Диссертации по коленному суставу

На правах рукописи

Меньшикова Ирина Вадимовна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ

К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОАРТРОЗА

КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.01.04 – внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Сулимов Виталий Андреевич

Доктор медицинских наук, профессор,

Академик РАМН Насонов Евгений Львович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

Академик РАМН Сторожаков Геннадий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Ершов Владимир Игоревич

Доктор медицинских наук, профессор Бадокин Владимир Васильевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

Остеоартроз - самое распространенное заболевание суставов, являющееся одной из основных причин инвалидности у людей старшего возраста. По данным разных авторов частота встречаемости ОА в популяции составляет от 3 до 10% [Плаксина Т.В., 2005, Цветкова Е.С., 1997, Sun Y. Et al., 1997]. В нашей стране согласно эпидемиологическому исследованию Л.И.Беневоленской и Бржезовского М.М. (1988) она составляет 6,43%. При этом частота заболевания нарастает с возрастом: среди лиц старше 50 лет – достигает 27,1%, а старше 60 лет – 97%. В целом число пациентов с ОА составляет в России 10-12% населения, примерно треть из них имеет ту или иную степень нетрудоспособности [Миронов С.П. и соавт., 2001, Цветкова Е.С., 1997].

Наиболее часто и рано поражается коленный сустав, что обусловлено его положением, как опорного сустава, на который падает основная осевая нагрузка [Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003]. Недавний отчет ВОЗ по глобальной распространенности болезни показал, что ОА коленного сустава находится на 4 месте среди основных причин нетрудоспособности у женщин и на 8 месте у мужчин (EULAR, 2003).

Эти данные свидетельствуют об актуальности проблемы лечения ОА, поскольку он не только ухудшает качество жизни пожилых людей, но и поражает значительную часть населения трудоспособного возраста.

Несмотря на значительный прогресс в понимании патогенетических механизмов дегенерации суставного хряща, достигнутый за последнее десятилетие, до настоящего времени не вполне изучена роль механических факторов и повреждения внутрисуставных структур в развитии и прогрессировании хондропатии, а также возникновении и поддержании воспалительной реакции синовиальной оболочки коленного сустава при ОА. Появление новых методов визуализации хрящевой ткани, в частности УЗИ и МРТ, расширяет возможности ранней диагностики ОА [Dunn T.C. et al., 2004, Gandy S.J. et al., 2002, Laasanen M.S. et al., 2002], однако не изучены корреляционные взаимосвязи этих методов, не разработаны четкие показания к их применению у различных групп больных ОА.

Традиционно лечение ОА было комплексным, включало медикаментозные и немедикаментозные методы, однако место и значение каждого из них до настоящего времени остается неопределенным. Наиболее широко используемые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) оказывают симптоматическое действие, уменьшая болевой синдром и проявление воспаления в суставах. Основным недостатком НПВП является частое развитие побочных эффектов, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы [Плаксина Т.В., 2005]. Более того, некоторые из них отрицательно влияют на метаболизм суставного хряща. [Лучихина Л.В., 1998].

Применяемые для лечения ОА хорошо известные нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, физиотерапевтические методы имеют ряд ограничений и побочных действий, затрудняющих их использование у пациентов с полиморбидными состояниями.

Эффективность хондроитина сульфата и глюкозамина у пациентов с ОА была доказана в нескольких многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, в результате чего было отмечено влияние препаратов на болевой синдром, позволявшее уменьшить потребность в НПВП [Eugenio-Sarmiento R.M. et al., 1999, Leeb B.F. et al., 1999, Rovati L.C., 1997]. Кроме того, было выявлено их стабилизирующее действие на ширину суставной щели [Pavelka K. et al., 2002, Register J.-Y. et al., 2002] и метаболические процессы в субхондральной кости и хряще [Michel B.A. et al., 2002].

Некоторые авторы считают оптимальной локальную терапию, поскольку при внутрисуставном введении эффект препаратов максимален [Ayral X. Et al., 1993].

С развитием и применением новых методов диагностики и лечения, в частности применения гиалуроновой кислоты, алфлутопа, ряда немедикаментозных методов, начали меняться взгляды на причины и механизмы развития болевых синдромов и дегенерации суставного хряща, а также возможности их консервативного лечения [Лила А.М., 2005, Сулим Н.И., 1992]. Поэтому необходимость разработки оптимальных сочетаний медикаментозной и немедикаментозной терапии у различных групп больных ОА коленного сустава в зависимости от длительности и выраженности болевого синдрома, степени структурных нарушений, выявляемых с помощью неинвазивных, а в ряде случаев и инвазивных методов диагностики представляется весьма актуальной.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Совершенствование диагностики и улучшение результатов лечения больных остеоартрозом коленного сустава с помощью индивидуализированного подхода к выбору комплекса диагностических и лечебных методов.

1. Оценить значимость современных инструментальных методов (рентгенографии, ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии и артроскопии) в диагностике ОА коленного сустава.
2. Изучить частоту встречаемости и роль повреждения внутрисуставных структур и синовита в развитии и прогрессировании ОА коленного сустава.
3. Оценить эффективность методов физиотерапевтического воздействия (магнитотерпии, лазеротерапии и их комбинации) при ОА коленного сустава.
4. Определить место и эффективность различных видов локальной внутрисуставной терапии (препараты гиалуроновой кислоты, алфлутоп) при ОА коленного сустава.
5. Сравнить эффективность локальной внутрисуставной терапии, физиотерапевтических методов и их комплексного применения при ОА коленного сустава.
6. Изучить динамику функционального состояния коленного сустава у больных ОА на фоне индивидуально подобранного комплекса лечебных процедур.

Впервые на основании клинического и инструментального обследования большого количества больных остеоартрозом проведено сравнение диагностической ценности рентгенографии, ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии и артроскопии для выяснения причины болевого синдрома в коленном суставе. Определена чувствительность и специфичность каждого из указанных методов для выявления поражения суставного хряща, синовита и разрывов менисков при использовании в качестве эталона артроскопии как метода прямой визуализации тканей коленного сустава.

Обоснована необходимость использования малоинвазивного метода диагностической артроскопии коленного сустава у больных остеоартрозом при длительно существующем болевом синдроме и синовите для своевременной диагностики внутрисуставных повреждений.

С помощью комплексного применения современных инструментальных диагностических методов изучена и оценена роль повреждения внутрисуставных структур и синовита в развитии и прогрессировании дегенерации суставного хряща.

Впервые в России проведена оценка динамики артрологического статуса (в соответствии с рекомендациями EULAR) больных остеоартрозом коленного сустава на фоне применения методов физиотерапевтического воздействия и локальной инъекционной терапии, а также их сочетания.

Впервые проведено сравнение эффективности внутрисуставного введения хондропротектора алфлутопа и препаратов гиалуроновой кислоты в коленный сустав, а также таких физиотерапевтических методов, как магнитотерапия, лазеротерапия и их сочетание.

Проведена оценка устойчивости положительного влияния изученных методов локальной терапии при длительном наблюдении (в течение 12 месяцев) на болевой синдром, функциональные возможности и степень тяжести гонартроза по результатам опросников артрологического статуса, а также их структурно-модифицирующего действия по динамике ширины рентгеновской суставной щели и ультразвуковой толщины суставного хряща.

Разработана программа индивидуализированного подхода к выбору методов лечения остеоартроза в зависимости от выраженности и длительности болевого синдрома и степени функциональных нарушений.

На основании результатов подробного клинического и инструментального обследования автором разработан и внедрен в практику алгоритм дифференциальной диагностики причины болевого синдрома у больных остеоартрозом коленного сустава.

Уточнены диагностические возможности и показания для проведения ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии и артроскопии коленного сустава при остеоартрозе.

Разработаны рекомендации по выбору метода локальной терапии, физиотерапевтического лечения и их комплексного применения в различных группах больных остеоартрозом в зависимости от выраженности и длительности болевого синдрома, степени функциональных нарушений.

Предложена схема расчета прогностических показателей для определения эффективности планируемого вида локальной терапии. Даны рекомендации по перспективному прогнозированию средних величин показателей артрологического статуса (через год после курса лечения), исходя из возраста и индекса массы тела пациента, длительности заболевания, ширины рентгеновской суставной щели и уровня болевого синдрома.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Апробация проведена 17 ноября 2009 г. на заседании кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа, из них 8 статей в рецензируемых журналах, 1 клиническое руководство.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 215 страницах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками и 51 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 284 источника (84 отечественных и 200 зарубежных).

Материалы и методы исследования.

Обследовано 300 пациентов с ОА коленного сустава: 55 мужчин и 245 женщин в возрасте 35-90 лет (средний возраст 64,1 ± 6,7 лет), находившихся на лечении в Факультетской терапевтической клинике им. В.Н.Виноградова Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в 2000-2007 гг. Продолжительность заболевания составила - от 2 мес. до 40 лет (в среднем 9,1 ± 0,58 года). Все больные были разделены на 3 возрастные группы: 35-50 лет, 51-70 лет, старше 70 лет.

Критерии включения в исследование:

1. ОА коленного сустава (согласно критериям Американской Коллегии Ревматологии),
2. Уровень боли по ВАШ не менее 40 мм,
3. Индекс тяжести гонартроза (индекс Лекена) не менее 5 баллов (средняя тяжесть и более),
4. Рентгенологическая стадия гонартроза 1 – 4 (по Kellgren-Lawrence).

Критерии исключения из исследования:

1. Воспалительные заболевания суставов,
2. Резко выраженные функциональные нарушения сустава (неспособность к самостоятельному передвижению,
3. Диффузные заболевания соединительной ткани,
4. Системная и внутрисуставная терапия кортикостероидами (в исследуемый сустав) на протяжении последних 6 месяцев,
5. Острые коронарные синдромы, ОНМК в течение последнего года,
6. Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения,
7. Выраженные нарушения функции печени и почек,
8. Тяжелые гематологические нарушения,
9. Онкологические заболевания.

Все больные к моменту включения в исследование не менее 3 мес. получали пероральные хондропротекторы по общепринятым схемам: хондроитина сульфат (Структум) – 112 человек, глюкозамина сульфат (Дона) – 79 человек, комбинацию хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата (Артра) – 239 человек. Большинство больных (80%) принимало нестероидные противовоспалительные препараты в стандартных среднесуточных дозах:

Отмечены следующие факторы риска развития гонартроза:

Номер работы: 691257

Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf

Вы получаете первые страницы диссертации в формате txt

Просмотр 1 страницы = 3 руб

Оглавление диссертации:

Актуальность темы Коленный сустав (КС) является самым травмируемым суставом человеческого тела [11, 20, 42]. По данным Б.В. Шаварина и др. (1980), К.И. Шапиро (1985) последствиям повреждений КС, приводящим к инвалидности, принадлежит первое место среди травм всех суставов. Сложность анатомического строения и большая функциональная нагрузка на сумочно-связочный аппарат (ССА) сустава обуславливают значительную долю его повреждений. В посттравматическом периоде несостоятельность стабилизирующих

Коленный сустав - блоковидно-вращательный (trochoginglymus) сустав с геликоидным (gelix - спираль) типом движений. Функциональная устойчивость КС обеспечивается трехмерной геометрией контактирующих суставных поверхностей, пассивным стабилизирующим эффектом сумочно-связочного аппарата, менисков и активной напряженностью окружающих мышц. Возможность функциональной компенсации поврежденных элементов сумочно-связочного аппарата КС интактными структурами, а также сходство симптоматики различных по

При выборе тактики оперативной стабилизации КС и прогнозировании результата лечения существенное значение имеет правильная постановка диагноза в соответствии с классификацией нестабильности. Понятия острой и хронической нестабильности КС разграничиваются сроками оперативного вмешательства, исходя из возможностей репарации поврежденных структур. Экспериментальные исследования D.H. O'Donoghue (1966) показали, что через 2 недели после рассечения ПКС сшивание связки становится уже технически нево

На различных этапах истории хирургии связочного аппарата КС те или иные способы лечения передней нестабильности считались приоритетными. Однако частота неудовлетворительных исходов, преследующая практически любой, кажущийся надёжным, способ определяла необходимость дальнейшего поиска рациональных решений этой проблемы. Требования малотравматичности оперативного вмешательства и обеспечения быстрого возвращения функции сустава остаются актуальными до сих пор и не уступают по важности конечной з

-U. Stuubli, 1992). Схематич

До настоящего времени не принята единая оценочная форма анатомофункционального состояния КС, позволяющая судить о степени компенсации процесса нестабильности. Существующие системы оценки состояния КС в виде рейтинговых систем, шкал, таблиц, объединяющие клинико-рентгенологические и инструментальные показатели, далеки от идеала. Основным недостатком оценочных методик, основанных на многофакторном анализе, является низкая содержательная валидность, показывающая корреляцию между результатами отд

3.1. Показания к оперативному вмешательству Вопрос об оптимальной тактике лечения повреждений ССА КС является весьма дискутабельным ввиду отсутствия четких принципов и рациональных критериев лечения. До сих пор существуют разные мнения относительно необходимости консервативного или оперативного лечения повреждённой ПКС, а также оптимальных сроков оперативного вмешательства. Еще в 1938 г. I. Palmer отмечал, что пластика передней крестообразной связки трудна, опасна, отнимает много времени и об

- Передняя и передне-наружная ротационная нестабильность I-II степени. Частичная утрата суставом

3.3. Экстраартикулярные реконструктивные операции при передне-внутренней ротационной нестабильности КС ПВРН клинически проявляется передним подвывихом медиального тибиального плато - положительным симптомом ПВЯ при наружной ротации голени (ротационный тест Slocum). При данном виде нестабильности изначально страдает ЗВФ КС. По J. Hughston (1976) задняя косая связка, задний рог внутреннего мениска и ПКС являются синергистами и только вместе обеспечивают полную стабильность сустава. Система, вкл

Аутотрансплантация ПКС произведена нами семи пациентам мужского пола, в возрастной категории от 17 до 25 лет. Показаниями к данному оперативному вмешательству были декомпенсированная форма ПН П-Ш степени без выраженных дегенеративных изменений в суставе и высокие функциональные требования пациентов к суставу (спортивный образ жизни). Все этапы оперативной стабилизации КС проводились после артроскопической диагностики и выполнения артроскопических манипуляций по поводу сопутствующей внутрисуст

Послеоперационное лечение включало в себя иммобилизацию нижней конечности и реабилитационные мероприятия по восстановлению физиологической артикуляции и активно-пассивной стабильности КС. Если иммобилизация конечности после оперативного вмешательства стала лечебным каноном, длительная иммобилизация имеет во многом негативное влияние на суставы и не проходит бесследно [72, 89, 211]. Сокращение срока иммобилизации с обеспечением ранней функции КС является важным и необходимым условием успешного

Травматология и ортопедия - Кавалерский Г.М.

Описание: Рассмотрены общие и частные вопросы диагностики и лечения повреждении и заболевании опорно-двигательной системы у взрослых и детей на догоспитальном и госпитальном этапах. Материал изложен с учетом современных представлений о костной регенерации, принципах диагностики, оперативного и консервативного лечения, реабилитации. Приведены подробные схемы ориентировочной основы действий врача.
Для студентов медицинских вузов.

Манипуляции в практике ургентной травматологии - Климовицкий В.Г.

Описание: Рассмотрены вопросы оказания помощи при наиболее часто встречающихся в клинической практике травмах, описаны техники выполнения местной и регионарной анестезии, вправления вывихов и репозиции переломов различных сегментов опорно-двигательного аппарата и другие лечебные манипуляции; изложены показания к их проведению, а также даны рекомендации по предупреждению возможных ошибок и осложнений.
Издание рассчитано на врачей-травматологов и хирургов, врачей-интернов и средний медицинский персонал.

Травматология и ортопедия - Корнилов Н. Ф. - Учебник

Описание: В учебнике изложены сведения об истории, организации травматологической и ортопедической помощи, диагностике и лечении повреждений опорно-двигательного аппарата и основных ортопедических заболеваний. Приведена универсальная классификация переломов, вопросы тестового контроля знаний учащихся с применением персонального компьютера.
Учебник соответствует программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ, и предназначен для студентов медицинских институтов.

Травматология и ортопедия (том 1) - Шапошников Ю. Г. - Руководство для врачей

Травматология и ортопедия (том 2) - Шапошников Ю. Г. - Руководство для врачей

Описание: Значительный прогресс достигнут в изучении патогенеза травматической болезни, лечении множественных и сочетанных повреждений. Выявлена патогенетическая роль транслокации бактерий при травматическом шоке с последующим развитием септических состояний. Получены новые данные о генезе и возможности лечения одного из наиболее тяжелых осложнений переломов костей — жировой эмболии. Изучены вопросы развития и течения синдрома длительного сдавления, что позволило улучшить результаты его лечения.
Прогресс травматологии и ортопедии в эти годы был связан с разработкой и внедрением новейших методов диагностики: компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ультразвуковых исследований, артроскопии, эндоскопии межпозвоночных дисков.

Повреждения связок коленного сустава - Миронов С. П. - Практическое руководство

Описание: На сегодняшний день в литературе насчитывается более 250 различных методов оперативного лечения посттравматической нестабильности коленного сустава.
Многими авторами отмечен значительный удельный вес неудовлетворительных исходов и послеоперационных осложнений, в связи с этим продолжается поиск более надежных, малотравматичных стабилизирующих операции, позволяющих в более короткие сроки восстанавливать функцию травмированного сустава.

Оказание первой доврачебной помощи пострадавшим в ДТП

Описание: Жизнь пострадавших нередко зависит от того, какая им будет оказана помощь в первые минуты после ДТП. Во многих странах, как и в нашей, из-за несвоевременного оказания медицинской помощи при ДТП погибает более 20% пострадавших. Примерно у 17% погибших в ДТП причиной смерти были кровотечения, асфиксия (удушье) и другие состояния.требовавшие немедленной доврачебной медицинской помощи, которая им не была вовремя оказана.
Первую помощь при ДТП чаше всего оказывает водитель или пассажиры, которые не пострадали или получили болеелегкую травму, атакже лица из других транспортных средств. Однако среди участников и очевидцев ДТП может не оказаться людей, знающих, как оказать первую помощь. Поэтому такую помощь должен уметь оказать каждый водитель.

Физическая реабилитация при травмах верхних конечностей - Пархотик И.И. - Руководство для врачей

Операция артродеза коленного сустава впервые была выполнена Альбертом в 1878 г. по поводу нестабильности сустава при резидуальном полиомиелите. Hibbs выполнил артродез при туберкулезном гоните в 1911 г. Key описал операцию артродеза коленного сустава с применением внешнего фиксирующего устройства в 1932 г. Этот способ был модифицирован Charnley в 1948 г. и послужил основой для многочисленных способов артродеза коленного сустава с использованием аппаратов внешней фиксации. Внутрикостная фиксация для артродеза колена впервые была описана в 1948 г. Chapchal. Он предложил вводить гвоздь через переднюю стенку бедренной кости выше коленного сустава в большеберцовую кость и получил костный анкилоз в 85% случаев. Brashear и Hill модернизировали технику артродеза, введя гвоздь через большой вертел, с целью предупреждения перелома диафиза бедренной кости. Knutson et al. использовали длинный внутрикостный штифт от большого вертела до дистальной части большеберцовой кости, что и явилось предвестником современного артродеза интрамедуллярным штифтом.

Charnley et al. в 1958 г. в 171 случае выполнили артродез коленного сустава методом внешней фиксации (зажим Чанли) и в 99% получили анкилоз.

В 1987 г. Figgie et al. в 27 случаях после глубокой перипротезной инфекции выполнили артродез коленного сустава, 16 – методом внешней фиксации, 1 - интрамедуллярным штифтом, 8 – гипсовой иммобилизацией, 4 – пластинами и получили сращение в 70%.

В 1988 г. Pritchett et al. в 26 случаях (9 - посттравматический гонартроз, 6 – септическая нестабильность тотального эндопротеза коленного сустава, 4 – связочная нестабильность коленного сустава, методом компрессирующей пластины) получили анкилоз в 100%.

В 1991 г. Donley et al. в 20 случаях (8 - септическая нестабильность тотального эндопротеза коленного сустава, 1 – связочная нестабильность коленного сустава, 3 – опухоли, 2 – после неудач методом внешней фиксации, 4 - асептические нестабильности компонентов эндопротезов) при помощи интрамедуллярного штифта достигли сращения в 85%.

В 1999 г. Waldman, в 1997 г. Arroyo et al. при помощи модульных штифтов в 21 случае после неудачи при тотальном эндопротезировании коленного сустава получили 95% и 90% положительных результатов соответственно.

Knutson et al. в 1985 г., Fahmy в 1984 г. в 20 случаях при помощи комбинированных методов артродеза (интрамедуллярная фиксация совместно с внешней) получили анкилоз коленного сустава в 85% и 100% случаев.

В лечении последствий травм и дегенеративных заболеваний коленного сустава широко применяется эндопротезирование коленного сустава. По данным Hanssen, Thornhil, частота выявления перипротезной инфекции коленного сустава после первичного эндопротезирования составляет 1,6–2,5% и после ревизионного – 3-5%. Частота неудач после повторной ревизии инфицированного тотального эндопротеза коленного сустава значительна, тогда как функциональные результаты у этой группы пациентов могут быть ниже, чем у успешного артродеза коленного сустава. Именно в этих сложных случаях артродез коленного сустава можно считать единственным надежным вариантом лечения. Значительную часть вмешательств при гнойных осложнениях после замещения коленного сустава составляют операции артродеза [1; 3].

Неоднократные ревизионные вмешательства при перипротезной инфекции коленного сустава с применением различных антибактериальных препаратов приводят к формированию костных и мягкотканных дефектов, а также резистентной микрофлоры, тем самым ограничивая сферу применения эндопротезов [2; 3].

В настоящее время важным показанием к проведению артродеза коленного сустава являются неудачи при этапных ревизионных артропластиках, а также при гнойных осложнениях после других операций на коленном суставе. Замыкание коленного сустава используется при инфекциях, в том числе специфических (костно-суставной туберкулез) и другой, редко встречающейся в настоящее время патологии (тяжелые паралитические деформации; нейрогенные артропатии и злокачественные или потенциально злокачественные поражения области коленного сустава).

Цель: совершенствование метода артродеза коленного сустава.

Артродез коленного сустава с использованием аппарата внешней фиксации.

a)
б)

в)

Рис. 1. Глубокое перипротезное инфицирование коленного сустава с дестабилизацией компонентов эндопротеза: а) контрастная фистулограмма коленного сустава; б) удаленные компоненты эндопротеза LIMA (Италия); в) рентгенограмма коленного сустава после удаления эндопротеза и компрессионного артродеза с применением аппарата внешней фиксации

Артродез коленного сустава с использованием интрамедуллярного штифта.

а)

б)

Рис. 2. Глубокое перипротезное инфицирование коленного сустава с дестабилизацией компонентов эндопротеза: а) рентгенограмма коленного сустава до операции;

б) рентгенограмма после удаления эндопротеза и артродеза с использованием внутрикостного штифта с блокированием

Артродез коленного сустава с использованием чрезмыщелковой пластины.

а)
б)

Рис. 3. Глубокое перипротезное инфицирование коленного сустава с дестабилизацией компонентов эндопротеза: а) рентгенограмма коленного сустава до операции; б) рентгенограмма коленного сустава после удаления эндопротеза и артродеза блокируемой пластиной (авторский патент РФ № 2438610)

Результаты и обсуждение

Анкилоз коленного сустава наступил после первичной операции артродеза в 32 (86.4%) случаях и в 5 (13.51%) случаях – после реартродеза. Средний срок сращения с интрамедуллярным штифтом составил – 5,0 мес., средний срок сращения с применением аппарата наружной фиксации – 5,7 мес., средний срок сращения с применением пластин – 6 мес.

В группе пациентов с применением интрамедуллярного стержня (рис. 2) сращение достигнуто в 100% случаев, в группе с применением аппарата наружной фиксации (рис. 1) – в 61.5%, в группе с применением блокируемых пластин (рис. 3) – 100%. Суждение результатов не может быть однозначным, потому как в выборке пациентов присутствует разное количество пациентов. Сложно объяснить, почему скорость сращения в группе фиксаторов была настолько низкой, но одной из причин может быть разная степень воспаления и нагноения в области оперируемого сустава.

Из осложнений наблюдались следующие: в 3 случаях - перелом бедра на уровне проксимального кольца аппарата Илизарова. В 2 случаях выполнен одновременный реартродез с остеосинтезом внутрикостным блокируемым штифтом, в 3-м случае – реартродез при помощи пластины с угловой стабильностью винтов. Воспаление периспицевых ран бедра и голени купировалось консервативным лечением или перепроведением спиц. В двух случаях артродеза аппаратом наружной фиксации развились артериальные тромбозы, выполнены ампутации конечностей на уровне верхней трети бедра (анкилоза не наступило). Методики артродеза колена хорошо освоены, но частота осложнений колеблется от 20% до 84% [4; 5]. Большинство современных исследований результатов артродеза коленного сустава сообщают о 80-98% положительных результатов [6; 7].

Помимо интра- и послеоперационных осложнений общего плана, тромбоза сосудов, тромбоэмболии после артродеза коленного сустава могут наблюдаться нейропатия малоберцового нерва, местная инфекция и вторичное заживление операционной раны. Предупреждение осложнений заключается в рациональном отборе пациентов с учетом сопутствующей соматической патологии, снижении травматичности и времени операции, профилактическом назначении антикоагулянтных и антибактериальных средств. Специфическими осложнениями использования аппаратов внешней фиксации могут быть спицевые повреждения магистральных сосудов конечности и местные воспалительные явления вокруг спиц (стержней), которые требуют консервативного лечения или замены этих фиксирующих элементов. Как специфическое осложнение аппаратного метода мы наблюдали перелом бедренной кости на уровне верхней опоры аппарата при травме в послеоперационном периоде.

Schwarzkopf et al. продемонстрировали 81.5% (22 из 27 пациентов) сращения с помощью длинного интрамедуллярного стержня, который был сопоставим с темпами сращения, о которых сообщалось в исследованиях (88.9-100%). Показатели осложнений на 40% соответствовали этим исследованиям и включали в себя 4 случая инфекции, 1 - с хронической болью и 1 - нуждающийся в повторном артродезе вследствие несращения [8].

Leroux et al. ретроспективно оценили 17 пациентов, перенесших односторонний двухэтапный артродез коленного сустава с длинным титановым штифтом и аутологичным костным трансплантатом. Сращение достигнуто у 16 (94.1%) пациентов, а среднее время сращения 5 месяцев было сопоставимо с другими исследованиями [9]. 15 из 17 пациентов были удовлетворены этим лечением, несколько осложнений были замечены у 7 пациентов.

Преимущество применения аппаратов внешней фиксации при артродезировании коленного сустава включает в себя экономичность, универсальность, способность восстанавливать большую разницу в длине ног, а также способность производить пространственные корректировки без каких-либо дополнительных хирургических процедур, таких как изменение оси и силы сжатия. Однако поддержание гигиены аппарата внешней фиксации, косметического дискомфорта, менее предсказуемых скоростей синтеза, частых периспицевых воспалений и длительных сроков лечения - это лишь некоторые из недостатков этого метода [10].

Kuchinad et al. исследовали 16 пациентов, перенесших артродез коленного сустава с использованием аппарата Илизарова, сращение достигнуто в 93,8% (15 из 16 пациентов), оба значения сопоставимы с предыдущими исследованиями (71,4-93,8%; 28-45). У 3 больных развилась послеоперационная инфекция; у 2 пациентов выполнены ампутации, связанные с незаживающими ранами; у 1 пациента - ТЭЛА. Почти у всех пациентов в ходе лечения было отмечено поверхностное воспаление вокруг периспицевых ран [11].

Компрессионные пластины предполагают использование одно- или двусторонних вариантов в качестве внутреннего метода фиксации. Пластины размещаются на передней, латеральной и/или медиальной сторонах артродезируемого сустава. По сравнению с внешними фиксаторами наблюдается лучшее сращение и комфорт пациента. Кроме того, для удаления предыдущих имплантатов, подготовки места сращения и имплантации пластин необходим только один разрез. Вместе с тем, как и в других внутренних фиксационных устройствах, наблюдается повышение частоты инфицирования, а также невозможность нагрузки на оперированную конечность сразу после операции по сравнению с внутрикостными штифтами и аппаратами наружной фиксации.

В недавнем исследовании сравнений артродеза от Schwarzkopf и др. в 77.8% (7 из 9) сращение наблюдалась в 40% при использовании компрессионных пластин. В аналогичном сравнительном исследовании Van Rensch et al. частота сращения достигла 50% (3 из 6 пациентов) у пациентов с артродезом двумя пластинами [11; 12].

Наш опыт, согласующийся с опытом других исследователей, подтверждает, что артродез коленного сустава при помощи интрамедуллярного штифта после неудач в тотальном эндопротезировании коленного сустава обеспечивает надежную скорость срастания даже при больших дефектах костной ткани и воспалительных явлениях, удобен для пациента и имеет преимущества перед аппаратами внешней фиксации. Артродез колена является приемлемой альтернативой в лечении последствий неудавшегося тотального эндопротезирования коленного сустава. Существуют различные методы, со своими преимуществами и недостатками. Важно, чтобы хирург был знаком с этими процедурами и их различными техниками и возможными сложностями, с которыми пациенту предстоит столкнуться. Данные, полученные в ходе исследования, подтверждают многочисленные результаты, полученные в более ранних исследованиях, в частности более высокие темпы сращения при помощи интрамедуллярного способа артродеза по сравнению с другими методами, более низкий риск развития осложнений по сравнению с аппаратами внешней фиксации.