Аутотрансплантат из собственной связки надколенника

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Б. С. Убайдуллаев, Р. Н. Хакимов, Ш. Х. Азизов, О. А. Ганиев

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Б. С. Убайдуллаев, Р. Н. Хакимов, Ш. Х. Азизов, О. А. Ганиев

ARTHROSCOPIC ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION WITH BONE-PATELLA TENDON BONE AUTOGRAFT

АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ АУТОТРАНСПЛАНТАТОМ СОБСТВЕННОЙ СВЯЗКИ НАДКОЛЕННИКА

Б.С. УБАЙДУЛЛАЕВ, Р.Н. ХАКИМОВ, Ш.Х. АЗИЗОВ, О.А. ГАНИЕВ

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Ключевые слова: передняя крестообразная связка, артроскопия, нестабильность коленного сустава.

ARTHROSCOPIC ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION WITH BONE-PATELLA TENDON BONE AUTOGRAFT

B.S. UBAYDULLAEV, R.N. KHAKIMOV, SH.H AZIZOV, O.A. GANIEV Republican Research Centre of Emergency Medicine

Key words: anterior cruciate ligament; arthroscopy; knee instability

История развития хирургии передней крестообразной связки (ПКС) уводит нас к началу XX столетия, когда впервые были описаны результаты реконструкции крестообразных связок. Бурное развитие метода артроско-пии во второй половине ХХ века нашло свое отражение и в результатах реконструктивных вмешательств на коленном суставе, в частности в хирургии крестообразных связок [5].

Повреждения передней крестообразной связки занимают ведущее место среди травм коленного сустава, особенно среди лиц, ведущих активный образ жизни. Так, по данным James Philip Bliss, в США ежегодно регистрируется более 200 тыс. повреждений ПКС, большая часть пострадавших подвергаются оперативному лечению [3]. Причинами подобных повреждений, как правило, являются травмы коленного сустава с характерным ротационным компонентом, которые в основном случаются во время активных занятий спортом. В то же время K.M. Jacob, A.T. Oommen [4] сообщают о высокой доли травм, полученных в результате ДТП, при которых происходит разрыв ПКС. Развивающаяся в результате разрыва ПКС нестабильность коленного сустава приводит к грубым биомеханическим нарушениям с последующим развитием вторичных дегенеративных изменений в суставе [2].

ческим контролем с использованием аутотрансплантатов [7]. Среди последних один из наиболее распространенных - собственная связка надколенника с прилегающими костными блоками из надколенника и бугристости большеберцовой кости. Этот трансплантат обладает достаточной прочностью и благодаря ригидной фиксации в костных тоннелях бедренной и большеберцовой костей с помощью интерферентных винтов позволяет добиться восстановления стабильности при полном сохранении функции коленного сустава 1.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Результаты оперативных вмешательств по поводу разрыва ПКС в сроки от 1-го месяца до 1-го года изучены у 23 больных, находившихся на лечении в РНЦЭМП с января 2017 года по апрель 2018 года. Мужчин было 19, женщин - 4. Больные обращались с жалобами на боль, ограничение движений и чувство нестабильности в коленном суставе, а также нарушение опороспособ-ности поврежденной нижней конечности. У всех больных в анамнезе имела место травма коленного сустава с характерным ротационным компонентом. 17 пострадавших получили травму во время активных занятий спортом, у 5 имели место различные бытовые травмы. У 13 пациентов была травма правого коленного сустава, у 10 - левого.

5 больных обратились в течение первых 3-х суток после полученной травмы, 11 больных - в сроки от 3-х недель до 3-х месяцев, 7 - спустя 3 месяца после травмы.

С целью определения возможного повреждения менисков и хрящевой поверхности проводились тесты Штеймана (появление болезненности в проекции медиальной суставной щели при одномоментной ротации в коленном суставе, находящемся в положении сгибания до 90°), Бохлера (усиление болезненности в проекции суставной щели при одномоментном форсированном разгибании и ротации в коленном суставе), Мак Мюррея (появление щелчка в проекции суставной щели при одномоментном форсированном разгибании и ротации в коленном суставе).

МРТ-исследование коленного сустава проводилось всем больным с целью определения характера и локализации повреждения (рис. 1).

Рис. 1. МРТ-картина при повреждении передней крестообразной связки: прерывание контура ПКС на сагиттальном срезе (а); характерная ангуляция задней крестообразной связки (б); отек латерального мыщелка бедренной кости (в, г).

Показанием к операции служили разрывы передней крестообразной связки с характерными клиническими проявлениями, подтвержденные данными МРТ-исследования.

Операции выполнялись под спинномозговой анестезией в положении больного на спине. С целью профилактики инфекционных осложнений проводи-

лась периоперационная антибактериальная терапия препаратами цефалоспоринового ряда (цефазолин и т.д.).

Первым этапом выполнялась диагностическая ар-троскопия коленного сустава с целью визуализации разрыва связки и выявления возможных повреждений менисков и хрящевой поверхности (рис. 2).

Диаметр проксимального костного блока составлял 9,0 мм, дистального - 10,0 мм. Длина проксимального костного блока - 20,0 мм, дистального - 30,0 мм. Толщина трансплантата - 10,0 мм, длина - 8,0-10,0 см (рис. 3).

Под артроскопическим контролем выполнялось иссечение культи ПКС с целью адекватной визуализации точек анатомического прикрепления связки на латеральном мыщелке бедра и плато большеберцо-вой кости. Далее последовательно рассверливались

каналы в бедренной и большеберцовой костях в точках анатомического прикрепления ПКС диаметром 10,0 мм. Через каналы проводился трансплантат, который фиксировался при помощи титановых интерферентных винтов (рис. 4).

Рис. 4. Рассверливание костных каналов в местах анатомического прикрепления ПКС (а, б, г); фиксация трансплантата при помощи интерферентных винтов (в, д); артроскопическая картина после фиксации трансплантата (е.)

В случаях выявления повреждения медиального или латерального менисков производилась резекция поврежденной части. Участки хондромаляции подвергались де-бридменту с целью предотвращения дальнейшего развития дегенеративных изменений. Операции выполнялись под жгутом, наложенным на уровне верхней трети бедра. Средняя продолжительность операции - 112 мин.

В течение последующих 5 суток после операции продолжали антибактериальную (цефазолин, цефтриаксон) и противовоспалительную (диклофенак, кетопрофен) терапию. С первого дня после операции всем больным назначалась лечебная физкультура, направленная на восстановление активных движений в коленном суставе. В течение первых суток - изометрические сокращения четырехглавой мышцы бедра, активные сгибание и раз-

гибания в голеностопном суставе. Со 2-х суток выполнялось активное сгибание в коленном суставе в пределах 5° с последующим ежедневным увеличением объема сгибания на 5°. Целью первого этапа реабилитации служило достижение объема сгибания в коленном суставе до 90° к концу третьей недели. Больным с 1-х суток после операции разрешалась ходьба при помощи костылей с опорой на поврежденную конечность. В положении покоя рекомендовалась иммобилизация коленного сустава съемной шиной. При скоплении геморрагического выпота (гемартроз) выполнялась пункция коленного сустава. Швы снимали на 10-12-й день после операции.

С целью определения положения интерферентных винтов выполнялась контрольная рентгенография коленного сустава в двух проекциях (рис. 5).

Рис. 5. Рентгенологическая картина коленного сустава: фиксация трансплантата интерферентными винтами: прямая (а) и боковая (б) проекция.

Начиная с 3-й недели больные выполняли упражнения на восстановление силы мышц бедра (4-12 нед. реабилитации): упражнения со жгутом, приседания, велотренажер. Бег по ровной поверхности без форсированного разбега и торможения разрешался с 12-й недели. С 8-й недели выполнялись упражнения на восстановление проприоцептивной чувствительности. Возвращение к полноценным физическим нагрузкам на уровне, предшествовавшем травме, допускалось спустя 6 месяцев.

Объективными критериями оценки состояния коленного сустава в раннем послеоперационном периоде служили сроки восстановления полного объема движений в коленном суставе, длительность накопления геморрагического экссудата в полости коленного сустава (гемартроз) и, как следствие, сроки пребывания больного в стационаре.

В отдаленном периоде оценка состояния осуществлялась на основе определения стабильности коленного сустава и способности пациента к возвращению на прежний уровень физической активности. Измерение окружности бедра на уровне средней трети выполнялось с целью определения степени гипотрофии мышц и эффективности силовых упражнений на этапах реабилитации.

В сроки до 6 месяцев результаты были изучены у 10 больных, до 3-х месяцев - у 9, до 1-го месяца - у 4.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В отношении повреждений ПКС у 18 обследованных данные объективного осмотра и МРТ-исследования совпадали с результатами артроскопических вмешательств. У 5 больных имело место расхождение данных объективного осмотра с результатами МРТ-исследования, а именно при наличии нестабильности сустава МРТ не выявила признаков разрыва ПКС. Интра-операционно было обнаружено формирование рубцовой ткани между культей ПКС и наружным мыщелком бедренной кости. Во всех случаях определялся отрыв бедренного компонента ПКС.

У 9 больных отмечались различного рода повреждения медиального или латерального менисков, которые потребовали выполнения резекции.

У 5 пациентов выявлена хондромаляция медиального мыщелка бедренной кости, которая потребовала выполнения артроскопического дебридмента. Необходимо отметить, что больные этой группы оперированы в отдаленном периоде травмы.

Во всех случаях была выполнена реконструкция ПКС по описанной методике. Сразу после операции осуществлялся тест Лахмана, который в 100% случаев подтверждал устранение патологического смещения в коленном суставе при сохранении объема пассивного сгибания.

Средний срок пребывания больных в стационаре после операции составил 7,5 дня. Во всех случаях в течение первых 2-3-х суток после операции отмечалось скопление геморрагического выпота в полости коленного сустава (гемартроз), что требовало выполнения пункции коленного сустава. Пациенты были активизированы с 1-х суток после операции: ходьба при помощи костылей.

У 19 больных к концу 3-й недели отмечалось восстановление объема активного сгибания в коленном суставе до 90 градусов. В 3 случаях имело место ограничение активного сгибания в коленном суставе, причем это были больные, оперированные в течение первых 3-х суток после полученной травмы. У 1 больного этой группы в отдаленном периоде отмечалось развитие контрактуры коленного сустава (активное сгибание не более 100 градусов) при сохранении стабильности сустава.

Из 10 больных, обследованных в сроки до 6 месяцев после операции, у 8 была достигнута стабильность с полным восстановлением объема движений в коленном суставе. Больные смогли вернуться к прежнему уровню физической активности. У 2 пострадавших на фоне восстановления стабильности сустава сохранялась гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, что вызывало дискомфорт. Следует отметить, что оба больных были оперированы спустя 3 месяца и более после полученной травмы, и к моменту операции у них отмечалась гипотрофия четырехглавой мышцы.

У 4 больных в отдаленном периоде определялись боль и дискомфорт в области взятия трансплантата при максимальном сгибании в коленном суставе.

У 3 больных, которым был выполнен дебридмент по поводу хондромаляции, сохранялась боль в проекции медиальной суставной щели при длительной ходьбе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Изучение результатов лечения больных с нестабильностью коленного сустава показало эффективность ар-троскопической реконструкции передней крестообразной связки аутотрансплантатом из собственной связки надколенника.

Аутотрансплантат собственной связки надколенника с прилегающими костными блоками из нижнего полюса надколенника и бугристости большеберцовой кости может с успехом использоваться для реконструкции ПКС.

МРТ-исследование является эффективным методом диагностики повреждений ПКС, однако его результаты не могут быть единственным критерием для постановки диагноза.

В острый период травмы реконструкция ПКС может быть сопряжена с развитием контрактуры коленного сустава.

Для отдаленного периода разрыва ПКС характерно развитие вторичных дегенеративных изменений в суставе, а также гипотрофии четырехглавой мышцы, что затрудняет процесс реабилитации пациента.

1. Заремук А.М., Лисицын М.П., Атлуханов Р.Я. Хирургия передней крестообразной связки коленного сустава. Сравнительный анализ методик пластики передней крестообразной связки коленного сустава (BTB и STGT). Эндоскоп хир 2015; 4: 34-38.

2. Меркулов В.Н., Довлуру Р.К., Ельцин А.Г. Повреждения передней крестообразной связки с отрывом костного фрагмента от межмыщелкового

возвышения большеберцовой кости у детей и подростков. Вестн травматол и ортопед им. Н.Н. Приорова 2014; 2: 46-50.

3. Bliss J.P. Anterior cruciate ligament injury, reconstruction, and the optimization of outcome. Indian J Orthop 2017; 51: 606-13.

4. Jacob K.M., Oommen A.T. A retrospective analysis of risk factors for meniscal co-morbidities in anterior cruciate ligament injuries. Indian J Orthop 2012; 46: 566-9.

5. Letsch R., Schmidt J., Domagk A., Каплунов O.A. К истории оперативного восстановления крестообразных связок коленного сустава (обзор литературы). Травматол и ортопед России 2007; 1: 74-81.

6. Schoderbek R.J., Treme G.P., Miller M.D. Bone-Patella Tendon-Bone Autograft Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Clin Sports Med. 2007. 26: 525-547

7. Romanini E., D'Angelo F. Graft selection in arthroscop-ic anterior cruciate ligament reconstruction. J Ortho-paed Traumatol 2010; 11: 211-9.

ОЛДИНГИ БУТСИМОН БОРЛАМНИНГ ТИЗЗА КОПКОРИ ХУСУСИй БОРЛАМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТИ БИЛАН АРТРОСКОПИК УСУЛДА РЕКОНСТРУКЦИЯСИ

Б.С. Убайдуллаев, Р.Н. Хакимов, Ш.Х. Азизов, О.А. Ганиев

Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Калит сузлар: олдинги бутсимон боглам; артроскопия; тизза бугими ностабиллиги.

Биомеханические характеристики трансплантатов:

а) На биомеханические характеристики трансплантатов оказывают влияние такие факторы, как размеры трансплантата, техника его заготовки, возраст донора и метод фиксации:
• Средняя нагрузка на разрыв у нативной передней крестообразной связки → 2160Н
• Вчетверо сложенные аутосухожилия полусухожильной и нежной мышц → 4590Н
• Аутотрансплантат из сухожилия надколенника с костными пробками (ВТВ) → 2977Н
• Аутосухожилие четырехглавой мышцы → 2352Н

б) Химически обработанные или стерилизуемые облучением аллотрансплантаты обладают меньшей прочностью, чем аллотрансплантаты, подвергающиеся глубокой заморозке и не подвергающиеся воздействию химических реагентов и ионизирующей радиации:
• Замораживание лишь уничтожает клетки, не влияя на прочностные характеристики трансплантатов

в) Реконструкции с использованием аллотрансплантатов не следует применять у пациентов молодого возраста: риск несостоятельности ПКС при использовании аллотрансплантатов у таких пациентов возрастает в четыре раза.

г) Виды трансплантатов (табл. 1):
• ВТВ-аутотрансплантат (один из золотых стандартов)
• Аутосухожилие полусухожильной мышцы (ST) (другой золотой стандарт)
• Аутосухожилие четырехглавой мышцы (с костной пробкой из надколенника либо без таковой)
• Аллосухожилия: ВТВ, ST, ахиллово сухожилие, передней/задней большеберцовой мышцы, четырехглавой мышцы

Хирургическая анатомия:

а) Забор ВТВ-трансплантата:
- Сухожилие надколенника окружено кожей, подкожными тканями и паратеноном. Последний следует рассекать особенно аккуратно, чтоб потом была возможность его восстановить
- Поднадколенниковая ветвь подкожного нерва (на рис. 1 под нее заведены ножницы) располагается в нижней части доступа, используемого для забора трансплантата, и должна быть сохранена
- Нюансы техники:
• Сухожилие надколенника шире в области нижнего полюса надколенника и сужается в направлении бугристости большеберцовой кости, поэтому если вы сформируете трансплантат шириной 12 мм в верхней части, внизу он может оказаться только 10 мм
• Пила используется только для пропила кортикальной пластинки
• В большеберцовой кости пропил можно формировать вертикальнее и более агрессивно работать остеотомом
• В надколеннике пропилы выполняются более косо или практически в направлении друг к другу, формируя треугольный костный блок, полотно пилы не должно пенетрировать заднюю субхондральную костную пластинку, а остеотомом следует работать очень аккуратно во избежание перелома надколенника. Для профилактики перелома также можно предварительно сформировать отверстия по углам предполагаемого костного блока, использовать небольшие полотна пил и, конечно, не торопиться

б) Забор ST-трансплантата:
- Сухожилия нежной и полусухожильной мышц на голени следуют косо (практически горизонтально) и прикрепляются примерно в 5-7 см дистальнее внутренней суставной щели коленного сустава
- Сухожилие портняжной мышцы представляет из себя плоский листок, расположенный над сухожилиями нежной и полусухожильной мышц, поэтому для доступа к ним сухожилие портняжной мышцы необходимо аккуратно мобилизовать и развести в стороны
- Сухожилия часто прикрепляются не только к кости, но и к другим смежным структурам, поэтому перед забором сухожилия необходимо мобилизовать
- Сухожилие полусухожильной мышцы нередко имеет один или два крупных тяжа, соединяющих его с медиальной головкой икроножной мышцы (рис. 2, звездочка), перед забором сухожилия эти тяжи также необходимо рассечь.
- Нюансы техники:
• Для выделения сухожилий можно воспользоваться изогнутым зажимом. Проведите кончик зажима под сухожилием и быстро разведите бранши зажима
• После выделения сухожилий каждое из них можно взять на держалку, в качестве которой использовать дренажную трубку
• Все сращения сухожилий должны быть рассечены. Пропапьпируйте сухожилия на всем их протяжении, чтоб убедиться, что они свободны
• Если вам не удается свободно провести стриппер, остановитесь и еще раз убедитесь в отсутствии сращения сухожилия с окружающими тканями

в) Нюансы забора сухожилия четырехглавой мышцы:
• Заранее определитесь сколько слоев будет содержать ваш трансплантат
• Обязательно сохраните ткань сухожилия по обе стороны от зоны забора трансплантата для последующего восстановления сухожилия
• Сухожилие обрабатывается так же, как и другие сухожильные трансплантаты, в т. ч. если на одном из его концов формируется костный блок. Концы сухожилия прошиваются блокированным швом Krakow или Bunnel

г) Ошибки техники забора трансплантата:
• ВТВ: агрессивная работа пилой и/или остеотомом при формировании надколенникового костного блока может привести к перелому надколенника Если подобное все же произошло, перелом следует сразу фиксировать двумя стягивающими винтами перпендикулярно линии перелома, дефект в области забора трансплантата при этом следует заполнить костью
• ST: если не освободить полностью сухожилия от сращений с окружающими тканями, то при работе стриппером вы можете слишком рано пересечь сухожилие, и трансплантат окажется слишком коротким. Если длина трансплантата окажется недостаточной, следует подумать о других вариантах трансплантата
• Сухожилие четырехглавой мышцы: при заборе значительного по размерам трансплантата в сухожилии может сформироваться слишком большой дефект. При заборе трансплантата следует уделять особое внимание его длине и иметь ввиду, что сухожилие в проксимальном направлении конусовидно сужается
• Загрязнение трансплантата (если вы случайно уронили его): в подобных случаях рекомендуется обильно промыть трансплантат пульсирующей струей раствора антисептика, в качестве которого большинство авторов рекомендуют использовать хлоргексидина биглюконат. Другим вариантом может быть забор нового трансплантата

Положение пациента:
а) Пациент укладывается на операционный стол в положение на спине, коленный сустав сгибается
б) Под все костные выступы на теле и конечностях подкладываются мягкие подушки
в) Противоположная конечность укладывается на подставку
г) На бедро оперируемой конечности, как можно выше коленного сустава, накладывается турникет, голень и бедро обрабатываются антисептиками до уровня турникета
д) Оперируемая конечность фиксируется с помощью бокового упора или ногодержателя:
• Помните, что ногодержатель может работать как турникет, поэтому длительное применение его противопоказано.

Техника операции: забор и обработка трансплантата

а) ВТВ-трансплантат:
• Вертикальный разрез длиной 8-10 см располагается сразу медиальнее срединной линии и следует от точки сразу выше нижнего полюса надколенника до бугристости большеберцовой кости
• Рассекается кожа и подкожная клетчатка, в ране обнажается сухожилие и окружающий его паратенон (рис. 3, А)
• Паратенон тщательно мобилизуется от сухожилия таким образом, чтобы была возможность ушить его по окончании операции (рис. 3, Б)
• Примерно на расстоянии одной трети от медиального края сухожилия надколенника последнее рассекается (рис. 3, В)
• Второй разрез сухожилия выполняется примерно на 10-12 мм латеральнее первого. Таким образом в качестве трансплантата забирается центральная треть сухожилия (рис. 3, Г)
• С помощью осциллирующей пилы и тонкого изогнутого остеотома в надколеннике и бугристости большеберцовой кости формируются костные блоки длиной 25 мм (рис. 3, Д)
• С помощью зажимов, кусачек и ножниц костные блоки моделируются соответственно размерам подготовленных для них каналов
• Большеберцовый костный блок обычно вводится в бедренный канал (поскольку ступеньку этого блока при введении винта увидеть проще), а надколенниковый блок вводится в большеберцовый канал
• Примерно в 5 мм от свободного края большеберцового костного блока через него проводится шов-проводник, а примерно на расстоянии 1/3-2/3 длины надколенникового блока от его свободного края проводятся два шва во взаимно перпендикулярных направлениях. Для этих швов следует использовать прочный шовный материал (например, из ультравысокомолекулярного полиэтилена № 5 [UHMWPE])
• На рис. 3 (Е) показан окончательный вид ВТВ-трансплантата. Через его бедренный конец (слева) проведена нить-проводник. Выступающая в сустав часть трансплантата (ступенька) отмечена маркером. Через большеберцовый конец трансплантата проведены две нити во взаимно перпендикулярных направлениях. Это необходимо для предотвращения пересечения сразу обеих нитей при введении интерферентного винта

б) ST-трансплантат:
• Выполняется вертикальный или косой разрез кожи длиной 3 см, расположенный примерно на 6 см ниже уровня внутренней суставной щели и медиальнее бугристости большеберцовой кости
• Обнажается и отводится в сторону портняжная фасция
• В ране обнаруживаются сухожилия нежной (вверху) и полусухожильной (внизу) мышц и мобилизуются от окружающих тканей (рис. 4, А). Точка прикрепления у этих сухожилий одна
• На каждое из сухожилий накладывается шов-держалка и сухожилия отводятся от зоны своего прикрепления к большеберцовой кости (рис. 4, Б)
• Сухожилия тупо или остро отделяются поднадкостнично от большеберцовой кости (рис. 4, В)
• Для постепенного выделения сухожилий в проксимальном направлении используется закрытый сухожильный стриппер (рис. 4, Г).
• Остатки мышечной ткани с проксимальных концов сухожилий удаляются тупым путем с помощью ложки (рис. 4, Д).
• Сухожилие обрабатывается на специальном столике для обработки трансплантата. На противоположные концы сухожилий также накладываются швы-держалки, и сухожилия фиксируются на столике для обработки в состоянии натяжения (рис. 4, Е).

в) Трансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы:
• Выполняется вертикальный разрез кожи длиной 8-10 см от верхнего полюса надколенника в проксимальном направлении.
• Обнажается сухожилие четырехглавой мышцы (рис. 5, А), центральная часть его мобилизуется (рис. 5, Б) и забирается трансплантат шириной 10-12 мм
• Если необходим трансплантат с костным блоком, то последний формируется с помощью осциллирующей пилы точно так же, как при заборе ВТВ-трансплантата (рис. 5, В)
• Трансплантат извлекается (рис. 5, Г) и обрабатывается на операционном столике (рис. 5, Д)

г) Предварительное растягивание трансплантата позволяет уменьшить его стрессовую релаксацию до 50%.

Фиксация трансплантата

• Сегменты трансплантатов фиксируются в костных каналах или к надкостнице вне точек прикрепления нормальных связок коленного сустава

а) Фиксация трансплантатов должна быть прочной, обеспечивать нормальное приживление сухожилия и выполнение им функции, максимально близкой к нативным связкам коленного сустава:
• Фиксация трансплантата со стороны бедренной кости:
- Существует несколько вариантов фиксации (рис. 6, А), которые можно разделить на апертурные (фиксация со стороны межмыщелковой вырезки) и неапертурные или подвешивающие (фиксация со стороны наружной кортикальной пластинки)

б) Точка фиксации нативной крестообразной связки находится на суставной поверхности. Фиксация трансплантата интерферентным винтом максимально близко к суставной поверхности увеличивает стабильность коленного сустава при различных углах сгибания, а также улучшает изометрию трансплантата:
• Фиксация трансплантата со стороны большеберцовой кости:
- Здесь также возможны несколько вариантов, включающих интерферентные винты (наиболее популярный вариант) или винты-шайбы и скобки (для дистального конца трансплантата)

в) Костная ткань метафиза большеберцовой кости отличается меньшей плотностью по сравнению с бедренной костью, прочность на разрыв в этой области фиксации ниже, поэтому здесь следует использовать интерферентные винты большего, чем на бедре, диаметра:
• На рис. 6, Д и 6, Е представлены рентгенограммы в прямой и боковой проекциях после мультисвязочной реконструкции коленного сустава с использованием нескольких различных техник фиксации: подвешивающая фиксация трансплантата ПКС с бедренной стороны и фиксация его со стороны большеберцовой кости биоабсорбируемым винтом, фиксация трансплантата ЗКС металлическим интерферентным винтом, большеберцовый костный блок на бедренной стороне трансплантата ЗКС и фиксация его биоабсорбируемым винтом, винты с шайбами для фиксации медиальной коллатеральной связки и ЗКС

г) Инструментарий и импланты:
- ВТВ и сухожилие четырехглавой мышцы — осциллирующая пила и тонкий изогнутый остеотом
- ST—сухожильный стриппер

д) Спорные вопросы:
- Основным спорным вопросом является вопрос выбора трансплантата, который обычно определяется рекомендациями той или иной школы, правилами, принятыми в конкретном учреждении, или индивидуальными предпочтениями хирурга

е) Возможные осложнения:
- При заборе ВТВ-трансплантата может произойти перелом надколенника
- Риск повреждения ST-трансплантата наиболее велик на сроке 6-8 недель после операции.
- При использовании трансплантатов диаметром менее 8 мм велик риск его несостоятельности. В таких случаях следует подумать об аугментации трансплантата (путем увеличения его диаметра)

Список использованной литературы:
1. Barber FA: The biology and biomechanics of grafts and implants. In Miller MD, editor: Orthopaedic Knowledge Update, Sports Medicine 5, Rosemont, IL, 2015, AAOS (В статье представлен обзор наиболее часто используемых для реконструкции связок и аугментации сухожилий типов трансплантатов, а также сравнительные характеристики ауто- и аллотрансплантатов).
2. Brand J, Weiler A, Caborn DN, Brown CH, Johnson DL: Graft fixation in cruciate ligament reconstruction, Am J Sports Med 28:761-774, 2000 (Авторы провели анализ способов фиксации трансплантатов крестообразных связок коленного сустава. Различные типы трансплантатов могут требовать различной техники фиксации, что напрямую связано с биологическими особенностями интеграции этих трансплантатов).
3. Нара О, Barber FA: ACL fxation devices, Sports Med Arthrosc 17:217-223, 2009 (Анализ нескольких различных вариантов фиксации, используемых при реконструкции передней крестообразной связки, и сравнение преимуществ и недостатков каждого из них).
4. Izquierdo Jr R, Cadet ER, Bauer R, Standwood W, Levine WN, Ahmad CS: A survey of sports medicine specialists investigating the preferred management of contaminated anterior cruciate ligament grafts, Arthroscopy 21:1348-1353, 2005 (Авторы провели опрос среди ортопедов своей страны на тему того, как они действуют в случае контаминации трансплантата. В работе также представлены современные литературные данные, касающиеся этой проблемы).
5. Moline ME, Nonweiller DE, Evan JA, Delee JC: Contaminated anterior cruciate ligament grafts: the efficacy of 3 sterilization agents, Arthroscopy 16:373-378, 2000 (Авторы сравнивают три антибактериальных препарата, которые часто используются для обработки контаминированного в результате падения на пол трансплантата передней крестообразной связки. В контрольной группе (трансплантаты, которые не подвергались обработке), микробиологическое исследование оказывалось положительным в 58% случаев. Наилучшие результаты получены в группе трансплантатов, обрабатываемых хлоргексидином (2% положительных результатов после обработки). В группе трансплантатов, которые обрабатывались неомицином и полимиксином В, положительных результатов оказалось 6%, а среди трансплантатов, обработанных иод-повидоном их было 10%).
6. Tejwani SG, Chen J, Funahashi TT, Love R, Maletis GB: Revision risk after allograft anterior cruciate ligament reconstruction: association with graft processing techniques, patient characteristics, and graft type, Am J Sports Med 43:2696-2705, 2015 (Это крупное ретроспективное исследование связи техник стерилизации трансплантатов и типов используемых трансплантатов с риском ревизионного вмешательства после аллопластики передней крестообразной связки. Результаты свидетельствуют о том, что облучение трансплантата в дозе более 1,8 Мрад. стерилизация с использованием агента BioCleanse, молодой возраст пациентов, мужской пол и пластика с использованием ВТВ-трансплантата сопряжены с более высоким риском клинически значимой несостоятельности трансплантата и связанных с этим ревизионных вмешательств).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.3.2020