Что такое угол надколенника

Размеры и линии коленного сустава на рентгенограмме, КТ, МРТ

а) Определение высоты стояния надколенника:
• При методе Insall—Salvati используются продольные изображения в положении сгибания 30°:
о Измеряется наибольшая длина диагонали надколенника (А)
о Измеряется наименьшая длина связки надколенника (В)
о Отношение В: А = 1,0±0,2
о 1,2-высокое стояние надколенника
• При методе Caton используются продольные изображения в положении полного разгибания:
о Измеряется длина хряща надколенника (А)
о Измеряется наименьшее расстояние между суставной поверхностью надколенника и плато большеберцовой кости (В)
о Отношение В: А = 1,0+0,2
о 1,2-высокое стояние надколенника

б) Варусное/вальгусное отклонение на ПЗ рентгенограммах в положении стоя: два метода:
• Механическая ось:
о Линия, соединяющая центр головки бедренной кости с центром пилона большеберцовой кости
о Должна проходить через середину коленного сустава
о Латеральное положение от центра коленного сустава указывает на вальгусное отклонение, медиальное положение-на варус-ное отклонение
• Угол, образованный пересечением линий, разделяющих пополам дистальный отдел бедренной и проксимальный отдел большеберцовой кости; нормальный угол составляет 6+2“

в) Измерение силы смещения надколенника при сокращении разгибательного механизма:
• Угол Q: передне-задняя рентгенограмма в положении стоя; угол, образованный пересечением двух линий:
о Первая линия соединяет центр надколенника с передней верхней остью подвздошной кости
о Вторая линия соединяет центр надколенника с бугристостью большеберцовой кости
о В норме составляет 14+3° у мужчин и 17+3°-у женщин
• Метод бугристости большеберцовой кости - борозды блока (ТТ— TG метод):
о Метод поперечных срезов (КТ/МРТ) в положении разгибания
о Аксиальное изображение, полученное через вершину межмыщелковой вырезки, накладывается на аксиальное изображение, полученное через бугристость большеберцовой кости
о Измеряется горизонтальное расстояние между вершиной вырезки и бугристостью большеберцовой кости
о Нормальное значение составляет 1,5+0,4 см; > 2 см-патологический характер скольжения надколенника

г) Определение величины инклинации блока:
• Коленный сустав в положении сгибания/разгибания, аксиальное изображение через вершину межмыщелковой вырезки
• Референтная линия: задняя чрезмыщелковая линия
• Угол, образованный задней чрезмыщелковой линией и продолжением латеральной фасетки блока
• Нормальный угол инклинации блока составляет >11°

д) Измерение асимметрии фасеток блока:
• Коленный сустав в положении сгибания/разгибания, аксиальное изображение через вершину межмыщелковой вырезки
• Отношение длины медиальной фасетки блока к длине латеральной фасетки блока считается нормальным, если оно >40%

е) Измерение глубины блока:
• Коленный сустав в положении сгибания/разгибания, аксиальное изображение через вершину межмыщелковой вырезки
• Референтная линия: задняя чрезмыщелковая линия
• Перпендикулярно референтной линии проводятся три линии, соответствующие наибольшему передне-заднему размеру к (А) латеральной фасетке блока, (В) наиболее глубокой точке борозды блока и (С) медиальной фасетке блока
• Глубина блока = (А+С/2)-В; норма - глубина >3мм

ж) Измерение угла борозды блока:
• Коленный сустав в положении сгибания/разгибания, аксиальное изображение через вершину межмыщелковой вырезки
• Угол образован линиями, проведенными вдоль медиальной и латеральной фасеток блока
• Нормальное значение угла составляет 138+6°; угол >145° свидетельствует о дисплазии блока

з) Определение угла наклона надколенника:
• Коленный сустав согнут на 20°, аксиллярная рентгенограмма:
о Линия проводится через вершины латерального и медиального отделов блока
о Вторая линия проводится вдоль латеральной фасетки надколенника
о Угол должен быть открыт кнаружи
• Угол наклона надколенника: коленный сустав в положении сгибания/разгибания, аксиальное изображение через экватор надколенника:
о Проводится линия через задние отделы мыщелков, затем параллельно ей проводится аксиллярная линия на уровне блока о Проводится линия через экватор надколенника; две линии образуют угол наклона надколенника, нормальное значение которого составляет 2+2°

и) Определение конгруэнтности надколенника и блока:
• Коленный сустав в положении сгибания 30°, аксиальное изображение через бедренно-надколенниковый сустав
• Линии А и В - медиальная и латеральная фасеточные линии блока
• Проводится линия С, разделяющая борозду блока пополам (угол, образованный пересечением линий А и В)
• От верхушки надколенника к борозде блока проводится линия D
• Угол конгруэнтности образуют линии С и D
• Нормальная амплитуда значений составляет от -6° до +6°

к) Динамическая оценка конгруэнтности надколенника:
• Получают четыре аксиальных изображения через бедренно-надколенниковый сустав в положении разгибания, 15° сгибания, 30° сгибания и 30° сгибания с сокращением четырехглавой мышцы
• Оценивается изменение наклона и подвывиха надколенника в этих положениях

л) Оценка торсии бедренной и большеберцовой костей:
• Торсия бедренной кости:
о Измеряется угол антеверсии бедренной кости путем наложения КТ срезов, полученных через середину шейки бедренной кости и диафиз бедренной кости на уровне малого вертела о Величина торсии бедренной кости определяется по углу, образованному осью шейки бедренной кости и задней мыщелковой линией
о Дистальный отдел бедра в норме ротирован кнутри относительно проксимального отдела (антеверсии или антеторсии бедренной кости)
• Торсия большеберцовой кости:
о Аксиальное изображение, полученное через проксимальный отдел большеберцовой кости накладывается на аксиальное изображение, полученное через дистальный отдел большеберцовой кости
о Определяется величина угла, образованного поперечными осями на этих двух уровнях
о Дистальный отдел большеберцовой кости в норме ротирован кнаружи относительно проксимального (в среднем 30° у взрослых; диапазон 20-50°)

м) Список литературы:
1. Diederichs G et al: MR imaging of patellar instability: injury patterns and assessment of risk factors. Radiographics. 2010 Jul-Aug;30(4):961-81, Erratum in: Radiographics. 31 (2):624, 2011

- Вернуться в оглавление раздела "Лучевая медицина"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.6.2019

Строение надколенника

Надколенник является самой крупной сесамовидной костью скелета человека. Он расположен в толще квадрицепсабедра, хорошо пальпируется через кожу, легко смещается при разогнутом колене. Верхний край надколенника имеет округлую форму, называется основанием надколенника. Верхушка надколенника (его нижний край) имеет слегка вытянутую форму. Передняя поверхность данной кости шероховата, в ней находятся отверстия для кровеносных сосудов, а также расположено место прикрепления сухожилия прямой мышцы бедра. На задней (суставной) поверхности надколенника выделяют две неравные части, ограниченные вертикально расположенным гребешком: меньшая – медиальная часть, большая – латеральная. Эти области покрыты суставным хрящом. Латеральная суставная поверхность сочленяется с наружным мыщелком бедра, медиальная – с внутренним мыщелком. Еще несколько медиальнее располагается область, при полном разгибании колена соприкасающаяся с внутренним мыщелком бедренной кости. Толстый слой суставного хряща значительно улучшает конгруэнтность соприкасающихся поверхностей, а также уменьшает компрессионные нагрузки на коленный сустав. У новорожденных надколенник имеет хрящевую структуру. Центр окостенения надколенника появляется примерно в 2-4 года.

Надколенник является центром вращения. Он обеспечивает эффективность работы четырехглавой мышцы бедра при передаче нагрузки на область коленного сустава. Нагрузка на надколенник распределена очень сложно и заключается как в растяжении, так и в сжатии с минимальным трением. Строение данной кости отражает соотношение постоянно воздействующих на нее сил.

Связка надколенника

Связка надколенника берет начало от верхушки надколенника, прикрепляется к бугристости большеберцовой кости. Она обеспечивает распределение влияющих на коленный сустав растягивающих нагрузок. Волокна данной связки начинаются довольно далеко друг от друга в области задней и нижней поверхности надколенника. Вблизи места прикрепления к ним присоединяются также волокна сухожилия прямой мышцы бедра. 85% сухого вещества связки надколенника составляет коллаген.

Смещение надколенника

Надколенник связывает мышцы голени и передней поверхности бедра. В норме он плотно удерживается на своем месте. При нарушениях строения надколенниковой поверхности (уплощения, шероховатости) данная кость может соскользнуть с нее, при этом возникает смещение надколенника: подвывих или вывих.

Вывих надколенника

Вывих надколенника является вариантом его нестабильности. Вывих надколенника может быть вызван многими факторами, но в патогенезе всегда присутствует растяжение наружной связки, поддерживающей надколенник, а также атрофия мышц и аномальная форма ног (Х-образное искривление, переразгибание). Основными признаками такого смещения надколенника являются боль и ощущение нестабильности в области коленного сустава спереди, в анамнезе имеет место травма (повреждение коленного сустава) или оперативное вмешательство на коленном суставе с мобилизацией наружного края надколенника. На рентгенограмме при данной патологии обнаруживаются характерные признаки вывиха надколенника. Лечение чаще консервативное, заключающееся в стабилизации надколенника. С этой целью используются ортопедические аппараты или бандажи. При сохранении симптомов, которые нарушают функцию конечности, необходимо оперативное вмешательство.

Перелом надколенника

Перелом надколенника является довольно частой травмой. Он возникает обычно при падении на согнутое колено. Реже перелом надколенника происходит при прямом ударе по данной кости, крайне редко – при сильной тяге сухожилия. Симптомами такой травмы являются боль, усиливающаяся при движении нижней конечностью, отек, невозможность разогнуть, а также поднять выпрямленную ногу, деформация. Лечение перелома надколенника зависит от характера самого перелома, а также наличия смещения отломков. Консервативное лечение возможно при стабильных переломах без смещения. В остальных случаях требуется оперативное вмешательство.

Надколенник, или более знакомое для многих название – коленная чашечка, один из основных элементов сустава, расположенный на самом его пике. Представлен надколенник сесамовидной костью, что означает расположение костной ткани внутри волокон сухожилия. Функция коленной чашечки – держать в натяжении мышцы коленного сустава, увеличивать их силу и выносливость.

Находится надколенник внутри сухожилия, отвечающего за сгибающее движение нижней конечности. Само сухожилие является составляющим элементом квадрицепса – четырехглавой бедренной мышцы. Название объясняет ее строение – бедренная мышца образована сплетением 4 отдельных мышц.

Из коленной чашечки (нижней ее стороны) выходит связка, одним концом прикрепляющаяся к надколеннику, а другим соединяющаяся с большеберцовой костью. Эту связку называют собственной. Когда нога прямая, надколенник расположен чуть выше середины щели коленного сустава. При сгибании ноги коленная чашечка срабатывает как блокировка, располагаясь в борозде, расположенной между бедренными мыщелками.

Внутри надколенник покрыт хрящевой тканью, скользкой и гладкой, за счет чего мыщелки костных элементов коленного сустава могут свободно двигаться. Хрящевой слой надколенника является самым плотным и составляет 5 мм. Такая толщина хряща, аналога которому нет в человеческом организме, объясняется тем, что в этом месте коленный сустав испытывает наибольшую степень физической нагрузки.

Слаженная работа коленного сустава при сгибании и разгибании нижней конечности достигается за счет того, что коленная чашечка ложится точно в центре борозды мыщелков. Если этот процесс нарушается, и надколенник смещается, говорят о его наклоне.

При любых видах нарушений состояния и функционирования связки бедра и надколенника коленная чашечка смещается к наружной стороне. Крайне редко возникают ситуации, когда смещение коленной чашечки происходит внутрь.

При небольшом отклонении надколенника от центра ставится диагноз – латеральная гиперпрессия. Гиперпрессия – состояние, при котором смещенная коленная чашечка давит на бедренный мыщелок. Если смещение коленной чашечки произошло во внутрь, диагностируется медиальная (внутренняя) гиперпрессия.

Смещение коленного сустава, сопровождаемое наклоном надколенника в сторону, может быть спровоцировано следующими факторами:

• чрезмерное напряжение коленной связки, нарушение целостности ее волокон;
• синдром слабой бедренной мышцы;
• аномалии анатомического строения нижних конечностей;
• искривление ног по Х-образному типу;
• дисплазия бедренных мыщелков;
• перезагибание колена;
• чрезмерно высокое положение коленной чашечки.

Смещение коленной чашечки может быть спровоцировано врожденной или приобретенной ротацией кости голени, когда при ходьбе стопы у человека повернуты внутрь, либо если есть плоскостопие.

Функционирование коленной чашечки поддерживается двумя связками. Одна расположена сбоку снаружи, другая с внутренней стороны. Эти связки выполняют функцию удерживателей. Связка, расположенная снаружи, сдерживает коленную чашечку от смещения внутрь.

Вторая связка, наоборот, отвечает за то, чтобы надколенник не сместился на наружную сторону. Если поддерживающая связка, расположенная с наружной стороны, оказывается под чрезмерным напряжением или внутренняя связка становится слабой, это приведет к тому, что надколенник не сможет лечь между бедренными мыщелками точно по центру, возникнет смещение коленного сустава.

За стабильное положение коленной чашечки отвечают и несколько мышц. Наибольшую нагрузку берет на себя широкая бедренная мышца, которая является одним из составляющих элементов квадрицепса. При ее ослаблении коленная чашечка теряет свое статичное положение, и при сгибании колена она не может занять правильную центральную позицию.

Х-образное положение костей нижних конечностей, когда надколенники смотрят вовнутрь – частая причина смещения. Рассматривая переднюю проекцию скелета человека видно, что кости бедра и голени соединены под определенным углом, называемым Q угом.

У каждого человека градус этого угла разный и зависит от ширины тазовой кости. У женщин угол Q больше, так как таз у них шире. Увеличение градуса угла возникает и по причине Х-образной формы ног. Чем больше градус угла, тем больше вероятность, что произойдет смещение надколенника.

Нормальное значение угла Q у женщин составляет 20°, у мужчин этот показатель ниже и составляет 15°. То, что показатель Q угла отклоняется от нормы в большую или меньшую сторону, не говорит о том, что у человека обязательно произойдет вывих. Данный фактор увеличивает риски возникновения травмы при наличии других сопутствующих факторов. Случиться травма может в тот момент, когда резко сокращается квадрицепс бедра.

Дисплазия бедренных мыщелков (врожденная или приобретенная) – патологическое состояние, при котором щель между ними уменьшается, и надколенник не может в нее нормально лечь при сгибании коленного сустава. Дисплазия имеет несколько форм:

• изолированная;
• наружного мыщелка;
• внутреннего мыщелка;
• на обоих мыщелках одновременно.

У пациентов с подтвержденной дисплазией мыщелков глубина борозды, в которую ложиться коленная чашечка, меньше от показателей нормы до 7 мм. Для диагностики дисплазии применяются инструментальные методы исследования – рентген и МРТ.

Высокое расположение коленной чашечки и перезагибание коленного сустава – становятся причиной того, что надколенник постоянно выскакивает из борозды, происходит смещение коленного сустава кнаружи. Объясняется постоянное выскальзывание надколенника тем, что перезагибание или особенности расположения элементов сустава приводят к сглаживанию мыщелков, отчего борозда между ними постепенно теряет в своей глубине.

Есть и такая анатомическая особенность, как расположение бугра бедренной кости снаружи, хотя в норме она располагается внутри. Из-за этого смещение коленной чашечки происходит на наружную сторону. Такая же патология развивается при голенной ротации – состоянии, когда кость голени закручена во внутреннюю сторону. Когда смещение коленного сустава вызвано ротацией кости голени, надколенник ложиться в борозду не по центру, а со смещением к наружной стороне.

В большинстве случаев смещение развивается на фоне травмы конечности, из-за которой происходит повреждение структур сухожилий и мышц, отвечающих за статичное положение надколенника. Бывает и так, что смещение возникает после перенесенных оперативных вмешательств на колене.

Первые симптомы смещения коленной чашечки – приступ боли и нестабильность. Болевой симптом локализуется непосредственно в области коленного сустава. Нестабильность проявляется в том, что человек не может управлять своей нижней конечностью, при каждом шаге нога подворачивается.

Характер боли зависит от степени тяжести клинического случая. Если смещение сопровождается сопутствующими заболеваниями коленного сустава и повреждением соседних с надколенником мышц и сухожилий, боль будет распространяться от колена до бедра.

Когда надколенник смещается на сторону, его неправильное скольжение между мыщелками приводит к их постоянному повреждению. Из-за чрезмерного давления на хрящевую ткань она быстро изнашивается, становится мягкой и рыхлой. Если симптомы смещения коленной чашечки слабо выражены, и человека особо не беспокоит боль, он не спешит обращаться к врачу.

Постоянный вывих или подвывих надколенника с повреждением хрящевой ткани приводит к тому, что в суставной сумке начинает скапливаться большое количество синовиальной жидкости, развивается заболевание – синовит. Признак данного патологического состояния – формирование обширного отека, который появляется немного выше места расположения коленного сустава. Без своевременного лечения смещение надколенника может спровоцировать развитие артроза.

Человек обращается к врачу по причине наличия боли, возникающей каждый раз при сгибании нижней конечности. На осмотре врач расспрашивает пациента о том, что он делал в тот момент, когда возникла боль. Зная о механизме травмы, врачу легче поставить диагноз. Для определения возможных причин смещения надколенника ортопед проводит осмотр конечности, обращает внимание на такие факторы, как анатомическое строение ног, их форму, осанку человека.

Чтобы оценить амплитуду движений ногой, врач проводит простой тест. Пациенту медленно разгибают ногу и оценивают движения коленной чашечки. При нормальном положении, когда нога разгибается, надколенник движется точно посередине, если произошло смещение, при медленном сгибании и разгибании конечности будет видна смещенная траектория движения коленной чашечки.

Чтобы поставить диагноз, применяется следующий тест: врач аккуратно и медленно начинает давить на коленную чашечку, как бы пытаясь расшатать ее в стороны. Если при данной манипуляции возникает боль или она усиливается, это указывает на смещение. Проводится пальпация боковых, наружных и внутренних связок, удерживающих коленную чашечку в статичном положении.

Для определения степени и вида смещения применяется специальная проба. Нога пациента должна быть в пассивно сложенном состоянии и полностью расслабленной. Верхний край коленной чашечки приподнимается, нижний край фиксируется. Между ними измеряется угол, который должен в состоянии нормы составлять не более 15°. Если угол имеет меньше градусов, это указывает на то, что фиксирующая связка оказывается под чрезмерным давлением. Определение степени смещения надколенника позволяет дать оценку соседним поддерживающим структурам – мышцам и связкам.

Когда проводятся нагрузочные тесты, пациент должен лежать на спине. Чтобы получить более точную картину о состоянии мышечных структур, пациент ложиться на живот. Неподвижное состояние бедренной кости и невозможность согнуть ногу способствуют выявлению таких патологий, как ротация голени и антеверсия кости бедра.

Если отмечается снижение ротационных движений, это может быть первым признаком развития артроза. Чтобы подтвердить первичный диагноз, проводятся инструментальные методики обследования:

• рентген;
• КТ;
• МРТ.

Рентген проводится в двух проекциях, нижней и передней, в стоячем положении. Для получения дополнительных данных о состоянии и расположении надколенника, делается снимок в боковой проекции.

Боковой снимок коленной чашечки делается для того, чтобы определить, какова глубина борозды между мыщелками, и есть ли нарушения ее рельефности. На снимке в боковой проекции видно соотношение длины собственной связки коленной чашечки и ее диагонали.

При нормальном состоянии коленного сустава соотношение длин находится в диапазоне от 0.8 до единицы. Если цифры завышены от показателей нормы, это говорит о том, что надколенник находится выше, нежели так должно быть. Заниженные показатели соотношений длин свидетельствуют о низком расположении коленной чашечки.

Чтобы получить развернутую картину положения коленной чашечки, делается снимок при согнутом до 20° коленном суставе. Для уменьшения степени облучения человека снимок проводится один раз в любой проекции. Чтобы выявить, насколько сильно надколенник отошел от центральной позиции, снимок проводится в осевой плоскости. На снимке будет виден угол между бедренной костью и коленной чашечкой и угол, под которым проходит конгруэнтность.

Угол между бедренной костью и надмыщелком образуется прямыми линиями, проходящими через бедренный мыщелок, и линией, расположенной вдоль наружной коленной фасетки. Если на снимке будет видно, что эти линии располагаются параллельно друг другу либо, наоборот, слишком разошлись, это является признаком того, что надколенник смещен в сторону.

Определение, под каким углом проходит конгруэнтность, помогает поставить диагноз подвывиха коленной чашечки. Чтобы определить этот угол, на снимке рисуется биссектриса через скаты мыщелков на бедренной кости. В нормальном состоянии угол должен составлять от 6 до 11°.

Метод компьютерной томографии применяется для определения угла наклона смещенной коленной чашечки. Преимущество данного метода в том, что исследование можно проводить при согнутом коленном суставе. Необходимо это в том случае, когда коленный сустав нестабилен по причине повреждения мыщелка, расположенного с наружной стороны.

КТ способствует определению такой причины вывиха, как неправильное расположение бугра на большеберцовой кости. Один из анатомических факторов, который может стать причиной смещения коленной чашечки – особенность расположения бугра на большеберцовой кости. Чтобы оценить месторасположение бугра, соотношение к нему надколенника и борозды между мыщелками, назначается прохождение компьютерной томографии.

Метод магнитно-резонансной томографии применяется с целью уточнения данных, полученных в ходе компьютерной томографии и рентгенографии. В большинстве случаев необходимость в МРТ возникает при подозрении на повреждение сухожилий и мышц коленного сустава. Магнитно-резонансная томография – наиболее информативный метод исследования для определения причин возникновения вывиха. Помогает методика выявить наличие сопутствующих травм.

В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины методы лечения смещенного надколенника подбираются индивидуально для каждого пациента, в зависимости от тяжести клинического случая. Если смещение незначительное и отсутствуют сопутствующие травмы, подбираются консервативные методики лечения.

Если травма свежая, смещение надколенника небольшое, врач аккуратно его вправляет. Терапия направлена на временное ограничение подвижности коленного сустава. Для этого накладывается специальная фиксирующая повязка – ортез. Особенно важно носить повязки людям с искривленной анатомией нижних конечностей.

Обязательным условием восстановления первоначального положения ноги является выполнение упражнений лечебной физкультуры, направленных на тренировку квадрицепса бедра. Правильно составленная реабилитационная программа позволяет получить хороший результат и вернуть смещенную коленную чашечку на место без хирургического вмешательства.

Для уменьшения интенсивности симптоматической картины, купирования боли и отека, прикладываются компрессы изо льда. При выраженном болевом симптоме применяются препараты местного спектра действия – мази и гели. Способствуют быстрейшему заживлению коленной чашечки физиотерапевтические методы. Наибольшую эффективность показывает УВЧ-терапия. По окончанию консервативной терапии в обязательном порядке делается контрольный рентгеновский снимок.

Если смещение коленной чашечки сопровождается повреждением мягких структур, сухожилий и мышц, либо не отмечается положительная динамика от консервативного лечения, единственным методом лечения является операция. В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины хирургическое вмешательство на коленном суставе при вывихе надколенника проводится методом артроскопии.

Данный малоинвазивный способ операции не требует полостных разрезов кожи, благодаря чему восстановление проходит значительно быстрее. Операция проводится следующим образом: в коже делается несколько небольших проколов, через которые вводятся специальные инструменты и прибор артроскоп. Артроскоп – трубка с миниатюрной камерой на конце, передающей изображение на экран. В ходе операции проводится мобилизация коленной чашечки. Для этого врач рассекает связку, расположенную снаружи надколенника.

После операции, с целью быстрейшего восстановления, назначаются физиотерапевтические процедуры. УВЧ и метод магнитотерапии способствуют стимуляции мышечной ткани и нормализации процесса кровообращения в мягких структурах коленного сустава. В случае выраженного болевого симптома после хирургического вмешательства проводится электрофорез. В обязательном порядке готовится программа физических тренировок для разработки коленного сустава и поддержания мышц в нужном тонусе. Чтобы восстановить прежнюю амплитуду движений и скорректировать баланс мышечных структур, назначается курс лечебного массажа.

Успешность результата зависит от того, насколько правильно и тщательно человек выполняет все предписания врача во время восстановительного периода коленного сустава. Через 3-5 месяцев рекомендовано санаторно-курортное лечение. Постепенное возвращение к физической нагрузке – залог того, что коленная чашечка восстановится быстро, реабилитационный период пройдет без осложнений.

Смещение надколенника коленного сустава, если человек вовремя обратился за врачебной помощью, не является серьезной травмой. После консервативного или хирургического лечения коленного сустава полная амплитуда движений возвращается. Через 6-9 месяца пациент может вернуться в спорт. Но многое зависит от тяжести травмы и метода лечения.

Если смещение коленной чашечки сопровождался сопутствующими травмами, реабилитация и полное восстановление двигательной активности коленного сустава может занять от 9 до 12 месяцев. Интенсивность физических нагрузок должна увеличиваться постепенно. В течение всего реабилитационного периода важно ограничивать нагрузку на ногу.

Синдром латеральной гиперпрессии надколенника (СЛГН) представляет собой достаточно распространенную патологию пателлофеморального сустава (ПФС), встречающуюся преимущественно среди детей и подростков. СЛГН является причиной от 7 до 15 % всех обращений по поводу ортопедической патологии коленного сустава.

СЛГН развивается при нарушении нормальных конгруэнтных взаимоотношений между суставными поверхностями мыщелков бедра и надколенника, а также при нарушении баланса между медиальными и латеральными стабилизаторами надколенника, и характеризуется перераспределением удельного давления по различным областям суставных поверхностей коленного сустава, что приводит к перегрузке латеральных его отделов.

• Введение
• Патогенез
• Клинические проявления и осложнения
• Лечение

Существует две группы причин развития СЛГН. В большинстве случаев это аномалии развития коленного сустава (врожденные деформации надколенника, гипоплазия латерального мыщелка бедра, высоко расположенный надколенник – patella alta, латерально расположенная бугристость большеберцовой кости, повышенная плотность латерального удерживателя надколенника и другие аномалии, приводящие к латеропозиции надколенника). Также возможно развитие синдрома после травматических повреждений нормально сформированного сустава, в результате которых происходят фиброзносклеротические изменения поврежденных мышц и связок, растяжение медиального удерживателя надколенника, капсулы сустава, что не компенсируется в процессе заживления и приводит к смещению надколенника кнаружи.

В соответствии с современными представлениями об анатомии пателлофеморального сустава, на надколеннике выделяют 5 суставных поверхностей, хотя клинически важны 2 основные из них – медиальная и латеральная, разделенные центральным продольным гребнем. Wiberg описал 3 типаконфигурации надколенника.
При I типе медиальная и латеральная суставные поверхности надколенника равны по площади, при типах II и III наблюдается прогрессивное уменьшение доли медиальной суставной поверхности. При этом доминирующая латеральная суставная поверхность несет основную массу нагрузки, оказываемой квадрицепсом, что приводит к СЛГН. Кроме того, развитию СЛГН способствует несимметричность формы блока суставного конца бедренной кости, при этом латеральный мыщелок мал и оказываемое на костнохрящевые структуры пателлофеморального сустава давление значительного выше такового в норме.

Кроме костнохрящевых структур, роль в генезе СЛГН играет мышечно- связочный аппарат коленного сустава, представленный Warren и Marshall как трехслойная система медиально и двухслойная – латерально. Медиальная пателлофеморальная связка (МПФС), расположенная под медиальной головкой четырехглавой мышцы бедра, является главным статическим стабилизатором надколенника, играющим роль удерживателя пателлофеморального сустава от латерального смещения. В то же время четырехглавая мышца бедра является главным динамическим стабилизатором надколенника, причем важнейшую роль в сопротивлении медиальной головки квадрицепса боковому смещению надколенника играют ее косые волокна, ориентированные на 50- 700 относительно длинной оси сухожилия квадрицепса. Koskinen и Kujala показали, что у пациентов с СЛГН и латеропозицией надколенника область прикрепления медиальной головки квадрицепса расположена более проксимально, чем в норме, что не позволяет мышце реализовать динамически- стабилизирующую функцию.

Латеральный удерживатель надколенника имеет поверхностный и глубокий компоненты. Глубокий компонент прикрепляется непосредственно к надколеннику и является первой линией сопротивления смещению надколенника с латеральной стороны сустава. Он представлен поперечной фасцией, фиксирующей подвздошно-большеберцовую связку к надколеннику. При сгибании в коленном суставе подвздошно-большеберцовая связка движется кзади, в результате чего возрастает латеральное натяжение надколенника. Если при этом у пациента имеются ослабленные медиальные стабилизаторы, может возникнуть наклон надколенника относительно фронтальной плоскости с возрастанием нагрузки на его латеральную фасетку и развитием СЛГН.

Патогенез

Патогенез прогрессирования СЛГН можно представить следующим образом: в результате перегрузки латеральных отделов ПФС повышается уровень напряжения в костно-хрящевых и мягкотканных элементах сустава, что ведет к развитию хондромаляции, асимметричному износу сустава с развитием дистрофических изменений костно-хрящевых структур. Затем дистрофические нарушения сменяются стадией дегенерации хряща, его разрушением, что в конечном итоге ведет к формированию деформирующего артроза пателлофеморального сустава.

Клинические проявления и осложнения

Основным клиническим проявлением СЛГН является постоянная ноющая боль в переднем отделе коленного сустава (усиливающаяся при сгибании), обусловленная вторичной хондромаляцией, а также раздражением нервных волокон, расположенных непосредственно в латеральном удерживателе надколенника. Отмечается припухлость сустава, рецидивирующие синовиты, хруст при движениях. При прогрессировании гиперпрессии возможно появление чувства неустойчивости, разболтанности в суставе, болевого псевдоблокирования сустава.

Осложнениями СЛГН могут быть хондральные и остеохондральные переломы наружного мыщелка бедра, медиальной и латеральной фасеток надколенника, при длительном течении с травматическими эпизодами могут наблюдаться привычные вывихи надколенника. Для профилактики осложнений у пациентов с СЛГН необходимо уделять особое внимание тщательному обследованию пациентов с целью раннего выявления у них признаков данной патологии. В диагностике СЛГН важны тщательный сбор анамнеза заболевания, оценка болевого синдрома и результатов специальных клинических тестов. С точки зрения определения этиологии заболевания и выбора метода лечения важно проведение теста на ограничение поднятия латерального края надколенника: так, невозможность поднятия до нейтрального положения в 0° свидетельствует о плотном латеральном удерживателе надколенника. Также важную роль в диагностике СЛГН играет измерение угла Q, или угла квадрицепса, образуемого между линиями, одна из которых проведена от верхней передней подвздошной ости к надколеннику, другая – от центра надколенника к большеберцовому бугорку. Значения этого угла, превышающие 20°, необходимо расценивать как патологию.

Рентгенологическое исследование, КТ, МРТ, миография m. quadriceps femoris (выявление дисфункции латеральной и медиальной головок мышцы) и диагностическая артроскопия позволяют верифицировать диагноз.

Лечение

Лечение СЛГН может быть консервативным и оперативным. Консервативная терапия заключается в проведении активных упражнений, массажа, ношении фиксаторов на коленном суставе. Мероприятия направлены на повышение тонуса медиальной головки квадрицепса и растяжение латерального удерживателя надколенника. Консервативное лечение длительно, требует значительных усилий со стороны пациента, однако может быть эффективно в 75 % случаев.

Оперативное лечение применяют при неэффективности консервативных методов. Оно направлено на коррекцию деформаций и восстановление нормальных взаимоотношений структур сустава. Все оперативные вмешательства можно разделить на открытые, артроскопические и комбинированные методики. Выделяется 3 основных цели оперативных вмешательств: -ослабление тяги напряженных структур латеральной группы разгибателей коленного сустава (стабилизаторов надколенника); -увеличение тонуса и компрессии структур медиальной группы разгибателей коленного сустава; -коррекция избыточно латерального прикрепления собственного сухожилия надколенника к большеберцовой кости.

Среди открытых методик, которых, по данным Marion and Barcat, уже в 1950 году насчитывалось около 100, наиболее распространены модификации операций по Roux (рис. 3, А: перемещение tuberositas tibiae кнутри), по Krogius (рис. 3, Б: с наружной стороны сустава параллельно надколеннику проводится разрез капсулы длиной около 15 см; с внутренней стороны проводятся еще два параллельных разреза на расстоянии 3 см один от другого, которые образуют полосу, прикрепленную внизу к tuberositas tibiae, а сверху охватывающую часть волокон m. vastus tibialis; надколенник подтягивают кнутри, при этом открывается наружная щель, которую заполняют полосой капсулы сустава, переброшенной через надколенник с медиальной стороны), по Фридланду (мобилизация прямой мышцы бедра вместе со связкой надколенника, их перемещение в медиальном направлении с фиксацией к сухожилиям портняжной, большой приводящей и медиальной широкой мышц бедра и ушиванием суставной капсулы с медиальной стороны в продольную складку). Однако при использовании этих методик необходимы широкий разрез кожи, длительная послеоперационная иммобилизация и длительная реабилитация конечности.
Возможны такие осложнения, как вторичный остеоартрит, прогрессирование ретропателлярного артроза с развитием медиальной гиперпрессии, усталостные переломы tibia в результате внедрения трансплантата, невриты, бурситы, вторичная хондромаляция и др.

В 1972 году Chen и Ramanathan предложили для лечения СЛГН следующую методику: после проведения предварительной диагностической артроскопии, через имеющиеся артроскопические доступы (нижне-и, при необходимости, верхнелатеральный) проводят релиз (т.е. рассечение) латеральной порции разгибательного аппарата изнутри коленного сустава (с использованием электрокоагуляционного ножа или ножа Smillie). Данная методика характеризуется значительной эффективностью и безопасностью: частота осложнений – менее 10 %. В 1995 году Henry and Pflum дополнили названную методику артроскопическим наложением швов на медиальный удерживатель с использованием специального инструмента и созданием таким образом его складки (рифинг).

  Часто применяется комбинация артроскопического релиза и открытого рифинга – т.н. семиартроскопическая операция. На сегодняшний день, учитывая высокую диагностическую значимость артроскопии, даже в случае, когда запланировано открытое вмешательство, целесообразно предварительно проводить артроскопическую оценку хрящевых поверхностей коленного сустава с целью визуального определения внутрисуставных патологических изменений и определения тактики дальнейшего лечения.

Отдельно необходимо отметить случаи травматических повреждений области пателлофеморального сустава на фоне СЛГН. В большинстве случаев они ведут к остеохондральному перелому латеральной или медиальной фасетки надколенника либо латерального мыщелка бедра, и отделившийся в результате такого повреждения крупный остеохондральный фрагмент приводит к блокаде сустава и развитию выраженного болевого синдрома. Основной целью проводимых в таких случаях операций является удаление свободного фрагмента надколенника из суставной полости с восстановлением функции сустава. Для восстановления нормальных биомеханических взаимоотношений в коленном суставе, ликвидации синдрома латеральной гиперпрессии и выведения из-под повышенной нагрузки пораженной части надколенника, в некоторых случаях мы дополняем такое вмешательство проведением малоинвазивноголатерального релиза разгибательного аппарата. Это приводит к улучшению конгруэнтности в коленном суставе и одновременной декомпрессии поврежденных структур, облегчая, таким образом, заживление раневой поверхности.
Так, при проведении диагностической артроскопии и обнаружении крупного остеохондрального фрагмента фасетки надколенника, размеры которого не позволяют извлечь его из полости сустава через артроскопические проколы, проводится верхнелатеральная микроартротомия размером до 2 см. Через данное отверстие извлекается остеохондральный фрагмент. Хирург проводит ревизию фасетки надколенника и наружного мыщелка бедра для оценки состояния раневой поверхности и, при необходимости, выполняет их артроскопическую абразивную хондропластику. Затем, приподняв из раны кожу проксимальнее микроартротомического доступа, хирург скальпелем, под контролем введенного в полость сустава пальца, рассекает латеральный удерживатель надколенника на протяжении 1-2 см, проводя линию разреза максимально близко к краю надколенника и, в то же время, опасаясь разреза латеральной головки четырехглавой мышцы. Затем хирург повторяет процедуру в дистальном направлении на протяжении 3-5 см. В результате достигается декомпрессия поврежденных структур пателлофеморального сустава.

Таким образом, предлагаемый способ оперативного лечения остеохондральных переломов медиальной фасетки надколенника на фоне синдрома латеральной гиперпрессии позволяет улучшить анатомические взаимоотношения в коленном суставе с одновременной декомпрессией поврежденной поверхности надколенника, что приводит к восстановлению условий для нормального биомеханического функционирования коленного сустава и ускорению заживления дефекта суставной поверхности надколенника.

По данным Crosby and Insall у 7 % пациентов, перенесших открытую операцию коррекции СЛГН, результаты отличные, у 52 % – хорошие.

Аналогичное исследование провели Chen and Ramanathan (1984) среди пациентов, перенесших по поводу СЛГН артроскопическое вмешательство (в среднем – через 6 лет послеоперации): результаты были несколько лучше: 59 % – отлично, 27 % – хорошо.

На рисунке приведен пример успешного оперативного лечения СЛГН с применением традиционной методики: пациенту с симметричной патологией обоих коленных суставов на одном суставе была проведена операция по Roux, другой лечили консервативно. Через 9 лет после операции результат на оперированном суставе – отличный, на другом – удовлетворительный.

С 1984 года на базе детского травматолого-ортопедического отделения 6-й ГКБ г. Минска было проведено 24 операции 23 пациентам с СЛГН, из них 3 операции – артроскопические (проведение релиза латеральной порции разгибателей). Основной причиной поступления пациентов с СЛГН в стационар был спонтанный либо посттравматический вывих надколенника на фоне длительного болевого синдрома в переднем отделе коленного сустава. При интраоперационном осмотре фасеток надколенника были обнаружены дегенеративные изменения суставного хряща, а в 3 случаях – остеохондральные переломы надколенника.

Средний возраст оперированных пациентов составил 13,5 (от 5 до 25) лет. Девочек среди пациентов было 13 (56,5 %), мальчиков – 10 (43,5 %). Средний срок пребывания пациентов в стационаре по поводу традиционных вмешательств составил 22,4 (до 46) суток, по поводу вмешательств с использованием артроскопического доступа – 14 (до 22) суток. Причем пациентам, перенесшим артроскопическое вмешательство, разрешалось оказывать полную нагрузку на оперированную конечность уже на 7 послеоперационный день, в то время как после открытых вмешательств нагружать конечность можно было лишь к концу 2 послеоперационной недели. Отдаленные послеоперационные результаты (от 1 мес. до 20 лет, в среднем – 9 лет) удалось проследить у 12 пациентов (9 из них была проведена открытая операция, 3 – артроскопическая).
Оценка проводилась с использованием критериев Crosby and Insall. Результаты открытых операций: 1 – отлично, 4 – хорошо, 4 – удовлетворительно; артроскопических: 3 – отлично.

Применение современной малоинвазивной методики, отличающейся относительно короткими сроками послеоперационной иммобилизации, реабилитации, пребывания пациента в стационаре, позволяет достигнуть высокой эффективности лечения и снизить частоту развития послеоперационных осложнений и вторичного артроза пателлофеморального сустава.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!