Что такое нестабильность эндопротеза коленного сустава

Через некоторое время после проведения эндопротезирования пациент может сталкиваться с такой проблемой, как расшатывание эндопротеза. Без соответствующих мер такая неприятная ситуация приводит к смещению, вывиху или к перелому штучной части соединения. При сильных повреждениях имплантата необходимо делать операцию по его полной замене.

Почему возникает такая патология?

Нестабильность эндопротеза может образовываться, как следствие влияния некоторых факторов. К ним относят: непрофессионализм хирурга, который проводил вживление имплантата или индивидуальные особенности пациента. К таковым можно отнести воспалительную реакцию организма на материал имплантата, вследствие чего развивается асептическая нестабильность. Выделяют такие основные причины нестабильности эндопротеза коленного или тазобедренного сустава:

недостаточная зона соприкосновения соединений;
износ искусственного имплантата;
сильные физические нагрузки на соединение с эндопротезом;
инфекционное заражение сустава во время операции;
увеличение массы тела после эндопротезирования;
аутоиммунные реакции организма;
заболевания эндокринной системы, например, диабет.

Вернуться к оглавлению

Симптомы нестабильности

Перед началом операции лечащий врач должен объяснить пациенту, какие могут возникнуть осложнения после эндопротезирования, например, отторжение эндопротеза тазобедренного сустава. Симптомы этого процесса проявляются после выписки с больницы, поэтому очень важно не пропускать плановые осмотры врача.

Основные признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:

болевые ощущения в области проведения операции;
изменение длины прооперированной конечности;
затруднение в двигательной активности;
острые приступы боли при движении;
хромота или изменение походки;
онемение конечности;
слабость после ходьбы;
признаки прогрессирования остеоартроза, например, щелкает тазобедренный сустав.

Такие симптомы характерны и для нестабильности эндопротеза коленного соединения. А также стоит учитывать, что некоторые из таких ощущений пациент может испытывать в период реабилитации. Поэтому определить патологию сможет только специалист.

Диагностика

После проявления каких-либо неприятных симптомов необходимо обратиться за консультацией к врачу. Диагностировать нестабильный имплантат или последствия этого состояния может только специалист. Для подтверждения диагноза применяют такие методы исследования, как:

Рентгенограмма. На снимке наблюдается зона просветления до 1,5 мм.
Термографическая диагностика. Вычисляется площадь зоны нарушения термографии в %. Затем этот показатель сравнивается с термографическими критериями эндопротезной нестабильности.
Денситометрия. Определяется плотность и состояние костной ткани.
Применение биохимических маркеров для исследования процессов метаболизма в костных структурах.

Методы лечения

К пассивным мерам терапии относят временное уменьшение нагрузки на соединение во время ходьбы, то есть необходимость использовать костыли. Если нестабильность сустава проявляется вывихом, то делается вправление головки имплантата без хирургического вмешательства. Такая процедура проводится под общей анестезией, и по ее окончании конечность фиксируется гипсовой повязкой.

Если в процессе диагностики обнаружено повреждение эндопротеза или развитие асептического процесса по рассасыванию костных структур без их замещения на другие патологические ткани, то в таких случаях применяется артропластика. А также для лечения нестабильности эндопротеза применяется терапия медикаментами, витаминами, БАДами. Все препараты подбираются в индивидуальном порядке. Как дополнение к основному лечению врач может назначить диету, определенные упражнения для конечности или электростимуляцию.

Как предупредить?

Чтобы не образовалась нестабильность эндопротеза, необходимо проходить все плановые осмотры врача и соблюдать рекомендации. Двигательную активность конечности лучше увеличивать постепенно, не нагружая прооперированный сустав. Перед хирургическим вмешательством нужно тщательно подобрать эндопротез, предварительно протестировав его на индивидуальную переносимость. Это даст возможность в будущем избежать непредвиденных осложнений.

В послеоперационный период необходимо избегать заражения любыми инфекциями, чтобы не спровоцировать нестабильность. Если пациент имеет склонность к тромбообразованию в профилактических мерах назначают препараты для разжижения крови. Курс ЛФК проходят только под присмотром специалиста. А также необходимо следить за весом, потому что увеличение массы тела может стать причиной нестабильности эндопротеза.

Современные методы эндопротезирования решают проблему многих костных заболеваний, однако со временем может наблюдаться нестабильность сустава. Эта патология возникает спустя 1—2 года после проведения операции и приводит к смещению, вывиху и даже перелому протеза. В запущенной степени поврежденный имплантат требует повторной замены. Нестабильность тазобедренного или коленного сустава может привести к тому, что эндопротез начинает со временем щелкать.

Почему развивается нестабильность в эндопротезе?

Расшатывание эндопротеза может появиться из-за нескольких причин:

падение или травмирование области установки имплантата;
избыточный вес;
нарушение установки протеза или его отдельных компонентов;
поражение костной ткани металлозом;
износ протеза;
недостаточная прочность имплантата;
сильная физическая нагрузка на суставы.

Вернуться к оглавлению

Симптомы нарушения стабильности

Признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:

ноющая перманентная боль в области сустава в активном и спокойном состоянии;
отсутствие опоры для эндопротеза;
слабость нижних конечностей;
хроническая утомляемость при активной ходьбе.

Вернуться к оглавлению

Как диагностируют?

Нестабильность эндопротеза тазобедренного сустава и его признаки — причина визита к специалисту за дополнительной диагностикой и проведением повторных анализов, которые включают в себя:

рентгенографию сустава;
денситометрию для проверки состояния костной ткани;
анализ скорости обмена веществ.

Вернуться к оглавлению

Лечение нарушения искусственного сустава

Первый год после операции — риск развития нестабильности эндопротезов. Успешное внедрение протеза возможно при своевременной диагностике, а также при соблюдении профилактических мер. Чтобы ликвидировать нестабильное положение имплантата и всех его элементов следует разгрузить суставы. Для этого назначается ходьба на костылях, индивидуальное применение лекарственных препаратов, витаминов. Важным пунктом является соблюдение диеты и выполнение лечебной гимнастики. Все эти элементы подбираются индивидуально лечащим врачом и зависят от особенностей строения организма пациента. Больным также рекомендуется вести дневник, в котором следует ежедневно отмечать прием лекарств, физические нагрузки, количество упражнений гимнастики, а также общее самочувствие. Это поможет отследить прогресс, повысить эффективность лечения и восстановить стабильность коленного сустава или тазобедренного.

Долгосрочность эндопротеза зависит от своевременной диагностики и дальнейшего лечения. Симптомы нестабильности возникают в первый год после эндопротезирования, поэтому выжидания и откладывание визита к врачу способствует еще большим разрушениям в коленном суставе или тазобедренном.

Нестабильный эндопротез: последствия

Расшатываясь и теряя фиксацию, отторжение эндопротеза тазобедренного сустава может привести к изменению длины ног, что влияет на подвижность конечностей. Явление появляется постепенно, по мере смещения протеза. При таком исходе необходимо срочное консультирование лечащего врача или специалиста в этой области, поскольку речь идет о повторном протезировании конечности. Установленный имплант может расшататься впоследствии неправильной установки его элементов, таких как боковая накладка на кость, врачебной халатности, отсутствия контакта между поверхностью сустава и протеза, а также непрочности соединения оборудования. На смещение и нестабильность коленного сустава также влияют сильные физические нагрузки.

Случается, если имплантат или его элементы подобраны неправильно. Выбор эндопротеза индивидуален, зависит от физических особенностей пациента и строения его тела. На перелом протеза влияет качество материалов, используемых при его изготовлении. Существует широкий спектр выбора имплантатов, поэтому лучше ориентироваться на качество, а не на цену. Активность пациента и лишний вес тоже провоцируют хрупкость медицинского изделия. Спустя некоторое время пациенты начинают жаловаться на то, что протез щелкает, и слышен хруст в области сустава. Чтобы этого избежать, нужно стараться контролировать массу тела, не допускать аномальных физических нагрузок и следовать рекомендациям врача.

Повреждение костной ткани, вплоть до перелома, происходит из-за реакции организма на выделяемые вещества имплантата, а также мелких кусочков элемента оборудования, которые отслаиваются в процессе трения сустава и протеза. Чтобы предотвратить это, следует выбирать имплантат из керамики, а не из пластика, поскольку первый меньше изнашивается.

Для уменьшения риска остеолиза были разработаны металлические элемента для эндопротезов. Однако они тоже имеют свои недостатки. Повреждение керамического имплантата ведет к фатальному последствию, а при ходьбе слышен неприятный громкий скрип. Металлический имплантат со временем выделяет в организм частицы металла, которые накапливаясь, могут быть угрозой для пациента и его здоровья. При сочетании металла и пластика последний может не выдержать массивной конструкции первого, из-за чего протез трескается или ломается. При выборе пластиковой конструкции следует использовать специальную смазку, которая предотвращает быструю изнашиваемость.

Асептическая нестабильность коленного сустава возникает на фоне развития инфекции в организме пациента. Причиной развития служит сам протез, поскольку механизм еще не прижился в тканях конечности. Чтобы избежать этого неприятного последствия рекомендовано первое время после операции принимать антибиотики. Препараты назначаются индивидуально, в зависимости от физических особенностей организма больного.

Формируются в сосудах ног. Этот вид осложнения не нуждается в повторном эндопротезировании. При обнаружении сгустков крови необходимо обратиться к врачу. Лечение образований проводится с помощью терапевтического курса. Это может быть специальная лечебная гимнастика для нижних конечностей или курс медикаментозного лечения.

Ревизионное эндопротезирование — хирургическое вмешательство по удалению установленного эндопротеза коленного сустава и ставят на его место новый. Операцию делают из-за нестабильности импланта. Ревизионные вмешательства выполняют 8-10% пациентов после первичного.

Рентен после первичной операции. Имплант стоит корректно.

После установки онкологического эндопротеза в ревизионной операции нуждается около 30% пациентов. Органосохраняющее лечение опухолей чаще сопровождается осложнениями, чем обычная замена сустава.

Операция по ревизионной замене коленного сустава длится намного дольше, чем при обычной. Это повышает риск развития инфекционных, тромбоэмболических и других осложнений.

Извлеченный компонент эндопротеза по причине износа.

Цена повторной замены, то в случае асептической нестабильности она увеличивается на 25-100%, а при развитии перипротезной инфекции – в целых 3-4 раза. Цены на ревизионные эндопротезы также немного выше, чем на обычные.

В каких случаях нужна замена эндопротеза

Таблица 1. Наиболее частые осложнения, требующие замены эндопротеза.

Осложнение	Причины развития	Суть и цель ревизионной операции
Перипротезная инфекция	Микробная контаминация раны в ходе операции или гематогенное занесение бактерий из очагов инфекции в организме.	Очистить рану от некротических масс, удалить компоненты эндопротеза, провести массивную антибиотикотерапию. Установить новый эндопротез через 3-6 месяцев после первого этапа лечения.
Асептическое расшатывание	Неправильный подбор и установка компонентов эндопротеза или развитие остеолиза.	Извлечение расшатавшегося импланта. Установка и надежная фиксация нового, ревизионного эндопротеза. Назначение препаратов, угнетающих остеолиз.
Перипротезный перелом	Установка большого протеза, инфекция, остеопороз, остеолизис. Спровоцировать перелом может падение или резкое движение.	Проведение металлоостеосинтеза, при необходимости – замена отдельных компонентов или всего протеза.
Несостоятельность мышц, связок, мягких тканей	Неудачный оперативный доступ к коленному суставу во время первичного эндопротезирования.	Проведение ревизионной операции с использование модифицированного доступа.
Повреждение компонентов эндопротеза	Травмы, падения, вывихи, неправильная установка импланта.	Замена поврежденных компонентов эндопротеза, их правильная пространственная ориентация.
Рецидив новообразования	Неполное удаление или высокая степень злокачественности опухоли.	Иссечение новообразования. Подбор и установка эндопротеза, который может полностью восстановить дефицит костной ткани.

Рис 2. Остеолизис (красная стрелка) вокруг большеберцовой части приводит к ослаблению протеза (синяя стрелка).

Асептическое расшатывание

По данным разных авторов, осложнение является причиной 23-86% ревизионных хирургических вмешательств.

Асептическое расшатывание развивается вследствие остеолиза – невоспалительной резорбции костной ткани вблизи импланта. Причиной может быть системный остеопороз или сопряженное с возрастом нарушение метаболизма костей. Асептическая нестабильность возникает из-за неправильной имплантации компонентов эндопротеза.

На снимке еле видны зоны прорежения костной ткани.

выбор неподходящего протеза;
неправильный подбор размера, типа и способа фиксации импланта;
технические ошибки во время самого хирургического вмешательства;
неадекватная пространственная ориентация эндопротеза.

Асептическая нестабильность бывает ранней и поздней. Первая развивается на протяжении 5 лет после операции и обычно говорит об ошибках врачей. Вторая возникает в более поздние сроки, чаще вследствие резорбции костной ткани. Существует ряд препаратов, приём которых помогает избежать остеолиза.

Инфекция — отторжение

Для патологии характерно воспаление костной ткани вблизи протеза с последующим развитием септической нестабильности сустава. Осложнение занимает 2-е место среди всех причин ревизионных операций.

Красный и горячий шов это повод навестить врача.

Абсолютным показанием к повторной замене коленного сустава является только поздняя перипротезная инфекция, развивающаяся позднее 1 месяца после операции. Более ранние осложнения лечат консервативно или путем хирургического удаление некоторых компонентов протеза.

Повреждение импланта

Среди всех повреждений эндопротеза чаще всего встречается изнашивание тибиального полиэтиленовго вкладыша. Устранить проблему обычно удается открытым дебридментом. Суть операции заключается в артротомии, хирургической обработке суставной полости и замене вкладыша.

Результат травм или падений.

Ревизионное эндопротезирование необходимо делать в случае повторных вывихов, перелома одного или нескольких компонентов протеза.

Контрактуры или несостоятельность разгибательного аппарата

Показанием к ревизионной операции является нестабильность компонентов эндопротеза, возникшая из-за развития контрактур или несостоятельности разгибательного аппарата голени. Причиной может быть повреждение тканей в ходе операции или отсутствие реабилитации в восстановительном периоде.

Переломы костей вблизи импланта

Переломы костей редкое осложнение. Они возникают на фоне остеолиза или после установки онкологического эндопротеза. Повторная замена сустава при переломе является необходимой. Она должна быть выполнена в максимально краткие сроки.

Конструкция после перелома.

Местный рецидив новообразования

Повторное хирургическое вмешательство требуется людям ранее перенесшим онкологическое эндопротезирование коленного сустава. Помимо обычных осложнений (асептическое или септическое расшатывание, переломы и т.д.) показанием к ревизионной операции может быть рецидив, то есть повторное развитие, опухоли.

Противопоказания к ревизионному эндопротезированию

Все противопоказания к повторной операции делятся на абсолютные и относительные. При наличии первых выполнять хирургическое вмешательство запрещено, поскольку это может привести к тяжелым осложнениям.

неспособность пациента самостоятельно передвигаться;
гемипарез на стороне планируемого хирургического вмешательства;
острый или обострившийся тромбофлебит;
тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы;
дыхательная недостаточность 3 ст.;
наличие несанированных очагов хронической инфекции в организме;
выраженная остеопения;
серьезные психические или нейромышечные расстройства;
отсутствие костномозгового канала бедренной кости.

Среди относительных противопоказаний нужно выделить печеночную недостаточность, тяжелые хронические декомпенсированные заболевания, гормональную остеопатию и ВИЧ-ассоциированные иммунодефицитные состояния.

Обследование перед операцией

Перед повторной заменой сустава пациент должен пройти обследование. Помимо общеклинических исследований ему назначают рентгенографию коленного сустава в 2-х проекциях, КТ, МРТ, денситометрию и УЗДГ вен нижних конечностей. Больному также делают развернутую коагулограмму и ЭхоКГ.

Сдача анализов, инструментальные методы исследования и консультации узких специалистов помогают оценить общее состояние пациента и тактику ревизионного эндопротезирования. Это дает возможность избежать непредвиденных осложнений и сделать хирургическое вмешательство успешным.

При выполнении ревизионного эндопротезирования большое значение имеет правильность подбора импланта. Поэтому в больнице, где выполняется хирургическое вмешательство, должна быть в наличии полная линейка эндопротезов.

Вмешательство при нестабильности без потери костной массы

В этом случае устанавливают как первичный, так и ревизионный эндопротез (окончательное решение врачи принимают после оценки состояния коллатеральных связок коленного сустава). Небольшие дефекты заполняют цементом, костной алло- или аутокрошкой.

Операция при выраженной потери костной массы

При выраженной потере губчатой и кортикальной костной массы нельзя использовать стандартные модели протезов. Причина этого – отсутствие нужной опоры для импланта. Поэтому в данной ситуации больному выполняют костную аллопластику и устанавливают специальный шарнирный эндопротез.

Операция при инфекционном сложении

Хирургическое вмешательство чаще всего выполняют в два этапа, интервал между которыми может составлять от 3 до 6 месяцев. На первом этапе хирурги удаляют эндопротез и некротические массы, обрабатывают рану антисептиками и устанавливают цементный спейсер с антибиотиками широкого спектра действия. Только после исчезновения признаков инфекции больному устанавливают новый эндопротез.

Реабилитация в послеоперационном периоде

В первые дни после операции больному проводят тщательную профилактику тромбоэмболических осложнений. С этой целью ему бинтуют ноги эластичными бинтами или чулками. Вместе с этим больному подбирают комплекс упражнений, позволяющий восстановить нормальную подвижность сустава. Отметим, что в первые дни медперсонал практически учит человека двигаться, ходить, подниматься по лестнице.

Первое время шов надежно прячется.

В более позднем восстановительном периоде пациенту нужна лечебная гимнастика, физиотерапия и некоторые другие реабилитационные мероприятия. Именно они помогают восстановить функциональную активность колена и вернуть больного к полноценной жизни. Отсутствие полноценной реабилитации повышает риск развития осложнений и нередко приводит к неудовлетворительным результатам ревизионного эндопротезирования.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Общая информация

Ревизионное тотальное эндопротезирование коленного сустава - операция по замене эндопротеза коленного сустава в результате нестабильности различного генеза.
Ревизионное тотальное или однокомпонентное эндопротезирование коленного сустава проводится при нестабильности эндопротеза коленного сустава различной этиологии:
- септическая нестабильность коленного сустава;
- септическая нестабильность коленного сустава;
- опухолевые процессы в коленном суставе, требующие резекции патологического очага (проводится первичное эндопротезирование коленного сустава с применением ревизионных или онкологических систем).

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Ревизионное эндопротезирование коленного сустава
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Т 84.0 Осложнение механического происхождения, связанное с внутренним суставным протезом
Т 84.5 Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием
С 40.2 Злокачественное новообразование длинных костей нижней конечности
Д 16.2 Доброкачественное новообразование длинных костей нижней конечности

Сокращения, используемые в протоколе:
РТЭКС – ревизионное тотальное эндопротезирование коленного сустава

Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов: больные с нестабильностью эндопротеза коленного сустава различной этиологии.
Пользователи протокола: травматолог-ортопед поликлинического уровня; травматолог-ортопед стационара.

Классификация

Клиническая классификация
Нестабильность эндопротеза коленного сустава возникает вследствие многих факторов: присоединение инфекции, нарушение ортопедического режима пациентом, в результате образования дебридмента после многолетней эксплуатации эндопротеза и др.
Сложнейшей проблемой ревизионного эндопротезирования коленного сустава является восполнение дефектов бедренной и большеберцовой костей, возникающих в результате остеолиза, при асептическом расшатывании протеза или инфекционном процессе. Дефицит костной массы требует решения вопроса о способе замещения образовавшихся дефектов, восстановления баланса мягких тканей при ревизионной операции и тщательного выбора конструкции эндопротеза.
Используется AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute, США) классификация дефектов кости при ревизионном эндопротезировании коленного сустава.
В соответствии с ней выделяют три типа повреждения бедренной или большеберцовой костей:
1 тип - интактная кость
2 тип - повреждённая кость
3 тип - дефицит кости

1 тип - интактная кость (F1 и Т1) - характеризуется относительно нормальной костной структурой и сохранностью губчатой и кортикальной кости метафиза, нормальным уровнем суставной линии. В ходе ревизионной операции при этом типе костных повреждений сохранившаяся губчатая кость может служить опорой как для первичных, так и ревизионных компонентов эндопротеза. Небольшие костные дефекты заполняем цементом или костной алло- и аутокрошкой. Решение о возможности имплантации стандартного эндопротеза или необходимости использования ревизионной модели принимается с учётом состояния коллатеральных связок коленного сустава.

2 тип - повреждённая кость - характеризуется потерей губчатой и кортикальной костной массы без восполнения которой не будет восстановлен требуемый уровень суставной щели. Угловая миграция компонентов эндопротеза обычно приводит к дефекту одного из мыщелков (F2A или Т2А), кость противоположного мыщелка или плато остаётся неизмененной. Симметричная потеря костной массы и вовлечение двух мыщелков или плато обозначаются как F2B и Т2В дефекты. В ходе ревизионной операции для восполнения дефектов бедренной и большеберцовой костей широко применяются ауто- и аллотрансплантаты, модульные блоки или клинья, феморальные и тибиальные метафизарные втулки.

3 тип - дефицит кости (F3 и Т3) - характеризуется выраженной потерей губчатой и кортикальной костной массы, которая приводит к невозможности использования стандартных моделей эндопротезов из-за отсутствия костной опоры. Ревизионная операция при третьем типе повреждения бедренной или большеберцовой костей возможна только при использовании шарнирных имплантатов и восполнении дефектов кости массивными структурными аллотрансплантатами или феморальными и тибиальными метафизарными втулками.

Тактика оперативного лечения подобных осложнений различна, в каждом конкретном случае подбирается индивидуально. В мировой практике ортопедов до конца еще не решен этот вопрос.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Основные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Рентгенологическое обследование коленного сустава в 2 проекциях.
2. КТ, МРТ коленного сустава.
3. Рентгенденситометрия, УЗИ-денситометрия.
4. УЗДГ вен нижних конечностей.
5. Общий анализ крови.
6. Общий анализ мочи.
7. Коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО).
8. Биохимический анализ крови.
9. Электрокардиография.
10. Серологическое обследование на сифилис.
11. Анализ крови на ВИЧ.
12. HbsAg, Anti-HCV.
13. Определение сахара в крови.
14. Осмотр терапевта и других специалистов при сопутствующей патологии (с указанием лечения).

Дополнительные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Развернутая коагулограмма, Д-димер, гомоцистеин (по показаниям).
2. ЭхоКГ (по показаниям).
3. Тропонины, BNP (по показаниям).
4. Иммунограмма (по показаниям).
5. Цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям).
6. Маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин) (по показаниям).

Лечение

Цель проведения вмешательства: восстановление опорной и двигательной функции оперированного сустава.

Требования к проведению оперативного вмешательства

Требования к оснащению:
- наличие отдельной операционной для эндопротезирования (желательно с ламинарным потоком);
- наличие полной линейки имплантатов;
- наличие специлизированного инструментария для устанавливаемой модели имплантата;
- наличие медицинского силового оборудования (сагиттальная пила, дрель);
- наличие аппаратуры для коагуляционного гемостаза.

Требования к дополнительному оснащению:
- компьютерная навигационная система;
- пульс-лаваж система;
- наличие пневматического жгута.

Перечень обязательных медикаментов:
- антикоагулянты прямого и непрямого действия;
- антибактериальные препараты широкого спектра действия;
- нестероидные противоспалительные препараты;
- ненаркотические анальгетики;
- наркотические анальгетики;
- препараты для проведения инфузий.

Перечень дополнительных медикаментов:
- препараты крови;
- препараты транексановой кислоты;
- иммунокорректоры.

Требования к специалистам операторам
- специалист оператор должен иметь стаж работы не менее 10 лет в области травматологии и практический опыт не менее 5 лет в области имплантации крупных суставов;
- наличие операционной бригады выполняющей не менее 100 имплантаций эндопротезов крупных суставов в год;
- прохождение специализации по эндопротезированию не менее 1 раза в год.

Требования к подготовке пациента
Непосредственно перед операцией проводится:
- премедикация;
- профилактическая антибактериальная терапия;
- очистительная клизма;
- подготовка операционного поля в день операции.

Проведение оперативного вмешательства

1. Ревизионное эндопротезирование коленного сустава:
Проводится, как правило, у больных с нестабильностью эндопротеза коленного сустава с относительно нормальной костной структурой и сохранностью губчатой и кортикальной кости метафиза, нормальным уровнем суставной линии.
После подготовки операционного поля, производится доступ к коленному суставу по методике, принятой в клинике. После удаления эндопротеза, производится резекция мыщелков бедренной и большеберцовой костей согласно подобранным шаблонам.
Оценка двигательной функции сустава с применением примерочного имплантата, коррекция связочного аппарата.
После окончательного туалета послеоперационной раны обработки установка имлантата согласно технологии производителя. Послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

2. Ревизионное эндопротезирование коленного сустава:
Проводится, как правило, у больных с нестабильностью эндопротеза коленного сустава с потерей губчатой и кортикальной костной массы без восполнения которой не будет восстановлен требуемый уровень суставной щели. Угловая миграция компонентов эндопротеза обычно приводит к дефекту одного из мыщелков (F2A или Т2А), кость противоположного мыщелка или плато остаётся неизмененной. Симметричная потеря костной массы и вовлечение двух мыщелков или плато обозначаются как F2B и Т2В дефекты.
После подготовки операционного поля, производится доступ к коленному суставу по методике, принятой в клинике. После подготовки суставных концов бедренной и большеберцовой костей (удаление мениска, гетеротопических оссификатов, балансирования связок коленного сустава, и др.) производится резекция мыщелков бедренной и большеберцовой костей согласно подобранным шаблонам. Для восполнения дефектов бедренной и большеберцовой костей применяются ауто- и аллотрансплантаты, модульные блоки или клинья, феморальные и тибиальные метафизарные втулки.
Оценка двигательной функции сустава с применением примерочного имплантата, коррекция связочного аппарата.
После окончательного туалета послеоперационной раны обработки установка имлантата согласно технологии производителя. Послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

3. Ревизионное эндопротезирование коленного сустава
Проводится, как правило, у больных с нестабильностью эндопротеза коленного сустава с выраженной потерей губчатой и кортикальной костной массы, которая приводит к невозможности использования стандартных моделей эндопротезов из-за отсутствия костной опоры.
После подготовки операционного поля, производится доступ к коленному суставу по методике, принятой в клинике. После удаления эндопротеза производится резекция мыщелков бедренной и большеберцовой костей согласно предоперационному планированию.
Ревизионная операция при третьем типе повреждения бедренной или большеберцовой костей возможна только при использовании шарнирных имплантатов и восполнении дефектов кости массивными структурными аллотрансплантатами или феморальными и тибиальными метафизарными втулками.
Оценка двигательной функции сустава с применением примерочного имплантата.
После окончательного туалета послеоперационной раны обработки установка имплантата согласно технологии производителя. Послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

4. Ревизионное тотальное эндопротезирование коленного сустава при септической нестабильности
Проводится, как правило, у больных с нестабильностью эндопротеза коленного сустава, связанных с инфекцией или воспалительной реакцией.
Оперативное лечение проводится в 2 этапа. На 1 этапе производится удаление эндопротеза, санация области коленного сустава асептиками. Второй этап после лабораторно-клинически подтвержденной ремиссии инфекции (минимум через 3-6 месяцев) проводится в соответствии с пунктом 13.6.2 -13.6.3
1 этап:
После подготовки операционного поля, производится, как правило, доступ к коленному суставу по методике, принятой в клинике с применением принципов асептики и антисептики. Производится удаление эндопротеза коленного сустава, иссечение некротических тканей, удаление фиброзных пленок, обработка раны антисептиками (водорастворимый йод и др.), установка цементного спейсера с антибиотиками широкого спектра действия.
После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

Профилактические послеоперационные мероприятия:
- профилактика тромбоэмболических осложнений: вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков.

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде (с первых суток после операции)

ЛФК
Обе ноги бинтуют эластичными бинтами, что в сочетании с физическими упражнениями поможет предотвратить сосудистые нарушения.
1. Выполняют движения в голеностопных суставах. Необходимо тянуть стопы на себя до 5 секунд, затем расслабить ноги на 3 секунды. Отклонить стопы от себя и держать напряжение до 5 секунд. Расслабиться. Упражнение повторять 7-10 раз.
2. Дыхательные упражнения статического и динамического характера.
3. Упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Прижать колено к постели и держать в таком положении 4-6 секунд. Расслабить ногу. Повторять это упражнение 5 раз в час.
4. Поднимать разогнутую в оперированном коленном суставе ногу вверх. Повторять 5-10 раз в час.

Комплекс специальных физических упражнений дополняют следующими упражнениями:
1. Лежа на животе с выпрямленными ногами, попеременно сгибать оперированную и здоровую ноги в коленных суставах. Сгибать колено необходимо медленно и также медленно опускать голень на место. Повторять упражнение 10-12 раз, стремясь каждый раз увеличивать величину сгибания колена.
2. Сесть на стул или край кровати так, чтобы оперированный сустав имел надежную опору. Медленно разгибать ногу в колене, а затем так же медленно опустить ее на пол или опору.
Пациента обучают ходьбе по лестнице.
Вверх по лестнице. Опираясь на костыли, перенесите не оперированную ногу на вышестоящую ступеньку. Оттолкнитесь костылями, перенесите вес тела на не оперированную ногу, стоящую на вышележащей ступеньке. Поднимите и приставьте на эту же ступень оперированную ногу.
Вниз по лестнице. Поставьте костыли и оперированную ногу на нижележащую ступеньку, Опираясь на костыли, согните в суставах не оперированную ногу и поддерживая равновесие приставьте ее рядом с оперированной ногой.

Массаж. Назначают массаж мышц симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
- локальную криотерапию;
- ультрафиолетовое облучение;
- магнитотерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
Перед выпиской из стационара пациент получает памятку.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
- восстановление двигательной функции оперированного коленного сустава;
- отсутствие или снижение болевого синдрома.

Госпитализация

Показания и противопоказания к вмешательству

Показания к оперативному вмешательству: Клинически и рентгенологически подтвержденная нестабильность эндопротеза коленного сустава.

Противопоказания к вмешательству

Абсолютные противопоказания:
- невозможность самостоятельного передвижения;
- тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (декомпенсированые пороки сердца, сердечная недостаточность 3 ст., сложные расстройства сердечного ритма, нарушение проводимости - атриовентрикулярная блокада 3 ст. с нарушением гемодинамики, трехпучковая блокада);
- тромбофлебит в стадии обострения;
- патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью 3 ст.;
- несанированые очаги хронической инфекции;
- гемипарез на стороне планируемой операции;
- выраженная остеопения;
- полиаллергия;
- отсутствие костномозгового канала бедренной кости;
- психические или нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде.

Информация

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. Новосёлов К.А., Корнилов Н.Н., Куляба Т.А. Повреждения и заболевания коленного сустава // Травматология и ортопедия : под ред. Н.В. Корнилова. – СПб. : Гиппократ, 2006. – Т. 3, Гл. 5. – С. 213– 438. 2. Куляба Т.А., Корнилов Н.Н., Новосёлов К.А. Факторы риска развития инфекционных осложнений при эндопротезировании коленного сустава (тезисы) // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2. – С. 178–179. 3. Корнилов Н.Н., Куляба Т.А., Новосёлов К.А., Каземирский А.В., Селин А.В., Печинский А.И. Особенности ревизионного эндопротезирования коленного сустава после изолированного замещения его внутреннего отдела (тезисы) // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 2 – С. 162. 4. Засульский Ф.Ю., Печинский А.И., Куляба Т.А., Сувчук А.В., Лаврентьев А.В., Полянская Е.В., Григорьев П.В., Рыков Ю.А. Замещение пострезекционных дефектов коленного сустава при органосокранящем оперативном лечении его опухолевых поражений // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 2. – С. 115–121. 5. Корнилов Н.Н., Куляба Т.А. Эндопротезирование коленного сустава // Ортопедия: национальное руководствово // под ред. С.П.Миронова, Г.П.Котельникова. – М. :ГЭОТАР–Медиа, 2008. – Гл. 7. – С. 235–251. 6. Куляба Т.А., Корнилов Н.Н., Тихилов Р.М., Печинский А.И., Разорёнов В.Л., Мирзоев Н.Э., Селин А.В., Петухов А.И., Кроитору И.И., Кукушкин И.А. Лечение парапротезной инфекции после эндопротезирования коленного сустава (тезисы) // Травматология и ортопедия России – 2008 – № 3. (Приложение). – С.51. 7. Куляба Т.А., Корнилов Н.Н., Тихилов Р.М., Печинский А.И., Селин А.В., Петухов А.И., Кроитору И.И., Сараев А.В., Кукушкин И.А. Среднесрочные результаты ревизионного эндопротезирования коленного сустава // Матер. всерос. конф. "Эндопротезирование крупных суставов".– М., 2009. – С. 72.

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Белокобылов А.А. – зав. отдела травматологии НИИТО, к.м.н.
Малик Б.К. – с.н.с. отдела травматологии НИИТО, к.м.н.
Баймагамбетов Ш.А. – зам. директора НИИТО по клинической работе, д.м.н.
Рустемова А.Ш. – зав. отделом инновационных технологий, д.м.н.

Конфликт интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Читайте также: