Что такое операция остеосинтез надколенника по веберу

При переломах надколенника, локтевого отростка или некоторых переломах внутренней лодыжки необходимо использовать тот вид остеосинтеза, который позволил бы, с одной стороны, избежать большого объема металлофиксаторов, с другой — начинать движения в суставе в первые сутки после операции, а с третьей – обеспечить наилучшие биомеханические характеристики системы имплантат-кость.

Для достижения этих целей одним из наилучших способов может служить использование спиц и стягивающей проволоки. Это простой и надежный метод, обеспечивающий синергизм работы металлоконструкции и костно-мышечной системы.

Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

Роддом №29
Корпус 10
Корпус 3
Корпус 4
Корпус 2
Корпус 15
Корпус 39
Корпус 37
Корпус 38
Корпус 29
Корпус 27

1 этаж - Консультативно-диагностический центр; Приемное отделение хирургии верхней конечности (предплечья и кисти)

2-3 этаж - Оториноларингологическое отделение (ЛОР)

4-5 этаж - Отделение хирургии верхней конечности (предплечья и кисти)

1 этаж - Приемное отделение; Физиотерапевтическое отделение; Кабинет лечебной физкультуры.

2 этаж - Отделение эндоваскулярной хирургии

2 - 3 этаж - Урологическое отделение

4 этаж - Отделение реанимации и интенсивной терапии для кардиологических больных; Кардиологическое отделение для больных с острым инфарктом миокарда

5 этаж - 2-ое кардиологическое отделение

6 этаж - Неврологическое отделение

7 этаж - Отделение гнойной хирургии

Патологоанатомическое отделение; Морг

1 этаж - Отдел кадров; Бухгалтерия

2 этаж - Главный врач; Заместитель главного врача по лечебной работе; Экономический отдел.

1 этаж - Отделение клинической и экспериментальной иммунологии

2 этаж - Бактериологическая лаборатория

2 этаж - Оперативный отдел; Главная медицинская сестра.

1 этаж - Рентгенологическое отделение; Компьютерная томография; Эндоскопическое отделение; Кабинет интервенционной ультрасонографии

2 этаж - 1-е хирургическое отделение

3 этаж - Травматологическое отделение

4 этаж - Гинекологическое отделение

5 этаж - 2-е хирургическое отделение

6 этаж - Отделение реанимации и интенсивной терапии; Отделение реанимации и интенсивной терапии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения

7 этаж - Отделение анестезиологии; Операционный блок

1 этаж - Аптека

2 этаж - 4-ое терапевтическое отделение

3 этаж - 3-е терапевтическое отделение

1 этаж - Стоматологический кабинет; Кабинет лечебного массажа.

2 этаж - Отделение ультразвуковой и функциональной диагностики

3 этаж - Дневной стационар

1 этаж - Перинатальный центр; Отделение катамнеза; Дневной стационар; Приемное отделение; Кабинет иммунологии; Отделение ультразвуковой диагностики

2 этаж - Родильный блок; Операционный блок; Отделение интенсивной терапии и реанимации; Палата интенсивной терапии.

3 этаж - 3-е акушерское отделение; Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

4 этаж - Послеродовое отделение (1-е акушерское) отделение; 2-е отделение новорожденных.

5 этаж - Послеродовое отделение (2-е акушерское) отделение; 1-е отделение новорожденных.

6 этаж - Отделение патологии (4-е акушерское); Отделение патологии (5-е акушерское).

7 этаж - Бактериологическая лаборатория; Аптека.

а) Показания для операции при переломе надколенника:
- Абсолютные показания: любой поперечный перелом надколенника со смещением.
- Противопоказания: загрязненная или инфицированная рана. Переломы без смещения (обычно вертикальные). Сильно раздробленные переломы.
- Альтернативная операция: фиксация винтами.

б) Предоперационная подготовка. Подготовка пациента: возможна аспирация суставного выпота при консервативном лечении.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Инфекция
- Несращение
- Послеоперационное кровотечение
- Остеоартроз
- Удаление фиксаторов

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), эпидуральная или спинальная анестезия.

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ. Поперечный разрез, латеральный парапателлярный разрез.

ж) Этапы операции:
- Разрез кожи
- Очистка места перелома
- Репозиция и удержание отломков
- Фиксация спицами Киршнера
- Проволочная стяжка
- Модификации

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Обязательно восстановите конгруэнтность суставной поверхности надколенника.
- Удалите все нежизнеспособные фрагменты.
- Предпочтительно выполнить дополнительную резекцию поверхности сустава, чем оставить какое-либо несовпадение костных поверхностей.
- Перед репозицией эвакуируйте гематомы путем промывания и осмотрите суставные поверхности на предмет каких-либо вдавлений или трещин.
- Введите спицы Киршнера кпереди от средней линии.

и) Меры при специфических осложнениях:
- При оскольчатых переломах возможно использование нескольких стяжек и фиксация винтами.
- Гнойный артрит: введение проточно-промывного дренажа.

к) Послеоперационный уход после операции при переломе надколенника:
- Медицинский уход: удалите дренаж из сустава на 1-2-й день. Удалите фиксаторы через 1 год.
- Активизация: первоначально без перенесения веса на конечность.
- Физиотерапия: после удаления дренажей, немедленная физиотерапия, возможно использование тренажера для пассивных движений в течение первых 5-7 дней.
- Период нетрудоспособности: около 6 недель.

л) Этапы и техника операции при переломе надколенника:
1. Разрез кожи
2. Очистка места перелома
3. Репозиция и удержание отломков
4. Фиксация спицами Киршнера
5. Проволочная стяжка
6. Модификации

1. Разрез кожи. Классический доступ ведется через латеральный парапателлярный разрез, хотя результаты столь же хороши и при поперечном разрезе. Откидывание медиального кожно-подкожного лоскута с передней поверхности надколенника предоставляет доступ к месту перелома. Открытый коленный сустав тщательно промывается.

Части сухожильного растяжения разгибателя, кровяные сгустки и мелкие свободные фрагменты кости и хряща удаляются щипцами или вымываются из сустава. Периостальное покрытие сдвигается с краев излома на 2 мм для точной адаптации переднего кортикального слоя.

2. Очистка места перелома. После обнажения места перелома проксимальный конец приподнимается маленьким костным крючком, и суставная поверхность дополнительно очищается, а сустав осматривается. Остаточный налет и кровяные сгустки удаляются путем промывания. Весь сустав тщательно очищается.

3. Репозиция и удержание отломков. После репозиции костных фрагментов надколенник захватывается репозиционными щипцами, и его фрагменты плотно сжимаются вместе. Чтобы плотно охватить надколенник, щипцы должны быть наложены как можно дорзальнее.

4. Фиксация спицами Киршнера. Затем через надколенник на расстоянии 2-3 см друг от друга просверливаются проволочные спицы Киршнера толщиной 1,8-2,0 мм. Проволока должна находиться более в передней, чем в задней части надколенника, на 5 мм ниже кортикального слоя. После проведения и выравнивания проволочных спиц репозиция оценивается проведением пальца по суставной поверхности надколенника. В то же время проверяется правильность положения спиц в кости.

5. Проволочная стяжка. Краниальные и каудальные концы спиц сгибаются, чтобы создать безопасный захват для проволочной стяжки. Стяжка формируется из 1,2-1,4-мм проволоки, которая изгибается в виде восьмерки вокруг спиц Киршнера и затягивается путем скручивания концов. Следует соблюдаться осторожность, гарантирующую, что надколенник не был открыт с дорсальной стороны, что достигается правильным размещением проволоки Киршнера.

Проксимальные и дистальные концы проволоки Киршнера погружаются в ткани при помощи молотка и импактора. Дистальные концы необходимо сгибать как можно меньше, чтобы в дальнейшем облегчить их удаление в краниальном направлении. После достижения анатомической репозиции и фиксации перелома вводится внутрисуставной активный дренаж, суставная сумка ушивается, и сухожильные растяжения сопоставляются рассасывающимися швами.

6. Модификации. При оскольчатых и косых переломах требуется модифицированная техника, которая может включать использование циркулярных проволочных серкляжей, поперечных винтов и множественных проволочных серкляжей или спиц Киршнера, введенных на расстоянии друг от друга.

Мойсов Адонис Александрович

Хирург-ортопед, врач высшей категории

Москва, ул. Дмитрия Ульянова 6, корп. 1, метро "Академическая"

Москва, ул. Арцимовича, 9 корп. 1, метро "Коньково"

Москва, ул. Берзарина 17 корп. 2, метро "Октябрьское поле"

Образование:

В 2009 году окончил Ярославскую Государственную Медицинскую Академию по специальности "лечебное дело".

С 2009 по 2011 г. проходил клиническую ординатуру по травматологии и ортопедии на базе клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева в г. Ярославле.

С 2011 по 2012 г. работал врачом травматологом-ортопедом в больнице скорой помощи №2 г. Ростова-на-Дону.

В настоящее время работает в клинике г. Москва.

Стажировки:

2012 год – обучающий курс по Хирургии стопы, Париж (Франция). Коррекция деформаций переднего отдела стопы, миниинвазивные операции при подошвенном фасциите (пяточной шпоре).

Ноябрь 2014г. - Повышение квалификации "Применение артроскопии в травматологии и ортопедии"

Научные и практические интересы: хирургия стопы и хирургия кисти .

Операция по удалению металлоконструкций после остеосинтеза переломов

Удаление металлоконструкций является плановой операцией, которую проводят после консолидации (сращения) перелома, формирования полноценной костной мозоли, происходит это примерно через 8-12 месяцев. Возникает достаточно много споров о том, стоит ли удалять металлоконструкцию после остеосинтеза, если она не мешает?

Несколько доводов:

В любом случае, это инородное тело и никто не спрогнозирует, как металл поведет себя через несколько лет, хоть это и высокотехнологичный сплав титана. Это и металлозы, и нагноения металлоконструкций, вплоть до такого осложнения как остеомиелит.
Если металлоконстукция начнет мешать через 3 или более лет, то костная мозоль так "обрастет" пластину или винты, или стержень, что будет очень сложно технически её удалить. Поэтому имплантаты нужно удалять в плановом порядке примерно через год после установки.

Другое дело - удаление конструкций из костей таза часто сопровождается обильным кровотечением, обширными повреждениями тканей, риском травматизацией тазовых органов. Вследствие этого извлечение имплантатов нужно производить только при появлении абсолютных показаний — присоединении осложнений, признаков отторжения имплантата и др. Планово удалить можно только конструкции, фиксирующие лонное сочленение, при этой операции можно избежать обширной травматизации.

Экстренное удаление металлоконструкций

Показаниями к экстренному удалению могут стать:

глубокое нагноение,
непереносимость материала, из которого изготовлен имплантат,
нестабильная фиксация,
формирование ложного сустава,
отсутствие признаков образования костной мозоли в течение долгого времени.

Технически удаление остеосинтеза является несложной операцией, если металлоконструкция установлена правильно, по принятой методике. При наружном расположении спиц производится простое механическое удаление. При внутрикостной фиксации с помощью штифтов, гвоздей, винтов производится полноценная операция под проводниковой анестезией или наркозом. Как правило это внутрисуставное внедрение. Рассечение кожи происходит с иссечением первичного рубца, либо без иссечения. Вскрывается суставная сумка, производится механическое удаление конструкции специальными инструментами с последующим зашиванием сумки, мягких тканей, кожного покрова.

Для определения состояния имплантата непосредственно перед операцией производится контрольная рентгенография, для опрелеления возможной миграции винтов или спиц. Также применение компьютерной томографии.

Удаление металлоконструкций после остеосинтеза.

Удаление имплантатов из бедра, голени, плеча и предплечья, ключицы обычно производится в плановом порядке после формирования полноценной костной мозоли и надежной консолидации места перелома. Показания к экстренному вмешательству возникают нечасто, но пациент все равно требует регулярного осмотра.

Удаление спиц после операции

Спицами Киршнера в основном фиксируют мелкие кости и суставы (пальцы стопы и кисти, плюсневые и пястные кости). Иммобилизация проводится, как правило, в течение 4-6 недель после операции. Факсация может быть как наружной, т.е. конец спицы находится над поверхностью кожи, так и внутренней, т.е. спица полностью погружена под кожу для снижения риска инфицирования и неудобств пациента. Исполюзуется для временной фиксации. Так же существует погружной остеосинтез спицами и проволокой для остеосинтеза более крупных костей по Веберу, например, при:

При данных операциях спицы и проволоку удаляют через 8-12 месяцев после операции, так как для сращения этих костей требуется больше времени и стабильнее фиксация.

Удаление спиц и проволоки после остеосинтеза надколенника по Веберу

При переломах надколенника (коленной чашечки) со смещением отломков выполняется операция остеосинтеза, т.е. скрепление костных фрагментов для восстановления целостности кости и соответственно функции коленного сустава. Так как при отказе от операции пациент рискует остаться инвалидом.

Для остеосинтеза надколенника в подавляющем большинстве случаев используется методика Вебера. Когда костные отломки скрепляются двумя титановыми спицами Киршнера и дополнительно стягиваются титановой проволокой 8 образно. Это позволяет быстро и очень эффективно восстановить поврежденную кость и что немаловажно металлоконструкция минимальна по стоимости. Но у нее есть один большой минус. Очень часто пациенты испытывают дискомфорт и боль в области мпиц и проволоки, так как она находится правктичекски сразу под кожей. Поэтому часто выполняется удаление металлоконструкции из надколенника.

После того как кость срослась и металлоконструкция выполнила свою функцию ее можно удалить. Полное сращение кости происходит за 6- 8 месяцев, в некоторых случая 1 год. Именно спустя этот срок можно удалять металл.

Перед данной операцией нужно выполнить стандартные анализы крови; список можно посмотреть здесь.

Операция зачастую выполняется в условиях дневного стационара, т.е. через несколько часов после операции пациент может уйти домой. Анестезия местная, проводниковая либо наркоз. Непосредственно сама операция по времени занимает 30 минут. Найти проволку и спицы, как правило, не представляет труда для хирурга. После того как металлоконструкция удалена проводится зашивание раны и наложение асептической повязки. Пациент приходит на перевязки в первые сутки, далее можно перевязываться самостоятельно либо в лечебном учреждении рядом с домом. Швы необходимо снять через 14 дней после операции. В раннем послеоперационном периоде назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты.

Примерно через 1 месяц после операции по удалению металлоконструкции из надколенника можно постепенно увеличивать нагрузку и возвращаться в свой обычный ритм жизни.

Удаление пластины после операции

Пластинами и винтами фиксируют практически любые кости человеческого тела. Это очень надежный и удобный метод остеосинтеза. На сегодняшний день существуют огромное количество пластин различной формы, размеров и модификации для определенного вида перелома. Самые распространенные примеры остеосинтеза пластинами это:

Остеосинтез ключицы;
Остеоситез плечевой кости
Остеосинтез наружной лодыжки;
Остеосинтез переломов голени;
Остеосинтез пястных и плюсневых костей;
Остеосинтез лучевой и локтевой кости.

Удаляют пластины, как правило, через 8-12 месяцев после операции.

Удаление стержня (штифта) после операции

Внутрикостными (интрамедуллярными) стержнями с блокированием винтами или, как еще их называют, штифтами выполняют фиксацию переломов трубчатых костей, а в частности поперечных и винтообразных переломов с небольшим количеством отломков и осколков. Также предпочтение для внутрикостного остеосинтеза отдают ввиду скорости операции, миниинвазивности и малой травматичности операции. Стоит сказать, что фиксация стержнями очень хорошая и дозированную нагрузку на оперированную конечность разрешают давать уже через нечколько дней.

После успешной операции и сращения перелома, как правило, удаляют динамический винт и увеличивают нагрузку на конечность, для полного сращения перелома. Через 1 год после операции, когда перелом полностью сросся, в плановом порядке выполняется удаление винтов и стержня.

Почти всегда операция по удалению стержня не занимает более 30 минут, Удаление происходит с использованием подобных инструментов как и при установке.

Сложности при удалении стержня могут возникнуть, он установлен некорректно. Либо резьба и шляпки винтов сорваны. В таком случае нужно будет высверливать винты и стержень.

Удаление спицестержневого аппарата, аппатата Илизарова после операции

Удаление аппарата Илизарова не представляет сложности, так как спицы и стержни расположены над кожей. После выполнения общей или регионарной анестезии выполняется "скусывание" спиц и удаление их из кости. При наличии стержней, они выкручиваются. Раны обрабатывают растворами антисептиков, накладывают асептичесие повязки.

В нашей клинике производится удаление всех видов металлоконструкций .

Стоимость удаления металлоконструкции зависит от сложности операции и локализации имплантата, так же от вида анестезии, которая необходима для удаления.

Лечение перелома надколенника
Перелом надколенника: реабилитация

Перелом надколенника – часто встречающаяся патология – 1–2 % случаев от всех переломов конечностей. Прямая травма является наиболее частой причиной перелома надколенника, например, человек падает на колено, или получает в эту область удар.

Косвенные переломы надколенника – крайне редкая ситуация, может возникать у молодых пациентов при резком спазме четырехглавой мышцы бедра. Наиболее распространены поперечные переломы, затем – осколочные, реже – краевые, самый редкий вариант – продольный перелом. Отломки могут смещаться в зависимости от степени повреждения четырехглавой мышцы, а также крепости фиброзного апоневроза.

Перелом надколенника сопровождается характерной клинической картиной:

Это всегда внутрисуставная травма.
Присутствует гемартроз.
Колено опухшее.
Нога находится в вынужденном положении: немного согнута в колене и ротирована в сторону.
Активные движения в голени и подъем ноги возможны в случае, если связочный аппарат не был поврежден.
Надколенник при пальпации баллотируется.
При наличии осколков определяется расстояние между ними и резкий болевой синдром.

Даже при четкой уверенности, что у Вас развился перелом надколенника, необходимо обязательно провести рентгенологическую диагностику для определения количества отломков, степень их смещения.

Лечение перелома надколенника

Лечение перелома надколенника будет зависеть от количества отломков и степени их смещения. В первой ситуации, когда расхождение не превышает 5 мм, и при этом связочный аппарат надколенника не поврежден, показана консервативная терапия. Проводится пункция сустава, промывание, внутрисуставное введение препаратов. Обязательно накладывают гипс сроком до 1 месяца, после чего проводят реабилитационную терапию.

При значительном расхождении осколков показано хирургическое лечение – остеосинтез. Существует несколько видов остеосинтеза в зависимости от вида перелома: поперечные, продольные…. В некоторых случаях при сильном смещении проводится открытая репозиция отломков.

Реабилитация перелома надколенника очень важна и начинать ее необходимо как можно раньше, уже на этапе иммобилизации конечности. Так как процесс восстановления только начался, лечебная гимнастика проводится с учетом некоторых условий:

Занятия проводятся по 10, а через несколько дней по 20-30 минут несколько раз в день.
Первоначальные упражнения проводятся в облегченных исходных положениях или в воде.
Используется только активная гимнастика.
Амплитуда движений должна быть такова, чтобы растягивание мышц не было болезненным.
В первоначальный период массаж и любые пассивные движения исключены.
Показаны массаж здоровой ноги, пояснично-крестцового отдела позвоночника, поврежденной конечности, не затрагивая коленный сустав.

Следующий период реабилитации, после окончания иммобилизации, – щадящий массаж. Данная процедура должна восстанавливать объем движений, предупреждать развитие атрофий и контрактур, а также способствовать рассасыванию кровоизлияний.

Физиотерапия должна быть интенсивной и комплексной. Слишком много процедур могут наоборот ухудшить состояние пациента. Противопоказаны тепловые процедуры, хороший эффект дает сочетания ЛФК и ультразвука.

Что если не проходить реабилитацию?

Реабилитация при переломе коленного сустава является обязательным условием для возвращения нормальной функции коленного сустава. Если игнорировать реабилитационный период, то колено может не полностью восстановиться, мышцы бедра будут укорочены, повредиться околосуставные связки, нервы, сухожилия, сосуды. Одним из самых распространенных осложнений перелома колена — артроз.

Все эти осложнения приводят к нарушению функционирования поврежденного колена, и человек может остаться инвалидом на всю жизнь. Также неправильное сращение колена может привести к полному обездвиживанию пациента. Чтобы избежать всевозможных осложнений, и назначается реабилитация.

Почему Вам стоит прийти именно к нам?

Основные направления работы нашей клиники: комплексное обследование, индивидуальный подход и разработка индивидуального курса реабилитации для пациентов с переломом коленного сустава.
Лучшие специалисты в своей области, постоянно повышающие квалификацию, в том числе в крупных европейских клиниках.
Передовое оснащение операционных современным лечебно-диагностическим оборудованием.

Запись в медицинский центр: +7 (495) 241-66-34

Перелом надколенника — это одна из самых частых травм нижней конечности, который может возникнуть как следствие прямого воздействия (удара).

Чаще всего это падение на коленную чашечку с согнутым коленом. Удар приходиться точно в надколенник, а согнутое положение способствует, что под тягой сильных мышц и связок коленного сустава отломки расходятся в стороны. Степень смещения отломков зависит от того, повреждена ли связка покрывающая надколенник. Если нет, то она может удержать отломки в удовлетворительном состоянии. Считается, что расхождение отломков 3-5 мм можно лечить консервативно. Данное лечение заключается в иммобилизации коленного сустава тутором или гипсовой повязкой в положении разгибания сроком до 7-8 недель. При этом у пациента после снятия гипса формируется контрактура в коленном суставе из-за длительной иммобилизации. Поэтому после снятия повязки требуется разработка коленного сустава под контролем инструктора ЛФК, поскольку важно при этом не переусердствовать т.к. присутствует риск рефрактуры (повторного перелома). В связи с чем последние тенденции современной травматологии — оперативное лечение, поскольку восстановление происходит быстрее и риск повтроного перелома гораздо меньше.

В случае полного расхождения отломков всегда требуется оперативное лечение. Поскольку разошедшиеся отломки утягиваются вверх сильной четырехглавой мышцей бедра.

В нашей практике попадались единичные случаи, когда по тем или иным причинам при переломе надколенника не проводилось оперативное лечение и тогда у пациента практически полностью выпадало разгибание ноги в коленном суставе, а соответственно и способность нормально ходить. К сожалению, этим пациентам приходилось делать уже более сложные реконструктивные операции.

Диагностика перелома надколенника очень проста. Пациент после характерной травмы не может разогнуть голень. В области коленной чашечки часто пальпируется дефект, говорящий о расхождении отломков. И окончательным подтверждением диагноза является рентгенограмма коленного сустава в прямой и боковой проекциях.

Виды переломов надколенника бывают разные в связи с чем проводятся разные виды операций. При многооскольчатом переломе нижнего полюса надколенника зачастую нет смысла пытаться поймать мелкие отломки и в этом случае их убирают и фиксируют собственную связку надколенника к оставшейся большей части коленной чашечки крепкими лавсановыми нитями. В случае крупных фрагментов делают классическую операцию по Веберу при помощи спиц и проволоки (см. картинку).

К нам в клинику обратился пациент Д. 54 л., который за неделю до обращения упал на ногу и ударился коленной чашечкой. Ему был проведена рентгеновский снимок и выявлен перелом надколенника.

Изначально пациенту было предложено консервативное лечение. V-образная форма перелома создает впечатление о незначительном расхождении на боковом снимке. Однако после того, как были сделаны повторные рентгенограммы в более жестком режиме стало понятно, что расхождение отломков на прямой проекции достаточно большое более 6-7 мм. И на боковой проекции видно, что отломки стоят не соосно. В связи с чем, было принято решение об оперативном лечении. Мы выбрали классический вариант операции — остеосинтез по Веберу.

На после операционных рентгенограммах видно, что отломки сопоставлены правильно без смещения.

Пациент на следующий день после операции уехал домой. Далее наблюдался у нас до момента перехода на полную нагрузку на ногу. К 6-ой неделе был выписан к труду. С нормальным объемом движений в оперированном коленном суставе.

Читайте также: