Что такое пальпация коленного сустава

Пальпация коленных суставов

Пальпация коленных суставов всегда очень информативна, но она требует большого навыка. С помощью поверхностной пальпации определяется температура кожных покровов над суставами, тургор кожи и подкожной клетчатки с целью исключения их отечности. Этим же способом выявляются и узелковые образования.

Врач тылом кисти касается кожи над симметричными участками суставов, а затем над бедром для сравнения. Кожа над здоровыми коленными суставами всегда имеет более низкую температуру, чем над другими участками тела. Это норма. После этого врач двумя пальцами захватывает кожную складку в различных симметричных местах над суставами. У здоровых кожа хорошо берется в складку и легко расправляется, после умеренного сдавления пальцами на коже вмятин не остается, манипуляция безболезненная, узелковые образования, участки уплотнения не определяются.

Локальное повышение температуры, утолщение кожной складки, наличие вмятины от пальцев, узелковые образования в коже и подкожной клетчатке свидетельствуют о воспалении, либо о травме.
Глубокой пальпацией исследуются все элементы сустава: чашечкa, мыщелки и надмыщелки, суставная капсула и щель, связки и сухожилия сустава, места их прикрепления к костям, места локализации синовиальных сумок.

Пальпация надколенника, окружающих его тканей и сухожилий

Надколенник и окружающие его ткани и сухожилия подлежат очень тщательному пальпаторному обследованию. Из-за поверхностного расположения надколенник и синовиальные сумки в его окружении часто подвергаются травме и воспалению. Поэтому при пальпации надо убедиться в целостности надколенника и его связки. Он ощупывается по всему периметру (рис. 213), а также по передней и задней поверхности.

Рис. 213. Пальпаторное исследование надколенника.
Положение больного лежа с максимальным расслаблением мышц конечности.

У здоровых надколенник представляет единое костное образование с ровными краями и гладкой, слегка овальной передней поверхностью, его пальпация безболезненная. С особой тщательностью должны ощупываться верхний полюс надколенника (место расположения верхнего заворота), наружно-боковая поверхность (место локализации невралгической боли при травме колена), и нижний полюс — место прикрепления собственной связки надколенника. При переломах надколенника он воспринимается в виде фрагментов, а на передней поверхности возникает провал. При разрыве собственной связки надколенник смещается вверх.

Пальпация задней поверхности надколенника

Суставная (задняя) поверхность надколенника, покрытая хрящем, исследуется с помощью следующих приемов (рис. 214).

Рис. 214. Прием для выявления хондропатии передней, неопорной поверхности мыщелков бедрa и суставной поверхности надколенника (1). Ощупывание суставной (хрящевой) поверхности налколенника (2).

Врач двумя пцльцами захватывает надколенник и прижимает его к мыщелкам, затем смещает ее наружу, а потом внутрь, нога при этом должна быть вытянута, а мышцы хорошо расслаблены. У здоровых эти манипуляции безболезненные и беззвучные. При паталогии хрящи надколенника и мыщелков бедра возникает хрустящий звук и возможна болезненность.

С помощью второго приема можно ощупать часть суставной поверхности надколенника: большим пальцем левой руки врач давит на наружной край надколенника, сдвигая его медиально, куда он больше смещается, чем наружу, а кончик указательного пальца другой руки подводит под надколенник с противоположной стороны, ощупывая при этом его суставную поверхность. У здорового такое исследование безболезненное, а суставная поверхность воспринимается ровной и гладкой. Боль и неровности хряща — признаки хондропатии.

Пальпация связок надколенника

Собственную связку надколенника при вытянутой ноге пропальпировать трудно, так как она очень расслаблена, лучше это удается при согнутом колене до 90 o или при попытке приподнять вытянутую ногу. У здоровых связка прощупывается в виде тяжа с гладкой поверхностью, шириной до 3 см. Связка, места ее прикрепления к надколеннику и к бугристости большеберцовой кости при компрессии указательным или большим пальцем безболезненны. Болезненность и (или) провал пальца в области связки возникают при ее разрыве.

Пальпация мыщелки коленного сустава

Мыщелки коленного сустава доступны пальпации лишь частично: при вытянутой ноге можно ощупать только переднюю неопорную часть мыщелков бедра, а при максимально согнутой в колене — часть суставной поверхности мыщелков бедра, при этом более доступен внутренний мыщелок, медиальная его часть. Центральную часть суставной поверхности мыщелков пропальпировать невозможно из-за надколенника и его связки, заднюю поверхность — из-за толстого слоя периартикулярных тканей.
Поверхность мыщелков здорового человека ровная, безболезненная. Патология хряща и костной ткани проявляется неровностью их поверхности и болезненностью.

Пальпация суставной капсулы коленного сустава

Суставная капсула коленного сустава у здорового человека не пальпируется, зто становится возможным лишь при ее утолщении (воспаление, склероз). Ощупывание капсулы проводится кончиком указательного пальца вдоль линии ее прикрепления к мыщелкам бедра и голени. Манипуляция безболезненная. Если при пальпации этих мест определяется эластичный валик и (или) болезненность, то это свидетельствует о капсулите. Лучше всего утолщение капсулы удается пропальпировать в области ее верхнего заворота (рис. 215).

Рис. 215. Прощупывание верхнего заворота коленного сустава.

Для прощупывания капсулы в этом месте пальцы врача устанавливаются выше верхнего полюса чашечки вытянутой ноги на 5 см, при легком давлении пальцы смещаются вместе с кожей в сторону сустава и обратно. У здоровых в области заворота капсула также не пальпируется, если же пальцы воспринимают складку в отдалении от чашечки на 4—5 см, то это признак патологии. Болезненность при пальпации возникает при воспалении синовии.

Палпация суставной щели

Суставная щель доступна исследованию лишь по бокам связки надколенника (рис. 216).

Рис. 216. Пальпация суставной щели большеберцово-бедреиного сочленения.
Нога исследуемого слегка согнута в коленном суставе, мышцы расслаблены. Кончиком большого или указательного пальца отыскивается линия суставной щели и сухожилие надколенника. Ощупывается суставная щель от центра в медиальном, затем — латеральном направлении. Внутренняя и наружная ротация колени несколько раскрывает латеральную и медиальную части суставной щели. Исследование проводится в покое и при сгибании-разгибании колена.

При пальпации колено должно быть согнуто до 100°, врач кончиком указательного или большого пальца последовательно прощупывает суставную щель слева и справа от собственной связки надколенника вплоть до сухожилий задней группы мышц бедра. Внутренняя и наружная ротация голени несколько раскрывает латеральную и медиальную части суставной щели. Пальпация проводится в покое и при сгибании — разгибании колена.
У здорового человека суставная щель пальпируется в соответствии с рельефом мыщелков, исследование безболезненное. Появление боли -признак патологии синовиальной оболочки менисков и др. Иногда при пальпации щели могут определятся мигрирующие внутрисуставные тела от 3 до 20 мм, что характерно для патологии хряща.

Пальпаторное исследование периартикулярных тканей

При пальпаторном исследовании периартикулярных тканей необходимо оценить состояние внутренних и наружных боковых связок коленного сустава, особенно тщательно ощупываются места их прикрепления к надмыщелкам. Пальпация проводится кончиком указательного пальца (рис. 217), ощупывание сочетается с умеренным надавливанием.

Рис. 217. Пальпация внутренней (1) и наружной (2) боковых связок коленного сустава.

Сначала пальпируется внутренняя поверхность надмыщелка бедра на уровне средней линии большеберцовой кости, где крепится внутренняя боковая связка (здесь чаще наблюдается ее отрыв). Далее, ниже суставной щели ощупывается мыщелок большеберцовой кости. Наружная боковая связка пальпируется по наружной поверхности коленного сустава, сверху — посредине бедренной кости у латерального надмыщелка бедра, внизу — у наружной поверхности малой берцовой кости.

Пальпация наружной боковой связки

Наружную боковую связку легко пропальпировать, если предложить сидящему на стуле пациенту положить заинтересованную ногу срединой голени на колено другой ноги. Подобное исследование можно провести в горизонтальном положении пациента (рис. 218), здоровая нога при этом может быть вытянутой или согнутой в колене.

Рис. 218. Пальпация наружной боковой связки коленного сустава в условиях ее напряжения

В указанных позициях исследуемая наружная боковая связка натягивается как струна и доступна пальпации на всем протяжении, в том числе и в местах прикрепления. Надо лишь учесть, что при подозрении на отрыв или разрыв связки использовать указанную методику надо крайне осторожно.
Здоровая наружная боковая связка на всем протяжении и в местах ее прикрепления ровная, безболезненная. Появление боли при исследовании (боль при натяжении свяжи или при пальпации) чаще всего бывает при повреждении наружной боковой связки коленного сустава. Это возникает обычно в нижней ее части, где возможен отрыв связки с пластинкой костного вещества.

Пальпация подколенной ямки

Пальпация подколенной ямки проводится в положении пациента на животе с вытянутой и согнутой ногой до 90° (Рис. 219). Ощупывание проводится правой рукой. Для расслабления мышц и сухожилий врач левой рукой берет ногу пациента на уровне нижней трети голени и во время пальпации меняет угол сгибания в коленном суставе. В таких условиях удается прощупать все элементы подколенной ямки. Ощупыванию также подлежат медиальные и латеральные сухожилия мышц бедра, медиальные и латеральные места прикрепления мышц голени.

У здорового человека пальпация подколенной ямки безболезненная. В патологии исследование становится болезненным, могут прощупываться опухолевидные образования (рис. 212), увеличенные лимфоузлы, возможны крепитация, признаки отека тканей.

Медицинский эксперт статьи

Прежде всего выясняют при расспросе наличие у больного возможных жалоб на боли в тех или иных суставах, которые могут быть постоянными или, например, летучими (т.е. быстро исчезать в одном суставе и появляться в другом), возникать самостоятельно или при движении. Обязательно уточняют, испытывает ли пациент утреннюю скованность в суставах, отмечает ли он ограничение движений в тех или иных суставах (тугоподвижность) и наличие хруста при движении в суставах и т.д.

Исследование суставов проводится при различном положении больного (стоя, сидя, лежа, а также при ходьбе), соблюдая при этом определенный порядок. Вначале оценивают состояние суставов кисти, затем переходят к исследованию локтевых и плечевых суставов, височно-нижнечелюстного сустава, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, крестца и копчика, тазобедренных и коленных суставов, суставов стопы. Результаты, полученные при исследовании каждого из симметричных суставов, обязательно сравниваются между собой.

Осмотр и пальпация суставов

При осмотре обращают внимание на изменение конфигурации суставов (например, увеличение их в объеме, веретенообразная форма), сглаженность их контуров, изменение окраски кожных покровов над суставами (гиперемия, блеск).

При пальпации суставов можно лучше выявить их припухлость, которая бывает обусловлена как наличием выпота в полости сустава, так и воспалительным отеком периартикулярных тканей. Скопление свободной жидкости в суставной полости подтверждается и появлением в таких случаях флюктуации - ощущения при пальпации колебания (зыбления) жидкости. Особенно показательным в этом плане служит симптом баллотирования надколенника. Для его выявления больного укладывают горизонтально с максимально разогнутыми нижними конечностями. Большие пальцы рук располагают на надколеннике, а ладонями обеих рук сжимают латеральную и медиальную области коленного сустава. Далее большими пальцами производят толчок надколенника в направлении передней поверхности суставного конца бедра. При наличии в полости коленного сустава свободной жидкости пальцы ощущают слабый ответный толчок, обусловленный ударом надколенника о поверхность бедра.

В процессе диагностики суставов обращают внимание и на наличие болезненности при их ощупывании. Для этого пользуются осторожной, но в то же время достаточно глубокой пальпацией, охватывая тот или иной сустав двумя пальцами (большим и указательным). В случаях наличия в суставах активного воспалительного процесса при пальпации можно обнаружить также местное повышение температуры кожи над областью пораженных суставов. С этой целью прикладывают тыльную поверхность кисти к кожным покровам над соответствующими суставами. Полученные таким образом данные сравнивают с температурой кожи над симметричным здоровым суставом. Если симметричный сустав также оказывается вовлеченным в патологический процесс, то результаты определения кожной температуры сравниваются с данными, полученными при исследовании температуры кожи над другими неизмененными суставами. С помощью сантиметровой ленты измеряют, кроме того, окружность симметричных суставов, например, плечевого, локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного.

Большое значение в диагностике различных заболеваний суставов имеет определение объема активных и пассивных движений, совершаемых в различных суставах, выявление тугоподвижности, болевых ощущений при движении. При этом активные движения совершает сам больной, а пассивные (сгибание, разгибание, отведение, приведение конечности) выполняются врачом при полном расслаблении мышц больного.

При выполнении в суставах того или иного движения образуется определенный угол, который при необходимости можно измерить. Так, например, абсолютная подвижность коленного сустава при сгибании должна составлять около 150°, голеностопного - 45°, тазобедренного - 120° и т.д. Более точные данные о подвижности различных суставов удается получить при использовании специальных приборов - гониометров, которые представляют собой градуированный полукруг, к основанию которого при креплены подвижная и неподвижная бранши. При движении подвижной бранши синхронно сдвижением конечности образуются различной величины углы, отмечаемые на шкале гониометра.

При развитии анкилоза суставов (сращения суставных поверхностей) при их движении можно иногда определить хруст или крепитацию, которые становятся более отчетливыми для восприятия в тех случаях, когда ладонь врача кладется на соответствующий сустав. При аускультации суставов может быть выслушан шум трения внутрисуставных поверхностей эпифизов.

При отсутствии каких-либо патологических изменений этот раздел излагается в истории болезни достаточно сжато. Возможен, например, такой вариант описания:

Исследование (диагностика) суставов

Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют. Далее (лучше в виде таблички) отмечается окружность симметричных суставов в см (плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных).

Закончив проведение общего осмотра, переходят к непосредственному исследованию основных систем организма: дыхания, кровообращения, пищеварения и др. Особенности применения различных методов непосредственного исследования отдельных систем организма будут последовательно изложены в дальнейших главах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Пальпация — это основной клинический метод диагностики — ощупывание больного места. Этот способ упоминается ещё в трудах Гиппократа, но до сих пор весьма эффективен: он позволяет получить представление о чувствительности тканей или органов, их температуре и общем состоянии. Пальпация суставов — важнейший метод диагностики, который позволяет назначить пациенту наиболее подходящие анализы.

Сфера применения

Ощупывание больного места проводится сразу после осмотра. С его помощью можно определить:

температуру и влажность кожи;
наличие в самом суставе и в синовиальных сумках жидкости;
отёчность;
состояние связок;
наличие участков уплотнений глубоко лежащих тканей;
болезненность;
узелки и уплотнения кожи над суставом;
состояние сухожилий и мышц, связанных с суставом функционально.

Способ осмотра и положение больного зависят от исследуемого участка. Осмотр суставов челюсти и рук проводят, когда пациент стоит или сидит, позвоночника — стоит или лежит на животе, суставы нижних конечностей — стоит, сидит или лежит на спине.

Главное, чтобы во время пальпации к исследуемому месту был доступ со всех возможных сторон, а мышцы пациента были максимально расслаблены. Ощупывание проводится в состоянии покоя, при активных и пассивных движениях, во время проведения нагрузочного теста. Активные движения пациент совершает сам, например сгибая и разгибая конечность. Пассивные движения делает врач, мышцы пациента в это время должны быть расслаблены.

Поверхностная пальпация

Пальпация бывает поверхностная и глубокая. Оба вида исследования дают полное представление о картине заболевания, проводятся чаще всего последовательно. Врач может выбрать наиболее подходящий способ исходя из имеющихся данных о патологии и не прибегать ко второму.

Поверхностная проводится поглаживанием. Этот способ позволяет определить болезненность участка: чем сильнее боль от лёгкого прикосновения, тем ярче выражен патологический процесс. Поверхностную пальпацию нужно делать максимально осторожно, если у пациента артрит. При подагрическом и ревматическом виде этого заболевания резкую нестерпимую боль может вызвать даже прикосновение простыни. Более лёгкий болевой синдром может свидетельствовать об остром воспалительном процессе или закрытой травме.

Этот вид осмотра также позволяет оценить влажность и температуру, обнаружить узелки и уплотнения, незаметные при осмотре. Чтобы определить влажность, нужно коснуться исследуемого участка тыльной стороной ладони. Касание должно длиться не больше полусекунды, иначе температура кожи пациента может сравняться с температурой кожи врача и осмотр не даст результатов.

Сравнение температуры нужно проводить со здоровым суставом, осмотрев сначала его. При этом сустав должен быть симметричным, т. е. при проблемах с локтевым суставом осматривать нужно здоровый на другой руке. Если же он тоже нездоров, то сравнивают с температурой кожи бедра, голени или плеча. Важно при этом не забыть, что коленные и локтевые суставы без патологий имеют более низкую температуру, чем обозначенные участки кожи. Если она оказалась одинаковой или более высокой, то налицо воспалительный процесс.

Влажность кожи может указать на причину и характер воспаления. К примеру, более влажная кожа свидетельствует об остром артрите (за исключением подагрического), а сухая и атрофичная — на хронический артрит или артроз.

Важно обратить внимание на эластичность кожи. Её можно проверить, захватив складку кожи пальцами. Плохая эластичность — свидетельство нарушения торфики, которое появляется при хронических артритах и артрозах. Если кожа утолщена настолько, что даже не захватывается, и имеет плохую подвижность, то у пациента отёк кожи и подкожной клечатки или склеродермия. Если это отёк, то от пальцев должны остаться вмятины.

Наложение рук во время движений позволяет выявить щёлканье, треск или хруст. Эти звуки являются признаками дистрофического поражения хряща или патологических изменений мениска. Часто определяется крепитация — звук, который улавливается ладонью, когда совершаются пассивные движения. Обычно он нежный, реже более резкий и слышим на расстоянии. Нежная крепитация появляется из-за неровности суставной поверхности, является признаком ревматоидного артрита или системной склеродермии. Иногда выявляется при тендовагините. Более резкая — признак остеоартроза. При этом нарушения более выражены, особенно громкий звук получается при проблемах в тазобедренном суставе.

Более тщательный осмотр

Глубокая пальпация наиболее важна, поэтому должна проводиться как можно более тщательно, с учётом особенностей конкретного сустава. Техника исследования зависит от его состояния и характера наблюдаемой патологии. Во время осмотра технику допустимо изменять.

Проводят этот вид осмотра одним или двумя пальцами — указательным и большим. Они должны глубоко погружаться в ткани, делать надавливания, скользящие движения или глубокую компрессию. Часто второй рукой врач поддерживает конечность или голову пациента, иногда пальпация проводится двумя руками.

В некоторых видах исследований используются обе ладони и все пальцы одновременно, к примеру, при выявлении лишней жидкости. Пальпация коленного сустава для этого случая проходит так:

Пациента нужно уложить на кушетку. Ноги должны быть максимально расслаблены, лучше, если они будут выпрямлены полностью.
Нужно сжать боковые стенки сустава обеими руками, положив большие пальцы на надколенник.
Коротким энергичным движением толкнуть надколенник к передней поверхности суставного конца бедра.

Если присутствует жидкость, то можно ощутить слабый толчок от удара наколенника о бедро. Этот способ позволяет обнаружить жидкость, только если её объём превышает 5 мл. Для обнаружения меньшего количества нужно использовать другой способ. Алгоритм пальпации сустава такой:

Врач должен прижать к заднебоковым стенкам сустава ладони.
Приглаживающими движениями направить всю жидкость, находящуюся в полости сустава, в надколенную сумку.
Постараться выдавить всю собранную жидкость в медиальный заворот, в котором есть выемка. Она должна быть похожа на углубление, а если в неё попадёт жидкость, то сразу же набухнет.

Чтобы определить болезненность плюснефалангового сустава, нужно первым и вторым или первым и третьим пальцами сжать стопу пациента в поперечном направлении на уровне первой и пятой плюсневых костей. При возникновении боли её следует локализовать, т. к. она может появиться в нескольких зонах.

При помощи этого метода выявляют толщину, плотность и особенности строения синовиальной оболочки. Чтобы провести пальпацию коленного сустава, его нужно слегка согнуть, указательным и средним пальцем надавить на мягкие ткани между медиальным краем наколенника и мыщелком бедра и в этом месте ощупать синовиальную оболочку. Ворсины оболочки могут прощупываться при гипертрофическом синовите: когда пациент сгибает и разгибает колено, врач может ощущать движение ворсин. Иногда при этом слышна нежная крепитация.

Исследование позвоночника проводится сначала путём осмотра, затем определяют болезненность, постукивая по остистым отросткам. Нужно учесть, что такой способ можно использовать только от 4 позвонка до копчика, первые 3 недоступны для такого исследования. Их болезненность можно определить, введя палец в ротовую полость пациента.

Важно оценить состояние мышц и сухожилий, потому что боли в них являются симптомами ряда ревматических заболеваний. Боль при этом ноющая, при движениях усиливается.

У страдающих от периартритов, тенденитов возникают боли в области сухожилий и связок. Они ощущаются вблизи суставов и мест, в которых сухожилия крепятся к костям. Такие боли должны быть поверхностного характера, усиливаются при некоторых движениях, нагрузках или натяжении, полностью пропадают при обездвиживании конечности. Болезненность в местах прикрепления сухожилий к костям свидетельствует о ББ, гонорейном артрите.

Появление таких болей обусловлено воспалительными или иными патологическими процессами в суставе. При пальпации они обязательно должны быть обнаружены и локализованы для точной постановки диагноза.

Пальпация — важнейший метод диагностики заболеваний суставов. Она проводится после их осмотра, нередко они могут сочетаться.

Пальпация преследует следующее:
• определение температуры и влажности кожи над суставами;
• выявление узелков и уплотнений кожи над суставами:
• выявление болезненности суставов и окружающих их тканей;
• выявление отечности тканей над суставами и участков уплотнений глубоколежащих тканей;
• выявление избыточной жидкости в полости сустава, в синовиальных сумках:
• исследование состояния связочного аппарата, суставов;
• исследование мышц, фасций и сухожилий, функционально связанных с суставом.

Исследование мышц, фасций и сухожилий изложено отдельно. Условия проведения пальпации аналогичны тем, при которых проводится осмотр. Суставы челюсти, верхних конечностей пальпируются в вертикальном наложении больного, суставы позвоночника ощупываются в вертикальном и горизонтальном положении на животе, суставы нижних конечностей — в положении стоя, сидя и лежа на спине, а некоторые — лежа па животе. Важнейшее условие пальпации — доступность к суставу со всех возможных сторон и максимальное расслабление мышц. Суставы ощупываются в покое, при пассивных и активных движениях, а также во время нагрузочного теста. Обследованию подлежат кожа, подкожная клетчатка над суставами, суставы, связки, мышцы и сухожилия в окружении суставов.

Используется поверхностная и глубокая пальпация. Поверхностная пальпация проводится легким поглаживанием сустава, а при оценке температуры кожи прикосновением тыльной поверхности кисти (пальца) врача к коже над суставом (рис.21).

Используя поверхностную пальпацию, мы оцениваем кожную температуру и влажность кожи над суставами, выявляем мелкие узелковые образования в коже и в подкожной клетчатке, которые не были обнаружены при осмотре. При исследовании кожной температуры соприкосновение руки врача с кожей больного должно быть кратковременным — не более 0,5 с, Более длительный контакт может уравнять кожную температуру над суставом и кожей кисти врача. Влажность определяется так же, как и температура, но предпочтительнее тыльной стороной кисти. Исследование обязательно начинается с симметричного здорового сустава, а затем уже на больном суставе.

Если симметричный сустав также вовлечен в процесс, то сравнение проводится с температурой кожи бедра, голени, плеча. Надо лишь учесть, что у здорового человека коленный и локтевой суставы имеют более низкую температуру чем бедро, голень, плечо. Если температура окажется одинаковой или над суставом выше, то это явный признак воспаления.
Влажность кожи над суставом зависит от причины и характера воспалительного процесса. При острых артритах кожа всегда более влажная, за исключением подагрического артрита. При хронических процессах (артрит, артроз) кожа становится сухой, атрофичной.

Обращается внимание на эластичность и подвижность кожи над суставами на симметричных участках. Эластичность кожи проверяется захватыванием складки между указательным и большим пальцами. Потеря эластичности кожи свидетельствует о нарушении трофики, что наблюдается при хронических артритах и артрозах. Утолщение кожной складки над суставом (иногда она даже не захватывается), плохая ее смещаемость может быть при отеке кожи и подкожной клетчатки (симптом Александрова) и при склеродермии. Если это отек, то от сдавления пальцами остаются вмятины, при склеродермии этого не бывает.

Наложением ладони на сустав во время выполнения активных и пассивных движений можно выявить такие признаки патологии, как щелканье, хруст, треск, что является типичным признаком дистрофического поражения хряща, патологии мениска. Но чаще всего определяется крепитация — нежный потрескивающий звук, улавливаемый ладонью, особенно при выполнении пассивных движений, иногда он бывает более грубым и может быть услышан на расстоянии. Нежная крепитация наблюдается при ревматоидном артрите, системной склеродермии, возникает она при неровности суставных поверхностей. Более грубая крепитация характерна для остеоартроза, нередко она напоминает хруст. Причины те же, но процесс более выраженный. Особенно громкий хруст может быть при поражении тазобедренного сустава. Нежная крепитация выявляется при тендовагините.

Глубокая пальпация — второй этап пальпаторного исследования суставов, но по своей значимости она является ведущим методом, поэтому и должна проводиться с особой тщательностью и учетом особенностей каждого сустава. Техника пальпации зависит от задачи, величины и локализации исследуемого объекта, от характера патологического процесса, во время исследования она может меняться (рис. 22).

Обычно глубокая пальпация проводится одним или двумя пальцами - указательным и III большим. Пальцы глубоко погружаются в ткани области сустава, делается легкое скользящее движение либо попеременное давление рядом расположенных пальцев. Используется также метод глубокой компрессии одним или двумя пальцами, а также компрессия одной или двумя ладонями на крестец, подвздошные кости, лонное сочленение при диагностике сакроилеита.

Чаще во время пальпации одной рукой другая рука врача оказывает помощь - поддерживает голову больного, конечность, кисть, палец. В некоторых случаях пальпация осуществляется обеими руками одновременно, например исследование лучезапястного, коленного сустава. При выполнении определенных диагностических приемов могут использоваться обе ладони и пальцы обеих рук одновременно, например, выявление избыточной жидкости в коленном суставе методом баллотирования надколенника (рис. 23).

Читайте также: