Блокада нервов при операциях на нижней конечности

Поясничное сплетение лежи в толще грушевидной мышцы, формируется из вентральных ветвей L1-L3 и большей части нерва L4. Оно разветвляется на:

  • подвздошно-подчревный нерв (L1);
  • подвздошно-паховый нерв (L1);
  • бедренно-половой нерв (L1-L2);
  • боковой кожный нерв бедра (L2-L3);
  • бедренный нерв (L2-L4);
  • запирательный нерв (L2-L4).

Применяется при операциях на бедре, колене и протезированиях тазобедренного сустава. В сочетании с блокадой седалищного нерва может быть использована при любых операциях на колене, голени и стопе, включая применение турникета. Ориентиры: верхняя задняя подвздошная ость (ВЗПО), линия, соединяющая подвздошные ости (линия Таффера), — межостистая линия.

  • Пациента укладывают на бок, оперируемой стороной вверх, и проводят линию, параллельную остистым отросткам, проходящую через ВЗПО.
  • Отмечают точку пересечения с межостистой линией.

  • Вводят иглу 22G 100 мм с изолированной поверхностью перпендикулярно коже с небольшим каудальным отклонением. Введение иглы продолжают до достижения поперечного отростка L4 (в этом случае направление иглы изменяют так, чтобы пройти ниже поперечного отростка) или получения стимуляции четырехглавой мышцы — приблизительно 8-10 см.

Осложнения

  • Сосудистое введение — вводить нужно медленно, с повторными аспирациями.
  • Эпидуральное — интратекальное введение или затекание.

  • Избегать медиального отклонения, так как при этом возможно попадание в паравертебральное/эпидуральное/субарахноидальное пространства.
  • Если контакт с костью произошел глубже, чем началась стимуляция (тело позвонка), возможно, игла находится паравертебрально.
  • Полезен для интра/послеоперационной анальгезии при операциях по поводу переломов шейки бедра.

Применяется при операциях на передней части бедра, колене и бедренной кости.

  • Стимуляция портняжной мышцы в результате прямого контакта или через переднее ответвление нерва — неприемлемы для хорошего эффекта.
  • Нерв разделяется на множество ветвей на уровне паховой складки или ниже.
  • Обычно называемый блок 3:1 (бедренный, боковой кожный нерв бедра и запирательный), при котором применяют большой объем и дистальное давление для краниального распространения. Этот метод ненадежен в плане блокады запирательного нерва.

Осложнения

  • сосудистое введение.

Применяется при спазме приводящей мышцы и операциях на колене. Ориентиры: сухожилие приводящей мышцы.

Применяется для анальгезии боковых разрезов на бедре (операции на тазобедренном суставе и по поводу переломов шейки бедра). Как правило, блокируется при блокаде бедренного нерва или бедренном блоке 3:1. Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, паховая связка.

Методика

  • Точка на 2 см медиальнее и 2 см ниже передней верхней подвздошной ости, ниже паховой связки.
  • Иглу 22G 25-50 мм с коротким срезом вводят перпендикулярно коже.
  • 10 мл раствора вводят под широкую фасцию.

Этот нерв блокируют в комплексе с поясничным сплетением при операциях на тазобедренном суставе (задний доступ). Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, подвздошный гребень.

Методика

  • иглой 22G 80 мм выполняют подкожную инфильтрацию в направлении кзади от передней верхней подвздошной ости вдоль подвздошного гребня с использованием 8-10 мл раствора.

Крестцовое сплетение формируется из пояснично-крестцового ствола (L4-L5), вентральных ветвей S1-S3 и, частично, S4. Сплетение лежит на грушевидной мышце в переднем пространстве крестца, покрывается париетальной фасцией таза. Дает несколько ветвей к тазу, но только два нерва покидают его и иннервируют ногу:

  • задний кожный нерв бедра (S1 -S3);
  • седалищный нерв (L4-L5, S1-S3).

Применяется при операциях на области голеностопного сустава и стопе. В сочетании с блокадой бедренного нерва может применяться при всех операциях на колене и ниже.

  • Пациента укладывают в положение Сима (положение для пробуждения, оперируемой стороной вверх), так чтобы колено, большой вертел и ВЗПО были на одной линии.
  • Проводят линию, соединяющую ВЗПО с большим вертелом. К ее средней точке проводят перпендикулярную линию до пересечения с другой линией, соединяющей большой вертел и ворота крестца.

  • Иглу 22G 100 мм вводят перпендикулярно коже на глубину 8-10 см и получают либо парестезию, либо моторную стимуляцию — выворот (малоберцовый) или подошвенное сгибание (большеберцовый). Вводят 10-20 мл раствора.
  • Описаны также и 3 других доступа к седалищному нерву: нижний доступ (по Радж), боковой (по Ичианги) и передний (по Беку).

  • Большеберцовый и малоберцовый компоненты могут отделяться от седалищной вырезки и за пределами подколенной ямки; отдельная малоберцовая стимуляция не гарантирует анестезии зоны большеберцового нерва. Ориентироваться следует на инверсию и обратное сгибание.

  • На уровне большого вертела седалищный нерв приобретает более стабильные взаимоотношения с седалищным бугром, лежащим на 1 -2 см латеральнее.
  • Приблизительно у 25% пациентов заблокировать седалищный нерв из альтернативного переднего доступа трудно или невозможно. Нерв лежит под бедренной костью (может помочь наружная ротация бедра).

Ниже колена седалищный нерв обеспечивает всю сенсорную и моторную иннервацию, за исключением кожной полоски, идущей вдоль длинной подкожной вены к медиальному краю стопы (длинный подкожный нерв — терминальная ветвь бедренного нерва). Седалищный нерв обычно разделяется в верхнем углу подколенной ямки на:

  • Большеберцовый нерв (L4-L5, S1-S3), ветвящийся на икроножный и большеберцовый нервы.
  • Общий малоберцовый нерв (L4-L5, S1-S2), ветвящийся на поверхностный большеберцовый и глубокий большеберцовый нервы.

Подколенная ямка имеет форму ромба и ограничена внизу медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, а вверху длинной головкой двуглавой мышцы бедра и накладывающимися головками полумембранозной и полусухожильной мышц. Задняя кожная складка колена маркирует собой наиболее широкую часть ямки, и, при слегка согнутом колене, в ее середине можно пальпировать подколенную артерию.

Эта блокада применятся при операциях в области голеностопного сустава и на стопе. Ориентиры: подколенная кожная складка, подколенная артерия.

  • У пациента, уложенного лицом вниз с согнутым коленом, маркируют подколенную складку и пальпируют подколенную артерию.
  • Отмечают точку на 4 см проксимальнее подколенной кожной складки и на 1 см латеральнее подколенной артерии.
  • Иглу 22G 80 мм (в зависимости от размеров пациента) вводят в этой точке, направляя ее проксимально, под углом 45′ к коже.
  • Стимуляция седалищной или большеберцовой ветвей будет получена на глубине от 2 до 4 см.
  • Введение 15 мл раствора блокирует седалищный нерв, но для гарантированной блокады обеих ветвей вводят 30-40 мл.

  • Так как седалищный нерв вполне может начать ветвление в подколенной ямке выше обычного, может возникнуть необходимость идентифицировать его выше в подколенной ямке или блокировать общий малоберцовый и большеберцовый нервы индивидуально.
  • Большеберцовый нерв сопутствует подколенной артерии и может быть локализован выше нее. Отклонение иглы в более верхнелатеральном направлении может потребоваться для идентификации малоберцового нерва.
  • Если пальпировать подколенную артерию не удается, маркируют подколенную складку и опускают на нее линию с верхушки ямки к середине складки; эта точка подколенной артерии.

Применяется при артроскопии колена. Ориентиры: медиальный край надколенника.

  • Полностью разгибают колено.
  • Идентифицируют щель между медиальным краем надколенника и бедренной костью.
  • Иглу 22G 50 мм вводят в коленный сустав.
  • Вводят 30 мл местного анестетика.
  • Инфильтрируют местным анестетиком точки введения инструментов.

  • Стерильность — одно из наиболее важных условий выполнения введения в крупные суставы.
  • Добавление 2-5 мг морфина может улучшить послеоперационную анальгезию.
  • Содержащие адреналин растворы уменьшают вероятность внутрисуставных кровотечений.

Применяется в комбинации с блоком седалищного нерва при операциях на области голеностопного сустава и стопе. Ориентиры: бугристость и медиальный шиловидный отросток большеберцовой кости.

Методика

  • Пациента укладывают на спину, с ногой, ротированной кнаружи.
  • Идентифицируют бугристость большеберцовой кости и вводят подкожно 10- 15 мл с направлением от бугристости к медиальному шиловидному отростку большеберцовой кости.

Для обеспечения анестезии стопы необходимо блокировать следующие нервы области голеностопного сустава:

Методика

  • 3 см дистальнее межмыщелковой линии пальпируют сухожилие длинного разгибателя большого пальца ноги (тыльное разгибание большою пальца ноги); латеральное него лежит артерия тыла стопы.
  • Иглу 23G 25 мм вводят сразу латеральное артерии, до контакта с костью; слегка подтянув, вводят 2 мл.

Ориентиры: точка введения такая же, как и для глубокого малоберцового нерва.

Методика

  • после блокирования глубокого малоберцового нерва, выполняют подколенную инфильтрацию латерально и медиально от подошвенного соединения стопы 10 мл местного анестетика. При этом блокируются медиальные и латеральные кожные ветви.

Методика

  • Проводят линию от медиального мыщелка к задней нижней части пяточной кости.
  • Пальпируют заднюю большеберцовую артерию.
  • Иглу 22G 50 мм вводят сразу позади артерии. проводят ее до получения парестезии, либо стимуляции. При контакте с костью слегка подтягивают иглу и вводят 6-10 мл.

Ориентиры: боковой мыщелок. Ахиллово сухожилие.

Методика

  • иглой 22G 50 мм подкожно вводят 5 мл между боковым мыщелком и латеральным краем Ахиллова сухожилия.

  • Плюсневый доступ: 22G 50 мм на среднем плюсневом уровне. 6 мл.
  • Пальцевой доступ: 22G 50 мм иглой дистальнее плюс нефалангеального сочленения. 3-6 мл.
  • Межтканевое пространство: игла 22G 25 мм в межтканевое пространство. 6 мл.
  • Адреналин применять нельзя.

Айзенберг В.Л., Овчинников В.И., Хошабаев Р.А., Лянная Г.Ф.
Российский государственный медицинский университет Москва, Россия

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ.

Нижняя конечность получает иннервацию от пояснично- крестцового сплетения, которое образуется из передних ветвей поясничных, крестцовых и копчикового спинномозговых нервов. Топографически в этом сплетении различают поясничное сплетение / Тп- 12, L-1 - L-4 /и крестцовое сплетение / L-4 - S-5 - Со -1 / .

Из ветвей поясничного сплетения основное значение имеют бедренный, запи-рательный и латеральный кожный нерв бедра.

Бедренный нерв - самый толстый нерв поясничного сплетения. В своем начальном отделе лежит позади m.psoas major, затем выходит из-под его латерального края. Располагаясь далее в борозде между m.psoas major и т. Iliacus, под подвздошной фасцией, он следует в lacuna musculorum, выйдя через которую на бедро, ложится под фасцию, покрывающую подвздошную и гребешковую мышцы, залегая в бедренном треугольнике / на дне fossa incisive латеральнее бедренных сосудов/. Непосредственно в lacuna musculerum, или несколько дистальнее паховой связки, нерв делится на свои концевые ветви.

На бедре нерв отдает мышечные ветви к четырехглавой мышце бедра, портняжной и гребешковой мышцам, а также чувствительные ветви к коже медиальной и передней поверхности бедра. Мышечные ветви посылают ветви к суставной сумке тазобедренного, коленного суставов и к надкостнице бедренной кости.

Самой длинной ветвью бедренного нерва является внутренний кожный нерв нижней конечности , n.saphenus. От него отходят ветви к коже медиальной поверхности области коленного сустава, голени и медиального края стопы.

Латеральный кожный нерв бедра выходит на бедро у начала портняжной мышцы под пупартовой связкой медиальнее передней верхней подвздошной ости. Он иннер-вирует кожу боковой поверхности бедра до коленного сустава.

Запирательный нерв иннервирует медиальную группу мышц бедра / нежную, гребешковую, приводящие /, кожу внутренней поверхности бедра, а также дает ветви к тазобедренному суставу и задней части сумки коленного сустава.

Из ветвей крестцового сплетения основное значение имеют седалищный и задний кожный нерв бедра.

Крестцовое сплетение имеет вид треугольника, вершина которого направлена к нижней части большого седалищного отверстия, и переходит в седалищный нерв, который является самым крупным нервом человеческого тела. Выйдя из полости таза через большое седалищное отверстие под нижним краем грушевидной, мышцы он ложится на заднюю поверхность mm. Obturatorius internus, gemelli, quadratus femoris, между седалищным бугром и большим вертелом. Дальше вниз нерв уходит глубже и посредине задней поверхности бедра располагается под сгибательными мышцами. У верхнего угла подколенной ямки нерв обычно делится на медиальный, более толстый ствол - больше-берцовый нерв In.tibialis I и латеральный - общий малоберцовый нерв /п. Peroneus communist. Однако место деления седалищного нерва может варьировать. При высоком делении, когда формирование основных ветвей происходит в области крестцового сплетения, через подгрушевидное отверстие выходит большеберцовый нерв, а через надгрушевидное - общий малоберцовый . Седалищный нерв дает ветви к тт. Obturatorius internus, gemmeli, quadratus femoris, semitendinosus, semimembranosus, adductor magnus и длинной головке m.biceps femoris, а также к капсуле тазобедренного сустава.

Задний кожный нерв бедра в своих начальных отделах прилегает очень близко к нижнему ягодичному нерву или идет с ним общим стволом; выходит из полости таза через отверстие под грушевидной мышцей медиальнее седалищного нерва и ложится под большую ягодичную мышцу, располагаясь почти посередине расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Иннервирует заднюю поверхность бедра.

Направляясь вниз, он дает ветви, прободающие широкую фасцию на протяжении задней поверхности бедра, которые разветвляются в коже задней и особенно медиальной ее поверхности, достигая кожи области подколенной ямки.

В иннервации коленного сустава принимают участие n.saphenus, n.obturatorius, мышечные и передние кожные ветви бедренного нерва, n.ischiadicus, п.tibialis , n.per-oneus communis. Задняя часть капсулы коленного сустава получает иннервацию от последних трех нервов.

За исключением зоны иннервации n.safenus нижняя конечность ниже коленного сустава иннервируется большеберцовым и общим малоберцовым нервами и их ветвями.

Мы согласны с мнением Дж. Моргана мл, что седалищный нерв следует блокировать при всех операциях на нижней конечности.

Таким образом, оперативные вмешательства на нижней конечности ниже верхней трети бедра могут выполняться под комбинированной анестезией, где в качестве регионарного компонента выступает высокая периферическая блокада ветвей поясничного и крестцового сплетений.

2. Блокада нервов нижней конечности

Иннервация нижней конечности. Из ветвей поясничного сплетения образуются бедренный нерв (L2-L4), запирательный нерв (L2-L4) и наружный кожный нерв бедра (L1-L3). На бедро бедренный нерв выходит под паховой связкой и располагается латеральнее бедренной артерии. Разделяясь на две ветви ниже паховой связки бедренный нерв иннервирует кожу передней поверхности бедра, четырехглавую мышцу бедра, переднюю и медиальную стороны коленного сустава, а также образует подкожный нерв, иннервирующий медиальную поверхность голени, включая внутреннюю лодыжку. Запирательный нерв через одноименный канал выходит из полости малого таза впереди сосудистого пучка, где, разделяясь на две ветви, иннервирует глубокую группу аддукторов, верхнюю часть внутренней поверхности коленного сустава и тазобедренный сустав. Наружный кожный нерв бедра прободает брюшную стенку у передней ости подвздошной кости и проходит под фасцией наружной косой мышцы живота. На бедро выходит под латеральной частью паховой связки и через широкую фасцию бедра проникает в подкожно-жировую клетчатку, где иннервирует кожу латеральной части бедра. Седалищный нерв (L4-S3) является ветвью крестцового сплетения, который выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие в щели под грушевидной мышцей и, огибая седалищную ость, идет под большой ягодичной мышцей. Далее он выходит на квадратную мышцу и располагается примерно на равном расстоянии от седалищного бугра и большого вертела бедренной кости. На уровне верхнего края подколенной ямки седалищный нерв делится на две ветви - общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв, которые полностью иннервируют конечность ниже коленного сустава. Верхняя часть подколенной ямки латерально ограничена сухожилием двуглавой мышцы бедра, а медиально — сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц. В проксимальных отделах подколенной ямки артерия расположена латеральнее сухожилия полуперепончатой мышцы, подколенная вена — латеральнее артерии, а большеберцовый и общий малоберцовый нервы (внутри фасциального футляра) проходят латеральнее вены и медиальнее сухожилия двуглавой мышцы на глубине 4-6 см от поверхности кожи. Дистальнее большеберцовый нерв следует глубоко между обеими головками икроножной мышцы, в то время как общий малоберцовый нерв покидает подколенную ямку, огибая головку малоберцовой кости.

Блокаду бедренного нерва выполняют при операциях на нижней конечности ниже средней трети бедра, а также для обеспечения аналгезии в послеоперационном и посттравматическом периоде. Аналгетический эффект блокады бедренного нерва обычно бывает достаточным для транспортировки пострадавших при переломе бедренной кости, при отсутствии прямой травматизации седалищного нерва, что встречается при переломах ее в нижней трети.

Методика выполнения блокады. Положение больного лежа на спине. На 1-2 см ниже паховой связки определяют пульсацию бедренной артерии. Место вкола иглы находится на 1 см латеральнее артерии. После хорошо ощутимого прокола поверхностной фасции иглу продвигают вглубь до прохождения фасции подвздошно-гребешковой мышцы (3-4 см), где возникают парестезии либо индуцированная двигательная реакция (сокращение четырехглавой мышцы бедра). Синхронные пульсу артерии колебания павильона говорят о правильности введения иглы. Сомкнутые пальцы кисти, фиксирующей иглу в нужном положении, пережимают бедренный канал дистальнее иглы. С периодическим выполнением аспирационной пробы вводят 20 мл анестетика. При необходимости одновременной блокады бедренного, запирательного и наружного кожного нервов бедра доза анестетика увеличивается вдвое. Основная опасность связана с внутрисосудистым введением анестетика. Эндоневральная инъекция, из-за рассыпчатого типа строения нерва, происходит гораздо реже, чем при других блокадах.

Запирательный нерв блокируют в сочетании с блокадой других нервов при операциях на коленном суставе, особенно в медиальной его части и операциях на внутренней части бедра. Изолированную блокаду запирательного нерва выполняют при артропатиях тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.

Методика выполнения блокады. Положение больного лежа на спине. После инфильтрационной анестезии кожи на 2 см ниже и латеральнее лобкового бугорка, иглу длиной 9-10 см проводят в дорсомедиальном направлении до контакта с нижней ветвью лобковой кости, предпосылая небольшое количество анестетика. Затем ее несколько подтягивают и направляют вглубь под более тупым углом к фронтальной плоскости, как бы соскальзывая с кости в запирательное отверстие. Последующее продвижение иглы на 2-4 см вглубь иногда сопровождается возникновением парестезии, достижение которой не является самоцелью для анестезиолога. После обязательной аспирационной пробы вводят раствор анестетика в объеме 10-15 мл. Осложнения при блокаде запирательного нерва редки и чаще всего проявляются в виде несостоявшейся блокады и дискомфорте больного при проведении манипуляции.

Блокада наружного кожного нерва бедра дополняет блокаду других нервов при операциях на латеральной части бедра и коленного сустава. Избирательной блокады этого нерва достаточно для забора расщепленного кожного трансплантата или биопсии латеральных мышц бедра.

Методика выполнения блокады. В положении на спине, на 2 см ниже и медиальнее передней верхней подвздошной ости по направлению под паховую связку инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку. Продвигая иглу, преодолевают фасцию. Прокол фасции ощущается как щелчок и сопровождается потерей сопротивления. Веерообразно вводят 10 мл анестетика как медиально, так и в направлении ости. Введение может сопровождаться возникновением парестезий. Осложнения редки и обычно связаны с травматизацией нерва.

Блокада седалищного нерва является постоянным компонентом проводниковой анестезии при всех операциях на нижней конечности. Наиболее широко применяются блокады, проводимые на уровне тазобедренного сустава из различных доступов.

Техника блокады из заднего доступа. Положение больного лежа на здоровом боку. Нога на стороне блокады согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 45-60°. От середины линии, соединяющей наиболее выступающую часть большого вертела и заднюю верхнюю подвздошную ость в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4-5 см. Эта точка совпадает с отметкой расстояния от копчика до задней верхней подвздошной ости на линию, соединяющую копчик с верхней частью большого вертела и проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей. После инфильтрационной анестезии кожи в зоне найденной точки иглу длиной 10 см вводят перпендикулярно поверхности тела. На глубине 4-6 см, в зависимости от массы тела и мышечной массы больного, определяется нерв. Необходимо вызвать парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). После надежной фиксации иглы медленно вводят 20 мл анестетика. Появление жгучей боли при введении свидетельствует об эндоневральной инъекции и требует подтягивания иглы на 1-3 мм и продолжения инъекции.

Блокада седалищного нерва из переднего доступа не имеет альтернативы при нахождении пациента в вынужденном положении на спине. Проводится воображаемая линия (или рисуется) от наиболее выступающей части большого вертела к передней верхней ости подвздошной кости. Затем из первой точки на переднюю поверхность бедра относительно проведенной линии восстанавливают перпендикуляр, длина которого равна расстоянию между большим вертелом и передней верхней остью. Окончание этого перпендикуляра и есть точка проекции седалищного нерва на переднюю поверхность бедра. При физиологическом положении конечности после инфильтрации кожи иглу для спинальной анестезии длиной 12,5 см (4,5 дюйма) вводят вертикально вниз до соприкосновения с надкостницей бедренной кости. После соскальзывания иглы с кости ее, не меняя основного направления, продвигают еще глубже на 4-5 см до возникновения парестезии или индуцированной мышечной реакции (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Если достичь парестезии не удается, иглу возвращают к кости. Ротировав конечность на 7-10° кнутри, снова продвигают иглу до получения парестезии или прибегают с электростимуляции для облегчения нахождения нерва. Вводят 25-30 мл анестетика.

Блокаду нервов в подколенной ямке выполняют при вмешательствах на стопе и в области голеностопного сустава, когда невозможно выполнить блокаду седалищного нерва в его проксимальных отделах. В сочетании с блокадой подкожного нерва голени она обеспечивает полную анестезию на дистальном сегменте нижней конечности.

Методика выполнения блокады. Пациент лежит на животе, его просят согнуть ногу в коленном суставе, после чего хорошо контурируются границы подколенной ямки. Пульсация подколенной артерии служит ценным ориентиром. Если она не выявляется, то определяют среднюю линию. На 5 см проксимальнее кожной подколенной складки инфильтрируют кожу. Используют иглу для спинальной анестезии длиной 10 см (3,5 дюйма), которую вводят на 1 см латеральнее пульсации подколенной артерии или (если пульс не определяется) по средней линии на глубину приблизительно 2-4 см до возникновения парестезий или индуцированной двигательной реакции (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20-30 мл раствора анестетика. Иногда возникает необходимость отдельно блокировать общий малоберцовый нерв, поскольку он отходит от седалищного нерва в верхнем отделе подколенной ямки. Нерв располагается подкожно сразу ниже коленного сустава на границе между головкой и шейкой малоберцовой кости, где его можно блокировать инъекцией 5 мл раствора анестетика. Подкожный нерв голени блокируют инъекцией 5-10 мл анестетика под медиальный мыщелок большеберцовой кости.

Блокада межреберных нервов используется обычно в целях аналгезии при переломах ребер или послеоперационном периоде, если невозможно или нежелательно применение альтернативных методик обезболивания.

Межреберные нервы, выйдя и межпозвоночного отверстия, ложатся под нижний край соответствующего ребра вместе с артериями и венами, занимая нижнюю позицию по отношению к сосудам.

Методика выполнения блокады. В положении пациента на боку или сидя вдоль позвоночника по задне-подмышечной линии на уровне нижнего края выбранных ребер производится местная анестезия кожи. Иглу вводят до соприкосновения с ребром, после чего, слегка оттянув ее, направляют под нижний край ребра и продвигают на 0,5 см. После аспирационной пробы вводят 3-5 мл анестетика под каждое ребро. Существует риск внутрисосудистого введения анестетика, повреждения легкого с развитием пневмоторакса.

Паравертебральная блокада может быть использована как для разового введения анестетика, так и с применением катетеризационной методики, для пролонгированной анестезии или аналгезии. В зависимости от уровня может быть использована для анестезии при оперативных вмешательствах на грудной стенке в пределах мягких тканей, а также при остеосинтезе лопатки.

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Киреев С.С., Корниенко В.Г.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Киреев С.С., Корниенко В.Г.

Fascial blocades during operations on the lower limbs (short message)

A blockage of only the femoral nerve or a combination with blockades of other nerves (fascial blockade) is the most commonly used method of regional blockade in lower extremity surgery. In operations on the lower limbs, we used various methods of anesthesia, including the method of regional anesthesia. In 2016, a blockade of nerve plexuses was performed in 44 patients aged 28 to 85 years. It was possible to achieve a high degree of prolonged analgesia of surgical intervention according to objective assessment and patient reviews. Knowledge of the anatomy of the innervation of the lower extremities, the technique of blockade, the use of local anesthetics made it possible to develop a method of fascial blockade. The injection site is located directly on the inguinal fold. The needle advances until the appearance of a corresponding muscular reaction: the movement of the patella up and down ("kneecap dance") and / or twitching of the quadriceps muscle. For complete and one-sided blockage of foot sensitivity, we performed a combined blockade of the femoral, lateral cutaneous, blocking and sciatic nerves, which gave a high degree of analgesia and patient comfort on the operating table.

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 110-113

ФАСЦИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ

С.С. КИРЕЕВ*, В.Г. КОРНИЕНКО**

ул. Болдина, 128, Тула, 300012, Россия **ГУЗ Тульская городская больница № 11, ул. Металлургов, 40, Тула, 300027, Россия

Ключевые слова: блокада нервных сплетений нижних конечностей, оценка эффективности обезболивания.

FASCIAL BLOCADES DURING OPERATIONS ON THE LOWER LIMBS

S.S. KIREEV*, V.G. KORNIENKO**

*Tula State University, Medical Institute, St. Boldina, 128, Tula, 300012, Russia "Tula City Hospital № 11, St. Metallurgov, 40, Tula, 300027, Russia

Abstract. A blockage of only the femoral nerve or a combination with blockades of other nerves (fascial blockade) is the most commonly used method of regional blockade in lower extremity surgery. In operations on the lower limbs, we used various methods of anesthesia, including the method of regional anesthesia. In 2016, a blockade of nerve plexuses was performed in 44 patients aged 28 to 85 years. It was possible to achieve a high degree of prolonged analgesia of surgical intervention according to objective assessment and patient reviews. Knowledge of the anatomy of the innervation of the lower extremities, the technique of blockade, the use of local anesthetics made it possible to develop a method of fascial blockade. The injection site is located directly on the inguinal fold. The needle advances until the appearance of a corresponding muscular reaction: the movement of the patella up and down ("kneecap dance") and / or twitching of the quadriceps muscle. For complete and one-sided blockage of foot sensitivity, we performed a combined blockade of the femoral, lateral cutaneous, blocking and sciatic nerves, which gave a high degree of analgesia and patient comfort on the operating table.

Key words: blockade of the nervous plexuses of the lower extremities, evaluation of the effectiveness of anesthesia.

Введение. При хорошем знании анатомии го сплетения (передний доступ) или изолиро-и владении методом стимуляции перифериче- ванного нерва является безопасной, эффектив-ских нервов (СПН), нервная блокада пояснично- ной и хорошо переносится больными.

10иККЛЬ ОБ ОТШ МЕБТСЛЬ ТЕСЫК0ШЫЕ8 - 2017 - V. 24, № 2 - Р. 110-113

Выбор местного анестетика зависит от намеченной цели. Если блокада делается для ин-тра- и послеоперационного обезболивания, используется 0,25% или 0,5% бупивакаин в объеме 10-15 мл с адреналином 1:200 000 [8]. Некоторые авторы ссылаются на дополнение кло-нидина, а не адреналина.

Материалы и методы исследования. Нами проанализирована фасциальная блокада у 44 пациентов при операциях на нижних конечностях. Возраст пациентов колебался от 28 до 85 лет, из них у 26 проведены операции на тазобедренном суставе и у 18 больных - на коленном суставе. Мы использовали только 1,5% или 2% лидокаин или мепивакаин с адренали-

Результаты и их обсуждение. Блокада дополнительного запирательного нерва выполняется путем введения лидокаина по переднему краю верхней ветви лобковой кости, в середине дуги запирательного отверстия. У пациентов, которые не могут принять необходи-

ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2017 - Т. 24, № 2 - С. 110-113 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 110-113

мое положение вследствие их мышечной спа-стичности, ветви запирательного нерва блокировали отдельно. Передняя ветвь блокируется первой с помощью сухожилия сокращающейся приводящей мышцы в качестве ориентира. Игла вводится на 2 см ниже цефального места прикрепления сухожилия. Выше этого сухожилия игла направляется на 2-3 см во фронтальной плоскости и веерообразно вводится 10 мл местного анестетика.

Анестезиологические пособия в 2014-2016 отчетных годах

Примечание: ТВВА - тотальная внутривенная анестезия; ИВЛ - искусственная вентиляция легких

1. Джеймс П. Рафмел. Регионарная анестезия. М.: МЕДпресс-информ, 2007. С.125-132.

2. Киреев С.С. Боль и стресс у новорожденных (обзор литературы) // Вестник новых медицинских

Через 20 минут достигается приведение бедра, определяется задний край приводящего сухожилия. Игла вводится под наклоном на два пальца от лобковой кости, затем иглу направляют на 3-4 см латеральнее в цефальном направлении. Вводится 10 мл местного анестетика. Этот метод противопоказан больным с инфекциями в указанной области.

Перед введением всегда требуется аспирация, так как это зона с хорошим кровоснабжением.

Заключение. Использование современного местного анестетика для проводниковой и фасциальной блокады с низкой кардиотоксич-ностью обеспечивает мощную аналгезию в ин-тра- и послеоперационном периоде. Достаточный уровень послеоперационной аналгезии позволяет осуществлять раннюю активизацию пациентов пожилого возраста после оперативного вмешательства и, как следствие, снижение риска венозной эмболии и респираторных осложнений.

Dzheyms P Rafmel. Regionarnaya anesteziya [Regional anesthesia. Moscow: MEDpress-inform; 2007. Russian.

Kireev SS. Bol' i stress u novorozhdennykh (obzor literatury) [Pain and stress in newborns (literature

Годы/ 2014 2015 2016

Анестезиологические пособия К-во Часы работы К-во Часы работы К-во Часы работы

Плановые анестезии 1083 1081,2 1399 2062 1282 1908

Экстренные анестезии 121 88,1 134 86,5 120 84

Количество всего 1204 1169,3 1533 2148,5 1402 1992

Всего оперативных вмешательств 1508 1866 1903

Комбинированная общая анестезия с релаксацией и ИВЛ 639 642 597

Тотальная внутривенная анестезия с мио-релаксантами и ИВЛ 10 38 2

Ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания 0 0 0

ТВВА со спонтанным дыханием 124 84 67

Спинальная анестезия 219 339 437

Эпидуральная анестезия 14 144 21

Проводниковая анестезия 19 176 154

Всего региональных анестезий 252 659 612

Общая местная анестезия 0 0 0

Общая + региональная анестезия 179 110 124

JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 110-113

технологий. 2016. Т. 23, № 4. С. 328-342.

3. Киреев С.С., Филимонова Т.А.Значение исследований кортизол в оценке адекватности анестезии // Вестник новых медицинских технологий. 2001. Т.8, №4. С. 54-55.

4. Малрой М. Местная анестезия. М.: Бином, 2003. С. 189-192.

5. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006. Т. 1. № 0. С. 1-14.

6. Bloqueo combinado de los nervios ciático y femoral para la analgesia postoperatoria en el reemplazo total de rodilla / Bollini C.A., Barclay F., Butler S. [et al.] // Rev Arg De Anestesia. 2004. Vol. 62. P. 249-258.

7. Carlos A. Bollini, Carlos Sforsini, Luis Vascello Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management, 2006.

8. Femoral nerve block with 0,25% or 0,5% bupiva-caine improves postoperative analgesia following outpatient arthroscopic anterior cruciate ligament repair / Mulroy M.F., Larkin K.L., Batra M.S. [et al.] // Reg Anesth Pain Med. 2001. Vol. 26. P. 24-29.

review)]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2016;23(4):328-42. Russian.

Kireev SS, Filimonova TA. Znachenie issledovaniy kortizol v otsenke adekvatnosti anestezii [The importance of Cortisol research in assessing the adequacy of anesthesia]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2001;8(4):54-5. Russian.

Malroy M. Mestnaya anesteziya [Local anesthesia]. Moscow: Binom; 2003. Russian. Ovechkin AM, Sviridov SV. Posleoperatsionnaya bol' i obezbolivanie: sovremennoe sostoyanie problemy [Postoperative pain and anesthesia: the current state of the problem]. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2006;1(0):1-14. Russian. Bollini CA, Barclay F, Butler S, et al. Bloqueo combinado de los nervios ciatico y femoral para la analgesia postoperatoria en el reemplazo total de rodilla. Rev Arg De Anestesia. 2004;62:249-58.

Carlos A. Bollini, Carlos Sforsini, Luis Vascello Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management; 2006.

Mulroy MF, Larkin KL, Batra MS, et al. Femoral nerve block with 0,25% or 0,5% bupivacaine improves postoperative analgesia following outpatient arthroscopic anterior cruciate ligament repair. Reg Anesth Pain. 2001;26:24-9.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.