Диагностика хирургических заболеваний нижних конечностей

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В основе этой группы заболеваний лежит атеросклероз артерий нижних конечностей, вызывающий ишемию. Заболевание умеренной степени может быть бессимптомным или вызвать перемежающуюся хромоту.

При тяжелом течении может возникать боль в состоянии покоя с атрофией кожи, потерей волос, цианозом, ишемическими язвами и гангреной. Диагноз устанавливают анамнестически, при физикальном обследовании и путем измерения плече-голеностопного индекса. Лечение умеренной степени заболевания включает исключение факторов риска, физические упражнения, антитромбоцитарные препараты и цилостазол или пентоксифиллин в зависимости от симптоматики. Тяжелая ПАБ обычно становится показанием к пластической операции на сосудах или хирургическому шунтированию, а иногда и к ампутации. Прогноз в целом хороший при лечении, хотя смертность относительно высока, поскольку эта патология часто сочетается с поражением венечных или церебро-васкулярных артерий.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Что вызывает облитерирующие заболевания нижних конечностей?

Облитерирующие заболевания нижних конечностей (ОЗНК) диагностируют приблизительно у 12 % людей в США, мужчины болеют чаще. Факторы риска те же, что и для атеросклероза: артериальная гипертензия, дислипидемия [высокое содержание холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), низкое - холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)], курение (включая пассивное курение), сахарный диабет и наследственная предрасположенность к атеросклерозу. Ожирение, мужской пол и высокое содержание гомоцистеина также факторы риска. Атеросклероз - системное заболевание. 50-75 % пациентов с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей также имеют клинически значимую ИБС или патологию сосудов головного мозга. Однако ИБС может протекать незаметно, потому что из-за облитерирующих заболеваний нижних конечностей больные не могут переносить физическую нагрузку, вызывающую приступ стенокардии.

Симптомы облитерирующих заболеваний нижних конечностей

Как правило, облитерирующие заболевания нижних конечностей вызывают перемежающуюся хромоту: тревожащее болезненное ощущение, мышечный спазм, чувство неудобства или утомления в ногах, которое возникает во время ходьбы и уменьшается в покое. Симптомы хромоты обычно возникают в голенях, но возможно их появление в бедрах, ягодицах или (редко) руках. Перемежающаяся хромота - проявление вызванной нагрузкой обратимой ишемии, подобной стенокардии. При прогрессировании облитерирующих заболеваний нижних конечностей расстояние, которое может проходить пациент без развития симптомов, может уменьшаться, а больные с тяжелым течением заболевания могут испытать боль во время отдыха, что является свидетельством необратимой ишемии. Боль в покое обычно возникает в дистальных отделах конечности, при подъеме ноги (часто боль возникает ночью) и уменьшается, когда нога опускается ниже сердечного уровня. Боль может чувствоваться в виде жжения, хотя это нехарактерно. Приблизительно 20 % пациентов с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей не имеют клинических симптомов, иногда потому что они недостаточно активны, чтобы возникла ишемия ноги. Некоторые больные имеют атипичные симптомы (например, неспецифическое снижение толерантности к физической нагрузке, боль в тазобедренном или других суставах).

Легкая степень заболевания часто не вызывает никаких клинических проявлений. Умеренная и тяжелая степени обычно приводит к уменьшению или исчезновению периферического (подколенного, на тыле стопы и на задней поверхности голени) пульса. Если невозможно обнаружить пульс пальпаторно, используют допплеровскую ультрасонографию.

Когда конечность располагается ниже сердечного уровня, может появиться темно-красное окрашивание кожи (называемое зависимым покраснением). У некоторых больных подъем ноги вызывает побледнение конечности и усугубляет ишемическую боль. Когда нога опущена, время венозного наполнения увеличивается (> 15 с). Отек обычно не возникает, если больной держит ногу неподвижной и в вынужденном положении, чтобы уменьшить боль. Пациенты с хронической облитерирующой болезнью нижних конечностей могут иметь тонкую, бледную кожу с уменьшением или потерей волосяного покрова. В дистальных отделах ног возникает ощущение холода. Пораженная нога может чрезмерно потеть и становиться цианотичной, вероятно, из-за повышенной активности симпатической нервной системы.

Поскольку ишемия прогрессирует, могут появиться язвы (обычно на пальцах ноги или пятке, иногда на голени, бедре или стопе), особенно после местной травмы. Язвы часто окружены черной некротической тканью (сухая гангрена). Они обычно болезненны, но больные с периферической невропатией, возникшей вследствие сахарного диабета или хронического алкоголизма, могут этого не чувствовать. Инфицирование ишемических язв (влажная гангрена) развивается часто и приводит к быстропрогрессирующему панникулиту.

Уровень артериальной окклюзии влияет на симптоматику. Облитерирующее заболевание нижних конечностей, затрагивающая аорту и подвздошные артерии, может вызвать перемежающиеся ощущения в ягодицах, бедрах или голенях, боль в бедре и эректильную дисфункцию у мужчин (синдром Лериша). При бедренно-подколенной ОЗНК хромота типично затрагивает голени, пульс ниже бедренной артерии ослаблен или отсутствует. При ОЗНК большинства дистальных артерий можно пропальпировать бедренно-подколенный пульс, но на стопах он отсутствует.

Диагностика облитерирующих заболеваний нижних конечностей

Облитерирующие заболевания нижних конечностей можно заподозрить клинически, но часто заболевание не распознают, потому что многие больные имеют атипичные симптомы или не достаточно активны, чтобы возникли клинические проявления. Корешковый синдром может также вызвать боль в ноге во время ходьбы, но он отличается тем, что боль (называемая псевдохромотой) требует принятия сидячего положения, а не только прекращения движения для ее уменьшения, и дистальный пульс сохранен.

Диагноз подтверждают неинвазивными исследованиями. Измеряют АД на обеих руках и обеих ногах. Поскольку пульсацию на ногах может быть трудно пропальпировать, допплеровский датчик помещают над a. dorsalis pedis или задней большеберцовой артерией. Доплеровскую ультрасонографию используют часто, поскольку градиенты давления и форма пульсовой волны могут помочь отличить изолированную форму ОЗНК с локализацией в области бифуркации аорты от бедренно-подколенной и вариант с локализацией изменений сосудов, расположенных ниже уровня колена.

Низкий (0,90) плече-голеностопный индекс (отношение АД в области голеностопного сустава к АД на руке) указывает на вариант заболевания, который можно классифицировать как умеренный (0,71-0,90), средней тяжести (0,41-0,70) или тяжелый ( 0,40). Если индекс в норме (0,91 -1,30), но все же есть подозрение на ОЗНК, индекс определяют после физической нагрузки. Высокий индекс (> 1,30) может указывать на снижение эластичности стенки сосудов ног (например, при артериосклерозе Менкеберга с кальцинозом артериальной стенки). Если индекс > 1,30, но подозрение на облитерирующие заболевания нижних конечностей не снято, выполняют дополнительные исследования (например, допплеровскую ультрасонографию, измерение АД на I пальце ноги, используя манжетку для пальца ноги), чтобы выявить возможные артериальный стеноз или окклюзию. Ишемические поражения обычно не заживают, когда систолическое АД 70 мм рт. ст.

Вазография обеспечивает детальное уточнение местоположения и распространенности артериального стеноза или окклюзии. По данным этого исследования определяют показания для хирургической коррекции или чрескожной внутрисосудистой ангиопластики (ЧВА). Вазография не заменяет неинвазивные исследования, поскольку не дает никакой дополнительной информации о функциональном состоянии патологических участков. Вазография с МРТ и вазография с КТ - атравматичные исследования, которые могут в конечном счете вытеснить контрастную вазографию.

[12], [13], [14], [15], [16]

Как обследовать?

Лечение облитерирующих заболеваний нижних конечностей

Все больные нуждаются в активном устранении или модификации факторов риска, включая отказ от курения и контроль течения сахарного диабета, дислипидемии, артериальной гипертензии и гипергомоцистеинемии. b-Адреноблокаторы безопасны, если тяжесть заболевания выражена умеренно.

Физическая нагрузка, например 35-50 мин тредмил-теста или ходьбы по дорожке в режиме нагрузка-отдых-нагрузка 3-4 раза в неделю, - важный, но необщепринятый метод лечения. Оно может увеличить расстояние ходьбы без появления симптоматики и улучшить качество жизни. Механизмы, вероятно, включают усиление коллатерального кровообращения, улучшение эндотелиальной функции вследствие капиллярной вазодилатации, уменьшение вязкости крови, улучшение гибкости мембран эритроцитов, уменьшение ишемического воспаления и улучшение оксигенации тканей.

Больным советуют держать ноги ниже уровня сердца. Для уменьшения ночных болей изголовье можно поднять на 4-6 дюймов (10-15 см), чтобы улучшить приток крови к ногам.

Также советуют избегать холода и препаратов, которые вызывают вазоконстрикцию (например, псевдоэфедрин, содержащийся во многих лекарствах от головной боли и простуды).

Профилактический уход за ногами должен быть крайне тщательным, аналогичным специальному уходу у больных сахарным диабетом:

• ежедневный осмотр ног на наличие повреждений и поражений;
• лечение мозолей и натоптышей под руководством ортопеда;
• ежедневное мытье ног в теплой воде с мягким мылом, с последующим легким, но тщательным промоканием и полным высушиванием;
• предотвращение тепловой, химической и механической травмы, особенно из-за неудобной обуви.

Антитромбоцитарные препараты могут несколько уменьшить симптомы и увеличить расстояние, которое может проходить больной без клинической симптоматики. Что еще более важно, эти препараты модифицируют атерогенез и способствуют предотвращению приступов ИБС и транзиторных ишемических приступов/ Возможно назначение ацетилсалициловой кислоты по 81 мг 1 раз в день, ацетилсалициловой кислоты по 25 мг с дипиридамолом по 200 мг 1 раз в день, клопидогрела по 75 мг внутрь 1 раз в день или тиклопидина внутрь по 250 мг с ацетилсалициловой кислотой или без нее. Ацетилсалициловую кислоту обычно используют в режиме монотерапии в качестве первого препарата, затем возможно дополнение или замена другими лекарствами, если облитерирующая болезнь нижних конечностей прогрессирует.

Для уменьшения перемежающейся хромоты, улучшения кровотока и увеличения оксигенации тканей в поврежденных областях можно назначить пентоксифиллин внутрь 3 раза в день по 400 мг во время приема пищи или цилостазол внутрь по 100 мг; однако эти препараты не заменяют исключение факторов риска и физические упражнения. Прием этого препарата в течение 2 мес и более может быть безопасным, потому что неблагоприятные эффекты хотя и разнообразны, но редки и умеренны. Самые частые неблагоприятные эффекты цилостазола - головная боль и диарея. Цилостазол противопоказан при тяжелой сердечной недостаточности.

Другие препараты, способные уменьшить хромоту, находятся на стадии изучения. Они включают L-аргинин (предшественник эндотелий-зависимого вазодилататора),оксидазота,сосудорасширяющие простагландины и ангиогенные факторы роста (например, сосудистый эндотелиальный фактор роста, основной фактор роста фибробластов). Генную терапию облитерирующие заболевания нижних конечностей также изучают. У больных с выраженной ишемией конечности длительное парентеральное использование сосудорасширяющих простагландинов может уменьшить боль и облегчить заживление язв, а внутримышечное введение генно-инженерной ДНК, содержащей сосудистый эндотелиальный фактор роста, может вызвать рост кровеносных коллатеральных сосудов.

Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика

Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика со стентированием или без него - основной нехирургический метод для расширения сосудистых окклюзии. Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика со стентированием может поддерживать дилатацию артерии лучше, чем просто баллонная дилатация, с более низкой частотой повторной окклюзии. Стенты оказывают лучший эффект в больших артериях с высоким потоком (подвздошных и почечных), они менее эффективны в артериях меньшего диаметра и при длинных окклюзиях.

Показания для чрескожной внутрисосудистой ангиопластики аналогичны показаниям к хирургическому лечению: перемежающаяся хромота, которая снижает физическую активность, боль в состоянии покоя и гангрена. Курабельные поражения - ограничивающие кровоток короткие подвздошные стенозы (протяженностью менее 3 см) и короткие единичные или множественные стенозы поверхностного бедренно-подколенного сегмента. Полные окклюзии (до 10-12 см длиной) поверхностной бедренной артерии могут быть успешно расширены, но результаты лучше для окклюзии протяженностью 5 см и меньше. Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика также эффективна при ограниченном подвздошном стенозе, расположенном проксимальнее шунта бедренно-подколенной артерии.

Чрескожная внутрисосудистая ангиопластика менее результативна при диффузном поражении, длинных окклюзиях и эксцентричных кальцинированных бляшках. Такая патология чаще всего развивается при сахарном диабете, преимущественно поражая мелкие артерии.

Осложнения чрескожной внутрисосудистой ангиопластики включают тромбоз в месте дилатации, дистальную эмболизацию, рассечение внутренней оболочки артерии с окклюзией откидывающимся лоскутом и осложнения, связанные с использованием гепарина натрия.

При правильном отборе больных (основанном на полной и хорошо выполненной вазографии) начальная частота успеха приближается к 85-95 % для подвздошных артерий и 50-70 % для артерий голени и бедра. Частота рецидива относительно высока (25-35 % в течение 3 лет), повторная чрескожная внутрисосудистая ангиопластика может быть успешной.

Хирургическое лечение облитерирующих заболеваний нижних конечностей

Хирургическое лечение назначают больным, которые могут благополучно перенести крупное вмешательство на сосудах и чьи тяжелые симптомы не отвечают на атравматичные методы лечения. Цель состоит в уменьшении симптоматики, излечении язвы и предотвращении ампутации. Поскольку многие больные страдают сопутствующей ИБС, в свете опасности острого коронарного синдрома они попадают в категорию высокого риска хирургического лечения, поэтому обычно оценивают функциональное состояние сердца больного до операции.

Тромбоэндартерэктомию (хирургическое удаление обтурирующего объекта) выполняют при коротких ограниченных поражениях в аорте, подвздошных, общих бедренных или глубоких бедренных артериях.

Реваскуляризацию (например, наложение бедренно-подколенного анастомоза) с использованием синтетических или естественных (часто это подкожная вена ноги или другая вена) материалов применяют для шунтирования окклюзированных сегментов. Реваскуляризация помогает предотвратить ампутацию конечности и уменьшает хромоту.

У больных, не способных перенести обширное хирургическое вмешательство, эффективной может быть симпатэктомия, когда дистальная окклюзия вызывает тяжелую ишемическую боль. Химическая симпатическая блокада по эффективности схожа с хирургической симпатэктомией, поэтому последнюю проводят редко.

Ампутация - крайняя мера, назначаемая при некурабельной инфекции, неукротимой боли в состоянии покоя и прогрессирующей гангрене. Ампутация должна быть как можно более дистальной, с сохранением колена для оптимального использования протеза.

Наружная компрессионная терапия

Наружная пневматическая компрессия нижней конечности, служащая для увеличения дистального тока крови, - метод выбора для спасения конечности у больных, имеющих тяжелую форму заболевания и не способных перенести хирургическое лечение. Теоретически она уменьшает отек и улучшает артериальный кровоток, венозный отток и оксигенацию тканей, но исследований в пользу применения этого метода недостаточно. Пневматические манжеты или чулки помещаются на голень и наполняются ритмично в течение диастолы, систолы или части обоих периодов в течение 1 -2 ч несколько раз в неделю.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Обсуждена на методическом совещании

и рекомендована для занятий

“22” декабря 2003г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

Тема: “ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ”

Методическую разработку
составил доц. Н.П.СНЫТКО

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию на кафедре госпитальной хирургии

Тема: « Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей«

Продолжительность занятия — 5 часов

I. План проведения занятия

Э т а п ы з а н я т и я

Участие в утренней конференции врачей клиники госпитальной хирургии

Проверка исходных знаний по теме

Разбор курируемых больных

Обсуждение темы занятия

Контроль усвоения материала

Тестовый контроль знаний

Решение ситуационных задач

Определение задания к следующему занятию

II. Мотивация.

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) являются составной частью заболеваний сердечно-сосудистой системы, поражая 2-3% населения и около 10% лиц пожилого возраста. В действительности число таких больных, по-видимому, еще больше, поскольку у многих из них поражение сосудов конечностей (прежде всего это пациенты с тяжелыми формами ишемической болезни сердца и последствиями ранее перенесенного инсульта) по разным причинам не диагностируется.

Особенностью этих заболеваний является неуклонно прогрессирующее течение, приводящее к высокому проценту инвалидизации, ампутациям и смертности. По данным разных авторов, при естественном течении атеросклеротического процес­са, в частности в аортоподвздошном сегменте, более 1/3 больных умирает в течение 5-8 лет от начала болезни, а 25-50 % из них за тот же период времени переносят ампутацию пораженной конечности. Не намного лучше прогноз этого заболевания на фоне обычно проводимого в настоящее время лечения.

Вторая не менее важная проблема в сосудистой хирургии – это хроническая венозная недостаточность (ХВН).

1. III.Цели изучения.

Студент должен уметь (см. Пункт VII):

а) оценивать жалобы больного, выявляя ранние признаки заболевания
(заболевания сосудов нижних конечностей) ;

б) подробно собирать анамнез заболевания, обращая особое внимание
на связь заболевания с наследственностью, давность проявлений заболеваний; возможную связь с профессиональной деятельностью, образом жизни, питания, вредными привычками; ранее проведенное лечение; предшествующие обращения за медицинской помощью и т.п.);

в) выявлять в анамнезе перенесенные заболевания, явлений перемежающей хромоты, оценивать образ жизни и условия труда, собирать диетический и семейный анамнез;

г) при физикальном обследовании обращать внимание на: состояние кожных покровов (вид трофических нарушений), наличие варикозного расширения подкожных вен, наличие отеков, );

д) оценивать данные методов исследования:

лабораторных:

исследование свертывающей системы;

исследование циркуляции липидов;

биохимия крови ( концентрация глюкозы) ;

функциональные пробы:

Проба Дельбе-пертеса ( маршевая)

Проба Панченко (коленный феномен)

Проба Мошковича (реактивная гиперемия)

Проба Троянова-Тренделенбурга (на клапанную состоятельность большой подкожной вены)

Проба Пратта с одним и двумя бинтами (на клапанную состоятельность коммуникантных вен)

Проба Гоманса (флексия и антефлексия стопы: на тромбоз глубоких вен голени)

Проба Лувель-Лобри (боль в области глубоких вен при кашле: при тромбозе вен возникает боль)

инструментальных:

флебография (ортоградная, ретроградная)

дуплексное сканирование артерий и вен

е) самостоятельно проводить пальпацию пульса в типичных точках ( тыльной артерии стопы, заднебольшеберцовой артерии, в подколенной ямке, бедренной артерии, пальпации сосудов шеи и верхних конечностей), аускультацию магистральных сосудов (бедренных, сонных, над артериальными и артерио-венозными аневризмами). ).

ж) подготовить больного к методам обследования (допплерографии, артериографии, флебографии) .

Студент должен знать:

n заболевание на ранних стадиях проявляется только при острых клинико- морфологических проявлениях ( при тромбозах и эмболиях артерий, тромбофлебитах и флеботромбозе).

n заболевание не имеет патогномоничной клинической картины, потому что клинические проявления могут иметь разную этиологию заболевания;

n заболевание на ранней стадии заболевания излечить возможно, если удается определить этиологическую природу заболевания с помощью функциональных проб и инструментальных методов исследования;

n уже при первом обращении с жалобами на перемежающуюся хромоту,

трофических нарушениях кожи, отеках, можно заподозрить недостаточность кровообращения, что свидетельствует о патологии кровеносной систем;

IV—A. Базисные знания.

1. Анатомия артериальной и венозной систем конечностей.

Лекции по нормальной анатомии.

1. Хирургическая анатомия артерий и вен конечностей.

Лекции по топографической анатомии.

1. Функции кровеносной системы.

Лекции по физиологии, пропедевтике внутренних болезней.

1. Нарушение функций артериального притока, венозного оттока.

Лекции по патологической физиологии.

1. Способы определения функциональных и морфологических нарушений кровеносной системы.

Лекции по функциональной диагностике.

6. Методы функциональной диагностики заболеваний артерий и вен конечностей.

Лекции по факультетской и госпитальной хирургии.

IV-Б. Литература по новой теме.

1. Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина (ММА). Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2000.
2. Хирургические болезни / Учебник МЗ. – Изд-во “Медицина”, 2002.
3. Хирургия / Под ред. Ю.М.Лопухина, В.С.Савельева (РГМУ). Учебник УМО МЗ. – Изд-во “ГЭОТАРМЕД”, 1997.
4. Хирургические болезни / Под ред. Ю.Л.Шевченко. Учебник МЗ. – 2 тома. – Изд-во “Медицина”, 2001.
5. А-В-Бондарчук. Заболевания периферических сосудов.- Л.: “Медицина”, 1969.- 519с.
6. А.А.Вишневский, Н.И.Краковский, В.Я.Золотаревский. Облитерирующис заболевания артерий конечностенй.- М.: Медицина, 1973.-250 с.
7. Г.НЗахарова. Облитерирующий эндартериит конечностей.- Саратов, 1975.- 243 с.
8. А.В.Покровский. Заболевания аорты и ее ветвей.- М.: Медицина, 1979.-368 с.
9. А.В.Покровский. Клиническая ангиология.- М.: Медицина, 1979.- 368 с.

10. В.С.Савельев, В.М.Кошкин. Критическая ишемия нижних конечностей.- М.: Медицина, 1997.- 160 с.

11.Лекции по курсу госпитальной хирургии.

1. Савельев В.С Современные направления в хирургическом лече­нии хронической венозной недостаточности. Флеболимфология. – 1996. -№1-С. 5-8.
2. Савельев B.C., Кириенко А.И. Эндоскопическая операция Линтона//Грудн. и серд.-сосуд. хир., 1997; №3.- С. 24-6.
3. Флебология. Руководство для врачей. Под ред. Савельева B.C. M., 2001-661 с.
4. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: Берег, 1999.- 126 с.

1. Методическая разработка кафедры по теме “Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей” .

1. V.Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям;

1. Анатомия артериальной и венозной систем конечностей.
2. Отличительные анатомические особенности артерий и вен.
3. Клинико-функциональные проявления при патологии кровеносной системы
4. Патофизиология кровообращения.
5. Методы объективного обследования периферических сосудов.
6. Инвазивные и неинвазивные методы исследования артерий и вен конечностей (допплерография, флоурометрия, артеография, флебография).

б) по новой теме:

1. Начальные проявления заболевания.
2. Классификация артериальной венозной недостаточности.
3. Современные методы обследования больных (дуплексное сканирование, контрастная компьютерная томография сосудов и др.).
4. Интерпретация результатов инструментальных методов исследования.

1. VI.Содержание занятия.

Задачами диагностических мероприятий при ХОЗАНК, наряду с выявлением факторов риска, являются:

• дифференцирование болезней сосудов от вторичных сосудистых синдромов, сопровождающих другие, несосудистые заболевания. Иначе говоря, речь идет о выявлении истинного синдрома перемежающейся хромоты, характеризующего ту или иную стадию артериальной недостаточности нижних конечностей, от ряда других жалоб, чаще всего относящихся к неврологическим расстройствам или проявлениям патологии опорно-двигательного аппарата (примерно у 1/3 больных, данный диагноз не был подтвержден);

• определение нозологической формы заболевания сосудов, в частности дифференцирование облитерирующего атеросклероза, неспецифического аортоартериита, облитерирующего тромбангиита, диабетической ангиопатии и других, более редко встречающихся заболеваний сосудов. Следует заметить, что это имеет четкую практическую значи­мость, оказывая влияние на выбор лечебной тактики и прогноз заболевания;

• выяснение локализации окклюзионно-стенотического поражения сосудов, что важно прежде всего для решения вопроса о возможности хирургическо­го лечения и его особенностях (вопрос о необходимости операции, наряду с характером поражения сосудистого русла, решается также с учетом стадии артериальной недостаточности, тяжести сопутствующих заболеваний и эффективности проводимой консервативной терапии);

• выявление сопутствующих заболеваний — сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и пр. Особенно важно оценить степень атеросклеротического поражения других сосудистых регионов, что также может оказать существенное влияние на тактику лечения;

• проведение лабораторных исследований, среди которых наиболее важна оценка состояния липидного обмена. При этом совершенно недостаточно определять только общий холестерин: необходимо иметь данные об уровне триглицеридов, липопроте-идов низкой и высокой плотности с расчетом коэффициента атерогенности;

• оценка тяжести артериальной недостаточности. С этой целью обычно пользуются классификацией Fontaine-Покровского, основанной на клинических проявлениях ишемии.

Диагностика заболеваний вен конечностей.

Диагностика первичного варикозного расширения подкожных вен несложна и довольно часто достаточно проведение функциональных проб, чтобы уточнить степень функциональных нарушений. Наибольшие трудности в диагностики венозной патологии возникают при тромбозах глубоких вен.

Клинические проявления тромбоза глубоких вен не всегда ярко выражены. Они складываются из комплекса симптомов, характеризующих внезапно возникшее нарушение венозного оттока при со­храненном притоке артериальной крови к конеч­ности. Отек, цианоз конечности, распирающие боли, локальное повышение кожной температуры, переполнение подкожных вен, боли по ходу сосудистого пучка характерны в той или иной степени для тромбоза любой локализации. Диагностические ошибки чаще всего обусловлены латентным течением заболевания. Поэтому с целью установления точной локализации венозного тромбоза и его эмболоопасности, хирург должен применить специальные методы обследования.

Задачи инструментального исследования

1. Подтвердить или отвергнуть диагноз венозно­го тромбоза.

2. Определить локализацию тромбоза и его про­тяженность.

3. Установить характер проксимальной части тромба и вероятность развития легочной эмболии.

4. Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах.

5. Выявить причину венозного тромбоза.

Основным методом топической диагностики проксимального венозного тромбоза остается рентгеноконтрастное исследование. Для выявления флотирующих тромбов в илиокавальном сег­менте нами разработан метод, получивший название “ретроградная илиокавография”, которая выполняется путем ретроградной катетеризации и введения рентгеноконтрастных препаратов против тока крови. Показаниями для ее применения являются: а) тромбоэмболия легочных артерий, независимо от того, имеются или нет клинические признаки венозного тромбоза; б)клинические признаки подвздошно-бедренного венозного тромбоза. Рентгеноконтрастное исследование определяет хирургическую тактику и должно быть отнесено к разряду экстренных диагностических мероприятий, так как от этого во многом зависит своевременность и эффективность профилактики ТЭЛА.

Достаточно надежно выявляет тромбоз глубоких вен нижних конечностей ниже проекции паховой связки дуплексное ультразвуковое ангиосканирование. Затруднения из-за экранирующего эффекта кишечного газа возникают при исследо­вании илиокавального сегмента. Вместе с тем этот метод имеет большое будущее, так как с его помо­щью возможен динамический контроль за венозным тромбозом неинвазивным путем.

Получить информацию, свидетельствующую о наличии в организме очага тромбообразования, можно с помощью радионуклидного исследования с меченым фибриногеном. Оно позволяет выявить бессимптомно протекающий тромбоз в различных венозных бассейнах.

VII. Схема обследования больного.

Нарушение трофики кожи конечностей может происходить при ряде заболе­ваний, лечебная тактика при которых имеет принципиальные отличия.

Прежде всего это периферический облитерирующий атеросклероз. При выявлении жалоб особое внимание обращать, что у лиц пожилого возраста (особенно мужчин) ХВН может ассоциироваться с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. В связи с этим во время клинического осмотра в обязательном порядке необходимо определять наличие артериальной пульсации на стопе. Снижение или отсутствие артериальной пульсации позволяет заподозрить поражении артерий.

Кроме этого, трофические язвы вследствие венозной патологии, обычно развиваются на медиальной поверхности голени и области внутренней лодыжки. При атеросклерозе нарушения трофики кожи возникают в местах наиболее часто травмируемых обувью (тыльная и подошвенная поверхность стопы, пальцы).

Атеросклеротический генез трофических язв косвенно подтверждает симптом перемежающейся хромоты. Собирая анамнез заболевания, особое внимание обращают на наличие признаков атеросклеротического поражения других органов и систем (ишемическая болезнь сердца, острые нарушения мозгового кровообращения и др.). Большую помощь оказывает ультразвуковая допплерография с измерением регионарного систолического давления и плечелодыжечного индек­са. При снижении этого показателя до уровня 0,8 и ниже наличие периферического атеросклероза сомнений не вызывает.

Диабетические трофические нарушения кожных покровов являются следствием диабетической микроангиопатии и полинейропатии. Наличие в анамнезе сахарного диабета (обычно II типа) позволяет поставить правильный диагноз.

Трофические язвы, возникающие на фоне злокачественной гипертонии (синдром Марторелла), связаны с ангиоспазмом и амилоидозом сосудов микроциркуляторного русла. Эта категория пациентов (чаще женщины) имеют в анамнезе тяжелую гипертоническую болезнь, плохо корригируемую медикаментами. Гипертонические трофические язвы обычно образуются в атипичных местах (передняя поверхность голени, верхняя треть голени) и характеризуются выраженным болевым синдромом.

VIII. Ситуационные задачи.

Больной, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на распирающие боли в левой нижней конечности, равномерный отек мягких тканей. Боли и отек появились внезапно, в утренние часы. В анамнезе варикозное расширение вен нижних конечностей с 20 лет. При обследовании со стороны органов грудной клетки выявлена возрастная патология. Пульс – 92 уд в минуту, температура тела – 36,9 градусов. При осмотре: обращает внимание стекловидный отек мягких тканей левой нижней конечности до паховой складки. Пульс на тыльной артерии стопы ослаблен, расширены подкожные вены голени.

Ваш предположительный диагноз? Каким образом можно уточнить диагноз?

Эталон ответа. Внезапное начало заболевания, наличия клиники нарушения оттока крови от нижней конечности, можно заподозрить у больного илеофеморальный флеботромбоз. Для уточнения диагноза следует произвести в срочном порядке дуплексное сканирование поверхностных и глубоких вен левой нижней конечности, определить свертывающую и антисвертывающую системы крови.

Больной М. 67 лет, поступил в клинику с жалобами на зябкость стоп, перемежающуюся хромоту через 50 метров. Болен в течение 8 лет, когда стал отмечать появление болей в икроножных мышцах после длительной ходьбы. В анамнезе ишемическая болезнь сердца. При физикальном обследовании: пульс 84 в 1 минуту, кожа стоп бледная, прохладная на ощупь, отмечается обеднение волосяного покрова. Пульс на тыльных артериях стоп не определяется.

Ваш предположительный диагноз? Какие методы исследования необходимо применить? Что необходимо уточнить при инструментальных методах исследования?