Артроскопия коленных суставов в казахстане

Артроскопия — это минимально инвазивная хирургическая процедура, осуществляемая в целях визуального обследования структур суставной полости, а также лечебного воздействия на них.
Проводится процедура с использованием артроскопа — разновидности эндоскопа, который вводится в сустав через микроразрез.

Артроскопические процедуры могут выполняться как для диагностики, так и для лечения многих видов ортопедической патологии, и не только не уступают по своим лечебным возможностям открытым оперативным вмешательствам, но и во многих отношениях значительно их превосходят.

Техника проведения артроскопии впервые была описана в 1919 году в Японии.
В последующие годы метод применялся лишь отдельными специалистами, а широкое распространение артроскопические методы лечения и диагностики получили лишь в последние два десятилетия.

На сегодняшний день артроскопия является неотъемлемой частью современной системы диагностики и лечения всех форм внутрисуставной патологии, позволяющей не только вылечить заболевание или травму, но и вернуть пациента к активной трудовой и спортивной жизни. Артроскопия проводится для обследования и лечения патологий коленного сустава И ДРУГИХ КРУпных суставов.

Процедура выполняется в операционной, под общей или региональной анестезией в сочетании с седацией. Для проведения артроскопии в области сустава выполняются три маленьких (5-7 мм) разреза кожи.
Через один из этих разрезов в полость сустава вводится артроскоп, представляющий собой катетер диаметром в несколько миллиметров, снабжённый оптической системой и источником света и соединённый с миниатюрной видеокамерой, изображение с которой выводится на видеоэкран.
Через другой разрез, посредством полой трубки, в суставы вводится стерильная ирригационная жидкость (физиологический раствор), что позволяет увеличить объём полости сустава и облегчает проведение осмотра и лечебных манипуляций.
Через третий разрез в сустав вводится основной рабочий инструмент, с помощью которого при необходимости проводятся лечебные манипуляции (удаление мениска, восстановление связок и т. д.).

По окончании процедуры инструменты удаляются, введённая жидкость откачивается и, при необходимости, вводится раствор с лекарственным средством (антибиотики, противовоспалительные препараты). На разрезы накладываются стерильные повязки, на область колена накладывается давящая повязка.

При помощи артроскопической техники возможны:

удаление повреждённых частей менисков с максимальным сохранением их здоровой части
сшивание менисков в тех редких случаях, когда это возможно
удаление хондроматозных и костнохрящевых тел
пластика хряща в случае его расщепления
артропластика и артролиз

Намного реже артроскопия используется для выявления причины внутрисуставных нарушений (боли, отечность, блокады, нестабильность сустава, и т.д.), поскольку в большинстве случаев клинический осмотр и современные виды дополнительных исследований, такие как рентгенография, КТ и МРТ суставов, позволяют поставить достаточно точный диагноз, и применение диагностической артроскопии показано только в случае недостаточности или противоречивости данных сведений.

Главными преимуществами данной методики является её максимально высокая диагностическая эффективность и малая травматичность манипуляций, благодаря которой восстановительный период проходит в рекордно короткие сроки (1-3 недели), а также возможность амбулаторного проведения операции, при которой пациент уходит домой в день обращения, через несколько часов после проведённого вмешательства.

Ещё одним неоспоримым преимуществом артроскопии является отсутствие косметического дефекта, т. к. доступ к пораженной области обеспечивается через небольшие (несколько миллиметров) надрезы кожи, которые быстро заживают и практически не оставляют следов.

Как и любое другое хирургическое вмешательство, артроскопия имеет противопоказания, хотя их относительно немного.
К абсолютным противопоказаниям относятся, прежде всего, гнойные заболевания кожных покровов в области сустава, подозрение на острый бактериальный артрит, остеомиелит, туберкулёз костей, наличие анкилоза и контрактуры сустава, а также такое заболевание как сирингомиелия.

Противопоказанием может быть и тяжёлое общее состояние пациента, а также некоторые заболевания сердечно - сосудистой системы и ЦНС.

Решение о проведении артроскопического исследования или манипуляции может быть принято только квалифицированным специалистом.За последние десятилетия артроскопия стала "золотым стандартом" диагностики и лечения повреждений коленного сустава. Она считается рутинной процедурой с малой степенью риска, при которой осложнения наблюдаются лишь в крайне редких случаях и их значительно меньше, чем в классической хирургии.
Как правило, пациенты возвращаются к обычному образу жизни очень быстро. Для скорейшего восстановления после артроскопического вмешательства на коленном суставе пациентам следует придерживаться некоторых простых рекомендаций.
В первые недели после операции, не рекомендуется сгибать колено более чем на 90 градусов, вставать на колени и садиться на корточки.

В то же время, рекомендуются придание возвышенного положения коленному суставу и голени с целью облегчения венозного оттока, ходьба с полной опорой на ногу, в случае появления отёка в области колена – прикладывание завернутого в полотенце пакета со льдом на 15-20 минут по 4-5 раз в день.
Также необходимо выполнять специально разработанные комплексы упражнений, направленных на восстановление подвижности в суставе и силы мышц.

Проведение артроскопии может иметь выраженный лечебный эффект даже без оперативного вмешательства, поскольку даёт возможность удалить из сустава патологическую синовиальную жидкость, содержащую так называемый суставный дебрис, представляющий собой различные по размеру фрагменты хрящевой ткани, частички фибрина и муцина.

Зачастую после артроскопии начинается устойчивый процесс положительных изменений сустава, который может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Улучшение общего состояния сустава проявляется ослаблением боли, увеличением амплитуды движений, а также восстановлением функциональной активности мышц и опорности конечности.

Травматолог-ортопед БМЦ УДП РК Аскар Баймухаметов в серии материалов об артроскопии будет знакомить наших подписчиков с тем, как миниинвазивные операции на суставах помогают пациентам Больницы быстрее восстанавливаться и возвращаться к активной жизни.

ОПЕРАЦИЯ С ПОМОЩЬЮ ВИДЕОКАМЕРЫ

Артроскопия колленого сустава – это уникальная операция, которая выполняется через маленькие проколы в колене длиной в пол сантиметра. В коленный сустав вводится видеокамера (артроскоп), что позволяет нам, докторам, рассмотреть все отделы коленного сустава.

ПРЕДЫСТОРИЯ

Еще в конце 20 века, чтобы выполнить операцию на поврежденном мениске, хирургам-ортопедам приходилось выполнять разрезы на коленном суставе длиной в 20 см, полностью его вскрывать и, таким образом, получать доступ к мениску. При более маленьких разрезах было сложно что-либо увидеть и сделать. То же самое происходило при пластике крестообразной связки или хрящевой ткани. С появлением артроскопии мы получили возможность лечить повреждения коленного сустава с помощью двух небольших проколов. Такая операция позволяет, прежде всего, пациенту быстро восстановиться: он может вставать, передвигаться уже на следующий день и приступить к работе через неделю после операции. Быстрая реабилитация особенно важна для спортсменов: артроскопия как раз помогает им как можно скорее вернуться в строй.

Травмы коленного сустава – одни из наиболее частых причин повреждений суставов, особенно у спортсменов. В нашей Больнице мы оказываем полный спектр услуг при заболеваниях и травмах этой части тела.

С помощью артроскопии мы можем пришить либо удалить поврежденный мениск, мы можем убрать свободные внутрисуставные тела в коленном суставе, которые мешают его нормальному функционированию.

Также мы выполняем пластику (реконструкцию) и лечим разрывы связок коленного сустава, повреждение хряща, делаем промывку в суставе и, таким образом, снимаем воспаление. Благодаря этой манипуляции мы способны принять все необходимые меры, чтобы сохранить сустав и отсрочить его протезирование.

Здесь важно отметить, что артроскопия, в основном, выполняется в молодом возрасте, а эндопротезирование мы предпочитаем делать пациентам после 60 лет: в этом возрасте состояние структур коленного сустава, как правило, требует его полной замены. (При этом каждый случай рассматривается индивидуально).

РЕАБИЛИТАЦИЯ

В нашей Больнице мы предлагаем пациенту не только лечение, но и программу восстановления после операции для его скорейшего возвращения к нормальной жизни и получения большего эффекта от манипуляции. Для этого наше отделение (травматологии, ортопедии и микрохирургии глаза) тесно взаимодействует с Центром восстановительного лечения и реабилитации Президентской клиники, в котором пациент может получить услуги наших физиотерапевтов, докторов лечебной физкультуры, а также пройти восстановительные процедуры в городском курорте, не выходя за пределы Больницы. Таким образом, мы стараемся не просто качественно выполнить операцию, но и предоставить пациенту комплексное восстановление, после которого он смог бы быстрее встать на ноги.

ЦЕНА ВОПРОСА

Стоимость артроскопии коленного сустава в Президентской клинике начинается от 150 тысяч тенге.

СПРАВКА: Хирургическое отделение травматологии, ортопедии и микрохирургии глаза Президентской клиники предоставляет пациентам услуги по одиннадцати направлениям:

- артроскопическое исследование коленного сустава

- артроскопическое лечение: повреждений менисков, крестообразных связок, лечение синдрома карпального канала

- артроскопическая стабилизация плеча при привычных вывихах плечевого сустава, повреждений суставного хряща, деформирующего артроза коленных суставов, нестабильности (подвывихов) надколенника

- лечение разрывов ахиллова сухожилия

- удлинение ног и исправление кривизны ног

- лечение вальгусной деформации первого пальца стопы ("косточки", "шишки" на большом пальце)

- Лечение переломов верхних, нижних конечностей, переломов/вывихов ключицы.

- артродезирование голеностопного сустава

- лечение последствий травм кисти

Все исследования и лечение ведущие доктора Больницы выполняют на современном оборудовании признанных в медицинской индустрии компаний и производителей.

Преимущества:

1. Быстрый восстановительный период – пациент уходит домой через 1-2 дня после операции;

2. Минимальная травматичность - в рекордно короткие сроки (1-3 недели) возвращается естественная подвижность ноги;

3. Отсутствие заметных шрамов – операция проводится через небольшие разрезы (5-7 мм)

АРТРОСКОПИЯ КОЛЕНА – это визуальное обследование структур суставной полости, а в случае необходимости и лечебного воздействия на них.

В данной операции наши мастера используют новейший аппарат, артроскоп компании Karl Storz -ведущего производителя в области эндоскопии. Видеосистемы данного производителя отличатся превосходным качеством изображения. А разрезы на коже при применении артроскопа столь минимальны, что практически не оставляют следов.

Противопоказанием может быть и тяжёлое общее состояние пациента, а также некоторые заболевания сердечно -сосудистой и центральной нервной системы.

Артроскопия колена может быть назначена для лечения или же для диагностики нарушений в работе суставов. Процедуру проводят в операционной под общей или местной анестезией с седацией.

В Medical Park вам окажут медицинскую помощь по следующим направлениям:

ОПЕРАЦИИ:

Хирургическая база Medical Park позволяет проводить операции по ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ (замена поврежденных суставов искусственными протезами).

ЛЕЧЕНИЕ:

Вправление вывихов
Наложение, снятие гипсовых повязок, повязок скотчкаст
Пункция сустава
Внутрисуставное введение лекарств
Новокаиновые и другие блокады
Удаление гигром
Пластические операции при вросшем ногте аппаратом Сургитрон

Операции проводят:

Травматолог-ортопед, Врач Высшей категории

Стаж работы: 32 года

Хирург, травматолог, ортопед

Артроскопия диагностическая –
60 500 тг.

Артроскопическая операция на коленном суставе – 84 700 тг.

Артроскопия колена

В клинике Medical Park в Алматы предоставляется широкий спектр диагностических и терапевтических услуг. Среди них и артроскопия колена.

За этой услугой чаще всего обращаются люди, которые активно занимаются спортом и физкультурой, любят активные нагрузки, ведут не сидячий образ жизни.

Во время постоянных занятий спортом, больше всего страдает коленный сустав. Он самый сложный во всем человеческом теле по своему строению. Соответственно, большее количество травм и нагрузок выпадает именно на него.

В некоторых случаях, чтобы диагностировать патологию сустава, необходимы сложные исследования, среди которых и магнитно-резонансная терапия. Во многих случаях нужна артроскопия колена.

Еще одна сложность, связанная с повреждениями коленного сустава - его элементы не обладают высокой способностью заживать самостоятельно после травм, поэтому в большинстве случаев при травме хрящевого покрова, менисков, связочного аппарата сустава, приходится прибегать к операции. Только она сможет повлиять на скорейшее восстановление функций сустава, их работоспособность.

Современные хирургические методы, которые применяются в Medical Park, новые возможности для лечения многих заболеваний и повреждений коленного сустава.

Изначально артроскопия развивалась как удобный метод диагностики. Но медицинская техника стремительно движется вперед, и уже удалось перейти от диагностической артроскопии колена к оперативной. Сейчас большинство хирургических операций возможно провести без открытия суставов.

Артроскопия колена, как диагностика, позволяет увидеть все составляющие сустава. Это происходит с помощью очень маленькой видеокамеры, соединенный с артроскопом. Полученное изображение проецируется на экран и хирург получает все необходимые сведения.

Для того, чтобы провести процедуру, хирург вводит в сустав стерильную жидкость и на протяжении всей операции промывают его. После этого, артроскоп, через разрез около 5 мм, вводят в сустав. Еще один прокол может быть произведен, чтобы хирургическим зондом прощупать разные структуры сустава. Таким образом, с помощью только одного разреза, еще до операции можно обследовать и проанализировать весь сустав.

Для того, чтобы полученные результаты были оценены правильно, весь процесс должен контролировать опытный специалист. В противном случае, можно не заметить или неправильно истолковать изменения патологического характера. Если они обнаружены, артроскопическая операция может быть осуществлена сразу же.

Операцию проводит врач высшей категории Алишев Б.А.

Могли бы вы представить себе операцию, во время которой хирург выполнит всю манипуляцию через два разреза длиной всего в 5 миллиметров? Медицина сегодня не только расширяет свои границы в области лечения и диагностики, но и стремится делать это красиво - так, что при выполнении определенных манипуляций на теле пациента не остается следов и шрамов, а восстановление происходит намного быстрее. Такие операции на профессиональном языке еще называют миниинвазивными. Сегодня они выполняются во многих сферах хирургии, в том числе и в ортопедии и травматологии.

Травматолог-ортопед БМЦ УДП РК Аскар Баймухаметов в серии материалов об артроскопии будет знакомить наших подписчиков с тем, как миниинвазивные операции на суставах помогают пациентам больницы быстрее восстанавливаться и возвращаться к активной жизни.

Операция с помощью видеокамеры

Артроскопия коленного сустава – это уникальная операция, которая выполняется через маленькие проколы в колене длиной в полсантиметра. В коленный сустав вводится видеокамера (артроскоп), что позволяет нам, докторам, рассмотреть все отделы коленного сустава.

"Артро" значит "сустав", "скопия" – "осмотр", то есть буквально название манипуляции можно перевести как "осмотр сустава с помощью видеокамеры".

Предыстория

Еще в конце XX века, чтобы выполнить операцию на поврежденном мениске, хирургам-ортопедам приходилось выполнять разрезы на коленном суставе длиной в 20 сантиметров, полностью его вскрывать и таким образом получать доступ к мениску. Маленькие разрезы не позволяли что-либо увидеть и тем более сделать. То же самое происходило при пластике крестообразной связки или хрящевой ткани. С появлением артроскопии мы получили возможность лечить повреждения коленного сустава с помощью двух небольших проколов. Такая операция позволяет, прежде всего, пациенту быстро восстановиться: он может вставать, передвигаться уже на следующий день и через неделю после операции приступить к работе. Быстрая реабилитация особенно важна для спортсменов: артроскопия как раз помогает им как можно скорее вернуться в строй.

Лечение

Травмы коленного сустава – одни из наиболее частых причин повреждений суставов, особенно у спортсменов. В нашей больнице мы оказываем полный спектр услуг при заболеваниях и травмах этой части тела.

Также мы выполняем пластику (реконструкцию) и лечим разрывы связок коленного сустава, повреждение хряща, делаем промывку в суставе и таким образом снимаем воспаление. Благодаря этой манипуляции мы способны принять все необходимые меры, чтобы сохранить сустав и отсрочить его протезирование.

Здесь важно отметить, что артроскопия в основном выполняется в молодом возрасте, а эндопротезирование мы предпочитаем делать пациентам после 60 лет: в этом возрасте состояние структур коленного сустава, как правило, требует его полной замены. При этом каждый случай рассматривается индивидуально.

Реабилитация

В нашей больнице мы предлагаем пациенту не только лечение, но и программу восстановления после операции для скорейшего возвращения к нормальной жизни и получения большего эффекта от манипуляции. Для этого наше отделение (травматологии, ортопедии и микрохирургии глаза) тесно взаимодействует с Центром восстановительного лечения и реабилитации Президентской клиники, в котором пациент может получить услуги наших физиотерапевтов, докторов лечебной физкультуры, а также пройти восстановительные процедуры на городском курорте, не выходя за пределы больницы. Таким образом, мы стараемся не просто качественно выполнить операцию, но и предоставить пациенту комплексное восстановление, после которого он смог бы быстрее встать на ноги.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Общая информация

Лечение

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: замена поврежденного коленного сустава в результате различных заболеваний или травмы на искусственный сустав.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· идиопатический и вторичный гонартроз (II-III степени);
· асептический некроз мыщелков бедренной или большеберцовой костей;
· ревматоидный полиартрит, болезнь Бехтерева;
· последствия травм и остеосинтеза дистального конца бедра и проксимального конца большеберцовой кости (не ранее 3 месяцев после удаления металлоконструкций);
· околосуставные опухоли бедренной и большеберцовой костей, а также мягких тканей области коленного сустава.

Противопоказания абсолютные:
· невозможность самостоятельного передвижения;
· тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность 3 степени, сложные расстройства сердечного ритма, нарушение проводимости - атриовентрикулярная блокада 3 степени с нарушением гемодинамики, трехпучковая блокада);
· тромбофлебит в стадии обострения;
· патология внешнего дыхания с хронической дыхательной недостаточностью 2-3 степени;
· воспалительный процесс в области коленного сустава;
· несанированные очаги хронической инфекции;
· перенесенный сепсис;
· гемипарез на стороне планируемой операции;
· выраженная остеопения;
· полиаллергия;
· отсутствие костномозгового канала бедренной кости;
· психические/нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде.

Относительные противопоказания:
· онкологические заболевания;
· обострение/декомпенсация хронических соматических заболеваний;
· печеночная недостаточность;
· гормональная остеопатия;
· ожирение 2-3 степени;
· терминальные стадии ВИЧ.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Перечень основных диагностических мероприятий:
· коагулограмма (ПТИ, фибриноген);
· рентгенологическое обследование коленных суставов в 2 проекциях;
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови (билирубин общий АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, белок общий);

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· МНО
· определение уровня глюкозы крови;
· цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α);
· маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин);
· электрокардиография.

Консультации специалистов:
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Схема периоперационной антибиоткопрофилактики:

№	Препарат	Дозирование	Длительность применения
Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства
1	Цефазолин

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Эндопротезирование коленного сустава:
Показания:
· гонартроз II-III степени,с невыраженной деформацией коленного сустава (вальгус/варус до 15-200).

Первичное гемипротезирование коленного сустава:
Показания:
· преимущественное поражение одного мыщелка бедренной и/или большеберцовой кости.

Этапы проведения процедуры:
· подготовка операционного поля;
· доступ к коленному суставу;
· подготовка суставных концов бедренной и большеберцовой костей (удаление менисков, гетеротопических оссификатов, балансирования связок коленного сустава, обработка надколенника и др.);
· производится резекция мыщелков бедренной и большеберцовой костей;
· частичная резекция пораженного мыщелка бедренной и/или большеберцовой кости с подбором аугмента, костной ауто/аллопластики или армирование дефекта (менее 10 мм);
· оценка двигательной функции сустава с применением примерочного имплантата (имплантат может быть несвязанный, полусвязанный, связанный) с укрепляющими стержнями (согласно предоперационному планированию);
· коррекция связочного аппарата;
· обработка послеоперационной раны;
· установка коленного имлантата;
· послойноеушивание раны.

Эндопротезирование коленного сустава при новообразованиях длинных костей нижней конечности:
Показания:
· новообразованиях длинных костей нижней конечности:

Индикаторы эффективности:
· восстановление двигательной функции оперированного тазобедренного сустава;
· отсутствие или снижение болевого синдрома.

Дальнейшее ведение: В течение шести недель пациент ходит на костылях с частичной опорой на оперированную нижнюю конечность, ношение компрессионного трикотажа. По окончанию срока производится контрольная рентгенограмма, хождение без дополнительной опоры, с полной нагрузкой на оперированную нижнюю конечность.

Ванкомицин (Vancomycin)

Клиндамицин (Clindamycin)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Информация

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. 1) Александер Р. Биомеханика. Пер. с англ. - М.: Мир, 1970. - 339 с. 2) Zacher J, Gursche A: Diagnostik der Arthrose // Der Orthopade N . 30. - 2001. - P. 841 - 847. 3) Sussenbach F: Unicondylare Prothesen. Munsteraner Streitgesprache. Neues in der Knieendoprothetik. Steinkopff Verlag (2003) 4-9 4) Steadman JR, Rodkey WG, Briggs KK, Rodrigo JJ: Die Technik der Mikrofrakturierung zur Behandlung von kompletten Knorpeldefekten im Kniegelenk, Der Orthopade 28 (1999) 26-32 5) McCallum JD 3rd, Scott RD. Duplication of medial erosion in unicompartmental knee arthroplasties. JBJS [Br] 1995; 77(5): 726-8. 6) Thermann H, Kilger R, Driessen A, Muller S: Minimalinvasive Technik der unicondylaren Knieathroplastik und kombinierte stabilisierende Eingriffe. Munsteraner Streitgesprache. Neues in der Knieendoprothetik. Steinkoppf Verlag (2003) 24-31 7) Zacher J, Gursche A: Diagnostik der Arthrose, Der Orthopade 30 (2001) 841-847 8) Alibhai A, Saunders D, Johnston DW, et al. Total hip and knee replacement surgeries in Alberta utilization and associated outcomes. Healthc Manage Forum 2001; 14(2):25-32. 9) Berman AT, O'Brien JT, Israelite C. Use of the rotating hinge for salvage of the infected total knee arthroplasty // Orthopedics. - 1996, 19(1). - P. 73 - 76. 10) Steadman JR, Rodkey WG, Briggs KK, Rodrigo JJ: Die Technik der Mikrofrakturierung zur Behandlung von kompletten Knorpeldefekten im Kniegelenk, Der Orthopade 28. - 1999. - P. 26 - 32. 11) McCallum JD 3rd, Scott RD. Duplication of medial erosion in unicompartmental knee arthroplasties. JBJS [Br]. - 1995, 77(5). - P. 726 - 728. 12) Thermann H, Kilger R, Driessen A, Muller S: Minimalinvasive Technik der unicondylaren Knieathroplastik und kombinierte stabilisierende Eingriffe. Munsteraner Streitgesprache. Neues in der Knieendoprothetik.: Steinkoppf Verlag, 2003. - P. 24 - 31.

АЛТ	–	аланинаминотрансфераза
АСТ	–	аспартатаминотрансфераза
МНО	–	международное нормализованное отношение
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
ПТИ	–	протромбиновый индекс
ФНО-α	–	фактор некроза опухоли-альфа
ЭКГ	–	электрокардиограмма

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Читайте также: