Эквинусная деформация стопы операция

Стопа человека имеет сложное строение и выполняет очень важные функции. Она является опорой тела, помогает поддерживать равновесие и служит амортизатором при передвижении. Поэтому постоянно на этот участок скелета приходится большая нагрузка, которая часто вызывает развитие различных патологий. Причем, из-за сложного строения и небольшой площади изменения в каком-либо одном отделе приводят к деформации стопы. Случиться такое может по разным причинам, но всегда подобные патологии вызывают серьезные проблемы в передвижении.

Виды деформации

Эквинусная установка стоп бывает 2-х видов:

Типичная, в основе которой лежит нарушение формирования мышц и связочного аппарата.
Атипичная, связанная с такой патологией, как аплазия / гипоплазия больше- и малоберцовой кости.

Следует отличать эквинусную деформацию стоп, которая всегда носит приобретенный характер, от косолапости – врожденной патологии, возникающей еще во время внутриутробного развития плода.

Разновидности

Из-за сложного строения ступней, наличия множества костей, суставов, связок, деформации могут подвергаться любые ее части. При этом внешние проявления и нарушение функций передвижения могут быть разной степени выраженности. Хотя дискомфорт у пациента будет возникать в любом случае.

Существует несколько видов деформации стопы. Все они могут быть врожденными или приобретенными, развиваться на одной ноге или на обеих. Иногда некоторые патологии сочетаются, образуя сложный вид деформации. Такое состояние чаще всего приводит к инвалидности.

Самых распространенных, часто встречающихся патологий всего несколько. Это плоскостопие, косолапость и вальгусная деформация большого пальца. Но кроме них еще бывают другие разновидности.

Полая или сводчатая стопа – это противоположность плоскостопию. Встречается такая патология довольно редко. В основном к ее развитию приводят травмы костей стопы, сильные ожоги или нервно-мышечные заболевания. Характеризуется полая стопа увеличением ее продольного свода. В результате этого при ходьбе человек опирается только на пятку и головки плюсневых костей. Это приводит к развитию других деформаций: поперечному плоскостопию, изменению формы пальцев.

В основном это врожденная деформация стопы. Встречается она в одном случае из тысячи, причем чаще всего бывает двусторонней. Причиной косолапости у ребенка может стать генетическая предрасположенность или нарушения в процессе внутриутробного развития плода. Но иногда подобная патология может образоваться после рождения и даже во взрослом возрасте. К этому приводят различные травмы стопы, сильные ожоги, паралич.

Такая деформация представляет собой приведенные, вывернутые внутрь стопы. При ходьбе человек опирается на их наружный край, иногда даже на тыльную поверхность. В результате этого сильно меняется походка, деформируются коленные суставы и позвоночник. Косолапость легко обнаружить у новорожденного ребенка. Пятки у него имеют маленькие размеры, стопы развернуты внутрь, а носок опущен. В самых тяжелых случаях может наблюдаться полный разворот ступни подошвой кверху. Сами стопы при этом обычно имеют довольно маленькие размеры.

Причины

Появление заболевания обусловлено следующими факторами:

Травматическое воздействие.

Вывих голеностопа.
Травмы седалищного и малоберцовых нервов.
Переломы.

Болезни костно-мышечной системы.
Воспалительно-деструктивные процессы в области стоп.

Остеомиелит.

Инфекционные заболевания.

Полиомиелит.
Энцефалит.

Детский церебральный паралич.
Плоскостопие.
Эндокринные патологии.

Сахарный диабет.
Заболевания щитовидной железы.

Наследственная предрасположенность.
Ожирение.
Нехватка либо неусвояемость кальция и других веществ и микроэлементов.
Болезни обмена веществ.
Ношение неудобной обуви.

Этиология патологии

Также на процесс проявления состояния могут оказать болезни мышечной и нервной системы. Намного реже состояние развивается как наследственное.

Конская стопа способна проявляться при целом спектре болезней. Сопровождается обычно на первой стадии повышенной утомляемостью даже при небольших нагрузках, а также неудобством при выборе и ношении обуви. При ходьбе присутствуют дискомфортные и болезненные ощущения. Иногда состояние протекает без наличия расстройств функциональности.

На фото эквинусная стопа

Признаки заболевания

Варус – смещение стопы кнутри относительно оси нижней конечности.
Подошвенное сгибание, от легкой формы (пятка слегка приподнята над поверхностью пола) до сложной (с опорой на область плюснефаланговых суставов либо на тыльную сторону ступни).
Поворот пальцев внутрь.
Отсутствие активных сгибательных движений.

Первые изменения можно заметить, осмотрев обувь. Ее внешняя сторона стирается, стаптывается гораздо быстрее внутренней.

При эквинусе нагрузка на ступню становится неправильной, неравномерной, наибольшая ее часть приходится на внешнюю часть стопы, в результате чего уменьшаются ее амортизационные функции. Возникают тяжесть и боли в ногах, походка становится неуверенной, больной испытывает трудности при беге и прыжках, могут происходить падения. При поражении одной конечности заметна хромота. Кожа на опорном, внешнем крае подошвы становится толстой, грубой.

Как проявляется

В большинстве случаев деформация стопы имеет явные симптомы, ее можно определить при внешнем осмотре. Но так как эта часть скелета человека активно участвует в передвижении, изменение ее формы всегда отражается на самочувствии и состоянии опорно-двигательного аппарата.

Кроме внешнего косметического дефекта, различные деформации стопы могут иметь одинаковые признаки:

болевые ощущения в стопах, области голеностопного сустава, коленях и позвоночнике;
повышенная утомляемость ног;
нарушение походки;
из-за неправильного распределения нагрузки развивается нарушение осанки, изменение формы ног;
появляются мозоли, натоптыши.

Из-за того, что стопы постоянно участвуют в движении и выдерживают большие нагрузки, такие деформации постепенно прогрессируют. В результате могут развиваться осложнения: артроз суставов, бурсит, отеки, нарушение кровоснабжения стоп, искривление позвоночника.

Диагностика

Эквиноварусная стопа – состояние, которое необходимо корректировать. При замеченных симптомах нужно обратиться к ортопеду.

Врач учитывает наследственность (семейный анамнез), клиническую картину и специфику искривления, возраст пациента и состояние организма.
Проводится рентгенография.
Плантография.
Денситометрия – определение плотности костей.
Выясняется причина заболевания путем назначения гормональных исследований крови, биохимии, плазмы крови на витамин D общий, кальций, фосфор, магний.

Методы лечения

Предусматривает следующие методики:

Использование антиварусной ортопедической обуви: она имеет особую колодку и индивидуально подобранную стельку. Ее назначение:

Оптимальное положение ступней за счет жесткого и высокого задника, не допускающего неправильной позиции в голеностопном суставе.
Равномерное распределение нагрузки на стопы.

Обувь приобретается в специализированном магазине либо изготовляется на заказ. Ее нужно носить ежедневно, в течение нескольких часов. Лучше иметь 2 пары: уличную и для домашнего пользования.

Метод Понсети. Применяется у детей до 8 лет, а также у младенцев, начиная с возраста 2 недель при врожденной косолапости. Связки ребенка содержат большое количество коллагена. Лечение эквиноварусной деформации заключается в их растягивании для придания нужного положения стопе с помощью гипсовых повязок. Смена гипса производится каждые 7 дней, за это время образуется новый коллаген. Всего нужно около 8 процедур, во время которых угол стопы каждый раз выводится на 10-15 градусов.

После требуется операция по рассечению ахиллова сухожилия для устранения подошвенного сгибания. Альтернативой методу может стать ношение ортезов для коррекции деформации.

Массаж. Проводится специалистом. Движения начинают с поясницы, постепенно спускаясь к бедру, голени и ступне. Эта процедура позволяет укрепить мышцы.
Физиотерапевтическое лечение.

Электрофорез с кальцием.
Магнитотерапия.
Амплипульс.
Соляные ванны.
Парафин.

Хорошо зарекомендовали себя занятия плаваньем.
Лечебная физическая культура при деформациях назначается после предварительной консультации врача.

Какой должна быть обувь?

Читать также: Лечение воспаленной косточки на большом пальце ноги

Какой же должна быть обувь в этом случае? Ответ, разумеется, очевиден. Обувь должна быть ортопедической.

При подборе ботинок для детей родителям нелишним будет обратить свое внимание на ряд довольно важных критериев, таких, например, как:

высокий, плотный и твердый задник;
плотные стенки по бокам ботинка, что позволит удерживать ножку в правильном положении;
жесткое фиксирование стопы ребенка;
ортопедическая стелька.

Все эти критерии должны быть обязательно учтены, даже если ребенку всего один год, и он только учится ходить.

Безусловно, плоско вальгусная стопа также подразумевает и то, что обувь у ребенка или взрослого должна быть непросто на молнии, а лучше, если ботинки будут на шнурках или липучках. Это позволит регулировать объемы ботинка и тогда при пухлой ноге объем можно будет увеличить, а при худенькой – уменьшить, чтобы ботинок или сандалии у ребенка не болтались, словно перчатка на карандаше.

О том, что при деформации стопы рекомендуется носить ортопедическую обувь, говорит и доктор Комаровский. Помимо этого, он обращает внимание, что ортопедическая обувь должна носиться примерно 5-6 часов в день. Не стоит носить эту обувь, не снимая весь день. Если обувь подобрана правильно, то вскоре можно будет заметить первые улучшения. Ортопедическая обувь в первую очередь заметно влияет на исправление осанки ребенка. Затем постепенно выправляется и сама стопа.

Профилактика

Чтобы избежать возникновения деформации ступни, необходимо:

Проходить профилактические медосмотры у специалиста.
Носить удобную, подходящую по размеру обувь из натуральных материалов.
Питаться полноценно и сбалансированно.
Вести активный образ жизни.
При травмах обращаться к врачу.
Следить за корректной постановкой ступни у ребенка при ходьбе.
Поддерживать массу тела в пределах нормы.

Эквинусная деформация даже при легких степенях требует незамедлительного лечения. Неправильная постановка нижних конечностей отражается на состоянии организма: суставах ног, позвоночнике, что в свою очередь может привести к проблемам в дыхательной, сердечно-сосудистой и других системах. Правильное и вовремя начатое лечение помогает предотвратить множество проблем в будущем.

Клиническая картина при конской стопе

В стопе присутствует достаточно большой объем элементов, которые вместе образуют сочетанный биомеханизм. Все ткани этих частей действуя в комплексе, способствуют не только осуществлению опорной, но и амортизационной, двигательной функций.

При изменении нормального положения между некоторыми частями и элементами происходит сбой в биомеханизме движения. Нагрузки любого типа распределяются некорректным образом по всем отделам, из-за чего нижние конечности начинают утомляться, подвергаться большей деформации и соответственно болеть.

Конская стопа предполагает продольный вид кривизны в арочном своде. Прямо в его основании плюсневая кость опускается, а вот пяточная — разворачивается вовнутрь. То есть по факту это не просто увеличение изгиба арки, а скорее скручивание стопы. При этом деформационные процессы могут прогрессировать или остановиться, что будет зависеть от конкретных мер воздействия и сопутствующих факторов. В зависимости от конкретного местоположения патологического очага, различаются три формы болезни:

Задний тип. именно несостоятельность работы трехглавой мышцы в области голени приводит к деформации нормального вида подошвенного свода. Представленный отдел идет в положение сгибания за счет тяги, организованной сгибателями. Пятка постепенно опускается ниже по сравнению с передним отделом подошвы. Часто представленное состояние развивается вместе с вальгусной деформацией. Происходит подобное изменение из-за контрактуры мышц.
Промежуточный тип. Он считается достаточно редким и развивается из-за спастичности и последующих контрактур подошвенного ряда мышц. В итоге подошвенный апоневроз подвергается постепенному укорочению. Такая клиническая картина в наибольшей степени типична для болезни Ледероуза. Также нередко состояние подобного типа, если применяется в обиходе обувь с повышенной жесткостью подошвы.
Передний тип. Разгибание подошв в подобной форме является скорее вынужденным. Опора осуществляется в большей степени на кончики пальцев. Передняя часть стопы опущена, а пятка поднимается выше. Деформация такого типа отчасти уходит под весом человека.

За счет роста высоты арки в своде стопы перераспределяется на подошву нагрузка. Средняя часть получает ее в недостаточной степени, а вот пятка,передняя часть и в особенности пальцы – перегружаются. Результатом такого нарушения становится последующая деформация суставов. Пальцы приобретают либо когтеобразную, либо молоткообразную формы. ногтевые фаланги опускаются книзу, а основные – кверху. У самого основания пальцев проявляются выраженные и достаточно болезненные натоптыши.

Стоит учитывать тот факт, что в ряде ситуаций имеющийся увеличенный свод в стопах врачами может не рассматриваться как патология. Подобное состояние может проявиться у здорового человека. Обычно наибольшую роль в таких случаях играет наследственный фактор.

Тогда это скорее отличительный признак конкретно взятой семьи, который не провоцирует функциональных расстройств, негативной симптоматики.

Эквинус – наиболее распространённый вид деформаций при детском церебральном параличе.

Эквинус – наиболее распространённый вид деформаций при детском церебральном параличе (Д.Ц.П.). В связи с малой эффективностью консервативных методов устранения деформаций стопы предложено большое количество операций.

Удлинение икроножной порции трёхглавой мышцы голени в мышечно-сухожильной части (операции Srayer, Vulpius, Baker, Tachdjian) при её изолированном укорочении эффективны и приводят к хорошим результатам.

Z-образное удлинение ахиллова сухожилия оставлена в прошлом из-за влекущей за собой фиброзную дегенерацию мышцы и, как следствие, формирование ещё более жёстких контрактур. Z-образное удлинение ахиллова сухожилия также приводит к различного рода осложнениям и функциональным отклонениям, так как m. triceps surae состоит из двух совершенно разных по своему функциональному назначению и анатомическому строению мышц, вплетающихся в одно сухожилие: m.Gastrocnemius – двухсуставная пропульсивная мышца, перемещающая тело в пространстве, имеющая продольное (параллельно силовой лини) расположение мышечных волокон, m. Soleus – односуставная антигравитационная мышца, стабилизирующая суставы, участвующая в поддержании тела в выпрямленном положении, играющая ключевую роль в создании т.н. подошвенносгибательно – коленноразгибательной пары и имеющая косое расположение мышечных волокон. Delp в экспериментальной работе убедительно показал, что удлинение ахиллова сухожилия всего на 1 см приводит к снижению силы m. soleus на 30%, 1,2 см – на 50%, а 2 см – на 85% (из-за косого расположения и малой длинны мышечных волокон). Таким образом, при удлинении ахиллова сухожилия происходит расслабление только m. Gatrocnemius, а m.Soleus, более важная в функциональном отношении мышца, практически выключается, что крайне неблагоприятно для ходьбы.

Впервые идею не удлинения, а перемещения ахиллова сухожилия кпереди на пяточную кость предложили Pierrot и Murphy в 1972. Методика позволяет равномерно расслабить и удлинить обе порции m. triceps surae за счёт уменьшения длинны плеча пяточного рычага. На биомеханической модели Murphy показал, что сила подошвенного сгибания после перемещения ахиллова сухожилия кпереди уменьшается приблизительно на 48%, а сила отталкивания изменяется только на 15% .Однако недостаточное теоретическое обоснование (только биомеханическое) и сравнительная сложность операции не позволили широко внедрить её в практику. Появившиеся в конце прошлого века данные анализа походки у больных со спастическими формами Д.Ц.П., знания о пропульсивно-антигравитационной функции мышц позволяют по новому взглянуть на эту операцию.

Перед оперативным вмешательством рекомендуют предоперационную походку, которая характеризуется как:

Положение больного на животе. Из короткого задневнутреннего доступа в области голеностопного сустава обнажается ахиллово сухожилие у места прикрепления к пяточному бугру. Сухожилие отсекается как можно дистальнее с участком хряща, прошивается с двух сторон двумя грубыми нитями. В пяточной кости, сразу позади капсулы подтаранного сустава, проделывается поперечный паз грубым скальпелем или стамеской (вручную, без применения молотка). С помощью короткой толстой режущей иглы отсечённое сухожилие реинсерцируется в проделанный паз кпереди на пяточную кость. Если стопа не выводится до 0-положения, операция дополняется рассечением икроножной мышцы в мышечно-сухожильной части (по Страйеру). Рана ушивается. Накладывается разрезная циркулярная гипсовая повязка.Послеоперационный период. Швы снимаются на 10-ые сутки, гипсовая повязка – через 6 недель после операции.

После оперативного вмешательства рекомендуют послеоперационную походку, которая характеризуется как:

ходьба на носках ( эквинус и эквиноварус);
ходьба с опорой на всю стопу, но с ослаблением отталкивания и сгибанием в коленном суставе (пяточная походка);
близкая к норме пяточно-носковая походка с функционирующей подошвено-сгибательной / коленноразгибательной парой.

В дальнейшем больным рекомендуется физическая реабилитация(занятия кинезитерапией), различные ортопедические пособия: ортезы для ночного сна, ортопедическая обувь или аппараты.

Удовлетворённость результатом операции оценивается на основании опроса пациентов и родителей на предмет комфортности ношения обуви, улучшения походки, времени ходьбы в школу, детсад, магазин, наличия болей, согласились бы они оперироваться, если бы заранее знали результат, рекомендовали бы операцию другим пациентам.

Хирургический способ наиболее эффективен для лечения эквинусных деформаций стоп у больных с Д.Ц.П.
Перемещение ахиллова сухожилия кпереди на пяточную кость – биомеханически и патофизиологически обоснованный метод хирургического лечения эквинусных деформаций, являющийся одновременно корригирующей и профилактической операцией.
Предлагаемый способ перемещения ахиллова сухожилия кпереди прост в исполнении и доступен для применения как в качестве самостоятельной операции, так и в сочетании с другими корригирующими операциями при спастических параличах.
4. Лучшие результаты оперативного лечения достигаются у пациентов с несформировавшимися скелетом стопы и патологическим двигательным стереотипом, то есть в более раннем возрасте.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мухамадеев Артемхак Ахмадьянович, Корышков Николай Александрович, Балаян Вардан Дживанширович, Гражданов Константин Александрович

Представлен ближайший результат лечения больного с тяжёлой степенью эквинусной деформации стопы, которому выполнили оперативное лечение, устраняя при этом имеющиеся варусную и полую деформации. Для этого использовали разработанную в СарНИИТО методику двухэтапного оперативного лечения данной тяжёлой патологии. Это позволило добиться полного устранения деформации стопы, полноценного восстановления анатомичности и функции голеностопного сустава, а в будущем позволит улучшить качество жизни данного пациента.

SURGICAL TREATMENT OF PARALYTIC SEVERE CLUBFOOT OF SEVERE DEGREE IN ADULTS (CLINICAL PRACTICE CASE)

The short-term result of treatment of the patient with an severe clubfoot who underwent a surgical treatment is represented. Besides the patient suffered from talipes varus and short cavovarus deformity which were eliminated during the surgery. To eliminate a multicomponent talipes a technique of two-stage surgical treatment of the given severe pathology devised in SarNIITO was used. It made it possible to achieve a complete elimination of the talipes, a high-grade restoration of anatomy and functions of the ankle, and in the future it will allow to improve life quality of the particular patient.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЛИТИЧЕСКОЙ ЭКВИНУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ У ВЗРОСЛЫХ

(СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ)

А.А. Мухамадеев1, Н.А. Корышков2, В.Д. Балаян1, К.А. Гражданов1

директор - академик РАН и РАМН, дм.н, профессор С.П. Миронов

Ключевые слова: эквино-поло-варусная деформация стопы, двухэтапное оперативное лечение, артродез, ближайший результат.

SURGICAL TREATMENT OF PARALYTIC SEVERE CLUBFOOT OF SEVERE DEGREE IN ADULTS (CLINICAL PRACTICE CASE)

A.A. Mukhamadeyev1, N.A. Koryshkov2, V.D. Balayan1, K.A. Grazhdanov1

1 SarNIITO, Saratov

2 Priorov Central Institute Vreden of Traumatology and Orthopedics, Moscow

Key words: equinovarus and short cavovarus deformity, two-stage surgical treatment, arthrodesis, short-term result.

Лечение больных с эквино-поло-варусной деформацией стопы тяжёлой степени на сегодняшний день является одной из актуальных проблем ортопедии. Этиология данной патологии довольно разнообразна, причинами развития могут являться как последствия перенесённого полиомиелита и нейроинфекции, так и осложнения травматических повреждений и опухолевых заболеваний нижних конечностей [1, 3, 6].

Изолированные проявления эквинусной деформации стопы встречаются сравнительно нечасто и составляют 12,5% от всех деформаций. В структуре комбинированных деформаций стопы (55% случаев) такие компоненты, как ва-рус, вальгус, экскавация, эквинус составляют 67,5% случаев [4, 6].

Основной причиной, вызывающей образование эквинусной деформации стопы, является парез или паралич тыльных сгибателей стопы, а именно передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца и общего разгибателя пальцев. Особое значение придается параличу передней большеберцовой мышцы, так как она является самым сильным разгибателем стопы, утрата которого неизбежно ведет к формированию патологического подошвенного сгибания стопы. Постепенно происходит сморщивание икроножной мышцы, сокращение ахиллова сухожилия, что приводит к смещению вверх заднего отдела стопы. Максимальное подошвенное сгибание в голеностопном суставе равно 140-145°, дальнейшее сгибание возможно за счет включения в деформацию Шопарова сустава [8].

Ортопедическая практика показывает, что при лечении тяжелой формы эквинусной деформации стопы в большинстве случаев необходимо выполнение реконструктивно-пластических оперативных вмешательств.

Представляем клинический пример. Больной Д., 47 лет, житель Республики Калмыкия, поступил в 2011 г. в отделение травматологии и реконструктивной хирургии СарНИИТО с жалобами на выраженную деформацию левой стопы, с отсутствием активных движений в голеностопном суставе и нарушением опороспо-собности левой нижней конечности при ходьбе. Из анамнеза установлено, что пациент страдает деформацией стопы с рождения. Заключение невропатолога: последствия перенесенной перинатальной энцефалопатии; левосторонний спастический гемипарез. В детском и подростковом возрасте неоднократно лечился консервативно по месту жительства. С ростом больного деформация стопы прогрессировала. При ходьбе пользовался тростью и опирался на область плюсне-фаланговых суставов. Во взрослом возрасте лечения не получал, состоял на учете у невропатолога, получил III группу инвалидности пожизненно.

При осмотре стопы у пациента вывялены гипотрофия мышц левого бедра на 7 см, голени - на 5 см по сравнению с симметричными отделами правой нижней конечности. Укорочение левой голени на 3 см. Левая стопа укорочена на 2 см, находится по отношению к оси голени под углом 180°, т.е. располагается вертикально и является продолжением оси голени. Пятка резко приподнята над полом, ахиллово сухожилие напряжено, укорочено и приподнимает кожные покровы, пяточная кость артикулирует с большеберцовой костью. Таранная кость выступает под кожей тыла стопы. При нагрузке опорой служат головки метатарзальных костей, в области которых имеются болезненные натопты-ши. При сильной нагрузке весом собственного тела стопа опирается не на головки плюсневых костей, а на тыл стопы. Тыльная поверхность стопы круто изогнута, кожа истончена, а на подошвенной поверхности кожа сморщена и утолщена. Свод стопы увеличен, составляет 90°, варусная деформация стопы под углом в 25°, приведение переднего и среднего отдела 20°.

На рентгенограмме костей стопы отмечается, что передние и средние ее отделы приведены. Стопа полая, продольный угол стопы составляет 135°, высота свода 20 мм. Стопа находится в эквинусном положении. Обнаруживаются отчетливые изменения формы всех костей стопы. Наибольшие изменения определяются в таранной кости. Верхняя суставная поверхность

таранной кости резко изменена. Она уплощена и из сегмента шара превращена в плоскость, которая обращена кпереди и частично не принимает участия в артикуляции. Самая задняя часть таранной кости артикулирует с задней поверхностью большеберцовой кости, тараннобольшеберцовый угол составляет 152°, пяточно-большеберцовый угол 48° (рис. 1 а).

При ЯМРТ-исследовании обеих стоп выявлено укорочение сгибателей стопы, истончение и удлинение разгибателей пальцев, а также утолщение и сморщивание подошвенного апоневроза по сравнению с коллатеральной конечностью. При биомеханическом исследовании определена степень опорности слева - 21,1%. Проведенное электронейромиографическое исследование показывает, что при стимуляции малоберцового нерва слева с передней большеберцовой мышцы амплитуда М-ответа не превышает 0,8 мВ. Получить М-ответы с длинного и короткого разгибателей 1-го пальца не удалось.

После комплексного клинико-рентгенологического обследования был установлен диагноз: последствия перенесенной перинатальной энцефалопатии. Левосторонний спастический гемипарез в стадии поздней вторичной эквино-поло-варусной деформации стопы тяжёлой степени. Нарушение функции суставов стопы 3-4 степени. Сопутствующие заболевания: анкилоз левого тазобедренного сустава в порочном положении. Укорочение левой голени на 3 см.

После проведенного обсуждения больному решено выполнить оперативное лечение в два этапа по методике, разработанной в нашей клинике [11].

Первый этап операции выполнен 28.10.2011 г. Проведены удлинение ахиллова сухожилия на 4 см, тыльно-латеральный релиз левой стопы, наложение аппарата внешней фиксации на левую голень и стопу с целью устранения деформации. Операцию выполняли под жгутом в положении больного на спине под спинномозговой анестезией.

Продольный разрез (8 см) выполняли по наружному краю ахиллова сухожилия слева. Ахиллово сухожилие удлиняли путем 2-образной ахиллотомии в сагиттальной плоскости с отсечением медиальной порции сухожилия у пяточного бугра с целью ликвидации варусного влияния на стопу. Достигнута частичная коррекция эквинуса стопы, концы сухожилия фиксированы бок в бок лавсановыми швами с удлинением на 4 см.

Разрез дугообразный по Кохеру на тыльно-латеральной поверхности стопы выполнен следующим образом: рассечен капсульно-свя-

зочный аппарат таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного и таранно-пяточного суставов, вскрыты данные суставы, долотом удалены хрящи. Дрелью рассверлена головка таранной кости в шахматном порядке, отступив от суставной поверхности на 3-5 мм с тыльной поверхности в подошвенную. После снятия жгута выполнен гемостаз, послойное ушивание раны. Затем наложен аппарат внешней фиксации, состоящий из двух кольцевых опор на голени и двух незамкнутых опор на стопе, соединенных резьбовыми штангами и шарнирной системой. Послеоперационный период протекал спокойно. На 3-и сутки начато устранение эквинуса и приведение стопы, а также супинация пяточной кости и стопы в аппарате внешней фиксации, которое продолжалось в течение 7 дней. На 12-е сутки сняты швы, заживление раны первичным натяжением. Больной выписан домой на 1 месяц (рис. 1 б).

Через 1 месяц проведен второй этап операции (30.11.2011 г.). Выполнен компрессионный трёхсуставной артродез левой стопы аутокостью и спонгиозной крошкой, перемонтаж аппарата внешней фиксации. Под спинномозговой анестезией в положении больного на спине под жгутом произведен дугообразный разрез по ходу старого послеоперационного рубца. Осуществлен доступ к таранно-ладьевидному, пяточно-кубовидному и таранно-пяточному суставам, удалены рубцы и спайки. По ходу операции выполнен перемонтаж аппарата внешней фиксации, дана дистракция в данных суставах. После этого проведены пластика суставов аутокостью и спонгиозной крошкой с последующей компрессией данных суставов аппаратом внешней фиксации, послойное ушивание раны. Послеоперационный период протекал спокойно. Заживление раны первичным натяжением. Деформация стопы полностью устранена.

На рентгенограмме костей стопы от 07.02.2011 г. отмечено, что стопа находится в положении нормокоррекции, все элементы деформации устранены. Угол продольного свода стопы составляет 155°, высота свода 17 мм, таранно-большеберцовый угол составляет 108°, величина таранно-пяточного угла 49°. Выявлен остеопороз всех костей стопы (рис. 1 в). На 12-е сутки больной выписан домой.

Через 2,5 месяца после рентгеновского контроля аппарат внешней фиксации демонтирован (рис. 1 г, д). Наложена задняя гипсовая лонгета, через 10 дней заказана ортопедическая обувь. В настоящее время больной ходит в ортопедической обуви и работает по специальности.

По данным литературы, в большинстве случаев эквинусные деформации стоп тяжелой степени с элементами косолапости возникают в основном после перенесенного полиомиелита, реже подобные деформации развиваются как последствия травм нижних конечностей, опухолевых и инфекционных поражений.

В настоящее время при лечении больных с эквинусной деформацией тяжелой степени в основном используется трехсуставной артро-дез стопы с клиновидной резекцией по линии Шопарова, подтаранного и пяточно-кубовидного суставов с последующей фиксацией в гипсовой повязке или в аппарате Илизарова. Нередко исходом данных операций являются несосто-явшиеся артродезы с хроническим болевыми синдромами и нарушением опороспособности оперируемой конечности, а также укорочением длины стоп. По данным О.В. Бейдика, рецидив деформаций стопы, после выполнения традиционных операций составляет до 91% [2].

Одним из важнейших факторов, обеспечивающих успех при лечении тяжелых форм деформаций стоп является применение двухэтапного оперативного лечения, поскольку операция в один этап не дает возможности полноценного устранения деформации без укорочения длины стопы и одновременного выполнения трехсуставного артродеза стопы с жесткой управляемой фиксацией и стабилизацией [10].

Данные нашего исследования коррелируют с данными литературы, следовательно, показаниями для двухэтапного оперативного лечения являются все виды тяжелых эк-винусных деформаций стоп, сочетающиеся с другими элементами косолапости. В таких ситуациях, особенно для молодых пациентов с высоким уровнем жизненной активности, двухэтапный способ артродеза трех суставов является единственным способом обеспечения возможности полноценного использования конечности [5, 7].

В отделении травматологии и реконструктивной хирургии СарНИИТО предложена методика двухэтапного оперативного лечения тяжелых паралитических эквинусных деформаций стоп [10]. С 2006 по 2011 г. по разработанной методике пролечено 11 больных с эквинусной деформацией стоп тяжёлой степени (6 мужчин и 5 женщин в возрасте от 18 до 44 лет). Сроки наблюдения составляли от 3 до 5 лет. Хороший результат получен у 7 (63,6%) больных, удовлетворительный - у 4 (36,4%), неудовлетворительных результатов не было.

1. В настоящее время среди специалистов нет единых взглядов на проблему лечения больных с тяжелыми паралитическими эквинусными деформациями стоп.

2. Альтернативой традиционным методам хирургической реабилитации больных с паралитическими деформациями стоп может являться двухэтапный способ оперативного лечения по методике СарНИИТО, характеризующийся малой травматичностью и обеспечивающий полноценную реконструкцию стопы.

1. Аединов В.С., Локшина Е.Г. Лечение врожденных и приобретенных деформаций стоп у взрослых при нервно-мышечных заболеваниях. Ортопедия, травматология. 1983; (4):15-16.

Ayedinov V.S., Lokshina Ye.G. Lecheniye vrozhdennykh. i priobretennykh. deformatsiy stop u vzroslykh pri nervno-myshechnykh zabolevaniyakh [Treatment of congenital and acquired, deformities of the feet in adults with neuromuscular diseases]. Ortoped., travmatol. 1983; (4):15-16.

2. Бейдик О.В. Спице-стержневой наружный чре-скостный остеосинтез в лечении деформаций конечностей [дис. . канд. мед. наук]. Самара: СамГМУ; 2005. 182 с.

Beydik O.V. Spitse-sterzhnevoy naruzhnyy chreskostnyy osteosintez v lechenii deformatsiy konechnostey [Spokes-rod outer transosseous osteosynthesis in the treatment of limb deformities] [dis. . kand. med. nauk]. Samara: SamGMU; 2005. 182 s.

3. Виленский В.Я. О лечении паралитической косолапости различной этиологии. Ортопедия, травматология. 1985; (11): 13.

Vilenskiy V. Ya. O lechenii paraliticheskoy kosolaposti razlichnoy etiologii [On the treatment of paralytic deformity of various etiologies]. Ortopediya, travmatologiya. 1985; (11):13.

4. Краснов А.Ф., Чернов А.П., Лосев И.И. Способ лечения эквинусной деформации стопы. Ортопедия, травматология. 2003; (4): 54-55.

Krasnov A.F., Chernov A.P., Losev 1.1. Sposob lecheniya ekvinusnoy deformatsii stopy [Method, of treatment of equinus deformity of the foot]. Ortopediya, travmatologiya. 2003; (4): 54-55.

5. Левин А.Н., Истомина И.С. Система дифференцированного оперативного лечения мионейрогенных деформаций стоп у взрослых. В кн.: Человек и его здоровье 2002: материалы VII рос. нац. конгр. СПб., 1999. с. 15.

Levin A.N., Istomina I.S. Sistema differentsirovannogo operativnogo lecheniya mioneyrogennykh. deformatsiy stop u vzroslykh [The system, of differentiated, surgical treatment of myoneyrogenic foot deformities in adults]. Vkn.: Chelovek i yego zdorovye 2002: materialy VIIros. nats. kongr. SPb., 1999. s. 15.

6. Лосев И.И., Чернов А.П., Повелихин А.К., Мельченко С.С. Восстановительное лечение последствий полиомиелита. Самара: изд-во СамГУ, 1999. 82 с.

LosevI.I., Chernov A.P., Povelikhin A.K., Mel'chenko S.S. Vosstanovitel'noye lecheniye posledstviy poliomiyelita [Restorative treatment of consequences of polio]. Samara: izd-vo SamGU, 1999. 82 s.

7. Лубегина З.П. Профилактика и лечение деформаций стоп после полиомиелита. М.: Медгиз, 1963. 184 с. Lubegina Z.P. Profilaktika i lecheniye deformatsiy stop posle poliomiyelita [Prevention and treatment of foot deformities after poliomyelitis]. M.: Medgiz, 1963. 184 s.

8. Меликсетян Н.М., Чепурной Г.И. Лечение тяжелых рецидивирующих форм врожденной косолапости. В кн.: Материалы VI съезда травматологов-ортопе-дов СНГ. Ярославль, 1993: 309.

Meliksetyan N.M., Chepurnoy G.I. Lecheniye tyazhelykh retsidiviruyushchikh form vrozhdennoy kosolaposti [Treatment of severe relapsing forms of congenital clubfoot]. V rn.: Materialy VI syezda travmatologov-ortopedov SNG. Yaroslavl', 1993: 309.

9. Нейман И.З., Мухамадеев A.A. Оперативное лечение врожденных деформаций стоп у взрослых. В кн.: Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993: 179-181.

Neyman I.Z., Mukhamadeyev A.A. Operativnoye lecheniye vrozhdennykh deformatsiy stop u vzroslykh [Surgical treatment of congenital foot deformities in adults]. V kn.: Materialy VI syezda travmatologov-ortopedov SNG. Yaroslavl', 1993:

10. Пат. 2197193 РФ. Способ трехсуставного артродеза стопы. Лосев И.И., Чернов A.A. № 2001102108/14; заявл. 23.01.2001; опубл. 27.01.2003. Бюл. № 3.

Pat. 2197193 RF. Sposob trekhsustavnogo artrodeza stopy [Method, of tree-articular arthrodesis of the foot]. Losev 1.1., Chernov A.A. N 2001102108/14; zayavl. 23.01.2001; opubl. 27.01.2003. Byul. N 3.

11. Пат. 2452420 РФ. Способ трехсуставного артродеза стопы. Мухамадеев A.A., Норкин ИА. № 2010146101/14; заявл. 11.11.2010; опубл. 10.06.2012, Бюл. № 16. Pat. 2452420 RF.

Pat. 2452420 RF. Sposob trekhsustavnogo artrodeza stopy [Method of tree-articular arthrodesis of the foot]. Mukhamadeyev A.A., Norkin I.A. Ne 2010146101/14; zayavl. 11.11.2010; opubl. 10.06.2012, Byul. N 16.

12. Шевцов В.И., Дьячкова Г.Р. Рентгенологическая характеристика костей при деформациях стоп. Гений ортопедии. 2000; (4): 79-81.

Читайте также: