Дифференциальный диагноз подагры в таблице
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
П одагра – системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в органах и системах в местах отложения кристаллов моноурата натрия у людей с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами (В.А. Насонова, В.Г. Барскова, 2003). Подагрический артрит был хорошо известен еще врачам античного периода, наиболее яркое описание симптоматики острого подагрического приступа принадлежит английскому врачу Сиденгаму. Окончательно выделил подагру как самостоятельную болезнь другой клиницист – Гарро, который отделил хронический подагрический артрит от ревматоидного.
Перед тем как обсуждать дифференциальную диагностику подагры, хотелось бы еще раз напомнить и перечислить те объективные трудности, которые хорошо известны ревматологам, имеющим опыт по наблюдению за такими пациентами. Во–первых, это особенности течения болезни. Так, артрит при подагре достаточно долго имеет доброкачественный характер даже без лечения. Единичные атаки, хотя и болезненные, быстро купируются нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или анальгетиками. Обычно при расспросе больных выясняется, что единожды прописанный врачом препарат принимается при каждом обострении до тех пор, пока не перестает быть эффективным, либо частые обострения артрита нарушают трудоспособность, либо возникающие побочные эффекты препаратов лимитируют дальнейший их прием и т.д. Во–вторых, имеют значение характерологические особенности больных, которые демонстрируют крайне низкий уровень послушания врачу и приверженности систематическому лечению. Очевидно, это обусловлено половым диморфизмом болезни: подагрой страдают в основном мужчины социально активного возраста (45–50 лет). Наконец, излишняя алкоголизация этих больных общеизвестна и указывается не только как причина усугубления гиперурикемии, но и как причина неэффективности аллопуринола: этанол затрудняет метаболизм аллопуринола в активные формы.
Говоря о проведении дифференциального диагноза подагры, нельзя не остановиться на современных классификационных критериях подагры, рекомендованных для использования ВОЗ в 2000 году (табл. 1). Классификационные критерии состоят как бы из двух частей – достоверных критериев подагры как болезни и клинико–лабораторно–рентгенологических признаков, способствующих раскрытию подагрического характера артрита. Таким образом, критерии помогают устанавливать не только достоверный диагноз подагры как тофусной болезни, но одновременно распознавать острый подагрический артрит в самом начале болезни.
Следующим в дифференциальном поиске стоит септический артрит, который напоминает подагрический, характеризуясь практически обязательным развитием гиперемии, гипертермии, выраженной отечности, боли и нарушением функции. Септический артрит сопровождается лихорадкой, что может отмечаться и при подагрическом артрите, однако при последнем редко отмечается повышение СОЭ и увеличение количества лейкоцитов крови, исключительно при позднем полиартикулярном хроническом течении. Септическое поражение суставов чаще отмечается именно в практике ревматолога. Можно выделить две основные причины возникновения септического артрита, которые на практике тесно друг с другом связаны. С одной стороны, септический артрит может быть следствием неоднократных внутрисуставных введений лекарственных препаратов при ревматоидном артрите и остеоартрозе, чаще в коленные суставы (хотя гематогенный вариант инфицирования сустава также известен и не ассоциируется с непосредственным терапевтическим воздействием на сустав, а в этом случае может поражать любой сустав). С другой стороны, он является вторичным осложнением при аутоиммунных процессах, связанных с иммуносупрессивной терапией. Необходимо представлять, что данные виды артритов – травматический и септический – дифференцируются с подагрическим исключительно по выраженности воспалительных явлений, но не по частоте встречаемости в практике ревматолога.
Проведение дифференциальной диагностики с другой микрокристаллической артропатией, пирофосфатной артропатией (ПАП) обусловлено тем, что в том и другом случаях поражаются люди среднего и пожилого возраста, однако чаще ПАП – удел женского пола. Описано обнаружение обоих видов кристаллов у одного и того же больного. Провоцирующим фактором также может явиться травма. В 90% случаев ПАП наиболее поражаемыми суставами являются коленные, плечевые и мелкие суставы кистей. Если с подагрой ассоциируется артрит ПФС первого пальца, то с ПАП – артрит коленного сустава. Примечательно, но начало подагры с артрита коленных суставов не является казуистикой, особенно при наличии предыдущих травм, и, наоборот, псевдоподагра (вовлечение ПФС при ПАП) встречается у 2 из 50 больных. Вовлечение мелких суставов кистей при подагре наблюдается чаще на поздней стадии болезни. Плечевые же суставы при подагре можно считать суставами исключения даже на поздних стадиях болезни.
Воспалительные эпизоды в суставах, в меньшей степени напоминающие подагру, но также вовлекающие в процесс ПФС первого пальца могут отмечаться при остром кальцифицирующем периартрите. Депозиты аморфных гидроксиаппатитов, формирующиеся в острой стадии в связках или суставной капсуле, могут в дальнейшем исчезать. Атаки артрита тем не менее могут повторяться. Чаще кальцифицирующий периартрит встречается у женщин либо у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе. Наиболее часто поражаемые суставы в основном крупные: плечевые, тазобедренные, коленные.
Проведение дифференциального диагноза с ревматоидным артритом актуально в двух случаях. В случае моноартикулярного начала ревматоидного артрита изолированное поражение коленного и локтевого сустава может потребовать проведения дифференциального диагноза с подагрой. Как правило, больших трудностей эта клиническая ситуация не представляет. Во–первых, получение значительного количества синовиальной жидкости из крупного сустава позволит выполнить не только поляризационную микроскопию в целях поиска кристаллов, но и полноценного анализа, включающего ревматоидный фактор. Дополнительным критерием при недоступности анализа синовиальной жидкости может явиться критерий ex juvantibus: назначение НПВП или глюкокортикоидов внутрисуставно полностью купирует подагрический артрита (в отличие от ревматоидного).
Дегенеративные болезни суставов и подагра чаще сочетаются у одного больного (особенно пожилого), что требует проведения дифференциальной диагностики. Узлы Бушара или Гебердена не столько симулируют тофусное поражение пальцев, сколько вовлекаются в микрокристаллическое воспаление у пожилых больных. При изолированном остеоартрозе осмотр и исследование синовиальной жидкости выявляют минимальные воспалительные явления. Синовиальная жидкость может содержать отличные от моноурата натрия кристаллы – жидкие кристаллы липидов и пирофосфаты.
Достаточно актуальным является дифференциальный диагноз подагры с анкилозирующим спондилоартритом (АС). Наличие таких признаков, как мужской пол, частое вовлечение суставов нижних конечностей, моноартикулярное поражение, внезапность возникновения артрита, может симулировать подагру. Однако признаки, отличающие подагру от АС, являются достаточно яркими, хорошо описываются больными и делают клиническую картину АС хорошо узнаваемой: боли в позвоночнике со скованностью и ограничением движения, уменьшение экскурсии грудной клетки, ночные боли в нижней части спины с иррадиацией в ягодичные мышцы. Рентгенологическое исследование при этом выявляет картину сакроилеита. Почти у 90% больных определяется HLA–B27. Признаком, отличающим артрит при АС от подагрического, является его большая длительность (от нескольких недель, до нескольких месяцев) и не такой яркий терапевтический эффект НПВП, как при подагре.
Дифференциальный диагноз с синдромом Рейтера также обусловлен поражением в основном лиц мужского пола, вовлечением суставов нижних конечностей, преимущественно крупных, хотя могут вовлекаться и мелкие суставы стопы, симулируя острый подагрический артрит. Другие признаки из триады симптомокомплекса Рейтера – уретрит и конъюнктивит, предшествующие артриту – легко выявляются анамнестически. Опять–таки течение артрита склонно к более затяжному варианту, чем при подагре.
В любом случае данные анамнеза, особенно правильная их трактовка (табл. 3 и 4), и исследование синовиальной жидкости могут значительно облегчить проведение дифференциального диагноза.
Острый приступ подагрического артрита (особенно в начале заболевания) не представляет терапевтических трудностей, так как может купироваться даже самостоятельно. В начале болезни ответ на противовоспалительную терапию может считаться, как мы уже упоминали ранее, признаком ex juvantibus. Ранее быстрый эффект от колхицина так и считался дополнительным диагностическим признаком, однако таковой отмечается в случае назначения его в первые сутки и даже первые часы после развития приступа. Стандартный метод применения колхицина состоит в назначении 0,5 мг препарата каждый час, лечение проводят до наступления эффекта, обычно до развития побочных реакций (рвота, диарея, понос) или достижения максимальной дозы (не более 6 мг за 12 часов). В литературе последних лет распространенный алгоритм лечения колхицином до наступления диареи подвергается критике и поднимается вопрос о более осторожном его назначении в стандартных дозах в связи с тем, что жизнеугрожающая интоксикация может отмечаться у пациентов с поражением почек даже при применении режима низких доз. Для того чтобы негативный эффект колхицина не превысил его лечебный эффект, доктору не рекомендуется назначать колхицин пациенту, которого он видит впервые и не успел исследовать функцию почек (в частности, клиренс креатинина), тем более если перед ним пожилой пациент.
В настоящее время нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются наиболее широко применяемой группой выбора, пришедшей на смену колхицину, в терапии острого приступа подагры. Для успешного и безопасного применения неселективных НПВП необходимо помнить, что, помимо влияния на желудочно–кишечный тракт (НПВП–гастропатия), они могут быть причиной функциональных повреждений почек, а также вызывать нежелательные подъемы артериального давления, что приобретает особое значение у больных подагрой, заведомо скомпрометированных высокой частотой гипертензии и нефропатии. В длительных наблюдениях за больными подагрой было показано, что именно НПВП, наряду с такими факторами, как артериальная гипертензия и сахарный диабет, имеют значение в формировании хронической почечной недостаточности.
Диклофенак натрия и индометацин в дозах до 200 мг в сутки достаточно длительное время являются наиболее часто применяемыми препаратами. В последнее время появились данные о высокой эффективности диклофенака калиевой соли (Раптен рапид) при подагрическом артрите. По данным Шостак Н.А., препарат показал высокую эффективность и переносимость в терапевтических дозах, побочные эффекты не были отмечены ни у одного больного, что свидетельствует о хорошей переносимости терапевтических доз Раптена рапида. К концу недели приема Раптена рапида значительное снижение интенсивности болевого синдрома отмечалось у 80% обследованных больных. Удовлетворительные показатели индекса функциональной недостаточности наблюдались к концу 7–дневного курса лечения у 86% больных.
Особые надежды в последнее время возлагаются на селективные ингибиторы ЦОГ–2. Получены данные, говорящие о высокой эффективности и безопасности нимесулида в виде растворимой гранулированной формы в саше в общепринятой дозе – 200 мг (100 мг два раза в день).
Хороший эффект применения глюкокортикоидов (ГК) при остром приступе известен давно, считается безопасным методом и показан при невозможности применения НПВП или колхицина из–за непереносимости препаратов, наличия почечной недостаточности, язвенного поражения ЖКТ. ГК применяются различными способами: наиболее популярно – внутрисуставное введение их, однако частота парентерального применения также неуклонно увеличивается. Эффект от их введения бывает быстрым и стойким, даже при применении единичных внутримышечных доз или внутривенном введении. Но, безусловно, по нашим наблюдениям, ГК являются препаратами выбора при полиартикулярном хроническом подагрическом артрите. В этих случаях можно рекомендовать внутривенное введение метипреда в дозах 250–500 мг однократно или двукратно в зависимости от количества вовлеченных в процесс суставов. Такая тактика обеспечивает быстрый и стойкий противовоспалительный ответ, сочетающийся с урикозурическим эффектом и хорошей переносимостью.
Подводя итог, хотелось бы подчеркнуть, что тщательный сбор анамнеза, внимательный осмотр больного при знании диагностических критериев не только подагры, но и вообще основных ревматических болезней, сопровождающихся поражением суставов, диагноз подагры в подавляющем большинстве случаев не вызывает затруднений. Что касается лечения приступа подагрического артрита, то знание особенностей препаратов выбора и их противопоказаний обеспечивает быстрое и безопасное его купирование.
Дифференциальный диагноз подагры базируется на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования больного. Существенное значение придают наличию характерной клинической картины приступа. При этом учитывают анамнестические указания на провоцирующее влияние приема обильной пищи и алкоголя, а также нервно-физического напряжения; острый гиперергический характер артрита, внезапность его развития и возникновение по ночам; локализацию начального поражения в области плюсне-фаланговых суставов первых пальцев; эффективность применения колхицина, наличие полной межприступной ремиссии на ранних этапах болезни. Вспомогательную роль играют данные о зрелом возрасте больного (более 40 лет) и его принадлежности к мужскому полу, о семейной предрасположенности к подагре, о богатом пуринами, обильном питании и частых приемах алкоголя, сведения о почечнокаменной болезни с выделением уратов. Определенное значение имеют указания на эффективность лечения средствами, оказывающими преимущественно урикозурическое действие – антураном, бенемидом и т. п.
Клинически дифференциальный диагноз подагры существенно облегчает обнаружение подагрических узелков – тофусов. Связь последних с подагрой необходимо подтверждать не только характерной их локализацией и внешним видом, но и проведением биопсии (что при соблюдении элементарной асептики совершенно безопасно) с последующим химическим или микроскопическим исследованием содержимого. При этом для качественного определения соединений мочевой кислоты обычно используют мурексидную пробу.
Лабораторно дифференциальный диагноз подагры существенно облегчает обнаружение (особенно неоднократное) гиперурикемии. Для определения мочевой кислоты в крови используют микроспособ по Бенедикту, титрометрическое исследование по Гопкинсу-Фолину, энзимные методики и др. Перед проведением указанных анализов с целью исключения экзогенных влияний на уровень мочевой кислоты обязательно трехдневное пребывание на диете со значительным ограничением пуринов и жиров. Как установлено, последние в еще большей степени, чем пурины, способны повышать урикемию (Л. Г. Смирнова, Е. А. Кост). При соблюдении упомянутого условия диагностическое значение приобретает обнаружение в крови более 4 мг% мочевой кислоты. Однако следует иметь в виду, что в межприступных периодах ранней подагры обычно не наблюдается гиперурикемии. Вот почему существенное диагностическое значение приобретают функциональные пробы, способные обнаружить замедленное выделение экзогенных пуринов, поступающих в организм. С этой целью используют пробу с пуриновой нагрузкой. У больного, находящегося на трехдневной однообразной диете с ограничением жиров и пуринов, в течение всего этого периода определяют содержание мочевой кислоты в моче (по Гопкинсу-Фолину) и в крови. Затем дают пуриновую нагрузку в виде, например, 400 г жареной телячьей печени. В последующие 5 дней продолжают определять уровень мочевой кислоты в крови и моче. У здоровых после нагрузки урикемия повышается весьма умеренного +0,2 мг%. В то же время выделение мочевой кислоты с мочой в течение ближайших 2 суток резко увеличивается, а затем нормализуется. При подагре же урикемия нарастает значительнее, до + 2 мг%, однако экскреция мочевой кислоты с мочой увеличивается по сравнению с нормой в меньшей степени и нормализуется через более продолжительный период (до 5 суток). Для проведения указанной пробы можно определять мочевую кислоту только в крови или только в моче.
В числе характерных, хотя и не патогномоничных, рентгенологических признаков подагры следует прежде всего отметить наличие овальных кистовидных просветлений костных структур преимущественно в субхондральных участках и полукруглых краевых дефектов в области эпифизов. Те и другие образования в пределах кости имеют четкие и гладкие контуры. Происхождение этого симптома связано с тем обстоятельством, что ураты не дают тени при рентгенографии и, таким образом, места их отложения в кости оказываются просветленными. Четкость же границ подагрического узла обусловлена репаративным уплотнением костной структуры по его периферии.
Сравнительно редко у соответствующих больных даже в далеко зашедших стадиях отмечается диффузный остеопороз. При близком расположении нескольких участков отложения уратов кость, иногда на большом протяжении, приобретает ячеистую структуру. С увеличением в размерах подагрического узла может наблюдаться истончение и даже некоторое вздутие коркового слоя, предшествующее его разрушению.
Суставные поверхности сочленяющихся костей нередко разрушаются по периферии в связи с отложением уратов. Однако в одной из них указанный процесс обычно преобладает. Указанные сдвиги обусловливают возникновение характерного для болезни рентгенологического симптома – несоответствия протяженности суставных поверхностей костей, составляющих пораженное сочленение. Наблюдается при подагре и сужение суставных щелей.
В далеко зашедших стадиях наблюдаются значительная костная деструкция, подвывихи, иногда переломы, редко развиваются анкилозы. В значительной части случаев отмечается, развитие явлений вторичного деформирующего остеоартроза, обусловленного репаративными процессами по периферии суставных поверхностей.
Указанные выше клинико-лабораторные показатели имеют далеко не одинаковое значение для дифференциального диагноз подагры. Наиболее существенные из них были недавно (в конце 1963 г.) выделены Kellgren на Европейском региональном бюро Всемирной организации здравоохранения в качестве диагностических критериев подагры, используемых при массовых обследованиях.
- содержание мочевой кислоты в сыворотке, превышающее 7 мг% у мужчин и 6 мг% у женщин, установленное энзимным методом (с помощью уриказы). При этом должен учитываться средний уровень мочевой кислоты в сыворотке у обследуемой группы населения в целом;
- наличие подагрических отложений в суставах;
- наличие уратовых кристаллов в синовиальной жидкости или отложений уратов в тканях, найденных при химическом или микроскопическом исследовании;
- четкие анамнестические сведения о пораженных суставах (опухание с приступами боли). Эти приступы, по крайней мере на ранних этапах, должны характеризоваться внезапным началом острых болей и полной клинической ремиссией в течение 1-2 недель.
Диагноз подагры считается определенным, если отмечаются два из приведенных выше критериев.
Дифференциальный диагноз подагрического артрита, особенно острого, иногда представляет большие трудности. В частности, последовательное, а иногда и одновременное поражение нескольких суставов при интермиттирующей форме подагры может напоминать ревматический полиартрит. Однако отсутствие данных в пользу текущего ревмокардита, относительно скромная роль инфекции в провоцировании обострений болезни и обычно зрелый возраст обследуемых позволяют исключить этот диагноз.
Против острого инфекционного неспецифического (ревматоидного) полиартрита может говорить то, что последний вообще регистрируется весьма редко, поражает главным образом женщин и протекает, как правило, с выраженным симптомом утренней скованности. Нередко уже после первого его приступа в суставах отмечается резидуальное ограничение подвижности.
Дифференциальный диагноз подагры, в частности острого подагрического артрита, часто следует проводить с рожей. Последнюю удается исключить в связи с обычной нечеткостью границ воспаления, бесполезностью антибактериальной терапии, незаинтересованностью местных лимфатических сосудов.
Диагноз бруцеллезного артрита и других специфических артритов отвергается ввиду отсутствия соответствующей общеклинической картины, эпидемиологических данных, иммунологических показателей, эффективности специфической терапии.
Отсутствие соответствующих анамнестических сведений и наличие клинико-лабораторных признаков, характерных для подагры, позволяют снять диагноз травматического артрита. Однако следует помнить, что последний иногда может являться провоцирующим фактором в развитии острого подагрического приступа.
Хронически протекающая подагра напоминает подострые и вяло прогрессирующие формы ревматоидного полиартрита. Однако последние отличаются от нее преимущественным поражением женщин, обычно сопутствующим общим похуданием, выраженностью мышечных атрофии, наличием ревматоидных узелков, характерной ульнарной девиацией кистей, большей склонностью к анкилозированию, весьма частым обнаружением ревматоидного фактора (который при подагре, по данным Coste, выявляется всего лишь в 6% случаев), более значительными глобулиновыми сдвигами и ускорением РОЭ.
Туберкулезный, дизентерийный, гонорейный, сифилитический и другие инфекционные специфические артриты исключаются в связи с отсутствием соответствующих клинико-лабораторных показателей.
Нередко дифференциальный диагноз подагры прихолдится проводить с хроническим деформирующим остеоартрозом. Этому в немалой степени способствует наличие геберденовских узелков, симулирующих подагрические узелки, а также возрастное сходство больных прогрессирующее ухудшение их состояния, нередкое развитие явлений вторичного остеоартроза в поздних стадиях подагрического артрита. Однако наличие характерных для подагры клинико-лабораторных показателей, а на ранних этапах болезни отсутствие рентгенологической картины первичного гипертрофического остеоартроза (губовидные разрастания, наличие остеофитов, локализующихся преимущественно вне суставов на боковых поверхностях эпифизов, и т. д.) решают вопрос в пользу подагры.
Подагрические узелки по своему внешнему виду и в связи с наличием в их содержимом небольших примесей извести могут быть приняты за наблюдаемые при кальцинозах поверхностно расположенные узлы. Тем не менее отсутствие в последних отложений уратов дает возможность четко различать указанные образования.
Гиперхолестеринемический ксантоматоз, сопровождающийся артритами и наличием соответствующих образований – ксантом на веках и в других местах, отличается от подагры тем, что при нем отсутствуют тканевые отложения уратов, острые суставные приступы, задержка выделения мочекислых соединений и т. д.
Диагноз уремии, протекающей с повышением содержания мочевой кислоты в крови и нередким поражением различных суставов, исключается в связи с отсутствием азотемии и соответствующих данных анамнеза и клиники.
Необходимо иметь в виду также, что пневмония, лейкемия, полицитемия, а также рентгенотерапия нередко сопровождаются гиперурикемией. Дифференцированию этих состояний от нодагры способствует наличие соответствующих им клинико-лабораторных показателей, а также отсутствие тканевых отложений уратов и характерного поражения суставов.
Гиперурикемическое влияние алиментарного фактора удается исключить, если исследованию мочевой кислоты в крови предшествует трехдневная диета с исключением пуринов и ограничением жиров.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Общая информация
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12.12.2013
Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.
Название протокола: Подагрический артрит
Коды по МКБ-10:
М10 Подагра
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ГКС-глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты;
ОАМ- общий анализ мочи
ОАК- общий анализ крови
РФ- ревматоидный фактор
СРБ- – С-реактивный белок
УЗИ- ультразвуковое исследование
ФГДС-фиброгастродуоденоскопия
ЦОГ-циклооксигеназа
ЭКГ- электрокардиограмма
| Дата разработки протокола: 2012 год |
| Категория пациентов: больные с Подагрой |
| Пользователи протокола: врачи ревматологи, терапевты, врачи общей практики. |
| Указание на отсутствие конфликта интересов |
Классификация
Диагностика
- Развитие тофусов (часто множественных), хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни.
- Локализация тофусов: подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях, ушных раковинах, хотя тофусы могут образовываться практически в любых участках тела и во внутренних органах. У женщин в постменопаузе тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Раннее появление тофусов наблюдается при некоторых формах ювенильной подагры, у принимающих диуретики женщин пожилого возраста, при миелопролиферативных заболеваниях, при некоторых заболеваниях почек, приводящих к выраженной гиперурикемии.
- Скудный мочевой синдром (небольшая протеинурия с цилиндрурией, микрогематурией и лейкоцитурией) долгое время может оставаться единственным проявлением подагрической нефропатии, пока не возникают признаки почечной недостаточности с более или менее длительным периодом снижения концентрационной способности почек, а затем азотемией и артериальной гипертонией
- Подагрическая почка (подагрическая нефропатия) - общее понятие, объединяющее многообразные поражения почек при подагре. В основе возникающих при подагре изменений в почках лежит нарушение взаимозависимости гиперурикемии (повышение уровня мочевой кислоты в крови более 0,325 ммоль/л) и гиперурикозурии: при сохранной способности почек удалять избыток мочевой кислоты ее концентрация в крови снижается, но возникает угроза конечной внутриканальцевой задержки мочевой кислоты (например, при дегидратации), что приводит к уменьшению выделения ее почками, а следовательно, появлению гиперурикемии. Такая ситуация возникает прежде всего при первичной подагре- заболевании, при котором первично усилен синтез мочевой кислоты в результате нарушенного обмена нуклеопротеидов и дефицита фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил-трансферазы, что приводит к гиперурикемии.
- Поражение почек может возникнуть и при вторичной подагре, когда гиперурикемия обусловлена применением различных лекарств (тиазидовые диуретики, салицилаты, цитостатики), употреблением алкоголя, вызывающего гиперлактатацидемию, которая тормозит выделение мочевой кислоты почками, а также рядом заболеваний (эритремия, миелолей-коз, гемолитические состояния, миеломная болезнь). При этом и собственно болезни почек еще до стадии ХПН, которым свойственна задержка мочевой кислоты, также могут усугубляться гиперурикемией.
Перечень основных диагностических мероприятий:
Необходимый объем обследований перед плановой госпиталиазцией:
1.ОАК
2.Биохимический анализ крови (креатинин, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, липидный спектр, глюкоза, мочевая кислота, СРБ, РФ)
3.Микрореакция
4.ОАМ
5.Флюорография
6.ЭКГ
7.УЗИ почек
8.Рентгенография вовлеченных суставов, обязательно рентгенография стоп при первичном установлении диагноза
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1.Суточная протеинурия
2.ФГДС
Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре:
1. Коагулограмма
2. СРБ, РФ, белковые фракции, мочевая кислота, креатинин, триглицериды, липопротеиды, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
3. ЭхоКГ
4. УЗИ ОБП + почек
5. R-графия стоп в прямой проекции
Дифференциальный диагноз
Следует проводить с септическим артритом (в связи с высоким риском осложнений и летальностью при подозрении на септический артрит по Грамму и исследования культуры СЖ необходимо выполнять при любой нозологической принадлежности артрита, в том числе и в случае идентификации кристаллов моноурата натрия; при подтверждении септического характера артрита больного переводят в отделение гнойной хирургии), пирофосфатнойартропатией, реактивным артритом, ревматоидным артритом, обострением остеоартроза (эти заболевания часто сочетаются), псориатическим артритом.
Подагра — системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в месте отложения кристаллов моноурата натрия (МУН) у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.
Необходимо подчеркнуть значение для дифференциального диагноза тщательного анализа анамнеза, предшествующих событий и характера артрита, суммированных в табл. 1.
Тем не менее необходимо помнить, что впервые возникший артрит I плюснефалангового сустава (ПФС) может наблюдаться при инфекциях мягких тканей, бурсите большого пальца стопы, остеоартрозе с острым воспалением, саркоидозе, псориатическом артрите, псевдоподагре и других состояниях.
Причины острого моноартрита пястнофалангового сустава первого пальца:
— микрокристаллические артриты (МУН, пирофосфат кальция, гидроксиапатиты, оксалаты кальция);
— асептический некроз кости.
— метастазы опухолей в синовиальную оболочку.
Септический артрит клинически сходен с подагрическим и также характеризуется развитием гиперемии, гипертермии, боли, отечности и нарушений функции сустава. Септический артрит сопровождается лихорадкой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, что не характерно для подагры или наблюдается при позднем хроническом полиартикулярном ее течении. Причинами септического артрита могут быть внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов при ревматоидном артрите (РА) и остеоартрозе (ОА), а также иммуносупрессия.
Подагра и септический артрит могут развиться у одного больного, поэтому при обнаружении бактерий в синовиальной жидкости следует исследовать ее и на наличие кристаллов МУН.
Для верификации диагноза на ранней стадии ключевым моментом является поляризационная микроскопия синовиальной жидкости, что позволяет выявить кристаллы пирофосфата кальция. На более поздних стадиях ПАП появляется характерная рентгенологическая картина: хондрокальциноз, чаще менисков, но также и суставного хряща.
ОСТРЫЙ КАЛЬЦИФИЦИРУЮЩИЙ ПЕРИАРТРИТ
Эпизоды боли и воспаления в суставах, в том числе и в области ПФС I пальца, могут отмечаться при остром кальцифицирующем периартрите. Наиболее часто поражаются крупные суставы: тазобедренные, коленные, плечевые. Депозиты аморфных гидроксиапатитов, формирующиеся в острой стадии в связках или суставной капсуле, в дальнейшем могут исчезать, а затем вновь появляться, вызывая повторные атаки артрита. Чаще кальцифицирующий периартрит встречается у женщин либо у пациентов с уремией, находящихся на гемодиализе.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ПОДАГРЫ
Для диагностики подагры рекомендуются критерии, одобренные ВОЗ в 2000 г. Рассмотрим значение различных признаков болезни в диагностическом процессе.
A. Выявление кристаллов уратов в синовиальной жидкости*.
B. Верификация кристаллов при подозрении на тофусы*.
C. Анализ 12 клинико-лабораторных признаков (для диагноза необходимо не менее 6):
1. Максимальное воспаление сустава в первый день.
2. Наличие более чем одной атаки артрита.
3. Моноартрит.
4. Покраснение суставов.
5. Боль и воспаление ПФС I пальца.
6. Асимметричное воспаление ПФС.
7. Одностороннее поражение тарзальных суставов.
8. Подозрение на тофусы.
9. Гиперурикемия.
10. Асимметричное воспаление суставов.
11. Субкортикальные кисты без эрозий при рентгенологическом исследовании.
12. Отсутствие микроорганизмов в культуре синовиальной жидкости.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
Классический подагрический артрит: острая, внезапно начинающаяся, как правило, в ночные или утренние часы, боль в области плюснефалангового сустава I пальца.
Острая атака с быстрым развитием выраженной боли и припухлости сустава, которые достигают максимума в течение 6–12 ч, является высокодиагностическим признаком для подагры, особенно когда она сопровождается эритемой кожи (рис. 1).
Артрит этой локализации может возникать и при других заболеваниях, тем не менее наличие таких типичных признаков, как выраженные гиперемия и припухлость в сочетании с резкой болезненностью в ПФС I пальца, заставляет клиницистов думать именно о подагрическом артрите.
Характерны провоцирующие факторы: прием алкоголя, обильное потребление мясной и жирной пищи, посещение бани (гиповолемия), операции, микротравмы, связанные с длительной нагрузкой на стопу или вынужденным положением (нахождение за рулем, в самолете и др.).
Сочетание артрита с высоким уровнем мочевой кислоты в крови облегчает диагностику. Но, как показывают наши наблюдения, диагноз подагры устанавливают только на 7–8-й год болезни. Связано это прежде всего с особенностью течения подагрического артрита, особенно в начале болезни: довольно быстрое купирование артрита даже без лечения, быстрое облегчение боли при применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) либо анальгетиков. Имеют значение характерологические особенности больных: крайне низкий уровень комплайентности, что отчасти обусловлено половым диморфизмом болезни: подагрой страдают в основном мужчины социально активного возраста (45–50 лет).
Кристаллы МУН. Независимым и достаточным признаком для диагностики подагры является выявление кристаллов МУН в наиболее доступных для исследования средах - синовиальной жидкости. Формирование кристаллов МУН и возникающее в ответ воспаление составляют патогенетическую суть болезни. Изучение феномена формирования кристаллов МУН показало их уникальность и облигатность для подагры. Их обнаружение — абсолютная достоверность диагноза (рис. 2а).
Тофусы. Кристаллы МУН, являясь следствием ГУ, откладываются в виде депозитов, называемых тофусами. Как правило, микродепозиты обнаруживаются во многих органах и тканях, а в случае хронического течения подагры образуются и макротофусы.
Тофус описывается морфологами как своеобразная гранулема, состоящая из кристаллических масс, окруженных инфильтратом из воспалительных клеток (рис. 2б). Белки, липиды, кальций, полисахариды также являются компонентами тофуса. Наиболее известны подкожные тофусы, так как они легко обнаруживаются. Чаще они локализуются в области пальцев стоп и кистей, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах. Такие же депозиты образуются в почках, сердце, суставах, в структурах позвоночника. Наконец, недавно нами был обнаружен феномен отложения кристаллов МУН в слизистой оболочке желудка.
Наиболее доступна для исследования синовиальная жидкость, при этом кристаллы могут обнаруживаться даже в невоспаленных суставах. Для выявления кристаллов используется поляризационная микроскопия. Кристаллы МУН обладают двойным лучепреломлением, имеют игловидную форму, голубую или желтую окраску в зависимости от расположения по отношению к лучу; размер их может варьировать от 3 до 20 мм. В целом, несмотря на межлабораторные различия, чувствительность и специфичность этого метода оцениваются как высокие.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДАГРИЧЕСКОГО АРТРИТА
При разработке классификационных критериев подагры было показано, что субкортикальные кисты без эрозий обнаруживались у 11,9 % больных подагрой и у 1–3,4 % больных псевдоподагрой, РА и септическим артритом. Тем не менее, несмотря на низкую чувствительность и специфичность, этот рентгенологический признак был включен в клинико-лабораторный перечень критериев подагры.
При хронической подагре могут быть выявлены выраженные пролиферативные периостальные изменения, что отражает реакцию периоста на прилежащие мягкотканные тофусы. Типичными местами таких изменений являются первые ПФС, суставы предплюсны и коленные суставы.
В ряде случае дифференциальная диагностика подагры проводится с РА. Моноартикулярное начало РА с изолированным поражением коленного и локтевого сустава может имитировать подагрический артрит. Однако эта клиническая ситуация обычно больших трудностей не вызывает. При получении достаточного количества синовиальной жидкости из крупного сустава возможно проведение не только поляризационной микроскопии для поиска кристаллов, но и полноценного анализа, включающего определение ревматоидного фактора (РФ). В случае недоступности анализа синовиальной жидкости дополнительным критерием могут служить результаты применения НПВП или глюкокортикоидов (внутрисуставно). Это лечение обычно полностью купирует подагрический артрит в отличие от ревматоидного.
ОА и подагра могут сочетаться у одного больного, особенно пожилого возраста. В процесс микрокристаллического воспаления могут вовлекаться узлы Гебердена и Бушара. Изменения синовиальной жидкости при ОА характеризуются слабовыраженным воспалением, могут выявляться отличающиеся от МУН кристаллы, они состоят из жидких липидов и пирофосфатаз кальция.
Синдром Рейтера так же, как и подагра, поражает в основном лиц мужского пола, при этом воспаляются суставы нижних конечностей, чаще крупные, но также и мелкие суставы стоп. Отличительными особенностями синдрома Рейтера являются конъюнктивит и уретрит, предшествующие артриту. В этой ситуации верифицировать диагноз помогают тщательный сбор анамнеза и исследование синовиальной жидкости.
Достаточно часто приходится разграничивать подагру и анкилозирующий спондилоартрит (АС). Это связано с тем, что для данных заболеваний характерна схожесть ряда признаков, а именно: мужской пол, частое вовлечение суставов нижних конечностей, моноартрит, внезапное возникновение артрита. Тем не менее клиническая картина АС имеет свои особенности. Это боли в позвоночнике со скованностью и ограничением экскурсии грудной клетки, ночные боли в нижней части спины с иррадиацией в ягодицы, большая длительность артрита (от нескольких недель до месяцев). Рентгенологическое исследование показывает наличие сакроилеита. Помогает в диагностике АС определение HLA-B27, выявляемого почти у 90 % пациентов.
* Критерии А и В (выявление кристаллов) являются самостоятельными.↑
Читайте также:
