Что такое эпидуральная анестезия при замене коленного сустава

Артроскопия – лечебно-диагностическая процедура, направленная на восстановления прежней функциональности коленных суставов. Правильно подобранная анестезия блокирует чувствительность нижней части тела, не нанося вреда основным системам и органам. Обычно используется эпидуральная анестезия при артроскопии коленного сустава, но есть и другие варианты обезболивания.

Когда нужна артроскопия

Артроскопия колена рекомендуется в следующих ситуациях:

• разрывы связок;
• повреждения сухожилий;
• вывихи;
• воспалительный процесс, затрагивающий синовиальную оболочку;
• некроз;
• травмы колен;
• дегенеративно-дистрофические изменения коленного мениска;
• артрит;
• деформирующий коксартроз;
• внутрисуставные переломы.

Процедура противопоказана при следующих недугах:

• гипертония;
• сахарный диабет;
• нарушение кровотока;
• сердечная недостаточность;
• серьезные заболевания легких;
• локальные высыпания на коже.

Лечебно-диагностическая артроскопия требует особой осторожности. Врач должен знать о склонности к аллергии на любые обезболивающие и другие лекарственные препараты, чтобы избежать неожиданных реакций.

Подготовка к процедуре

Артроскопию колена делают по определенной схеме.

1. Пациент проходит комплекс анализов, назначенный врачом.
2. За пару недель до процедуры стоит прекратить прием сильнодействующих медикаментов после консультации с врачом. Многие медикаменты могут дать непредсказуемую реакцию в сочетании с анестетиком.
3. Перед операцией в области сустава удаляются волосы. На коже не должно быть ран и аллергических реакций.
4. За 12 часов до вмешательства нельзя есть и пить. Сама артроскопия занимает около 3 часов.

Желательно заранее приготовить костыли или с трость, чтобы уменьшить нагрузку на колено и бережно разработать его.

Отзывы об артроскопии подтверждают эффективность процедуры, если подготовка проведена правильно и анестезия подходит пациенту.

Виды анестезии

Наркоз при артроскопии коленного сустава выбирают с учетом состояния здоровья и особенностей организма пациента, выбранного типа вмешательства.

В большинстве случаев используется спинальная анестезия.

1. Делается инъекция в области второго – третьего позвонка.
2. Для введения препарата используется специальная игла. Инъекция делается в область, где заканчивается спинной мозг. Длительность блокады достигает пяти часов. За процессом может наблюдать не только хирург, но и пациент, он остается в сознании.

Такая анестезия оказывает минимальное влияние на организм пациента, поэтому подойдет даже при сопутствующих заболеваниях, исключающих общий наркоз.

После процедуры могут некоторое время беспокоить головные боли, но в целом восстановление занимает в пределах суток.

Если по каким-либо причинам хирургическое вмешательство затягивается, действие обезболивающего препарата продлевают через введенный катетер.

Проводниковая анестезия предусматривает использование лидокаина, который блокирует болевой синдром. Существенный недостаток метода – непродолжительность действия, препарат действует в среднем 1,5 часа. Это ограничивает сферу использования проводниковой анестезии.

Такой способ выбирают в следующих случаях:

• аллергия местные анестетики;
• отказ пациента от процедуры без общего наркоза;
• необходимость продолжительной операции;
• противопоказания к использованию других обезболивающих;
• отсутствие возможностей для проведения местной анестезии.

Общий наркоз может быть масочным или парентеральным. Врач-анестезиолог самостоятельно определяет подходящий вид анестезии. В большинстве случаев рекомендуется комбинированная анестезия, когда часть препаратов поступает через маску, другая – внутривенно.

Общий наркоз имеет существенные противопоказания:

• острое нарушение работы печени, почек, сердца или сосудистой системы;
• аритмия, вне зависимости от генеза и причины проявления;
• сердечные пороки;
• бронхиальная астма.

Общий наркоз возможен только при отсутствии противопоказаний, подбирать его должен квалифицированный специалист.

Анестетик вводится в полость коленного сустава. Такой вариант обезболивания рекомендуется для краткосрочных операций, причем пациент может ощущать незначительные дискомфортные и болевые ощущения.

Местная анестезия рекомендуется при диагностических процедурах, так как они требуют минимум времени.

Такое обезболивание сделать гораздо проще, чем общий наркоз, здесь не нужно сложных подсчетов и специального оборудования. Местную анестезию можно делать в амбулаторных условиях без привлечения врача.

Правильно подобранная анестезия полностью избавит пациента от неприятных ощущений с минимальным уроном для здоровья.

Общее представление об анестезии

Эндопротезирование суставов – травматичное вмешательство, выполнение которого сопровождается значительной кровопотерей. Главная опасность, возникающая в послеоперационном периоде, – венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии. Требования к анальгезии – она должна соответствовать характеру оперативного вмешательства:

• полноценно блокировать ноцицептивную импульсацию;
• максимально сокращать периоперационную кровопотерю, потенциальную потребность применения компонентов донорской крови;
• минимизировать вероятность развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;
• снижать степень выраженности болевого синдрома.

Неотъемлемая часть анестезии при эндопротезировании сустава – седация. Она начинается с момента поступления пациента в операционную, и продолжается на протяжении всего вмешательства. Риск угнетения дыхания при внутривенном введении анестетиков – аргумент для отказа от седации, а иногда и от использования нейроаксиальных блокад. Особенно, при замене крупных суставов.

Общий наркоз и инфильтрационная анестезия

Традиционное общее обезболивание не препятствует ноцицептивной стимуляции центральных структур. Современные сильнодействующие ингаляционные анестетики создают иллюзию адекватной анестезии во время операции. Они воздействуют только на самое проксимальное звено формирования острой боли.

Общее обезболивание совместно с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких ассоциируется с увеличением кровопотери, повышением риска послеоперационных тромбозов, тромбоэмболии легочной артерии. Потенциальные осложнения обусловлены фактом интубации трахеи и использованием миорелаксантов.

Инфильтрационная анестезия предполагает интраоперационное введение в ткани сустава большого объема местного анестетика. В клинической практике применяется недавно. Недостатки метода вызваны его спецификой, а также необходимостью проведения седативной терапии и введения наркотических анальгетиков после операции. Распространенные осложнения – головокружение, тошнота, ухудшение зрения.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Эндопротезирование колена: суть процедуры

В тех случаях, когда вылечить больное колено методами консервативной терапии не удается либо обращение к медикам произошло слишком поздно, чаще всего рекомендована замена коленного сустава. Цель данной процедуры, называемой артропластика, или эндопротезирование, является снятие болезненности и скованности, возвращение утраченной активности, работоспособности и качества жизни.

Можете не переживать, во время эндопротезирования коленного сустава используются имплантаты, изготовленные из современных, безвредных, гипоаллергенных, устойчивых к износу материалов.

При соблюдении всех врачебных рекомендаций, контролирования собственного веса срок службы протеза составляет минимум 10 лет. Более того, по статистике:

• Десятилетие носят свой имплантат 90-95% пациентов;
• Полтора десятка лет – 85-90% прооперированных;
• Отмечают двадцатилетие своего искусственного протеза 80% перенесших протезирование;
• 70% людей всю жизнь живет с единожды установленным протезом.

Как и любая серьезная хирургическая процедура, замена коленного сустава сопряжены с некоторыми медицинскими рисками. Хотя серьезные осложнения редки, они все же могут иметь место. Возможные осложнения:

• тромбоз;
• кровотечения;
• инфекции;
• болезненность;
• медицинские риски, например, сердечные заболевания, инсульты;
• вероятность того, что в результате некачественной реабилитации колено так и не приобретет ожидаемую подвижность;
• травмирование нервов;
• риск того, что одной процедуры не хватит на всю жизнь и через некоторое время потребуется ревизионная операция;
• крайне редко (по статистике менее 1 случая из 400) – смерть.

Эпидуральная анестезия

Общеизвестные преимущества центральных нейроаксиальных блокад:

• полноценная защита организма пациента от болевых ощущений:
• минимизация стресса, предполагаемого хирургическим вмешательством;
• возможность ранней двигательной активности больных;
• обеспечение полноценной функциональной реабилитации.

Перечисленные факторы достигаются благодаря сегментарной сенсорной и симпатической блокаде.

Через 6 ч, в течение 24 и 48 ч после оперативного вмешательства оценивают 2 показателя. К ним относится степень выраженности болевого синдрома и адекватность анальгезии.

Осложнение в виде гипотонии обусловлено одномоментным введением местного анестетика, что продиктовано алгоритмом осуществления анестезии. Высокое распространение симпатического блока – результат этого действия. Имеет значение и сустав, замене которого посвящена операция.

Опытные врачи при проведении анальгезии рассматриваемого вида умеют более выгодно распределять местный анестетик внутри эпидурального пространства. С этой целью осуществляют поворот иглы на 45° в направлении оперируемого сустава. При установке эпидурального катетера также ориентируются на сторону планируемого вмешательства.

Минимизировать потенциальные риски эпидуральной анестезии удается благодаря применению последних технических возможностей. К ним относятся мягкие эпидуральные катетеры, эластичные микроинфузионные помпы одноразового использования.

Применение схем мультимодальной послеоперационной анальгезии является перспективным при протезировании суставов. Мероприятие предполагает введение Прегабалина или Габапентина, НПВП, Парацетамола. Дополнительно используют наркотические анальгетики (по требованию). Габапентин минимизирует вероятность развития осложнений. Препарат сокращает выраженность болевого синдрома и потребность в наркотических анальгетиках.

Пример протезирования тазобедренного сустава в районе Южной Африки

В августе 2003 года доктор госпиталя Мселени Виктор Фредланд из Северной Квазулу-Наталь, Южная Африка, получил ежегодно присуждаемую премию Пьера Жака. Доктор Фредланд работал в госпитале Мселени с 1981 года и стал руководителем госпиталя с 1985. Его значительным достижением стало утверждение программы развития хирургии протезирования тазобедренного сустава в отдаленных районах [9]. Болезнь суставов Мселени (БСМ) является отдельной формой деструктивного остеоартрита, которая встречается в районе Мселени, и требует протезирования тазобедренного сустава у многих людей. Ввиду невозможности принять значительное количество пациентов с данной патологией по программе протезирования тазобедренного сустава в территориальном центре в Дурбане, который находится на расстоянии 350 км, доктор Фредланд утвердил подобную программу в районном госпитале.

Клиника протезирования в Мселени сотрудничает с Южноафриканским Красным Крестом и Департаментом Здравоохранения, а программа по протезированию тазобедренного сустава спонсируется из различных источников. Воздушная Служба Милосердия Южноафриканского Красного Креста обеспечивает поездку команд добровольцев из хирургов-ортопедов и анестезиологов, которые регулярно проводят операции по протезированию тазобедренного сустава в этих районах, отличающихся низким уровнем жизни.

1. Rodgers A, et al. Reduction in postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. British Medical Journal 2000;321:1-12
2. Rigg JR, et al. Epidural anaesthesia and analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial. Lancet 2002;359:1276-82
3. Park WY, et al. Effect of epidural anaesthesia and analgesia on perioperative outcome: a randomised, controlled veteran affairs cooperative study. Annals of surgery 2001;234:560-9
4. Choi PT, et al. Epidural analgesia for pain following hip or knee replacement. Cochrane Database Systematic Review 2003;3:CD003071
5. Winkler M, et al. Aggressive warming reduces blood loss during hip arthroplasty. Anaesthesia and Analgesia 2000;91:978-984
6. Collins C. Orthopaedic surgery: Total hip replacement and Revision total hip replacement. Chapter 21, from Allman KG, Wilson IH Oxford Handbook of Anaesthesia. Oxford University Press 2002;469-79
7. Malchau H, et al. Prognosis of Total Hip replacement. Scientific Exhibition presented at the 65th Annual Meeting of the AAOS, Feb 19-23, 1998; New Orleans, USA
8. Jiranek WA, et al. Antibiotic-loaded bone cement in aseptic total joint replacement: Whys, wherefores and caveats. Presented at the 70th Annual Meeting of the Am Ac of Orth Surg, Feb 5-9, 2003; New Orleans, Louisiana

Спинномозговая анестезия

СМА часто применяют в ортопедии из-за технической простоты выполнения метода, быстрого снижения чувствительности. Дополнительное преимущество – требуется расход небольшого количества обезболивающего препарата.

Отличие от эпидуральной анестезии – глубина введения анестетика. После обработки места пункции раствором антисептика, в промежутке L3-L4 производят прокол. Убедившись в выделении спинномозговой жидкости, внутрь субарахноидального пространства постепенно вводят изобарический раствор 0,5% бупивакаина (2,4 мл). Затем пациента переводят в горизонтальное положение, одновременно обеспечивая инфузионную поддержку кристаллоидами.

Главное осложнение рассматриваемого вида обезболивания – гипотония.

Факторы, повышающие риск ее развития:

• исходная гиповолемия;
• высокий уровень симпатического блока (выше Th4);
• уровень пункции субарахноидального пространства – выше L2-L3;
• исходный уровень систолического артериального давления – ниже 120 мм рт. ст.

После операции, выполненной под СМА, требуется обязательное динамическое наблюдение за пациентом. Контроль показателей проводят как на этапе транспортировки больного в отделение, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Главные критерии всех видов анестезии при замене суставов

Все виды анальгезии объединены показанием – протезирование сустава. Отличия методов обезболивания введены в таблице.

Абсолютные противопоказания к проведению всех рассматриваемых видов обезболивания – нарушение свертываемости крови, инфекционные заболевания, беременность, тяжелые психические расстройства (шизофрения, эпилепсия).

Фактор/вид анестезии	Спинномозговая	Эпидуральная	Общая
Противопоказания	Пожилой возраст.

Проблемы строения позвоночника, околопозвоночного пространства.

Повышенное внутричерепное давление.

Соединительнотканные новообразования, препятствующие равномерному распределению анестетика внутри эпидурального пространства.

Нарушение циркуляции крови в сосудах головного мозга.

Деформация позвоночного столба.

Гипертония или высокая предрасположенность к таковой.

Нарушение мозгового кровообращения.

Нарушение функциональной деятельности почек, печени.

Способность предупреждать ноцицептивную импульсацию.

Предотвращение нейровегетативных и стрессовых реакций организма на хирургический фактор.

Возможность постепенного достижения необходимого уровня блока.

Сохранение компенсаторных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы.

Предупреждение резкой перестройки гемодинамики.

Профилактика выраженной гипотензии.

Ограниченный срок действия местного анестетика.

Депрессорное влияние на гемодинамику в периоперационном периоде (гипотензия, брадикардия).

Высокий риск развития мозаичной, неадекватной блокады.

При замене сустава руки или ноги – риск односторонней непреднамеренной моторной блокады контрлатеральной конечности.

Эпидуральная гематома вследствие назначения гепарина и НПВП.

Острая задержка мочи.

Низкая вероятность ранней реабилитации.

Негативное воздействие на деятельность сердца.

Интубация пищевода или главного бронха из-за смещения трубки.

Повреждение голосовых связок.

Частые причины

— Распростаненными случаями утраты возможности нормального функционирования коленного сустава являются характерные заболевания. Это артрит после травмы, перелом, разрыв или растяжение связок и другие.

— При полиартрите ревматоидном происходит воспаление и уплотнение синовильной мембраны, за счет чего начинается активная выработка суставной жидкости, которая приводит к разрушению сустава.

— Появление остеоартроза у людей пожилого возраста, который характеризуется ухудшением подвижности и изнашиваемостью сустава.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шадурский Н. Н., Кузьмин В. В., Вощинин А. В.

В статье представлена методика односторонней эпидуральной анестезии как компонент сбалансированной анестезии и мультимодальной анальгезии при эндопротезировании коленного сустава . В исследование включено 12 больных в возрасте от 53 до 71 года. Унилатеральное введение эпидурального катетера позволило добиться преимущественно одностороннего распределения местного анестетика в эпидуральном пространстве с развитием селективной сенсорной и моторной блокады. Односторонняя эпидуральная анестезия обеспечивала адекватную защиту больного от операционного стресса и эффективное послеоперационное обезболивание при эндопротезировании коленного сустава .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шадурский Н. Н., Кузьмин В. В., Вощинин А. В.

Methods unilateral epidural anesthesia for total knee arthroplasty

The technique of unilateral epidural anesthesia was presented in this paper as a component of balanced anesthesia and multimodal analgesia for knee arthroplasty. The study includes 12 patients of age from 53 to 71 years old. Unilateral induction of epidural catheter allowed achieving mainly unilateral distribution of local anesthetic in epidural space causing selective sensor and motor block. Unilateral epidural anesthesia provided appropriate protection of the patient from surgical stress and effective postoperative analgesia after knee arthroplasty.

Методика односторонней эпидуральной анестезии при эндопротезировании коленного сустава

Н. Н. Шадурский, В. В. Кузьмин, А. В. Вощинин

Центр косметологии и пластической хирургии, Екатеринбург

Methods unilateral epidural anesthesia for total knee arthroplasty

N. N. Shadurskiy, V. V. Kuzmin, A. V. Voshchinin

Cosmetology and Plastic .Surgery Center, Yekaterinburg

В статье представлена методика односторонней эпидуральной анестезии как компонент сбалансированной анестезии и мультимодальной анальгезии при эндопротезировании коленного сустава. В исследование включено 12 больных в возрасте от 53 до 71 года. Унилатеральное введение эпидурального катетера позволило добиться преимущественно одностороннего распределения местного анестетика в эпидуральном пространстве с развитием селективной сенсорной и моторной блокады. Односторонняя эпидуральная анестезия обеспечивала адекватную защиту больного от операционного стресса и эффективное послеоперационное обезболивание при эндопротезировании коленного сустава. Ключевые слова: односторонняя эпидуральная анестезия и анальгезия, мультимодальная послеоперационная анальгезия, эндопротезирование коленного сустава.

The technique of unilateral epidural anesthesia was presented in this paper as a component of balanced anesthesia and multimodal analgesia for knee arthroplasty. The study includes 12 patients of age from 53 to 71 years old. Unilateral induction of epidural catheter allowed achieving mainly unilateral distribution of local anesthetic in epidural space causing selective sensor and motor block. Unilateral epidural anesthesia provided appropriate protection of the patient from surgical stress and effective postoperative analgesia after knee arthroplasty. Key words: unilateral epidural anesthesia, knee replacement, multimodal anesthesia, postoperative pain.

Артропластика коленного сустава относится к высокотравматичным оперативным вмешательствам, что определяет необходимость качественного интра- и послеоперационного обезболивания [7, 18]. По мнению многих авторов, суммировавших данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов анестезии и послеоперационной анальгезии, с учетом концепции многокомпонентной анальгезии и сбалансированной анестезии, включение регионарного компонента в схему периопераци-онного обезболивания является обязательным [15, 18]. К общеизвестным достоинствам центральных нейроаксиальных блокад относится сегментарная сенсорная и симпатическая блокады, что позволяет в полной мере обеспечить защиту организма от болевых импульсов и хирургической стрессовой реакции, делает возможной раннюю активизацию и полноценную функциональную реабилитацию пациентов [2, 5, 7, 9, 19].

Неуправляемость и ограниченная продолжительность действия местного анестетика при спинномозговой анестезии - факторы, побуждающие прибегать к другим методикам центральных нейроаксиальных блокад для проведения анестезиологического обеспечения при

продолжительных и высокотравматичных оперативных вмешательствах на нижних конечностях [2, 19]. Эпидуральная анестезия, в отличие от спинномозговой анестезии, сопровождается более медленным, но одновременно и более управляемым развитием сенсорного и симпатического блока [5, 18]. Хотя, по мнению некоторых авторов, эпидуральная анестезия оказывает депрессор-ное влияние на гемодинамику в периоперацион-ном периоде, вызывая гипотензию и брадикар-дию, сопоставимую с влиянием спинномозговой и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии [14]. При использовании эпидураль-ной анестезии возможен высокий риск развития мозаичной, неадекватной блокады и односторонней непреднамеренной моторной блокады контрлатеральной конечности [9, 16, 17]. Недостатки традиционной методики эпидуральной анестезии определили необходимость ее усовершенствования при операциях на нижних конечностях.

Цель исследования - разработать и апробировать методику односторонней эпидуральной анестезии и анальгезии на поясничном уровне при первичном тотальном эндопротезировании коленного сустава.

Материалы и методы

После получения добровольного информированного согласия односторонняя эпидуральная анестезия выполнена у 12 пациентов с первичным односторонним тотальным эндопротезированием коленного сустава. Клиническая и демографическая характеристики исследуемой группы, продолжительность анестезии и операции представлены в таблице 1.

Критериями исключения явились абсолютные противопоказания к проведению нейроаксиаль-ных блокад, неспособность пациента адекватно оценить интенсивность боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), остаточные явления острого нарушения мозгового кровообращения, иммобилизация пациента. В связи с длительностью операции, характером сопутствующей патологии пациентов и необходимостью миоплегии, эндо-протезирование коленного сустава выполнялось в условиях сочетанной односторонней эпидураль-ной и общей эндотрахеальной анестезии (севоф-люран 0,5-0,7 МАК, ардуан 0,8-1,3 мг/ч).

В периоперационном периоде мониторирова-ли основные параметры гемодинамики монитором Datex-Ohmeda (General Electric Healthcare): систолическое, диастолическое и среднее артериальное давление (АД сист, АД диаст и АД средн), частоту сердечных сокращений (ЧСС). С целью исследования стресс-реакции организма оценивали уровень кортизола, инсулина и глюкозы в сыворотке крови иммуноферментным анализом (аппарат ACCESS 2, Beckman Coulter, США).

Регистрация параметров гемодинамики и маркеров стресс-реакции организма производилась на следующих этапах: I - до операции - исходно;

II - начало оперативного вмешательства (раз-

III - наиболее травматичный этап операции (об-

работка суставной поверхности бедренной кости);

IV - конец операции;

V - через 6 ч после оперативного вмешательства;

VI - через 24 ч после оперативного вмешательства;

VII - через 48 ч после оперативного вмешательства.

Дополнительно на I этапе через 5 (I5), 10 (I10), 15

(I15), 20 (I20) и 25 (I25) мин после выполнения односторонней эпидуральной анестезии регистрировали АД и ЧСС.

Методика односторонней эпидуральной анестезии. В положении сидя, после антисептической обработки поясничного отдела позвоночника, под местной анестезией 2-4 мл 2% раствора лидокаина на уровне L3-L4 или L2-L3 выполняли эпидуральную анестезию. Эпидуральную иглу 18 G вводили срединным доступом с 10-15-градусным краниальным отклонением, между остистыми отростками позвонков в эпидуральное пространство. После идентификации эпидураль-ного пространства отверстие эпидуральной иглы ориентировали в сторону предполагаемой операции поворотом на 45°. Эпидуральное пространство катетеризировали на глубину 3-4 см. Для уменьшения риска интравазальной установки эпидурального катетера и повреждения венозного сплетения в эпидуральном пространстве применяли мягкие эпидуральные катетеры 20 G (Perifix Soft, B.Braun Medical, Германия) и использовали прием гидравлической препаровки. После катетеризации эпидурального пространства катетер фиксировали на коже прозрачной асептической наклейкой (Epi-Fix, Unomedical). При получении отрицательной аспирационной пробы проводили эпидуральную анестезию путем дробного введения в эпидуральное пространство 0,5% раствора ропивакаина. Первая доза 15 мг 0,5% раствора ропивакаина являлась также и тест-дозой. При отрицательной тест-дозе, через 15 мин, с интервалом 5 мин вводили дробно по 20 мг 0,5% ропи-вакаина в общей дозе 50-80 мг. Общую анестезию с интубацией трахеи и ИВЛ начинали через 2530 мин с момента катетеризации эпидурального

Таблица 1. Клиническая и демографическая характеристики исследуемой группы

Показатель Группа (и=12)

Возраст, годы 62,6 ± 9,2

Пол (мужской/женский) 7(58,3 %) / 5 (41,7 %)

Масса тела, кг 93,6 ± 12,6

Рост, см 165,7 ± 7,2

Класс по ASA (II/III) 10/2

Продолжительность операции, мин 163,2 ± 16,9

Продолжительность анестезии, мин 223,6 ± 17,7

пространства после регистрации сенсорной блокады на уровне иннервации L1—L3. Эпидуральный катетер удаляли через 48 ч после операции с учетом времени назначения профилактической дозы низкомолекулярного гепарина.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов программ Microsoft Office Exel 2010 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США). Данные представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения среднего значения (б). Показатели стресс-реакции, которые имели распределение, отличное от нормального, выражали в виде среднего значения М, медианы Ме и нижнего и верхнего квартилей (LQ и UQ). Значимость различий между этапами в зависимости от типа данных оценивалась с помощью U-теста Манна-Уитни с критическим уровнем значимости (р) менее 0,05.

Результаты и обсуждение

Появление в последнее время технических возможностей (мягкие эпидуральные катетеры и одноразовые эластичные микроинфузионные

помпы) минимизировало риск осложнений и сделало возможным проведение в послеоперационном периоде качественной и безопасной продленной односторонней эпидуральной анальгезии, даже после перевода пациентов в профильное отделение [3]. До сих пор в литературе продолжаются дискуссии о выборе наиболее оптимальной методики анестезиологического обеспечения при высокотравматичных оперативных вмешательствах на нижних конечностях, при этом высказываются серьезные опасения о высоком риске развития выраженной гипотензии и брадикардии во время проведения центральных нейроаксиальных блокад, особенно у пациентов пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией [4, 5, 14]. Популярность спинномозговой анестезии обусловлена простотой ее выполнения, высокой способностью предотвращать ноцицептивную импульсацию, нейровегетативные и стрессовые реакции организма на операционную травму, обеспечивать хорошую миоплегию и др. [5, 8]. Одним из серьезных недостатков спинномозговой анестезии является ее выраженное влияние на гемодинамику в результате высокого распространения симпатического блока после одномоментного введения местного анестетика, что может привести к выраженной гипотензии особенно у пожилых пациентов [1]. По сравнению с традиционной методикой односторонняя спинномозговая анестезия оказывает минимальное влияние на гемодинамику, вызывая клинически выраженную гипотензию лишь в 1-5 % случаев [10].

При разработке методики односторонней эпи-дуральной анестезии мы руководствовались утверждением Hogan Q. (1999), основанным на данных компьютерных томограмм эпидурального пространства. Было выявлено, что при введении эпидурального катетера происходит отклонение кончика эпидурального катетера от срединной линии с его боковым расположением рядом с межпозвонковым отверстием с развитием мозаичной эпидуральной блокады и неудачной эпидуральной анестезии [17]. Это утверждение противоречит мнению Fukushige и соавт. (1997), отмечающих, что причиной развития неудач и мозаичности эпидуральных блокад являются соединительнотканные образования, которые препятствуют равномерному распространению местного анестетика в эпидуральном пространстве [16].

Методика поворота эпидуральной иглы на 45° в сторону оперируемой конечности и установки эпидурального катетера, ориентированного в сторону предполагаемой операции, позволяет

добиться более выгодного распределения местного анестетика в эпидуральном пространстве (табл. 2, 3). У 84 % пациентов (10), в течение 30 мин после начала проведения односторонней эпидуральной анестезии, развился моторный блок конечности, в сторону которой был ориентирован эпидуральный катетер. Причем в 42 % случаев (5 пациентов) моторная блокада составляла 2-3 балла по шкале Bromage. Моторный блок здоровой конечности развился только у 5 пациентов (42 %), при этом моторный блок > 2 баллов развился только у 3 пациентов (25 %). При оценке моторной блокады в ближайшем послеоперационном периоде ни одного случая развития моторного блока здоровой конечности не наблюдалось. Сенсорная блокада оперируемой конечности до уровня зоны иннервации коленного сустава (Ц), развилась в 100 % случаев в течение 30 мин после начала проведения односторонней эпидуральной анестезии. Доза 0,5% раствора ропивакаина для проведения односторонней эпидуральной анестезии во время операции составила 66 ± 11 мг, что на 30-40 % меньше дозы местных анестетиков, используемых при проведении традиционной эпидуральной анестезии на поясничном уровне [5, 9].

Отмечаемые гипертензия и тахикардия на I этапе исследования были обусловлены в большей степени психоэмоциональной стресс-реакцией

при поступлении пациентов в операционную. Гемодинамический профиль пациентов на этапах проведения односторонней эпидуральной анестезии на поясничном уровне характеризовался стабильностью показателей, которые не имели значимых клинических отклонений от исходных значений (табл. 4), что можно объяснить медленным развитием симпатической блокады. Через 25 мин (125) после выполнения односторонней эпидуральной анестезии снижение АДсист, АДдиаст, АДср и ЧСС составило соответственно 22 % (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Здоровая 5 (42 %)* 5 (42 %) 2 (17 %)**

VII Оперируемая 12 (100 %) 12 (100 %) 10 (83 %)

Здоровая 8 (67 %) 5 (42 %) 7 (58 %)

* p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

*p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

17. Hogan Q. Epidural catheter tip position and distribution of injectate evaluated by computed tomography. // Anesthesio-logy. 1999; 90 (4): 964-970.

18. Lewis C., Gunta K., Mitchell K., Bobay K. Effectiveness of multimodal pain management protocol in total knee arthro-plasty patients // Orthop. Nurs. 2012; 31 (3): 153-159.

19. RawalN. Epidural technique for postoperative pain: gold standard no more? // Reg. Anesth. Pain Med. 2012; 37 (3): 310317.

20. Yamauchi M., Kawaguchi R., Sugino S.,Yamakage M., Honma E., Namiki A. Ultrasound - aided unilateral epidural block for single lower - extremity pain // J. Anesth. 2009; 23 (4): 605608.