Ампутация при тромбозе глубоких вен нижних конечностей

Некрэктомия предполагает иссечение части органа, пораженного некротическим процессом (омертвением тканей). Полная ампутация ноги всегда проводится с целью спасения жизни пациента при риске развития потенциально опасных осложнений. В большинстве случаев нашим хирургам удается обойти данную процедуру, но порой она бывает действительно необходимой.

Разновидности ампутаций конечности

Патологии периферических артерий в основном предполагают их деформацию и окклюзию (закупорку) тромбом или эмболом. Теоретически могут быть заблокированы артерии, идущие к руке, но куда чаще подобные процессы затрагивают именно нижние конечности. Ввиду окклюзии сосудов происходит резкое нарушение циркуляции крови в ногах, а их ткани не получают должного, полноценного питания.

В запущенных случаях это чревато некротическим поражением, или гангреной. Это характерно при критической ишемии, тромбоэмболии, синдроме диабетической стопы (особенно в гнойно-некротической форме). Ампутация необходима при наступившем омертвении тканей с целью предохранения пациента от смертельно опасных побочных эффектов. Жизнеспособные ткани, окружающие пораженную область, могут быть сохранены, если получают адекватное питание.

Ампутация ноги бывает низкой (резекция пальцев, стопы или голени) и высокой (резекция ноги выше колена).

Оперативное вмешательство также классифицируют по следующим типам:

• Первичное – проводится в случае невозможности восстановления кровообращения/

• Вторичное – применяется после неудачных реконструктивных хирургических вмешательств/

Напомним, что своевременное обращение к специалисту может предохранить вас от проведения радикальной операции.

Главным и самым ранним симптомом тяжелых сосудистых патологий нижних конечностей является перемежающаяся хромота.

Факторы риска

Фактически попадая в потенциальную группу риска и имея проблемы с сосудами в анамнезе, вы можете минимизировать риск развития тяжелых хронических заболеваний, связанных с сосудами, а значит, избежать ампутации ног в дальнейшем.

Факторы риска включают в себя:

• Декомпенсированный сахарный диабет (ангиопатию на его фоне);

• Эндартерииты и эмболиты артерий;

• Острые тромбозы и тромбоэмболии;

• Пожилой возраст (изнашивание сосудов на его фоне).

При текущих диагнозах следует неукоснительно соблюдать все персональные рекомендации лечащего сосудистого хирурга и корректировать свой образ жизни в соответствии с ними.

Профилактика ампутации с вашей стороны должна обстоять в следующем:

1. Своевременное обращение к специалисту при обнаружении признаков сосудистых патологий;

2. Регулярные обследования (при существующем диагнозе);

3. Категорический отказ от курения;

4. Компенсация сахарного диабета и постоянный мониторинг уровня глюкозы;

5. Рационализация питания и периодическая сдача анализов на уровень холестерина;

6. Соблюдение здоровой диеты с целью снижения веса и закрепления результата;

7. Частое пребывание в движении (особенно касается лиц с гиподинамией при возможности ходить).

Отметим, что наиболее сложными пациентами в данном случае являются диабетики. Сахарный диабет в декомпенсированной форме затрагивает не только сосуды, но и нервные окончания. Поэтому синдром диабетической стопы может коснуться и тех, кто не имеет проблем с артериями.

Больной, испытывая дискомфорт в ногах, продолжает оказывать на них полноценную нагрузку. Развивается обширный гиперкератоз, после чего появляются изъязвления. Инфицированная язва может стать прямой угрозой тканям всей стопы. Лечение в данном случае может заключаться в санации раны и местном уходе за пораженным участком, локальной резекции тканей и частичной реконструкции стопы. При наличии осложнений возникает прямая необходимость в ампутации пальцев или части стоп.

Альтернативные варианты лечения

В последние десятилетия сосудистая хирургия претерпела настоящую революцию. В нее были внедрены разнообразные щадящие методики, позволяющие эффективно излечивать больных с патологиями периферических сосудов. Сейчас они широко распространенны и доступны практически каждому, кто не находится в критическом состоянии и не нуждается в экстренной ампутации на фоне распространяющейся гангрены.

В нашей клинике применяются следующие процедуры:

· Ангиопластика и стентирование – операция, в ходе которой в пораженный (суженный) сосуд вводится баллон на конце длинного катетера. Под определенным давлением баллон раздувается, принимая форму контуров сосуда и равномерно распределяя атеросклеротическую бляшку по стенке артерии. Все манипуляции осуществляются под рентгеновским контролем с применением контрастного вещества. После достижения сосудом нормальных параметров, баллон аккуратно удаляется.

· Классическое стентирование – вмешательство, предполагающее внедрение стента (металлического трубчатого протеза, обеспечивающего нормальный кровоток) с целью сохранения сосудистого просвета. Каркас стента вводится при помощи катетера и расширяется с применением баллона. Сам протез остается в сосуде на постоянной основе, сохраняя нужную форму навсегда.

· Шунтирование – хирургическая манипуляция, целью которой является создание дополнительного обходного пути при закупорке артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой. Основная задача операции – восстановление кровотока. В качестве шунта обычно используется вена пациента, реже – аналогичные синтетические конструкции.

Малоинвазивные методы примечательны тем, что не требуют длительной госпитализации. У вас не возникнет необходимости в стационарном наблюдении на протяжении долгого времени. Все дискомфортные и болезненные ощущения проходят спустя 2-3 дня, а возобновление двигательной активности допускается, и даже приветствуется сразу.

Помимо оперативных вмешательств используется консервативное медикаментозное лечение, направленное на оптимизацию реологии крови, болеутоление, терапию смежных и провоцирующих патологий. Схема подбирается в соответствии с показаниями в каждом индивидуальном случае.

Болезнь, при которой в венах формируются сгустки крови, нарушающие кровоток, называется тромбозом. Наиболее опасно повреждение глубоких сосудов. При отрыве тромба может закупорится легочная артерия. Длительное течение заболевания приводит к прогрессированию венозной недостаточности, трофическим язвам, гангрене, требующей немедленной ампутации.

Факторы, способствующие развитию тромбоза

Для того чтобы возникла болезнь, требуется совместное воздействие трех повреждающих факторов. Они названы триадой Вирхова:

травмирование внутренней оболочки вены под влиянием инфекции, аллергии, химическим или механическим агентом;
повышенная свертываемость крови;
медленный кровоток.

В зоне повышенного риска находятся лица в возрасте после 45 лет, имеющие повышенный вес тела, ведущие малоподвижный образ жизни. Эта болезнь поражает любителей длительного просмотра телепередач, сидения за компьютером, часто пребывающих в статичном положении с опущенными ногами (долгие перелеты, автомобильные поездки). Причинами тромбоза могут быть следующие состояния:

переломы костей таза, конечностей;
неподвижное положение ног при наложении гипсовой повязки;
паралич, парез при инсульте;
злокачественные опухоли;
сепсис или тяжелые затяжные инфекции;
тромбофилия врожденного или приобретенного генеза;
сердечная недостаточность;
аутоиммунные болезни;
беременность;
обезвоживание, злоупотребление мочегонными препаратами;
заболевания почек;
прием противозачаточных таблеток;
варикозное расширение вен.

Операции, наличие кардиостимулятора и внутривенные инъекции, при которых нарушается целостность сосудистой стенки, могут также послужить пусковым механизмом для тромбоза. У спортсменов сдавление вен вызывают чрезмерно развитые (перетренированные или гипертрофированные под действием анаболиков) мышцы.

А здесь подробнее о профилактике тромбоза.

Симптомы наличия тромба в конечности

Если кровь перераспределяется через систему соединительных поверхностных вен, то болезнь может не проявляться на протяжении длительного периода времени. В дальнейшем подкожная сеть становится заметной, что является косвенным признаком затрудненного кровотока.

У половины больных венозный тромбоз протекает с такими симптомами:

ощущение распирания в конечности;
при надавливании по ходу тромбированной вены ощущается резкая боль;
отечность, покраснение или синюшность кожи;
расширенные и переполненные вены под кожей.

При пальпации может обнаружиться уплотнение округлой или продолговатой формы. Длительный тромбоз приводит к венозной недостаточности в виде постоянной отечности, формированию язвенных дефектов кожи, экземы.

Методы диагностики проходимости глубоких вен

При осмотре обнаруживается расширение, уплотнение и набухание вен. Затем врач проводит функциональные пробы для определения работы клапанного аппарата венозной сети:

Наложение жгута на бедро приподнятой конечности. При тромбозе вены книзу от перевязки быстро наполняются после перехода в положение стоя.
При покашливании, в месте соединения подкожной вены с бедренной, ощущается обратный кровоток в виде толчка.
Маршевая проба – конечность обматывается эластичным бинтом, пациент с тромбозом после ходьбы чувствует распирание, боль, а вены под кожей не спадаются.

Подтвердить диагноз можно при помощи инструментальных методов исследования:

Лечение в острой и неострой стадии

Пациентам, при обнаружении тромбоза в фазе обострения, показан строгий постельный режим, так как существует риск передвижения сгустка. Конечность должна находиться в возвышенном положении. На ранних стадиях назначается медикаментозная терапия для растворения тромба, но при длительной закупорке сосуда тромболитические препараты могут спровоцировать осложнения в виде легочной тромбоэмболии, поэтому используют оперативные способы лечения.

На первых этапах заболевания показано введение Гепарина. Он понижает свертывающую активность крови, облегчая ее течение по сосудам. Дозу препарата подбирают индивидуально, ориентируясь на показатели коагулограммы.

Чаще всего используют низкомолекулярные лекарственные средства из группы прямых антикоагулянтов: Фраксипарин, Клексан, Кливарин, Анфибра. Их преимуществами являются:

однократное введение на протяжении суток;
отсутствие необходимости частого контроля крови на свертываемость;
редко вызывают осложнения в виде кровотечения, снижения числа тромбоцитов, остеопороза.

Кроме этого в состав комплексной терапии могут входить такие препараты:

ферменты, растворяющие нити фибрина – Урокиназа или Стрептокиназа;
растворы для разведения крови – Рефортан, Реополиглюкин;
противовоспалительные – Вольтарен, Ибупрофен, Кетопрофен.

Смотрите на видео о симптомах и лечении тромбоза глубоких вен:

Для того чтобы не допустить тромбоэмболии легочных сосудов, в нижнюю полую вену ставят специальную ловушку. Операция проводится таким образом:

Через катетер вводится устройство, напоминающее спицы зонтика.
После достижения необходимого уровня КВА-фильтр раскрывается, обеспечивая течение крови и отлавливая из нее сгустки.

Если пойманный тромб значительных размеров, то может произойти полная закупорка вены. В такой ситуации фильтр нужно срочно удалить.

Показаниями к хирургическому удалению тромба являются:

свежий тромб (не более недели после формирования), не приросший к стенке,
большие размеры сгустка,
полностью перекрытый сосуд,
выраженный болевой синдром,
отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Недостаток метода – повышенный риск повторного тромбообразования на месте повреждения внутренней венозной стенки.

Если болезнь своевременно не лечить, то закупориваются не только глубокие, но и поверхностные вены, возникает такое патологическое состояние, как флегмазия. Конечность отекает по всей длине, нарушается циркуляция крови вплоть до отмирания тканей, развивается венозная гангрена.

Восстановление и ограничения после лечения

В домашних условиях пациентам рекомендуется продолжать прием антикоагулянтов на протяжении полугода. Для того чтобы предотвратить осложнения и повторное обострение болезни, необходимо соблюдать правила:

Не превышать рекомендованную дозу препаратов для разжижения крови.
При лечении любого заболевания согласовывать прием медикаментов с лечащим врачом.
Еженедельно сдавать анализ крови на свертываемость на протяжении первого месяца, а затем не реже 1 раза в 15 — 25 дней.
Избегать ситуаций, при которых возможно травмирование ног, высоких физических нагрузок.
Отказаться от курения и алкоголя.
Принимать достаточное количество жидкости (1,5 — 2 литра).
Использовать компрессионный трикотаж (чулки, колготы).

Профилактика тромбоза глубоких вен

Для того чтобы облегчить кровоток в сосудах конечностей, рекомендуется людям из группы повышенного риска тромбоза:

При длительном пребывании в положении сидя или стоя каждые 45 минут делать 5-минутную гимнастику (вставать на носки, походить по лестнице, вращать стопами).
Периодически приподнимать ноги (например, положить ноги на стул).
Ежедневно вечером массировать легкими поглаживающими движениями ноги снизу вверх.
Минимум полчаса в день отводить для пеших прогулок.
Принимать контрастный душ или прохладную ванну для ног.
При варикозно расширенных венах использовать эластичные бинты или специальный трикотаж с компрессией.
Не носить обувь с высокими каблуками.

При курении или приеме контрацептивов не менее 1 раза в полгода нужно проходить обследование, в том числе анализ крови на сахар, холестерин, коагулограмму.

А здесь подробнее о тромбозе мезентериальных сосудов кишечника.

Тромбоз глубоких вен возникает при повышении свертывания крови, нарушении целостности стенки сосуда и замедлении кровотока. При тяжелом течении болезни могут развиваться такие осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии и венозная гангрена конечности.

Для лечения используют прямые и непрямые антикоагулянты, при отсутствии эффекта показано оперативное вмешательство. Для профилактики нужно избегать пребывания в статичной позе долгое время, заниматься лечебной гимнастикой, исключить курение, ограничить прием гормональных препаратов.

Оторвавшийся тромб несет смертельную угрозу для человека. Профилактика тромбозов вен и сосудов способна снизить риск фатальной угрозы. Как предотвратить появление тромбоза? Какие средства против него самые эффективные?

Возникает посттравматический тромбоз при отсутствии адекватного лечения. Острая форма поражения глубоких сосудов нижних конечностей опасна отрывом тромба. Чем раньше выявлен сгусток, тем выше шансы на успех в лечении.

Не каждый врач с легкостью ответит, как различить тромбоз и тромбофлебит, флеботромбоз. В чем принципиальная разница? К какому врачу обращаться?

Изменения вен зачастую указывают на патологию. Однако не только зрительная диагностика тромбофлебита нижних конечностей позволяет врачу ставить диагноз, а и анализы крови, аппаратные методы обследования.

Преимущественно из-за длительного пребывания в одном положении может возникнуть илеофеморальный тромбоз. Симптомы - синюшность, вздутие вен, онемение ноги и т. д. Диагностика основывается на УЗИ, КТ. Лечение острого венозного тромбоза начинают с установки кава-фильтров и разжижающих препаратов.

Из-за ряда заболеваний, даже из-за сутулости может развиться подключичный тромбоз. Причины его появления в артерии, вене очень разнообразны. Симптомы проявляются посинением, болью. Острая форма требует незамедлительного лечения.

Образование сгустка в крови - явление не такое уж редкое. Однако он может спровоцировать тромбоз сосудов головного мозга или эмболию мозговых артерий. Какие признаки существуют? Как выявить тромбоз мозговых сосудов, мозговую эмболию?

Результатом гнойно-воспалительных процессов может стать тромбофлебит вен лица и шеи. Неприятное заболевание, которое требует обязательного обращения к врачу. Однако можно предотвратить тромбофлебит лицевых вен.

Возникает тромбоз синуса головного мозга из-за недолеченных инфекционных заболеваний. Он может быть сагиттальным, поперечным, венозным. Симптомы помогут начать своевременно лечение, чтобы максимально сократить негативные последствия.

Тромбофлебит нижних конечностей — это острое воспаление венозной стенки, вызванное сужением ее просвета вследствие образования тромбов. Для борьбы с тромбофлебитом используется консервативное и хирургическое лечение. Консервативная терапия более безопасна, но операции при тромбофлебите позволяют быстрее и эффективнее устранять имеющиеся проблемы с кровеносной системой и минимизировать риск рецидивов. Описание действенных методик, цена на них и отзывы о лечении нижних конечностей — все в этой статье.

Врач сосудистый хирург, флеболог, член Ассоциации Флебологов России, Губарев Игорь Александрович о хирургическом лечении тромбофлебита:

Тромбофлебит нижних конечностей , это острое заболевание, характеризующееся воспалением стенки пораженной вены вследствие образования в ней тромбов. Тромбофлебит является крайне опасным, жизнеугрожающим заболеванием, и в большинстве случаев требует немедленного хирургического лечения. При тромбофлебите мы применяем два основных эффективных метода хирургического лечения:

1. Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга) , это перевязка большой или малой подкожной вены у места впадения их в глубокую системe вен нижних конечностей. Иными словами, кроссэктомия , это разобщение подкожной венозной сети от глубокой. Основная цель операции , не дать тромбу попасть в глубокие вены и легочную артерию, тем самым обезопасить пациента и предотвратить опасность тяжелейших осложнений. Операция выполняется из 2-3 сантиметрового разреза в паховой складке под местной анестезией, длится от 15 до 45 минут, не требует реабилитации, может выполняться амбулаторно. Применяется в острую стадию тромбофлебита, при наличии тромбов в подкожных венах нижних конечностей. Стоимость процедуры , 30 тыс. рублей.

2. Термическая абляция подкожной вены (Лазерная коагуляция или Радиочастотная облитерация) , малоинвазивная современная методика запаивания пораженной вены на всем протяжении выше границы тромба. Применяется не в острую фазу тромбофлебита, а в отсроченном периоде после стихания явлений воспаления стенки вены. Операция выполняется без разрезов, через маленькие проколы на ноге, под местной анестезией, длится от 30 до 60 минут, не требует реабилитации, выполняется амбулаторно. Стоимость процедуры , 45 тыс. рублей. При наличии варикоза возможно одномоментное устранение варикозно измененных вен современными малоинвазивными методами через проколы под местной анестезией.

Если у Вас диагностировали тромбофлебит или Вы сами подозреваете это заболевание, не стоит откладывать на потом посещение врача-флеболога. Записывайтесь на консультацию прямо сейчас и мы поможем решить Вашу проблему в кратчайшие сроки.

Запись на консультацию по телефону: 8-985-353-51-90 (стоимость консультации 1.5 тыс. рублей).

Когда консервативная терапия бессильна

Операция при тромбофлебите проводится в случае, когда консервативное лечение и реабилитация оказались безрезультатными, а болезнь угрожает здоровью и жизни человека. Показаниями к хирургическому удалению сгустков флебологи называют следующие факторы:

Нахождение кровяного сгустка в полости большой или малой подкожных вен.
Продвижение тромба вверх по кровеносной системе, что создает угрозу закупорки легочной артерии.
Опасность перехода сгустка в глубокие венозные сосуды.
Выброс крови из глубоких вен в поверхностные.
Развитие острого тромбофлебита на фоне варикоза.

Несмотря на высокую эффективность, операция назначается не всем пациентам. Противопоказаниями для такого лечения считаются хронические заболевания сердца, легких, печени, почек, аллергия на компоненты наркоза, экзема или рожистое воспаление нижних конечностей, а также период беременности или преклонный возраст пациента (старше 75 лет).

Методики устранения патологии

При выборе способа лечения тромбофлебита нижних конечностей врачи учитывают особенности болезни и общего состояния здоровья пациента. Медицина предлагает несколько вариаций устранения сосудистых патологий. При этом все операции разделены на две основные категории: паллиативные и радикальные. Можно почитать отзывы о каждой из них или получить консультацию по этому поводу у специалиста на приеме.

Паллиативное вмешательство призвано устранить закупорку, а также предупредить попадание кровяного сгустка из вены в артерию. Такая операция менее травматична. При этом лечении период реабилитации проходит эффективнее, поэтому послеоперационный период короче. Но паллиативная операция имеет существенный недостаток — она не устраняет причину заболевания, из-за чего тромбофлебит конечностей может развиться повторно.

Тромбэктомия (эндоваскулярное удаление тромбов).
Кроссэктомия (операция Троянова-Тренделенбурга).
Установка противоэмболического фильтра (кава-фильтра).
Интраоперационная (катетерная) стволовая склерооблитерация.

Паллиативное вмешательство призвано устранить закупорку, а также предупредить попадание кровяного сгустка из вены в артерию.

Радикальное вмешательство предполагает удаление тромба и воспаленного участка венозной стенки. К радикальным операциям относят удаление участка большой или малой подкожной вены посредством зонда Бебкокка (пораженная область вырезается инструментом, введенным вовнутрь венозного канала), инвагинационный (инверсионный) стриппинг, подразумевающий удаление сосудистой стенки после ее частичного выворачивания. Расскажем о наиболее популярных методиках.

Радикальная хирургическая операция существенно снижает риск рецидива, но требует длительного послеоперационного периода, а реабилитация — применения сложных методик. Ввиду множества противопоказаний к удалению сосуда хирургический метод назначается крайне редко. Проводится, когда у пациента выявили тромб больших размеров, способный закупорить магистральные сосуды. Для определения точного местонахождения сгустка врач проводит ультразвуковое исследование ног больного, делает надрез, затем в зону локации тромба вводит катетер Фогерти, через который сгусток убирается из нижних венозных трубок. Тромбэктомия позволяет полностью очистить сосуды, однако не дает 100%-ной защиты от повторного развития тромбофлебита нижних конечностей, даже если хирургический этап завершен успешно, а реабилитация проводилась правильно.

Проводится при наличии тромбоза большой подкожной вены, рубцов на сосудах от предыдущих вмешательств, а также в тех случаях, когда сгусток движется вверх, создавая угрозу тромбоэмболии. Операция предполагает перевязку большой подкожной вены в месте ее ближайшего соединения с притоками (сафено-феморального соустья). Доступ к сосуду обеспечивают посредством небольшого надреза в паховой области больной ноги.

Кроссэктомия проводится при наличии тромбоза большой подкожной вены, рубцов на сосудах от предыдущих вмешательств.

Имплантация кава-фильтра

Противоэмболический фильтр представляет собой зонтикообразное устройство, предназначенное для захвата кровяных сгустков диаметром 2 – 4 мм. Показанием для его имплантации является тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей. В зависимости от сложности болезни и показателей здоровья человека устанавливают съемные, постоянные или комбинированные кава-фильтры. Съемные ставят на срок до 6 месяцев, постоянные — пожизненно, а комбинированные — до 500 дней.

Фильтр вводится через небольшой надрез. Параллельно в кровь подается антикоагулянт, который способствует растворению сгустка, осевшего на фильтре. Хирургический этап длится порядка часа. Послеоперационный период и реабилитация предполагают соблюдение постельного режима на протяжении двух суток, после чего больному показана лечебная гимнастика для конечностей.

Катетерная стволовая склерооблитерация

В венозную полость вводится трубка с многочисленными отверстиями, через которые подается вещество, разрушающее внутреннюю стенку сосуда. Это приводит к склеиванию пораженного тромбофлебитом канала и сокращению тока крови. Назначается при поражениях нижних вен диаметром не более 8 мм.

Преимущества: не оказывает разрушительного воздействия на прилегающие нервы и мягкие ткани, минимизирован риск кровоизлияний, реабилитация минимальная. Недостаток: операция дает непродолжительный эффект, поэтому почти у половины людей вновь проявляется тромбофлебит конечностей.

Расценки на хирургические методики

Помимо особенностей проведения вмешательства, послеоперационного периода и периода реабилитации, каждого больного интересует цена процедур. Однозначно ответить на вопрос, сколько стоит та или иная манипуляция, нельзя. Различные клиники приводят такие расценки на свои услуги.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Швальб Павел Григорьевич, Баранов С. В.

Проанализирована частота венозных тромбоэмболических осложнений после высокой ампутации конечности по поводу хронической критической ишемии. Показано, что ультразвуковое исследование глубоких вен обязательно должно выполняться всем пациентам, перенесшим высокую ампутацию конечности по поводу хронической критической ишемии, независимо от наличия или отсутствия отека культи для диагностики бессимптомных тромбозов в послеоперационном периоде. Плановая профилактика тромбоэмболических осложнений позволяет в 2 раза снизить их частоту после ампутации бедра.

Venous thromboembolic complications after high amputation for chronic critical ischemia

Analyzed the frequency of venous thromboembolism after high amputation for chronic critical limb ischemia. It is shown that ultrasonography of deep veins have to be performed in all patients who had undergone high amputation for chronic critical limb ischemia, irrespective of the presence or absence of edema of the stump for the diagnosis of asymptomatic thrombosis in the postoperative period. Routine prophylaxis of thromboembolic complications allows 2-fold lower their rates after amputation of the thigh.

ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ВЫСОКОЙ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ

П.Г. Швальб, С.В. Баранов

Ключевые слова: ампутация нижней конечности, хроническая ишемия, венозные тромбы, глубокие вены, тромбозы.

Принято считать, что послеоперационный отек культи, почти всегда наблюдающийся после ампутации, связан с операционной травмой. Однако ряд наблюдений показал, что причиной отека является тромботическое поражение глубоких вен культи [1].

Целью нашего исследования явился анализ частоты венозных тромбоэмболических осложнений после высокой ампутации конечности по поводу хронической критической ишемии и их зависимость от плановой профилактики.

Материалы и методы

84 пациентам (первая группа), готовившимся на плановую ампутацию бедра, за 2-е суток до операции назначали прямые ангикоагулянты, в частности: клексан или фраксипарин в профилактической дозе в зависимости от массы тела больного. За 12 часов до операции делалась последняя инъекция. После ампутации клексан и фраксипарин продолжали вводиться в профилактических дозировках до ультразвукового исследования глубоких вен, которое выполняли на 5-е сутки. При обнаружении венозного тромбоза больной переводился на лечебные дозы антикоагулянтов в зависимости от массы тела, при отсутствии последнего прямые антикоагулянты продолжали вводиться до 7 суток.

Для контроля 128 пациентам (вторая группа), готовившимся на плановую ампутацию бедра, профилактика тромбоэмболических осложнений не проводилась.

Результаты и их обсуждение

Из 84 пациентов (первая группа), которым проводилась профилактика тромбоэмболических осложнений, ультразвуковые признаки тромбофлебита были обнаружены у 36(42,9%). В 20(23,8%) случаях был обнаружен пристеночный тромб культи бедренной вены без распространения на общую бедренную вену и без признаков флотации при отсутствии отека

культи и в 16(19,05%) случаях на ультразвуковом исследовании имел место пристеночный тромбоз общей бедренной вены исходящий из культи бедренной вены без признаков флотации и с наличием отека культи.

Из 48 пациентов, у которых ультразвуковых признаков тромбофлебита обнаружено не было, отек культи наблюдался у 32(38,1%) (табл. 1).

Зависимость клинических и ультразвуковых признаков тромбофлебита

в первой группе

Наличие отека и признаков тромбофлебита на УЗИ Отсутствие отека наличие признаков тромбофлебита на УЗИ Наличие отека и отсутствие признаков тромбофлебита на УЗИ Отсутствие отека и признаков тромбофлебита на УЗИ

16(19,05%) 20(23,8%) 32(38,1%) 16(19,05%)

Клинические проявления тромбофлебита у 66(62,3%) больных были обычными: отек культи бедра. У 35(33%) пациентов клинические проявления тромбоза глубоких вен отсутствовали при наличии ультразвуковых признаков. У 5(3,9%) больных после ампутации бедра на фоне отсутствия отека манифестировала ТЭЛА (табл. 2).

Зависимость клинических и ультразвуковых признаков тромбофлебита

во второй группе

Из 128 пациентов (вторая группа) у 106(82,8%) мы наблюдали ультразвуковые признаки тромбоза глубоких вен. Из 22(17,2%) пациентов, у которых ультразвуковых признаков тромбофлебита обнаружено не было, тем не менее, отек культи наблюдался у 12(9,4%).

66(51,6%) 40(31,2%) 12(9,4%) 10 (7,8%)

Из 66 больных с наличием отека культи бедра при ультразвуковом исследовании у 28(26,4%) пациентов был обнаружен тромб окклюзирующий культю бедренной вены и общую бедренную вену без признаков флотации. У 19(17,9%) пациентов при проведении ультразвукового исследования тромб окклюзировал не

только культю бедренной вены и общую бедренную вену, но и глубокую вену бедра. В 9(8,5%) случаях на ультразвуковом исследовании имел место изолированный окклюзионный тромбоз культи бедренной вены без признаков флотации. В 10(9,4%) случаях на ультразвуковом исследовании тромботические массы исходя из культи

бедренной вены, распространялись на общую бедренную и наружную подвздошную вены, окклюзируя их без признаков флотации.

Следовательно, у 66 пациентов на фоне наличия отека культи имел место окклюзионный венозный тромбоз без тромбоэмболии.

Приводим клинический пример.

Больной В. 68 лет. Поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, бедренноподколенная окклюзия слева, 1УБ стадия заболевания слева. Продолжительность перемежающейся хромоты 5 лет. Длительность критической ишемии 1,5 месяца. В анамнезе ишемическая болезнь

сердца, ПИКС, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический колит. При поступлении АД 150/90 мм рт. ст., пульс 86 ударов в минуту. ЛИД 0,9; 0,29. При ангиографи-ческом исследовании выявлено неудовлетворительное периферическое русло. Нарастающая ишемия конечности, выраженный болевой синдром, отсутствие точек приложения для реконструкции явились показанием для выполнения ампутации левого бедра на уровне с/3. В послеоперационном периоде на 5-е сутки появился отек культи бедра. При проведении ультразвукового исследования обнаружен тромб окклюзирующий культю бедренной вены и общую бедренную вену без признаков флотации (рис. 1).

Рис. 1. Окклюзирующий тромбоз общей бедренной вены. Ультразвуковая ангиосканограмма

В связи с выше описанным больному был проведен курс антикоагулянтной, противовоспалительной терапии. Тромбоэмболических осложнений не наблюдалось. На контрольном ультразвуковом исследовании, проведенном на 10-е сутки, обнаружены признаки начавшейся реканализации бедренного сегмента. Заживление культи бедра первичным натяжением. Пациент был выписан в удовлетворитель-

ном состоянии с соответствующими рекомендациями.

У 35(33%) пациентов клинические проявления тромбоза глубоких вен отсутствовали - отека культи не было. Однако при плановом ультразвуковом исследовании на 5-е сутки в 19(17,9%) случаях был обнаружен пристеночный тромб культи бедренной вены без распространения на общую бедренную вену и без признаков

флотации. В 16(15,1%) случаях на ультразвуковом исследовании имел место пристеночный тромбоз общей бедренной вены исходящий из культи бедренной вены без признаков флотации.

Приводим клинический пример.

Больной И. 62 года. Поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, бедренноподколенная окклюзия слева, 1УБ стадия заболевания. Продолжительность перемежающейся хромоты 3 года. Длительность критической ишемии 2,5 месяца. В анамнезе ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хронический

холецистит. При поступлении АД 140/90 мм рт. ст., пульс 76 ударов в минуту. ЛИД

0,7; 0,22. При ангиографическом исследовании выявлено неудовлетворительное периферическое русло. В послеоперационном периоде нарастала ишемия конечности, в связи, с выраженным болевым синдромом, отсутствием точек приложения для реконструкции больному была произведена ампутация левого бедра на уровне с/3. В послеоперационном периоде, при отсутствии отека культи на ультразвуковом исследовании обнаружен пристеночный тромбоз общей бедренной вены, исходящий из культи бедренной вены, без признаков флотации (рис. 2).

Рис. 2. Пристеночный тромб общей бедренной вены. Ультразвуковая ангиосканограмма

В связи с выше описанным больному был проведен курс антикоагулянтной, противовоспалительной терапии. Тромбоэмболических осложнений не наблюдалось. На контрольном ультразвуковом исследовании, проведенном на 10-е сутки, обнаружены признаки начавшейся реканализации бедренных вен без распространения тромбоза. Заживление культи бедра первичным натяжением. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с соответствующими рекомендациями.

У 5(4,7%) больных после ампутации бедра манифестировала ТЭЛА. Во всех случаях отек культи отсутствовал. Клиническая картина ТЭЛА была представлена одышкой в покое, болью в грудной клетке, кровохарканьем. Ультразвуковое исследование, выполненное сразу после приступа ТЭЛА выявило, в 3 случаях тромб, исходящий из культи бедренной вены и распространяющийся, на общую бедренную, наружную подвздошную вены и проксимальный отдел общей подвздошной вены с флотирующей частью в общей

подвздошной вене и в 2 случаях тромб, исходящий из культи бедренной вены и распространяющийся на общую бедренную вену с флотирующей частью в общей бедренной вене на уровне сафено-бедренного соустья. На компьютерной томографии органов грудной клетки были обнаружены признаки ТЭЛА, что потребовало имплантации кава-фильтра для предупреждения повторных ТЭЛА.

Приводим клинический пример.

Больной Л. 64 года. Поступил в отделение сосудистой хирургии с диагнозом: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, стеноз подвздошных артерий с обеих сторон, бедренно-подколенная окклюзия с обеих сторон, ГУБ стадия заболевания справа. Продолжительность перемежающейся хромоты 3 года. Длительность критической ишемии 3 недели. В анамнезе ише-

мическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ПИКС. При поступлении АД 150/90 мм рт. ст., пульс 86 ударов в минуту. ЛИД 0,12; 0,45. При ангиогра-фическом исследовании выявлено неудовлетворительное периферическое русло. В послеоперационном периоде нарастала ишемия конечности, в связи, с выраженным болевым синдромом, отсутствием точек приложения для реконструкции больному была произведена ампутация правого бедра на уровне с/3. В послеоперационном периоде, при отсутствии отека культи, на 4-е сутки после ампутации у больного развилась клиническая картина тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии. Ультразвуковое исследование, выполненное сразу после приступа, выявило флотирующий тромб общей бедренной вены на уровне сафено-бедренного соустья (рис. 3).

Рис. 3. Флотирующий тромбоз общей бедренной вены. Ультразвуковая ангиосканограмма

В связи, с выше описанным, больному был имплантирован кава-фильтр и проведен курс антикоагулянтной, противовоспалительной терапии. На контрольном ультразвуковом исследовании, проведенном на 10-е сутки, обнаружены признаки четкой фиксации головки тромба. Заживление культи бедра первичным на-

тяжением. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии с соответствующими рекомендациями.

Всем пациентам, у которых был обнаружен венозный тромбоз, было назначено лечение по следующей схеме: клек-сан или фраксипарин в соответствующих лечебных дозах в зависимости от массы

тела больного в течение 10 суток, ниму-лид 100мг 2раза в сутки в течение 14 суток. На фоне такого лечения мы не наблюдали распространения венозного тромбоза на контрольном ультразвуковом исследовании.

1. Ультразвуковое исследование глубоких вен обязательно должно выполняться всем пациентам, перенесшим ампутацию бедра по поводу хронической критической ишемии, независимо от наличия или отсутствия отека культи в послеоперационном периоде.

2. Плановая профилактика тромбоэмболических осложнений по выше указанной методике позволяет в 2 раза снизить частоту тромбоэмболических осложнений после ампутации бедра.

1. Профилактика венозных тромбоэмболический осложнений после ампутации конечности по поводу хронической критической ишемии // Флебология. - 2010. - Т. 4, №2. - С. 158. -(Содерж. журн.: Материалы VIII науч.

- практ. конф. ассоциации флебологов России с Междунар. участием).

2. Аракелян В.С. Современная страте-

гия лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей: трансатлантический международный консенсус (Trans-Atlantic inter-Society Consensus) (обзор литературы) /

B.С. Аракелян, О.А. Демидова,

C.Ю. Сергеев // Ангиология и сосу-

дистая хирургия. - 2009. - Т. 15, №3.

3. Золоев Г.К. Облитерирующие заболевания артерий / Г.К. Золоев. - М., 2004. - 430 с.

4. Интраоперационное применение низкомолекулярных гепаринов при реконструктивных сосудистых операциях / А.В. Покровский [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. -2008. - Т. 14, № 3. - С. 11-17.

5. Интраоперационное применение низкомолекулярных гепаринов при реконструктивных сосудистых операциях / А.В. Покровский [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. -2008. - Т. 14, №3. - С. 11-17.

6. Исмаилов Н.Б. Ранние и поздние осложнения артериальных реконструкций у геронтологических больных / Н.Б. Исмаилов, А.В. Веснин // Ангиология и сосудистая хирургия. -2008. - Т. 14, №1. - С. 122-125.

7. Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей / А.В. Покровский. - М.: Медицина, 1979. - 328 с.

8. Покровский А.В. Клиническая ангиология / А.В. Покровский. - М., 1979. - 358 с.

10. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза? / И.И. Зате-вахин [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Т. 8, № 1. -

VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS AFTER HIGH AMPUTATION FOR CHRONIC CRITICAL ISCHEMIA

P.G. Schwalbe, S.V. Baranov

Key words: amputation of the lower extremities, chronic ischemia, venous blood clots, deep vein thrombosis.

Швальб Павел Григорьевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России, г. Рязань; РОККД, г. Рязань, ул. Стройкова, 96.

Адрес: 390048, г. Рязань, ул. Новосёлов 40а, кв.85.

Читайте также:

Ампутация при тромбозе глубоких вен нижних конечностей

Разновидности ампутаций конечности

Факторы риска

Альтернативные варианты лечения

Факторы, способствующие развитию тромбоза

Симптомы наличия тромба в конечности

Методы диагностики проходимости глубоких вен

Лечение в острой и неострой стадии

Восстановление и ограничения после лечения

Профилактика тромбоза глубоких вен

Когда консервативная терапия бессильна

Методики устранения патологии

Расценки на хирургические методики

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Швальб Павел Григорьевич, Баранов С. В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Швальб Павел Григорьевич, Баранов С. В.

Venous thromboembolic complications after high amputation for chronic critical ischemia