Эндопротезирование коленного сустава при ревматоидном полиартрите

Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH

Site Navigation[Skip]

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

Г. М. КАВАЛЕРСКИЙ, А. А. ГРИЦЮК, А. В. ЛЫЧАГИН, С. М. СМЕТАНИН, А. В. ЖИДИЛЯЕВ

Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет Имени И. М. Сеченова, Москва

Ревматоидный артрит является системным заболеванием, которое требует постоянной поддерживающей терапии. Эндопротезирование коленного сустава часто является единственным методом лечения, однако операция и периоперационный период имеет свои особенности.

ключевые слова: ревматоидный артрит, эндопротезирование, коленный сустав.

Введение

Ревматоидный артрит (РА) является аутоиммунным ревматическим заболеванием, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) поражающим крупные и мелкие суставы, а также системным воспалительным поражением внутренних органов. Ревматоидным артритом страдает примерно 1% населения земного шара. В Российской федерации насчитывается примерно 800 тысяч пациентов. Ревматоидный артрит представляет серьезную социальную и экономическую проблему [1].

Наиболее часто из крупных суставов поражается коленный сустав. боль, нарушение функционального состояния коленного сустава, затруднение выполнения пациентами повседневной двигательной активности, снижение уровня жизни, пожизненный прием лекарственных препаратов и в конечном итоге необходимость эндопротезирования сустава - типичная цепь событий для данных пациентов. Поражение крупных суставов приводит к тяжелым функциональным изменениям, приводя более половины пациентов к инвалидности [2, 3]. По данным различных авторов, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года [4, 5, 7].

Зачастую эндопротезирование коленного сустава является единственным действенным методом в борьбе с болью и скованностью сустава. однако эндопротезирование крупных суставов при наличии активного ревматоидного артрита представляет не простую задачу в ортопедии, тем более что имеет место поражение внутренних органов и пациенты принимают препараты со сложной фармакокинетикой, зачастую снижающие реактивность организма в целом [6, 8, 9].

Цель исследования. определить особенности течения заболевания, подготовке к операции и ближайшие результаты лечения пациентов с ревматоидным артритом, которым выполнялось тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Материалы и методы

Исследовались 2320 пациентов, которым в клинике травматологии, ортопедии и патологии суставов Первого МГМу имени И.М. сеченова было выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава в 2011 - 2015 годах. В первой группе было 1925 пациентов (82,9 %) с идиопатическим дегенеративным артрозом (ДА). средний возраст пациентов первой группы – 65,8±11,6 года (min 42, max 86). женщин было 1321 (68,6%), мужчин – 604 (31,4%).

Во второй группе - 395 пациентов (17,1 %) с вторичным гонартрозом на фоне ревматоидного артрита. средний возраст пациентов второй группы – 52,0±8,3 года (min 24, max 75). женщин было 262 (66,3%), мужчин – 133 (33,7%).

Исключение составили пациенты с гонитом другой этиологии и посттравматическим гонартрозом. Всем пациентам операции выполнялись под спинномозговой анестезией на обескровленной конечности путем наложения турникета и эластичной компрессии бинтами перед его сниманием. Рана всегда дренировалась по Редону.

В группе с дегенеративным артрозом эндопротез с сохранением задней крестообразной связки (сR) был применен у 1640 пациентов (85,2%), эндопротез с замещением задней крестообразной связки (PS) - у 285 пациентов (14,8%). у пациентов первой группы выполнялась частичная синовэктомия, резецировались только гипертрофированные, гиперемированные участки синовиальной оболочки.

В группе с вторичным гонартрозом на фоне ревматоидного артрита эндопротез cR использовался у 94 пациентов (23,8%), PS - у 301 пациентов (76,2%). Кроме того, у пациентов второй группы всегда выполнялась тотальная синовэктомия. Вид синовиальной оболочки при РА и деформирующем артрозе представлен на рис. 1.

По исходным данным до операции функциональная активность и другие показатели, оцениваемые по шкале оКS в группах имели примерно одинаковые показатели. Результаты тестирования пациентов по шкале oKS до операции представлены на рис. 2. у пациентов второй группы был меньший объем движений в коленном суставе, меньше повседневная двигательная активность.

учитывая длительный анамнез заболевания и базисную терапию средний уровень гемоглобина и гематокрита у пациентов до операции с РА, был на 15-20 % ниже, чем у больных с деформирующим гонартрозом, что представлено на рисунке 3.

у пациентов второй группы отмечалось повышение соЭ до 30- 50, с – реактивного белка. Все пациенты с деформирующим гонартрозом принимали длительное время нестероидные противовоспалительные препараты, а больные с РА принимали базисную терапию нестероидные противовоспалительные препараты, преднизолон, метотрексат, араву, являющиеся иммуносупрессорами, чем обусловлен по результатам базы данных Medicare высокий уровень перипротезной инфекции, которая примерно в 1,6 раз выше чем у больных с деформирующим артрозом. существуют перечень препаратов, которые следует отменять перед операцией, подробные схемы отмены препаратов, так как их не безопасно отменять резко из-за риска развития надпочечниковой недостаточности. Мы рекомендовали нашим пациентам воздержаться от приема лефлуномида за 6 нед. до операции, НПВс и метотрексат за 1-2 недели.

Для оценки результатов лечения применяли шкалы oKS, ВАш, MoS SF-36.

Результаты

у пациентов первой группы сроки стационарного лечения были меньше. Послеоперационный койко-день у первой группы в среднем 14 дней, у второй группы – 20 дней.

Интра и послеоперационная кровопотеря по дренажу у пациентов 1 и 2 группы представлены на рис. 4. Необходимо под- черкнуть, что у больных с РА объем кровопотери был на 50% больше чем при операции по поводу ДА, учитывая исходный уровень гемоглобина необходимо строго контролировать данные показатели. у пациентов первой группы гемотрансфузия осуществлялась в 5 % наблюдений, второй группы – в 15 % случаев.

швы снимали пациентам первой группы на 14±2,1 сутки, пациентам второй группы – на 19±3,1.

учитывая значительную кровопотерю и послеоперационные гематомы, объем движений в группе больных с РА был несколько ниже, чем в первой группе, однако в 18 мес. наблюдения объем движения практически выравнивался. Динамика объема движений в коленном суставе до и после операции представлена на рисунке 5.

Исследование болевого синдрома до операции, через 3, 7, 10, 14 и 21 суток, 3 месяца после операции проводилось по системе ВАш (визуальная аналоговая шкала по 10-бальной системе). Пациенты распределились следующим образом: уровень болевого синдрома в группах составил до операции 2,2+0,3, после операции через 3 сут – 8,2+2,7 в группе с РА и несколько ниже в группе с деформирующим артрозом – 7,8+2,2. В дальнейшем болевой синдром в группах прогрессивно уменьшался и через 3 нед после операции был меньше, чем до операции, – 2,0+1,5. При этом статистически достоверных значимых различий в уровне болевого синдрома выявлено не было (p

Тотальное эндопротезирования коленного сустава у больных с РА позволяет значительно улучшить функцию коленного сустава однако длительно протекающий системный процесс в соединительной ткани, атрофия мышц не дают возможности полного физического восстановления конечности и по результатам исследований по шкале oKS на всех сроках исследования суммарный результат протезирования при РА ниже чем при ДА. Результаты тестирования пациентов по шкале oKS показаны на рисунке 7.

Наиболее интересны факты определения качества жизни у после эндопротезирования коленного сустава у больных с РА по физическому и психологическому компонентам значительно возрастает после операции и продолжает расти в течение 1,5 лет. При этом отмечается что в группе пациентов с РА данные показатели выше чем у больных с деформирующим артрозом. физический и психологический компоненты здоровья по шкале MoS SF-36 продемонстрированы на рисунках 8 и 9.

Осложнения

Краевые некрозы послеоперационной раны имели место в 7 (0,3%) случаях, в первой группе краевой некроз краев раны встречался у 1 (0,05%) пациента, во второй – у 6 (1,5%) случаев.

Глубокая перипротезная инфекция при первичном протезировании коленного сустава имела место в 12 случаях, что составило 0,5%, при этом перипротезная инфекция была у 4 (0,2%)% пациентов первой группы, у 8 (2%) пациентов второй группы.

На рисунке 10 представлен краевой некроз тканей после тотального эндопротезирования коленного сустава.

Клинический пример. Пациентка Р., 60 лет. Госпитализирована с жалобами на выраженный болевой синдром, деформацию коленных суставов, суставов кисти, невозможность ходить. больше беспокоит левый коленный сустав. Ревматоидным артритом страдает 20 лет, получает преднизолон и мовалис для снятия болевого синдрома. Пациентка с трудом передвигается на костылях. При осмотре: грубые двусторонние деформации коленных, локтевых суставов, суставов кисти и стопы (рис. 11).

Выраженная смешанная контрактура левого коленного сустава (амплитуда движений

Пациентке выполнено тотальное эндопротезирование левого коленного сустава эндопротезом с замещением задней крестообразной связки, тотальная синовэктомия (рис. 13).

Выводы

Тотальное эндопротезирование коленного сустава у больных с ревматоидным артритом является эффективным методом медицинской и социальной реабилитации, устраняющим боль, улучшающим как функциональные возможности пораженного сустава и качество жизни пациента.

Вследствие большего остеопороза и изменениях в связочном аппарате коленного сустава у больных с ревматоидным артритом целесообразно использование эндопротезов с цементной фиксацией компонентов, что обеспечивает стабильную первичную фиксацию компонентов. Кроме того, целесообразно добавление в костный цемент антибиотиков. В большинстве случаев оправдан выбор эндопротеза с замещением задней крестообразной связки.

Во время операции эндопротезирования коленного сустава у всех пациентов с ревматоидным артритом выполнялась тотальная синовэктомия, что сопровождалось большей кровопотерей в послеоперационном периоде, большие гематомы мягких тканей области коленного сустава и голени, относительно пациентов, которые проходили оперативное лечение с дегенеративным артрозом.

у пациентов с ревматоидным артритом ввиду иммуносупрессии наибольшее внимание необходимо обратить на малотравматичность операции, максимально бережное отношение к мягким тканям, профилактику тромбозов и инфекционных осложнений.

Перед операцией тотального эндопротезирования коленного сустава нестероидные противовоспалительные препараты, метотрексат должны быть отменены за неделю до операции. Терапию метотрексатом можно возобновить через 2 недели после операции. Терапией лефлуномидом (Аравой) необходимо воздержаться в течение 6 недель до операции.

Список литературы

1. Лоскутов А.Е., Siebel T., Олейник А.Е., Синегубов Д.А. Эндопротезирование при тяжелом проявлении ревматоидного артрита // ортопедия травматология и протезирование. — No 4. — 2002. — с. 114-116.

2. Герасименко С.И, Скляренко Е.Т., Полулях М.В. и др. Ревматоидное поражение коленного сустава. библиотека практикующего врача. — Киев, 2004. — 140 с.

3. Ревматические болезни. Руководство для врачей / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. бунчука. — М.: Медицина, 1997. — 520 с.

4. Загородний Н.В. Ревматоидный артрит. — М.: РуДН, 1993. — 147 с.

5. Савенкова Н.А., Амирджанова В.Н., Макаров С.А. и др. отменять ли базисную терапию больным ревматоидным артритом перед эндопротезированием суставов? // Научно- практ. ревматология. — 2011. — No 5 — с. 46-50.

6. Morteza M., Amar S. Ranawat, Chitranjan S. Ranawat ten- Year Follow-up of a Rotating-Platform, Posterior-Stabilized total Knee Arthroplasty // J. bone Joint Surg. Am. — 2012. — Vol.94, No 5. — P. 426-432.

7. Gaveda K., Jablonsky M. Function of patellofemoral joints a er total knee replasment with polyethylene patellar articular surface in osteoarthritis and rheumatoid arthritis // Journal of orthopaedics and traumatology. — 2000. — Vol. 1. — Р. 79-82.

8. Archibeck M.J., Richard A. Berger, Regina M. Barden et al. Posterior cruciate ligament-Retaining total Knee Arthroplasty in Patients with Rheumatoid Arthritis // e Journal of bone & Joint Surgery. — 2001. — Vol. 83. — P. 1231—1236.

9. Trieb K., Schmid M., Stulnig T. et. al. long-term outcome of total knee replacement in patients with rheumatoid arthritis // Joint bone Spine. — 2008. — Vol. 75. — P. 163-166.

По статистике, ревматоидным артритом (РА) страдает около 1% населения планеты, причем среди женщин заболеваемость в несколько раз выше, чем среди мужчин.

Каждому восьмому пациенту с РА через 13 лет с момента манифестации болезни требуется эндопротезирование. Причиной чаще всего является недостаточная эффективность консервативного лечения, позднее назначение базисных противовоспалительных (БПВП) и генно-инженерных биологических (ГИБП) препаратов. Необходимость делать операцию может возникать и в результате высокой активности самого заболевания.

Ревматоидный артрит пальцев рук

Что такое ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — одно из распространенных системных заболеваний соединительной ткани. Для болезни характерно образование в организме аутоантител к синовиальным оболочкам суставов. При этом в крови пациентов обнаруживают IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы). Практически у всех больных выявляют повышенный уровень антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП (anti-CCP).

Образовавшиеся антитела атакуют синовиальную оболочку суставов и вызывают развитие воспалительного процесса в ней. Со временем воспаление распространяется на периартикулярные ткани, хрящи и даже кости. Это приводит к их постепенному разрушению. Со временем пораженные суставы деформируются и перестают справляться со своими функциями. Человека начинают беспокоить сильные боли, которые тяжело поддаются лечению и со временем усиливаются.

На начальных стадиях РА проявляется такими симптомами:

• утренняя скованность в суставах, которая исчезает в течение дня;
• незначительное повышение температуры, периодическая бессонница и отсутствие аппетита;
• появление характерных ревматоидных узелков, чаще на разгибательной поверхности локтей;
• прогрессирующие боли и деформация пораженных суставов при отсутствии лечения.

Как правило, аутоиммунное воспаление сначала поражает мелкие суставы кистей. Позже воспаляться могут крупные суставы (коленные, тазобедренные) с развитием гонартроза и коксартроза. Их поражение в дальнейшем и приводит к необходимости в хирургическом вмешательстве.

Однако ревматоидный артрит не всегда является основанием для эндопротезирования. Потребность в замене суставов часто возникает у людей с асептическим некрозом, деформирующим артрозом и остеопорозом. Эти заболевания также могут стать причиной тяжелого повреждения колена/ТБС. РА в таком случае — только сопутствующая патология, которая затрудняет выполнение операции.

Установка эндопротеза при ревматоидном артрите

Ревматоидным артритом болеют в основном женщины старше 40-50 лет. Помимо массивного разрушения суставов у таких пациенток часто выявляют сопутствующий остеопороз, для которого характерно снижение плотности костной ткани. В таких условиях надежная фиксация эндопротеза возможна лишь при использовании костного цемента. Поэтому при РА в большинстве случаев устанавливают именно цементные эндопротезы. Установку бесцементных моделей выполняют только в молодом возрасте, при хорошем состоянии костной ткани.

У пациентов с высокоактивным РА обычно выявляют массивное поражение синовиальных оболочек и разрушение костной ткани (значительное истончение стенок и дна вертлужной впадины ТБС). В таком случае в ходе операции врачам приходится выполнять тотальную синовэктомию, проводить реконструкцию вертлужной впадины и пластику костных дефектов.

На поздних стадиях РА практически у всех больных нарушается кровообращение и микроциркуляция в мягких тканях конечностей, а также повреждаются околосуставные ткани. На фоне приема лекарственных препаратов у многих пациентов наблюдается иммуносупрессия. Все это повышает риск развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Поэтому при эндопротезировании у таких больных крайне важна малотравматичность операции, минимальное повреждение мягких тканей, усиленная профилактика тромбозов и инфекции.

Залогом успешного эндопротезирования при РА является снижение активности заболевания перед планируемым хирургическим вмешательством и профилактика остеопороза. Если больной не получал базисную противовоспалительную и генно-инженерную терапию, ему сначала рекомендуют пройти курс лечения. Операцию планируют лишь по достижении низкой активности болезни.

Отметим, что выполнение эндопротезирования не требует отмены базисных и гормональных препаратов перед операцией. Однако ГИБП должны быть отменены как минимум за 4-6 месяцев до хирургического вмешательства. В противном случае у больного повышается риск развития туберкулеза и других оппортунистических инфекций, в том числе антибактериальных. В какие сроки после операции возобновлять прием ГИБП — врачи определяют в индивидуальном порядке.

Степень риска при проведении операции

У пациентов с активным ревматоидным артритом риск осложнений выше, чем у тех, кто оперируется из-за деформирующего артроза или асептического некроза. Причина этого — сопутствующее РА массивное поражение синовиальных оболочек и периартикулярных тканей, грубые дефекты костей, нарушение микроциркуляции, снижение иммунитета.

Распространенные осложнения эндопротезирования при РА:

• перипротезная инфекция;
• нестабильность эндопротеза и связочного аппарата сустава;
• периостальные и перипротезные переломы;
• тромбофлебит и тромбоэмболия.

Больным с РА после операции чаще остальных требуется длительная госпитализация и сложные ревизионные операции. Примечательно, что у таких пациентов увеличиваются сроки заживления послеоперационной раны. Если в среднем после операции на колене швы снимают через 14-15 дней, то в случае с ревматоидным артритом — только спустя 16-17 дней.

Шов на коленном суставе.

Долгосрочные перспективы

Тотальное эндопротезирование позволяет полностью устранить болевой синдром, улучшить функциональные способности сустава и повысить качество жизни пациента. При отсутствии осложнений после операции больной может вернуться к активному образу жизни. Вне зависимости от возраста, хирургическое вмешательство является эффективным методом как медицинской, так и социальной реабилитации.

После эндопротезирования всем пациентам требуется периодическое рентгенологическое обследование и КТ зоны оперированного сустава. Их выполняют с целью ранней диагностики нестабильности эндопротеза.

Замена колена/ТБС не является поводом для прекращения базисной противовоспалительной, гормональной и генно-инженерной терапии. Напротив, всем пациентам требуется дальнейшее консервативное лечение с назначением адекватных доз лекарственных препаратов. Это необходимо для подавления активности заболевания и предотвращения дальнейшей деструкции суставов.

Итоги

Потребность в замене крупных суставов у больных с РА возникает в двух случаях:

• при высокой активности болезни, которая привела к тяжелому поражению коленного/тазобедренного сустава;
• при сопутствующем асептическом некрозе, деформирующем остеоартрозе и остеопорозе.

Выполнение операции при ревматоидном артрите сопряжено с рядом трудностей. Чтобы добиться хороших результатов, врачам необходимо рационально комбинировать консервативные и оперативные методы лечения. Пациентам с РА требуется назначение гормональных, базисных противовоспалительных и генно-инженерных препаратов. Также им необходима усиленная профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Сегодня врачи стараются использовать рациональный подход к лечению ревматоидного артрита. Он заключается в раннем назначении адекватных доз БПВП, тщательном контроле ревматолога за эффективностью лечения, своевременном подключении к терапии ГИБП. С одной стороны, это позволяет уменьшить потребность в дальнейшем эндопротезировании, с другой — снизить активность заболевания и в целом улучшить результаты хирургического лечения.

Два новых исследования, проведенные сотрудниками Больницы специальной хирургии (Нью-Йорк, США), пролили свет на влияние ревматоидного артрита (РА) на исходы операций по тотальному эндопротезированию суставов.

Одно исследование перевернуло устоявшееся представление о том, что ревматоидный артрит существенно ухудшает исход операции по тотальному эндопротезированию коленного сустава.

Другое исследование продемонстрировало, что пациенты с РА, которые подвергаются этой операции, имеют даже несколько лучший результат по сравнению с пациентами, страдающими остеоартритом (ОА).

Новые результаты были презентованы на ежегодном конгрессе по ревматологии Европейской лиги против ревматизма (EULAR), который прошел с 12 по 15 июня в Мадриде.

Исследования стали возможны благодаря деятельности больничного реестра HSS Total Joint Replacement Registry. Начав работу в 2007 году, этот реестр стал золотой жилой для экспертов, которые ищут информацию об исходах операций по полной замене коленных и тазобедренных суставов.

Традиционно американские врачи считают, что ревматоидный артрит связан с худшим исходом операций по эндопротезированию суставов, независимо от других сопутствующих факторов. Начиная с 1980-х годов, на Западе создаются эффективные противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни (DMARD). Во второй половине 1990-х годов на фармацевтическом рынке появились этанерцепт, инфликсимаб и другие биологические препараты, которые помогают пациентам с РА. В Больнице специальной хирургии более 70% пациентов находятся на DMARD, причем более 50% из этих лекарств – новые биологические препараты.

В двух новых исследованиях ученые из HSS проверяли, остаются ли исходы операций у пациентов с РА худшими, при условии, что пациенты принимают мощные биологические препараты из группы DMARD. Боль и функции суставов оценивались перед проведением операции и через 2 года после пересадки. Для оценки использовался индекс университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC). Этот инструмент позволяет измерять боль, скованность и функциональные ограничения.

Операции на коленном суставе

В первом исследовании ученые использовали реестр HSS Total Joint Replacement registry для идентификации 178 пациентов с ревматоидным артритом и 5 206 пациентов с остеоартритом, которым была выполнена операция по полной замене коленного сустава (TKR). У пациентов с РА до операции состояние было худшим – только у 34% из них не было сопутствующих заболеваний по сравнению с 72% пациентов, страдающих ОА.

Операции на тазобедренном суставе

Во втором исследовании ученые сравнили исходы операции по тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава у 202 пациентов с ревматоидным артритом и 5 810 пациентов с остеоартритом. Как и в предыдущем случае, пациенты с РА были в худшем состоянии – у 34% из них не было сопутствующих заболеваний по сравнению с 80% среди пациентов с ОА.

У 96% пациентов с РА и у 95% пациентов с ОА было отмечено изменение показателей на 10 баллов, что считается клинически значимым результатом для данной шкалы. Но все-таки у пациентов с ревматоидным артритом исходы были хуже. Через 2 года у 18% больных РА показатель функции по WOMAC составлял 60 баллов и меньше, а в группе ОА таких пациентов было всего 4%. У 12% пациентов с РА показатель боли по WOMAC через 2 года был 60 и меньше, а среди пациентов с ОА этот процент составил 3%.

Ученые говорят, что многие пациенты с ревматоидным артритом испытывали обострение заболевания в течение первых 6 недель после операции. По их мнению, это может быть связано с тем, что эти больные из-за своего состояния не могли проходить курс физиотерапии. Возможно, именно это отвечает за несколько худшие результаты через 2 года после операции.

Доктор Гудман считает, что их работа не достигла финальной точки, потому что некоторые моменты не были полностью объяснены. Сейчас ученые намерены провести следующее исследование из этой серии.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Колесников М. А.

Ревматоидный артрит является мультидисциплинарным заболеванием. В настоящее время в его лечении принимают участие не только врачи терапевтического профиля, но и ортопеды, которые в последнее время чаще всего выполняют эндопротезирование суставов. Однако, артропластика и эндопротезирование коленного сустава, как частный ее случай, имеют ряд особенностей у этой группы пациентов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Колесников М. А.

The peculiarities of knee endoprosthesis in patients with rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis is a multidisciplinary disease. And now this disease is treated not only by therapists, but also by orthopedic surgeons, who recently often perform total joint replacement . However, arthroplasty , and knee replacement, as a special case of it, have a number of features in patients with rheumatoid arthritis .

М.А. КОЛЕСНИКОВ УДК 616.72-002:616.728.3-089.28/.29

Казанский государственный медицинский университет

Особенности эндопротезирования коленного сустава у пациентов с ревматоидным артритом

I Колесников Максим Аркадьевич

ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС

420073, г. Казань, ул. Кр. Позиции, д. 33, кв.16, тел. 8-927-400-05-67, e-mail: makskol@mail.ru

Ревматоидный артрит является мультидисциплинарным заболеванием. В настоящее время в его лечении принимают участие не только врачи терапевтического профиля, но и ортопеды, которые в последнее время чаще всего выполняют эндопротезирование суставов. Однако, артропластика и эндопротезирование коленного сустава, как частный ее случай, имеют ряд особенностей у этой группы пациентов.

Ключевые слова: коленный сустав, эндопротезирование, артропластика, ревматоидный артрит.

Kazan State Medical University

The peculiarities of knee endoprosthesis in patients with rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis is a multidisciplinary disease. And now this disease is treated not only by therapists, but also by orthopedic surgeons, who recently often perform total joint replacement. However, arthroplasty, and knee replacement, as a special case of it, have a number of features in patients with rheumatoid arthritis.

Keywords: knee, joint replacement, arthroplasty, rheumatoid arthritis.

Ревматоидный артрит (РА) - это одно из часто встречающихся заболеваний в ревматологии. РА страдает примерно 1% населения земного шара [2]. В России число больных составляет около 800 тысяч человек. Причем каждый восьмой больной РА (13%) через 13 лет от начала заболевания нуждается в эндопротезировании суставов. Это является следствием как недостаточной эффективности проводимой терапии с поздним назначением базисных противовоспалительных препаратов, так и высокой активности самого заболевания [1, 4].

Инвалидность при РА с самого первого момента её установления становится пожизненной, продолжаясь десятки лет, поражая людей молодого и среднего возрастов. По данным различных авторов, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года [3, 7, 8]. Следует учитывать, что коленный сустав является опорным и даже умеренно выраженные нарушения его функции значительно ограничивают физическую и социальную активность пациентов. Зачастую в этой ситуации способно помочь только эндопротезирование, то есть тотальное замещение сустава искусственным. Кроме того, системный характер заболевания и хронический воспалительный процесс определяют необходимость особенной тактики ведения больных с РА в периоперационном периоде [5, 6, 9].

Материалы и методы

На клинических базах Казанского государственного медицинского университета с 2005 по 2012 годы были проведены 38 вмешательств по замене коленного суставов 34 пациентам с ревматоидным артритом. В 4 случаях были проведены операции по замене обоих коленных суставов. В качестве группы сравнения были отобраны 40 пациентов (46 суставов), которые также перенесли артропластику коленного сустава, но в связи с развитием инволютивного или посттравматического гонартроза. Обе группы были идентичны по половым и возрастным признакам.

Таким образом, практически все больные в течение заболевания не получали адекватной базисной противовоспалительной терапии для купирования воспалительного процесса, что, вероятно, привело к выраженным деструктивным изменениям в крупных суставах нижних конечностей и, как следствие, к необходимости эндопротезирования.

Динамику болевого синдрома оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), широко применяемой в клинической практике. Оценку функциональных возможностей больных с гонартрозом проводили с помощью шкалы оценки функции коленного сустава KSS (Knee Sociaty Score [Insall J. et. al., 1989]). Оценку проводили до оперативного вмешательства, через три месяца и через год после оного.

У большинства оперированных пациентов удалось достигнуть положительного эффекта артропластики как объективного, так и субъективного. Чаще всего оперативному лечению подвергались пациенты с тяжелыми формами поражения суставов: 3-4 ст. Это приводило к усложнению хирургической техники и зачастую увеличению объема вмешательства. В ходе исследования были выявлены следующие особенности. Пациенты с ревматоидным артритом имеют более низкие исходные функциональные результаты, нежели пациенты с идиопатическим гонартрозом. Через 3 месяца после операции или лечения (период ранней послеоперационной реабилитации), в группе сравнения отмечался значительный рост среднего балла по шкале KSS, который составил 80,7±8,9 баллов. Через год после операции (период поздней реабилитации), среднее значение общего балла по шкале KSS достигло 86,5±4,3. В группе пациентов с ревматоидным артритом показатели KSS составляли 72,4±7,2, через год приближались к показателям контрольной группы — 83,6±5,7. Популяционных значений функционального состояния больных после эндопротезирования суставов удалось достичь у 11,9% (n=8) больных после артропластики, через 12 месяцев после операции их число увеличилось до 14,9% (n=10). По шкале KSS отмечалось уменьшение боли в оперированном коленном суставе: средний балл увеличился с 17,2 ±14,6 до 34,3±7,4 (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

тканей и некроза кожи в области послеоперационной раны. Данные осложнения были успешно купированы в процессе лечения и не потребовали удаления имплантатов. Также было зарегистрировано большее количество тромбоэмболических осложнений - развитие тромбозов глубоких вен голени у пациентов с РА 3 случая (7,9% от всех вмешательств у пациентов с РА) против одного (2%) в группе с инволютивным артрозом. Это также объясняется наличием основного заболевания и применением фармацевтических препаратов, влияющих на состояние как кровотока в целом, так и состояние сосудистой стенки, в частности. Однако, следует отметить, что непрерывный прием Метотрексата или Лефлуномида в дои послеоперационном периодах приводит к более выраженному снижению активности заболевания и улучшению функционального состояния больных РА после эндопротезирования коленных суставов, не увеличивая частоты инфекционных осложнений.

Кроме того, в послеоперационном периоде у большинства пациентов с ревматоидным артритом отмечено увеличение сроков заживления послеоперационной раны. Если средний срок снятия швов после артропластики коленного сустава составляет 14-15 дней, в данном случае период в среднем удлинялся до 16-17 дней. Однако, в большинстве случаев это не влияло на само заживление и не приводило к каким-либо воспалительным реакциям.

Клинический пример. Пациентка Ф., 63 года. Обратилась с жалобами на выраженный болевой синдром, деформацию коленных суставов, суставов кисти, невозможность ходить, отсутствие движений в коленном суставе. Болеет РА более 15 лет, базисную терапию не принимает, получает преднизалон и НПВП для снятия болевого синдрома. У ревматолога не наблюдается. Год назад обратилась в ЦРБ, где была предпринята попытка артродезирования правого коленного сустава в АВФ. Пациентка доставлена на каталке, самостоятельно не передвигается. При осмотре: грубые двусторонние деформации коленных, локтевых суставов, суставов кисти (рис. 1). Выраженная разгибательная контрактура правого коленного сустава (амплитуда движений