наблюдается редко. Твердость опухоли прямо пропорциональна количеству фибросаркоматозной ткани Ло сравнению с эпителиоидными элементами [8]. Консистенция зависит также от обширности кровоизлияний, некрозов, наличия или отсутствия участков кальцификации. Если опухоль вырастает из синовиальной оболочки кисти или стопы, она может окутывать соответствующее сухожилие, распространяясь вдоль него. Синовиальные саркомы, располагаясь вблизи кости, могут внедряться в нее. На разрезе ткань опухоли розоватосерого цвета, содержит участки кровоизлияний, в некоторых случаях - участки кальцинированной ткани. В толще опухоли могут отмечаться небольшие щели и напоминающие кисты пространства, содержащие вязкую нежно-желтого цвета жидкость, похожую на синовиальную. Для цитологической картины синовиальных сарком характерным является наличие соединительнотканных клеток, которые имеют вытянутую или овальню форму и располагаются ветвящимися скоплениями, мелкими тканевыми образованиями, разрозненно. Ядра клеток крупные, преимущественно овальной формы, встречаются также вытянутые, типа ядер эпителиоидных клеток и веретенообразные. Распределение хроматина в ядрах равномерное, хроматин нежный, с просматривающимися (не всегда) единичными голубоватыми нуклео-лами. Цитоплазма клеток чаще едва различимая, преимущественно слабобазофильная. Розоватофиолетовое промежуточное вещество располагается в клеточных скоплениях или между ними. Характерным для доброкачественной гигантоклеточной синовиомы в цитологических препаратах является наличие небольшого количества клеток типа фибробластов, остеобластов и остеокластов. Большую помощь в постановке диагноза доброкачественной гигантоклеточной синовиомы оказывает рентгенологическое исследование, указывающее на то, что опухоль является доброкачественной и не связана с костью, что очень важно для дифференциальной ее диагностики с остео-бластокластомой [2].

Основной жалобой является наличие медленно растущей, безболезненной опухоли, редко вызывающей какие-либо неудобства, нередко появление опухоли больные связывают с перенесенной травмой. Медленно растущий, плотный, безболезненный, с бугристой поверхностью узел (реже -несколько узлов), не спаянный с кожей и ограниченно смещаемый по отношению к подлежащим тканям, расположенный по ходу сухожильных

влагалищ, весьма подозрителен на гигантоклеточную опухоль.

Лечение - иссечение опухолевого узла. Рецидив от 12-16% [6] до 39% [5] и 44% [7]. Интервал между операцией и появлением рецидива от нескольких дней [7] до 2-4 и даже 10 лет [3].

Иллюстрацией рецидивного течения гигантоклеточной синовиомы является следующее наблюдение: больной К., 40 лет, электромонтер, обратился 24.03.99 г. с жалобами на наличие опухолевидного безболезненного образования на основной фаланге Ш-го пальца левой кисти. Образование появилось около 6-ти месяцев назад, травму больной исключал. При осмотре отмечалось утолщение мягких тканей основной фаланги на 1,5 см по сравнению с аналогичной справа, пальпировались гладкие плотноэластичные образования, расположенные по ладонной поверхности фаланги, размером 1x2 см и 1x1,5 см, не спаянные с подлежащими тканями. Отмечалось незначительное ограничение сгибания в проксимальном межфаланговом суставе. Осмотрен онкологом поликлиники, выставлен диагноз “гигрома сухожильного влагалища сгибателей Ш-го пальца”. 29.03.99 г. под местной анестезией р-ром новокаина 1% - 10,0 по Е.В. Усольцевой произведено удаление опухоли, состоящей из гладких упругоэла-стичньк округлых узлов, размером 1x1x1 см, 1x1,5x2см, 1x0,5x0,5см и 0,5x1x0,5см, серовато-желтого цвета, расположенных по обеим сторонам сухожилий сгибателей пальца. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Гистологическое исследование опухоли (препараты №№2804-2814): образование построено из веретенообразных клеток типа фибробластов, крупных клеток со светлой цитоплазмой, участками выстилающих щели; среди них - многоядерные гигантские клетки. Заключение: доброкачественная гигантоклеточная синовиома.

При контрольном осмотре больного через 6 месяцев обратило внимание на себя утолщение мягких тканей всего пальца. Пальпаторно определялись безболезненные мелкие округлые плотноэластичные узелки от

0,5x0,5см до 1x0,5см. Послеоперационный рубец без признаков воспаления. На рентгенограмме костных изменений не выявлено. Со слов больного, утолщение пальца появилось через 5 месяцев после операции. Выставлен диагноз: “рецидив гигантоклеточной синовиомы” и 26.10.99 г. повторно выполнена операция: иссечение опухоли. При ревизии обнаружено, что округлые, мелкие (от 0,2x0,3 см до 1x0,5 см) узелки желтова-то-бурого цвета располагаются в виде гроздьев вдоль сухожилия глубокого сгибателя пальца от ногтевой фаланги до пястно-фалангового сустава. Произведено тщательное удаление образований, промывание ран пульсирующей струёй антисептика с последующим ва-куумированием и обработкой спиртом. Послеоперационный период также протекал гладко.

Гистологическое исследование (препараты №№ 9526-9533): под соединительнотканной капсулой располагаются тяжи из веретенообразных клеток, заключенные в пучки коллагеновых волокон. Округлые клетки со светлым ядром располагаются рыхлыми скоплениями. Определяется множество щелевидных пространств, выстланных вытянутыми клетками и гигантскими многоядерными клетками. Внеклеточно - зерна гемосидерина. Заключение: доброкачественная гигантоклеточная синовиома влагалища сгибателя Ш-го пальца левой кисти. Диагноз подтвержден в Смоленском областном онкологическом диспансере.

При контрольном осмотре через 18 месяцев признаков рецидива не отмечено, больной работает по специальности. Дальнейшее наблюдение за ним будет продолжено.

Метастазы при гигантоклеточных опухолях сухожильных влагалищ не описаны. Но имеется описание малигнизации гигантоклеточной опухоли сухожильных влагалищ I пальца кисти [4].

Учитывая своеобразие клинического проявления ГКО сухожильного влагалища кисти и исходя из анализа литературных источников, данный вид опухоли должен подвергаться активному хирургическому лечению с последующим длительным наблюдением больных с периодичностью осмотра не реже двух раз в году.

GIGANTOCELLULAR SYNOVIOMA OF VAGINAL TENDONS OF HAND FINGER BENDERS

V.V. Shevchenko (Central Republican Hospital)

The recurrent course of gigantocellular synovioma is described in the article.

1. Виноградова Т.П. Многотомное руководство по патологической анатомии. - М., Т.VI. - С.344-357.

2. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека (руководство под ред. H.J1. Краевского, A.B. Смольянникова, Д.С. Саркисова). - М.: “Медицина”. - 1993. - Т.1. -С.181-182.

3. Раков А.И., Чехарина Е.А. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища. — JL: “Медицина”. - 1968. - С.169-186.

4. Тюряева Е.И., Колосов A.E., Кочнев В.А., Заголь-ская В.Н. Редкое наблюдение малигнизации гиган-

токлеточной опухоли сухожильных влагалищ кисти. - Вестн. хир. — 1994. - №1-2. - С.57-58.

5. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. - J1.: “Медицина”. -1988. -С.163-178.

6. Galloway J.D., Broders А.С., Chormley R.K. Arch. Surg., 1940. - N.3. - P.485-538.

7. Wright C.J., Brit. J. Surg., 1951. - Vol.38. - N.151. -P.257-271.

8. Vincent R.G., Ann. Surg., 1960. - Vol. 152. - N.5. -P.777-788.

КОКЦИГОДИНИЯ - ТУННЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ n. Pudendus: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

P.E. Житницкий, А.К. Горбунов, A.A. Ященко.

(Иркутская областная клиническая больница, гл. врач - к.м.н. П.Е. Дудин)

Резюме. Приводятся данные, свидетельствующие о том, что кокцигодиния, которая по мнению большинства авторов связана с травмой, лишь в небольшой части случаев имеет травматический генез, а чаще обусловлена формированием туннельного синдрома и является проявлением пудендонейропатии. Рассматривается методика диагностики. Приводятся данные об эффективности при этой патологии иглорефлексотерапии и мануальной терапии, как наименее травматичных методов лечения.

Кокцигодиния - боли в области копчика, ир-радиирующие в ягодицы, нижнюю часть крестца, в промежность и усиливающиеся в положении сидя, а также при вставании. Ряд авторов связывают кокцигодинию с травмой [1,7]. В связи с тем, что большинство больных с кокцигодинией до обращения к нам длительное время наблюдались у различных специалистов (гинеколога, проктолога, хирурга) без установленного диагноза, нами было предпринято исследование, направленное на выяснение этиопатогенеза болевого синдрома и поиск путей оптимизации терапии этой патологии.

За период с 1997 по 2000 годы наблюдались 27 больных кокцигодинией: женщин 25, мужчин -

2, в возрасте до 30 лет - 6, от 31 до 50 - 16, старше 50 - 5. Лишь у 8 больных в анамнезе имела место травма - падение на ягодицы, которая обусловливала острые боли в области копчика в течение 2-3 недель с последующим формированием

стойкого, типичного для кокцигодинии, болевого синдрома. У некоторых больных из этой группы кокцигодиния развивалась после светлого (безболезненного) промежутка от нескольких недель до нескольких месяцев. Лишь у 3 из 27 обследованных на рентгенограммах определялась незначительная дислокация копчика кпереди, уменьшение угла крестцово-копчикового сочленения. У остальных - рентгенологические изменения не выявлены.

При пальцевом исследовании per rectum пальпация копчика и крестцово-копчикового сочленения была малоболезненна или совсем безболезненна. При более глубоком пальцевом исследовании определялась резкая болезненность в области spina ischiadica с одной из сторон, реже с обеих сторон. У большинства больных боли иррадииро-вали в нижние отделы ягодиц, дистальные отделы крестца, в промежность.

Читайте также: