Барскова в г школа для больных подагрой

Школа здоровья для больных подагрой разработана д.м.н. профессором Барсковой В. Г.,
Учреждение Российской академии медицинских наук
Научно-исследовательский институт ревматологии РАМН

Подагра — заболевание, связанное с нарушением обмена веществ, приводящее к увеличению содержания в крови мочевой кислоты (гиперурикемии), отложению кристаллов мочевой кислоты в тканях и развивающимся в связи с этим воспалением в суставах.

КОРОТКИЕ СВЕДЕНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА О ТОМ,
КАК РАЗВИВАЕТСЯ ПОДАГРА

Мочевая кислота — продукт белкового обмена в организме человека. В норме она выводится почками. При подагре мочевая кислота либо вырабатывается печенью в избыточном количестве, либо нарушается ее выведении почками. В результате с кровью начинает циркулировать большое количество мочевой кислоты (гиперурикемия). У некоторых людей с гиперурикемией (предрасположенных лиц) формируются кристаллы мочевой кислоты, которые откладываются в тканях, приводя к развитию воспаления. Чаще всего кристаллы откладываются в полости суставов, но выявляются также в тканях почек, сердца, сосудов, желудка, кишечника и даже в камерах глаза.

Выделяют несколько периодов в развитии подагры:

Не нужно отчаиваться! Тофусы рассасываются! Но для этого следует достаточно длительно принимать назначенные врачом препараты!

ЧТО НЕОБХОДИМО ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ БЫТЬ ЗДОРОВЫМ?

ДЕЙСТВИЯ, КОТОРЫЕ ЗАВИСЯТ ТОЛЬКО ОТ ВАС	ДЕЙСТВИЯ, ДЛЯ КОТОРЫХ НУЖНА КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧА
Соблюдение диеты с целью уменьшения уровня мочевой кислоты, а значит и основных проявлений болезни — количества артритов и тофусов.	Проконсультироваться у врача, какие особенности должна иметь диета, учитывая имеющийся у Вас индекс массы тела и сопутствующие заболевания (гипертония, нарушения жирового обмена, сердечная или почечная недостаточности).
Повышение физической активности	Проконсультироваться у врача, какие особенности должна иметь физическая нагрузка в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний, состояния сердечно-сосудистой системы.
Отказ от вредных привычек (алкоголь и курение).	Проконсультироваться у врача, чем опасны для здоровья, имеющиеся у Вас вредные привычки.
Контроль уровня артериального давления, уровня глюкозы, если у Вас обнаружены нарушения в ее уровне, контроль веса.	Комплексный подбор терапии. Это препараты для купирования артрита, для снижения уровня мочевой кислоты, а также для лечения сопутствующих заболеваний

Диета при подагре

Врачами-диетологами специально разработана диета — СТОЛ №6. Она исключает прием продуктов, содержащих большое количество пуринов, ограничивает прием соли и жира. Рекомендуется обильное, преимущественно щелочное питье. Следует отметить, что полное исключение соли из рациона (бессолевая диета) приводит к повышению уровня мочевой кислоты в крови.

ВАЖНО ЗНАТЬ! СТОЛ №6 назначается пациентам с подагрой, у которых нормальная масса тела. При избыточной массе тела, необходимо ограничить прием углеводов и жиров.

Рекомендуется питаться дробно, небольшими порциями, не переедать, особенно на ночь.

Все виды рыбы, в том числе треска, пикша, камбала, сельдь, макрель, сардина, тунец, лосось (не рекомендуется есть копченую и соленую рыбу).

Молочные продукты: творог, обезжиренное или 0,5% жирности молоко, сыры с низким содержанием жира.

2 раза в неделю отварное мясо (нежирные сорта: индейка, курица, телятина, дичь, кролик, молодая баранина). Следует отдавать предпочтение длительно проваренному мясу, т.к. пурины при этом вывариваются.

Хлеб из муки грубого помола, завтрак из зерновых хлопьев, каши, макаронные изделия из твердых сортов пшеницы, рис.

Овощные супы (вегетарианские!).
Йогуртовые заправки для салатов.
Растительное (оливковое, подсолнечное и т.д.) масло.
Орехи (все виды, включая авокадо, но жирные сорта в умеренном количестве),
Фрукты и овощи*

*Заблуждение, что пурины, содержащиеся в овощах, могут вызывать повышение уровня мочевой кислоты в крови и тем самым провоцировать острый артрит.

На самом деле — пурины, содержащиеся в овощах, подвергаются быстрому выведению, поэтому опасности не представляют.

Щелочное питье (минеральная вода), кисели, клюквенный и брусничный морсы, отвар шиповника, чай, кофе.
Рекомендуется пить молоко, так как ряд его компонентов выводит мочевую кислоту
В среднем, рекомендуется пить от 1,5 до 2,0 литров* жидкости в сутки.

*Однако пациентам с артериальной гипертонией, сердечной недостаточностью, нарушением функции почек, аденомой простаты этот объем следует уменьшить (по этому вопросу необходимо проконсультироваться с врачом).

Печень, почки, мозги и другие субпродукты, ветчины, сосиски, колбасы, мясные консервы, холодец, дичь (гусь, утка).
Копченая рыба, балык, икра рыб.
Сдобные булки, пирожки, хлеб высшего сорта.
Плавленые сыры.
Супы на мясных бульонах.
Сливочное масло, сало, маргарины.
Чипсы (любые из-за способа приготовления, использование жиров).
Соленые соусы, майонез.
Кока-кола и другие шипучие сладкие напитки.
Масляные кремы, пирожные, торты*.

*Жиры задерживают выведение мочевой кислоты из организма

Большую роль играет не только качество, но и количество съедаемой пищи.

Например, если позволить себе на завтрак один бутерброд с сыром — ничего страшного не случится, но если весь дневной рацион составят бутерброды с сыром — артрита не избежать, так как даже в нежирном сыре из 100 г — 20 г жира.

Для нормализации веса 1-2 дня в неделю должны быть разгрузочными.

Снижение веса не должно быть быстрым! Голодание только повредит здоровью и вызовет обострение подагры. Снижать вес нужно постепенно, не более 100-200 г в неделю.

Доказано, что прием алкоголя приводит к подъему уровня мочевой кислоты в крови, как при эпизодическом, так и при хроническом приеме. Многие больные связывают обострения артрита с приемом алкоголя. Хорошо известно, что частота подагрического артрита у людей, принимающих алкоголь регулярно, значительно выше.

Категорически нельзя:

Пиво, в том числе безалкогольное, содержит очень много пуринов, из которых в организме производится мочевая кислота.

Крепкие напитки (водка, виски, джин и т.д.), крепленые вина затрудняют выведение мочевой кислоте из организма.

Сухое вино (белое и красное) — в умеренных количествах обладают наименьшей способностью вызывать подъем мочевой кислоты (разрешается употребление 1 -2 бокалов в день).

Необходимо знать, что употребление алкоголя с препаратами, принимаемыми для лечения воспаления в суставах (нестероидные противовоспалительные препараты), не только нежелательно, но и противопоказано! Это связано с увеличением риска желудочно-кишечных кровотечений и повреждения печени.

Отмечено также снижение эффективности аллопуринола у больных, постоянно принимающих алкоголь, так как под влиянием алкоголя, снижен метаболизм аллопуринола до активно действующих веществ. Мнение о том, что дозу аллопуринола нужно повысить в случае приема алкоголя также не имеет достаточных оснований, такая тактика может приводить к развитию побочных реакций на аллопуринол.

Также нежелательно принимать алкоголь больным, находящимся на терапии, назначенной по поводу артериальной гипертензии или сахарного диабета.

Физические нагрузки

Физическая нагрузка увеличивает выведение из организма мочевой кислоты, снижает уровень липидов в крови.

Следует помнить: при занятиях физической культурой, фитнесом или другими видами спорта, при достаточно серьезных физических нагрузках в мышцах может накапливаться молочная кислота, что обычно приводит к повышению уровня мочевой кислоты и провоцирует развитие артрита. Поэтому нагрузку следует увеличивать постепенно и не доводить интенсивность тренировки до появления боли в мышцах. Именно появление боли сигнализирует о накоплении в мышцах молочной кислоты.

Тип нагрузки: кардиотренировки (велотренажер, беговая дорожка, дозированная ходьба, плавание, лыжные прогулки). По поводу силовых упражнений необходимо проконсультироваться с врачом, так как при этом необходимо учитывать состояние суставов и сопутствующие болезни

Продолжительность и частота: зависит от Вашего самочувствия, оптимально 30-45-60 мин 3-4 раза в неделю

ВНИМАНИЕ! Одышка, обильное потоотделение, сильное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, замирания, а также неприятные ощущения в обла сти сердца — не показатели результативной тренировки! При появлении этих жалоб следует немедленно прекратить тренировку и обратиться за медицинской помощью!

Особенности питания, питьевого режима и физических нагрузок необходимо обсуждать с врачом, так как то, что подходит одному пациенту, может навредить другому. Никакая информация ни в электронной, ни в печатной форме не заменит консультации с доктором.

Несмотря на повседневную занятость, следует обеспечить себе полноценный 7-8 часовой ночной сон. Более короткий сон приводит к нарушению баланса гормонов в организме, провоцируя появление избыточной массы тела и ожирения.

ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ О ЛЕЧЕНИИ ПОДАГРЫ, ЧТОБЫ НЕ СОВЕРШИТЬ ОШИБОК, НЕ НАВРЕДИТЬ СВОЕМУ ЗДОРОВЬЮ, НЕ ПРИВЕСТИ К РАЗВИТИЮ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ БОЛЕЗНИ

Не следует

Необходимо запомнить!

Начинать принимать аллопуринол во время приступа НЕЛЬЗЯ, так как он может существенно продлить длительность артрита.

Если Вы начали принимать аллопуринол, а у Вас развился приступ острого подагрического артрита (такое может наблюдаться в первые 3-6 мес терапии), то отменять лечение не следует, необходимо обратиться за консультацией к Вашему ревматологу.

Обеспечить конечности покой
Строго соблюдать диету
Обильное щелочное питье

Для купирования артрита чаще используются нестероидные противовоспалительные препараты, которые уменьшают воспаление, боль, отек и покраснение.

Как и чем лечить артрит необходимо проконсультироваться с врачом.

Кроме НПВП, для устранения воспаления суставов у больных подагрой применяют колхицин и глюкокортикоидные препараты. Самостоятельно принимать эти препараты без медицинского контроля нельзя!

Купирование артрита — это еще не лечение подагры, а лишь устранение проявления болезни.

В настоящее время для нормализации уровня мочевой кислоты используется аллопуринол.

Обратите внимание!

Нельзя начинать прием аллопуринола во время приступа
Для достижения максимально стойкого устранения признаков острого артрита, для того, чтобы избежать обострений и дальнейшего прогрессирования подагры принимать этот препарат следует длительно, годами. Доза препарата подбирается индивидуально, начиная с малых доз, под контролем биохимических анализов крови и некоторых других показателей. Доза аллопуринола подбирается и контролируется врачом!
В том случае, если Вы уже начали прием препарата, доза его подбирается или уже подобрана не следует прекращать прием аллопуринола в период обострения артрита, но необходимо принять меры, чтобы устранить артрит
Вам могут быть назначены самые минимальные дозы аллопуринола, если терапия сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет и т.д.) подобрана.
Доза аллопуринола также может быть минимальной, если Вы не принимаете препаратов, повышающих, в свою очередь, уровень мочевой кислоты (диуретики, витамины группы В, химиопрепараты и т.д.).

Доказано, что в результате правильного подбора аллопуринола начинают рассасываться тофусы, не беспокоят атаки воспаления суставов, улучшается состояние сосудов.

Бывают ситуации, когда у больного развивается аллергическая реакция в начале приема этого препарата (такое явление может быть при приеме любого лекарственного препарата) или возникают другие сложности с приемом аллопуринола, в этом случае необходимо решать эту проблему вместе со своим лечащим врачом!

Диалог с врачом

Мы заметили, что некоторых больных раздражает, когда врач начинает расспрашивать о событиях, по его мнению, не имеющих отношение к сегодняшнему самочувствию, например о наличии различных болезней в его семье и у него самого. Это можно объяснить тем, что причиной обращения больных с подагрой к врачу является подагрический артрит. Так как состояние это крайне болезненно, то больные обращают внимание именно на него. Естественно, что в данный момент вопросы доктора о наличии сахарного диабета или артериальной гипертензии могут казаться неуместными, а предложенное доктором ежедневное измерение артериального давления и вовсе абсурдным. Однако сопутствующие состояния могут повлиять на лечение, на выбор препаратов, на частоту визитов и лабораторный контроль. Следует сообщать ревматологу обо всех препаратах, которые Вы принимаете, как для снижения артериального давления, так и для других целей. И наоборот, если за состоянием Вашей сердечно-сосудистой системы следит кардиолог или терапевт, необходимо ОБЯЗАТЕЛЬНО сказать доктору, что у Вас подагра, т.к. лечение гипертонии у больного подагрой имеет ряд особенностей. Необходимо помнить, что врач пытается составить общую картину болезни, прогнозировать течение и оптимальное лечение, для чего Ваши ответы могут иметь большое значение.

Врачу также необходимо, чтобы Вы принимали препараты в том режиме (кратность, количество, длительность), в котором они были назначены. Так же необходимо информировать обо всех эффектах (желательных или нежелательных), а также сообщать Ваше мнение об эффективности препарата.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Барскова Виктория Георгиевна, Елисеев М. С.

В помощь молодому ревматологу: на приеме больной с подагрическим артритом

В.Г. Барскова, М.С. Елисеев

НИИ ревматологии РАМН, Москва

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим микрокристаллическим воспалением, у лиц с гиперурике-мией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами.

Общая характеристика болезни

Основные клинические проявления подагры:

• поражение суставов в виде рецидивирующих атак острого артрита или хронического артрита;

• образование депозитов кристаллов МУН (тофусов) в различных тканях и органах.

В течении подагры выделяют три периода:

• острый подагрический артрит;

• межприступный период и интер-миттирующий подагрической артрит;

Острый подагрический артрит

Острый подагрический артрит начинается внезапно, с резких (вплоть до обездвиженности) болей, как правило, в одном суставе, припухлости и гиперемии, которые нарастают в течение нескольких часов. Длительность атаки поначалу варьирует от 1 до 10 дней.

Провокационные факторы артрита: прием алкоголя, переедание, травма, хирургические процедуры, прием лекарственных препаратов, способствующих развитию ГУ (диуретики и антикоагулянты). У 70—90% больных первая подагрическая атака проявляется поражением плюснефалангового сустава I пальца стопы (рис. 1).

Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит

При подагре наблюдаются меж-приступные периоды, когда клинические признаки артрита отсутствуют и больного ничего не беспокоит. Длительность межприступных периодов различна, зависит от приверженности больного диете, способности отказаться от алкоголя и снизить массу тела, а также от терапии сопутствующих заболеваний (прием препаратов, оказыва-

ющих различное действие на уровень мочевой кислоты — МК) и т. д. У 60—80% больных повторный приступ развивается уже в течение первого года. При дальнейшем отсутствии антигиперурикемической терапии характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода с учащением и удлинением приступов артрита.

Хроническая подагра Диагностируется при развитии стойкого поражения суставов, обычно это олиго- или полиартрит, на фоне которого возникают острые вспышки классического подагрического артрита. За хронический артрит при подагре принимают воспалительные явления в суставах, наблюдающиеся >3 мес.

Рис. 1. Впервые возникший острый подагрический артрит. а — 2-й день после начала приступа; б — 4-й день после начала терапии

Рис. 2. Формирование тофусов в области ушной раковины (а), мелких суставов кистей и локтевого сустава (б)

Рис. 3. Больной с изъязвившимися тофусами (а). Отделяемые из раны тофусные массы (б)

Рис. 6. Множественные симптомы пробойника (стрелки) у больного хронической тофусной подагрой

При хроническом артрите в процесс вовлекаются суставы не только нижних, но и верхних конечностей. Тофусы

Тофусы являются депозитами кристаллов МУН различных размеров. Излюбленными органами-мишенями являются структуры сустава, прежде всего хрящ и субхондральная кость, а также почки и кожа. Показано также образование тофусов практически во всех органах и тканях. Образование тофусов является облигатным процессом для подагры. В суставах они могут обнаруживаться уже после первого эпизода артрита. Видимые депозиты кристаллов МУН (как правило, подкожные) — атрибут хронического течения болезни, чаще всего они образуются через 5—10 лет после начала болезни. В течение первых 5 лет после дебюта подагры они формируются у каждого 6-го больного, а через 10 лет — более чем в половине случаев, хотя скорость их формирования крайне вариабельна: тофусы могут появиться как через 2 мес, так и через 25 лет после начала болезни. Обычно подкожные тофусы локализуются в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и внутренних органов (рис. 2). У пожилых больных тофусы нередко располагаются в области узелков Гебердена. Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы и формированием раневого дефекта (рис. 3). Это может ошибочно трактоваться как гнойное отделяемое и приводить к хирургическому вмешательству (рис. 4). При значительном размере вскрывшегося тофуса могут формироваться длительно (месяцы и годы) незаживающие хронические язвы. Едва ли не единственным методом терапии, который может приводить к полному и быстрому заживлению таких раневых поверхностей, является применение препаратов, влияющих на репаратив-ные процессы. В частности, благодаря многофакторности фармакологического действия, максимально выраженного именно при гипоксическом характере повреждения тканей, хорошие результаты дает использование Актовегина. Применение Актовегина в виде внутривенных инфузий 20%

раствора, внутримышечных инъекций и местно в виде 2% геля более чем в 60% случаев приводит к полному заживлению вскрывшихся тофусов уже через 3 нед терапии.

При биопсии тканей, артроскопии, магнитно-резонансном тестировании микротофусы выявлены в суставах, структурах позвоночника, по ходу сухожилий и связок, а также в тканях почек, сердца, слизистой оболочке желудка и др. Диагностика

Для диагностики подагрического артрита в 1975 г. Американской ассоциацией ревматологов (ААР) рекомендованы критерии, которые в дальнейшем легли в основу классификационных критериев подагры, одобренных ВОЗ в 2002 г.

Классификационные критерии острого подагрического артрита

A. Наличие характерных кристаллов МК в суставной жидкости

Б. Наличие тофусов, содержание кристаллов МК в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией.

B. Наличие 6 из 12 перечисленных ниже признаков:

1. Более 1 атаки острого артрита в анамнезе.

2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни.

4. Гиперемия кожи над пораженным суставом.

5. Припухание и боль в I плюснефаланговом суставе.

6. Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава.

7. Одностороннее поражение суставов стопы.

8. Подозрение на тофусы.

10. Асимметричный отек суставов.

11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография).

12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Ключевые моменты диагностики

1. Выявление кристаллов МУН — ключевой момент в диагностике подагры.

2. Кристаллы МУН определяются в синовиальной жидкости, полученной как во время приступа артрита, так и в межприступный период.

3. Синовиальную жидкость для исследования можно получать из сустава, даже если он никогда не воспалялся. Проще всего взять синовиальную жидкость из крупного сустава, который легко пунктировать, например коленного.

4. Необходимо помнить, что при типичных проявлениях подагры — интермиттирующее воспаление I плюснефалангового сустава и гиперурикемия — клинический диагноз формулируют очень аккуратно, так как без подтверждения наличия кристаллов МУН он не является определенным. Именно наличие кристаллов МУН в синовиальной жидкости, или в содержимом тофуса, или в любом другом биологическом материале позволяет поставить определенный диагноз подагры (рис. 5).

5. Рутинный поиск кристаллов рекомендуется проводить у всех больных с недифференцированным артритом.

6. Диагностическая ценность гиперурикемии невелика — она не является фактором исключения или подтверждения подагры, а служит лишь маркером нарушения пу-

ринового обмена. У многих пациентов с гиперурикемией подагра не развивается, и наоборот: у больных подагрой во время острой атаки артрита сывороточный уровень МК может быть нормальным, хотя и редко длительно держится на нормальном уровне.

7. Рентгенологическое исследование суставов в ряде случаев помогает провести дифференциальную диагностику, может демонстрировать типичные признаки хронической подагры и внутрикостные тофусы, но бесполезно для ранней диагностики подагры (рис. 6).

Показания для госпитализации в ревматологическое и терапевтическое отделения

1. Артрит, длящийся >3 нед, несмотря на адекватное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).

2. Лечение артрита и подбор антигиперурикемической терапии у больных с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, АГ, ИБС, хроническая сердечная и почечная недостаточность), а также у пожилых пациентов.

Важно: при подозрении на септический артрит проводят посев синовиальной жидкости и крови, начинают терапию ex juvantibus и срочно переводят больного в отделение гнойной хирургии, не дожидаясь результата исследования на культуру.

Исследование синовиальной жидкости

Наиболее информативный метод для подтверждения диагноза — поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и тофусов, позволяющая обнаружить кристаллы МУН (размер 3—30 мкм, характерная иглообразная форма и оптические свойства — отрицательное двойное преломление луча).

Изучение биохимических показателей крови:

• уровень МК. Важно: во время атаки подагрического артрита уровень МК снижается за счет усиленного выведения. Для выявления истинного уровня рекомендуется проводить обследование после купирования артрита;

• уровень мочевины, креатинина, скорость клубочковой фильтрации;

• уровень глюкозы, рекомендуется выполнение глюко-зо-толерантного теста (улучшение диагностики сахарного диабета 2-го типа);

• уровень холестерина, триглицеридов;

• уровень АСТ, АЛТ, у-ГТП, билирубина.

Скорость клубочковой фильтрации является одним из главных показателей, который должен учитываться как при выборе противовоспалительной терапии (при значительном ее снижении — отказ от НПВП и колхицина, назначение преимущественно глюкокортикоидов — ГК), так и мониторинге антигиперурикемической терапии. Этот показатель учитывается и при подборе терапии сопутствующих состояний.

Сопутствующие подагре болезни (ожирение, гиперли-пидемия, АГ, сахарный диабет 2-го типа, сердечная и почечная недостаточность) должны активно выявляться в связи с высокой их частотой, влиянием на развитие и течение подагры, а также необходимостью коррекции.

Принципы лечения подагрического артрита

Цель лечения — быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.

Важно: необходимо дать общие рекомендации больному острым подагрическим артритом:

1) исключить алкоголь во время приступа (продлевает приступ, нежелательное взаимодействие с лекарствами);

2) пить больше жидкости: зеленый чай, минеральную воду, несладкие ягодные морсы;

3) соблюдать домашний режим (из-за выраженной боли может подниматься АД, не исключены кардиоваскулярные катастрофы);

4) придерживаться строгой диеты;

5) не ждать саморазрешения приступа, а сразу начинать эффективную терапию.

НПВП — первая линия в купировании подагрического приступа

Обычно для купирования острого приступа подагры применяют НПВП в полных терапевтических дозах. Более чем у 90% больных острым подагрическим артритом полное купирование приступа наступает через 5—8 дней после начала терапии, особенно если она начата рано. При подагрическом артрите показана эффективность многих НПВП: нимесулида, напроксена, мелоксикама, диклофенака.

Одним из перспективных НПВП является эторикок-сиб. Проведено два рандомизированных клинических исследования, в которых определялась эффективность 120 мг эторикоксиба для купирования острого подагрического артрита. В работе Н. 8ИишасИег (2002) 150 больных острым подагрическим артритом получали эторикоксиб в дозе 120 мг/сут или индометацин по 50 мг 3 раза в сутки. На 3-й день терапии отмечалось выраженное улучшение, не отличавшееся на фоне приема эторикоксиба и индо-метацина: интенсивность боли, измеряемая в баллах, снизилась на 1,66 и 1,76 соответственно. К 8-му дню наблюдения у 89 и 90% больных купировались основные проявления артрита. Серьезные побочные явления, такие как язва желудка и кровотечение, отсутствовали у больных, получавших эторикоксиб, но развились у 3 больных, получавших индометацин. Такие же позитивные результаты были получены В. ЯуЫп (2004).

Важно: применение анальгетиков при подагрическом артрите абсолютно бессмысленно и даже считается медицинской ошибкой из-за наличия воспаления и повреждения тканей. Эффективность мазей при подагрическом артрите не доказана, более того, учитывая патогенетическую суть артрита, мази вряд ли могут считаться адекватной терапией.

Высокие дозы колхицина приводят к побочным эффектам, а низкие (например, 0,5 мг 3 раза в день) могут быть достаточны у ряда пациентов при остром подагрическом артрите. Колхицин назначают главным образом при наличии противопоказаний для приема НПВП или их неэффективности.

Внутрисуставное введение. Удаление синовиальной жидкости и внутрисуставное введение длительно действующих ГК может быть эффективным лечением острой атаки. Несмотря на широкое применение, рандомизированных контролируемых исследований такой терапии не проводилось. Наиболее часто метод используют для купирования моно-

артрита, а также у больных с противопоказаниями к лечению НПВП и колхицином. Высока частота синдрома рикошета (обострение в скором времени после введения).

Системное применение. У больных подагрой оно небезопасно из-за наличия множества нежелательных явлений, связанных с минералокортикоидной активностью (повышение АД, влияние на жировой и углеводный обмен). Специфическое осложнение, возникающее у больных подагрой при длительном применении ГК, — феномен ускоренного тофусообразования, когда интрадермальные тофусы разрастаются в нетипичных местах по всей поверхности тела.

Применение ГК возможно только при соблюдении следующих условий. Учитывая большое количество развивающихся нежелательных явлений, для проведения системной ГК терапии обязательна госпитализация больного. До начала лечения необходимо выявить все факторы риска развития нежелательных явлений и провести их коррекцию. Обязательному контролю подлежат:

• уровень АД (ежедневное изменение): достижение целевого уровня АД до начала применения курсов ГК терапии предотвращает дальнейший его подъем;

• биохимические показатели крови (глюкоза, печеночные ферменты, мочевина, креатинин);

• данные ЭКГ (выполняется до введения ГК, на следующий день и далее через день в течение последующей недели);

• данные гастроскопии, особенно если больной принимает НПВП.

До принятия решения о системной терапии ГК необходимо провести ревизию показаний для ее назначения:

• наличие затяжного или хронического артрита, особенно олиго- или полиартикулярного;

• неэффективность НПВП, которую оценивают по следующим параметрам: отсутствие купирования артрита при приеме эффективных при подагре НПВП в полных дозах не менее 3 нед или отсутствие положительной динамики при приеме эффективных НПВП в течение 5 дней;

• наличие стандартных противопоказаний для назначения НПВП.

Перед назначением системной терапии ГК рекомендуется оценить возможность и эффективность применения нимесулида.

Применение коротких курсов ГК. Возможно внутривенное (метилпреднизолон, 500 мг в течение 1—2 дней) или внутримышечное (бетаметазон, 7 мг однократно) введение ГК. В рандомизированном слепом исследовании при сравнении этих схем разницы в скорости наступления эффекта, частоте синдрома рикошета, а также побочных явлений не наблюдалось. Такие схемы эффективны у половины больных с затяжным и хроническим олиго- или полиартритом. У половины больных отмечается развитие синдрома рикошета, что требует повторного введения ГК. У больных с большим количеством пораженных суставов и длительным артритом такие схемы могут оказаться неэффективны.

В наиболее тяжелых случаях применяют 2-недельные курсы пероральных ГК. Сравнение эффективности различных доз не проводилось, но в среднем указываются дозы, эквивалентные 20—50 мг преднизолона в день, с постепенным их снижением в течение 10 дней (при общем 17-дневном курсе).

Читайте также: