Ампутация нижних конечностей диссертация

Оглавление диссертации Степанов, Николай Григорьевич :: 2005 :: Санкт-Петербург

Глава 1.Обзор литературы

1.1 .Ампутация — нестареющая проблема прошедшего и нового тысячелетия

1.2.Есть ли альтернатива большим ампутациям нижних конечностей ?

Глава 2. Материал и методы иссдований

2.1 .Клиническая характеристика больных

2.2.Методы и средства исследавания

2.3.Клиническое и инструментальное обследование больных с заболеваниями артерий нижних конечностей

2.4.Абсолютные и относительные показания к ампутации

2.5.Определение уровня высокой ампутации нижних конечностей

2.6.Техника высоких ампутаций нижних конечностей (методы, способы, особенности)

2.7.Применение перидуральной анестезии при ампутации голени и бедра

Глава 3.Результаты клинических исследований больших ампутаций

3.1.Десятилетний клинический опыт высоких ампутаций нижних конечностей (1992-2001 гг)

3.1.1.Синдром эндогенной интоксикации при гангрене и обширном гнойно-некротическом процессе нижних конечностей

3.1.2.Характеристика и причины послеоперационных осложнений

3.1.3.Анализ летальных исходов

Введение диссертации по теме "Хирургия", Степанов, Николай Григорьевич, автореферат

Ампутация голени и бедра выполняется много веков. Главной причиной высоких ампутаций нижних конечностей являются: атеросклеротическая гангрена; диабетическая стопа и диабетическая гангрена; гангрена смешанного генеза; прогрессирующий гнойно-некротический процесс; тяжелая травма.

Несмотря на бурное развитие ангиологии и сосудистой хирургии, рост реконструктивных сосудистых операций, частота ампутаций, вследствие атеросклеротической гангрены, остается высокой, и тенденции к их уменьшению нет (Князев М.Д. с соавт.,1984; Прохоров Г.Г. с соавт.,1992; Ратнер Г.Л. с соавт.,1999; Бурлева Е.П.,2003). Только у 51% больных с критической ишемией нижних конечностей существует возможность ее сохрания (1опбоп ВХ.,1995).

Одной из причин увеличения высоких ампутаций является то, что атеросклероз "молодеет", а значит, происходит и "омолаживание" пациентов (Вогралик М.В.,1995; Константинов Б.А.,2001). Важным фактором поражения артериальной сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками у молодого населения служит эпидемия табакокурения.

Наблюдается рост количества ампутаций у больных сахарным диабетом, так как увеличивается число больных сахарным диабетом в целом (Калинин А.П. с соавт.,1991; Del-Aguila V., И^Ьег О., 1994). У половины больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы приходится выполнять большую ампутацию. Выполнение малых ампутаций, некрэктомий, секвестрэктомий, вскрытие и дренирование гнойных очагов, глубоких ползучих флегмон и тендовагинитов, далеко не всегда позволяет остановить хирургическую инфекцию, поэтому ряд авторов предлагают сразу же выполнять высокую ампутацию (Дедов И.И., Анциферов М.В., Голстян Г.Р.,1993; Шор Н.А.,2001). Другие авторы предлагают двухэтапное лечение: вскрытие и дренирование гнойного очага, и в зависимости от клинического течения — продолжение длительного местного лечения или высокая ампутация (Pinzur М., Osterman Н., 1995; Светухин A.M., Прокудина М.В.1998).

В цивилизованной Европе количество больших ампутаций колеблется от 180 до 280 на 1 миллион жителей, в США от 190 до 300 (Савельев B.C., Кошкин В.М.,1997; Karla М.,2001). Данных о количестве высоких ампутаций нижних конечностей в России нет.

При развитии септической флегмоны, анаэробной инфекции, некротической рожи на нижних конечностях остановить или ограничить прогрессирующую хирургическую инфекцию бывает сложно. Проводимое комплексное лечение: многократные некрэктомии, интенсивная терапия с применением современных антибактериальных химиопрепаратов, инфузионной дезинтоксикационной терапии, методов гемокоррекции, далеко не всегда приносит желаемый эффект. Нередко, спасти жизнь может только высокая ампутация нижней конечности (Степанов Н.Г.,2001; Липатов К.В. с соавт.,2002).

С ампутацией нижних конечностей и ее последствиями связаны проблемы хирургического, терапевтического и социально-экономического плана.

Первая заключается в уменьшении различных послеоперационных осложнений, и самое главное, снижении послеоперационной летальности. Летальность при большой ампутации нижних конечностей по данным разных авторов колеблется от 5 до 47% (Леменев В.Л. с соавт.,1989; Волошин В.Н.,1992; Атанов Ю.П.,2001; Светухин A.M., Митиш В.А.,2001).

Количество послеоперационных осложнений достигает 62,2% (Леменев В.Л.,1986; Чумакова A.A., 1996; Нарчаев Ж.А. с соавт.,2002).

Несмотря на многовековую историю ампутаций нижних конечностей, большое количество научных работ, остаются нерешенными ряд важнейших проблем. В частности, не разработана хирургическая тактика при двухсторонней гангрене нижних конечностей, а также реампутации, не обоснованы показания к открытому ведению культи. Оптимальное решение этих тактических вопросов может снизить летальность.

Вторая, терапевтическая проблема, определяется возможностями клинической фармакологии в профилактике и лечении тяжелых осложнений атеросклероза и диабета. И что особенно важно - это практическое применение комплексной медикаментозной терапии для конкретного пациента, чтобы не допустить ампутации контрлатеральной нижней конечности, или максимально отсрочить развитие гангрены на единственной нижней конечности (Путелис Н.В. 1982.; Лебедев JI.B., Афонин Д.Н., 1993; Савельев B.C. с соавт.,2002; Кошкин В.М. с соавт.,2003).

Третья проблема определяется теми трудностями, которые возникают перед инвалидом в постампутационном периоде. Они включают: процесс адаптации в новых для него физических и моральных условиях, с одной стороны, с другой - профилактику возможных осложнений основного заболевания. Мы, хирурги, недостаточно ясно понимаем те трудности, с которыми сталкивается пациент после выписки из стационара. Как правило, мы не знаем его дальнейшей судьбы, плохо представляем "качество жизни", ее продолжительность в постампутационном периоде (Казаков Ю.И. с соавт.,1993; Август В.К. с соавт.,1996; Слуцкер Г.Е.1997).

Прогноз при КИНК драматичен: через 2 года после оперативного лечения у 31,6% больных наступает летальный исход; через 2-5 лет в 25-50% наблюдений развивается необратимая ишемия второй конечности (Кошкин В.М., Сергеева H.A., Петухов Е.Б. и др., 1997).

Медико-социальные показатели постампутационного периода у инвалидов с культями голени и бедра нельзя признать удовлетворительным. Работ по изучению отдельных медико-социальных показателей "качества жизни", как интегрального показателя физического, психического, эмоционального, социального функционирования больного, основанного на его субъективном восприятии, крайне мало.

В связи с вышеизложенным была поставлена следующая цель работы: улучшить результаты лечения при высокой ампутации нижних конечностей и "качество жизни" пациентов в постампутационном периоде.

Для выпонения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1.Изучить характер патологии и причины, приведшие к ампутации голени и бедра.

2.Определить место ампутации, как самостоятельной хирургической операции, и возможные варианты альтернативы.

3.Изучить послеоперационные осложнения и роль антимикробной химиотерапии в профилактике и лечении хирургической инфекции при высоких ампутациях нижних конечностей.

4.Провести анализ причин фатальных осложнений при больших ампутациях нижних конечностей и дать рекомендации по их уменьшению.

5.Разработать оптимальную хирургическую тактику при реампутации и двухсторонней гангрене.

6.Предложить способ прогнозирования исхода высоких ампутаций нижних конечностей.

7.Изучить медико-социальные показатели, отражающие "качество жизни" пациентов в постампутационном периоде и дать рекомендации по их улучшению.

Новизна работы сводится к следующим положениям:

1.Выработана хирургическая тактика при наличии гангрены обеих нижних конечностей и реампутации.

2.Определены показания к предварительной ампутации нижних конечностей. Обоснованы способы ведения ампутационной культи в послеоперационном периоде у больных с выраженными гнойно-некротическими процессами.

Разработан способ математического расчета размеров выкраиваемых кожно-фасциальных лоскутов.

3.Впервые предложен простой и доступный метод прогнозирования исхода предстоящей высокой ампутации нижней конечности.

4.0боснована необходимость создания реабилитационного центра для инвалидов с ампутационными культями голени и бедра.

Клинический опыт лечения 479 больных с необратимой ишемией нижних конечностей позволил выработать оптимальную хирургическую тактику при отдельных видах ампутаций нижних конечностей, что позволило снизить послеоперационную летальность с 19,3% до 14,6%.

Для оперирующего хирурга предложены пути решения сложных клинических ситуаций: обоснованы показания к предварительной ампутации; отработаны показания к реампутации и особенности ведения раны в зависимости от распространенности гнойно-некротического процесса на культе голени и бедра; определена очередность высокой ампутации нижних конечностей при двухсторонней гангрене.

Предложенный математический способ в определении размеров выкраиваемых кожно-фасциальных лоскутов позволит правильно адаптировать края раны при формировании культи, сэкономит время выполнения ампутации.

Разрабортанный метод прогнозирования предстоящей ампутации по простейшим клинико-статистическим показателям позволит хирургу объективно судить об исходе усечения конечности у конкретного больного.

Важнейшим фактором улучшения жизни инвалидов и ее увеличения может стать создание специализированного реабилитационного центра.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Ампутация нижних конечностей является травматичной, калечащей операцией, которая выполняется у больных с тяжелой эндогенной интоксикацией, массой сопутствующей патологии. Альтернативы ампутации нет.

2.Реампутация при тотальном нагноении культи должна заканчиваться открытым ведением культи. Реампутация, выполненная при ограниченных гнойно-некротических процессах на культе, может быть закончена наложением глухого шва.

3.Хирургическая тактика при двухсторонней гангрене нижних конечностей сводится к двухэтапной ампутации конечностей.

4.Выполненная по показаниям предварительная ампутация нижних конечностей позволяет снизить летальность и количество послеоперационных осложнений.

5.Уменьшение летальности при большой ампутации нижних конечностей, обусловленной острой артериальной непроходимостью, зависит от правильной оценки степени ишемии и сроков выполнения операции.

6.Предложенный метод прогнозирования исхода высокой ампутации позволяет объективно судить об возможном результате операции у конкретного больного и юридически оформлять информированное согласие между врачом и больным.

7.0дним из путей улучшения медико-социальных показателей, отражающих "качество жизни" инвалидов, является создание специализированного реабилитационного центра.

Внедрение в практику.

Результаты исследований используются в лечебной работе отделения гнойной хирургии ГКБ №5, учебно-методической работе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией МАЛО Санкт-Петербурга, кафедры госпитальной хирургии Нижегородской медицинской академии, кафедры хирургических болезней ВМИ ФСБ России Н.Новгорода.

Основные положения работы доложены на областной- научно-практической конференции, посвященной 125-летию со дня рождения В.Ф.Войно-Ясенецкого, Н.Новгород 2002; на двух хирургических обществах

Н.Новгорода и области, 2003г; на совместном заседании нижегородских научных обществ хирургов, травматологов и ортопедов и анестезиологов-реаниматологов, посвященное 100-летию со дня рождения профессора Колокольцева М.В., Н.Новгород, 2004г; на хирургических конференциях ведущих клиник города - больница №5, №7, №12, №13, №33, №35, №40 2003г, 2004г; в специализированной кардиохирургической больнице Н.Новгорода, 2003г. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в центральной и местной печати; в том числе 1 монография.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и изложена на 300 страницах машинописного текста, содержит 3 схемы, 22 рисунка, 18 иллюстраций, 57 таблиц. В работе приведено 12 клинических наблюдений. Указатель литературы включает 316 отечественных и 55 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ампутация нижних конечностей (клинические показания, способы и исходы)"

1.Основными причинами ампутаций голени и бедра являются атеросклеротическая гангрена нижних конечностей и диабетическая стопа -95,7% больных. Среди других причин высоких ампутаций нижних конечностей были гнойно-некротические заболевания нижних конечностей, отморожения и опухоли.

2.Ампутация нижней конечнсти является травматичной, калечащей, но неизбежной операцией в тех случаях, когда возможности реконструктивных и паллиативных вмешательств, стимулирующих коллатеральное кровообращение, исчерпаны или были невозможны изначально, или отмечается прогрессирование гнойно-некротического процесса. При необратимой ишемии стопы и/или голени альтернативы высокой ампутации нет.

3. Летальность при большой ампутации нижних конечностей за десятилетний период составила 19,3%; при ампутации голени - 10,7%, бедра — 22,1%. Снижение летальности за трехлетний период до 14,6% (при ампутации бедра — 17%, голени — 10,6%) достигнуто путем усовершенствования хирургической тактики и разработки показаний к выполнению предварительной ампутации.

4.Частота раневых и экстралокальных послеоперационных осложнений (57,8%), среди которых преобладают, соответственно, нагноение культи, сердечно-сосудистая недостаточность и воспалительные заболевания легких и бронхов, обусловлена тяжелым состоянием больных, травматичностью оперативного вмешательства, наличием исходной инфекции.

Антимикробная химиотерапия не дает кардинального уменьшения послеоперационных гнойных осложнений.

5.Реампутацию, выполненную при ограниченном гнойно-некротическом процессе культи (кожно-фасциальный некроз, остеомиелит, язва), целесообразно заканчивать наложением глухого шва. Реампутация по поводу тотального нагноения культи должна завершаться открытым ведением раны. Данная тактика позволила снизить послеоперационные гнойные осложнения с 59,4% до 30, а летальность с 34,4 до 15%.

6.При двухсторонней гангрене нижних конечностей оптимальным следует считать поочередную ампутацию с минимальным интервалом между операциями, необходимым для проведения полноценной предоперационной подготовки и относительной стабилизации систем жизнеобеспечения больного.

7.Высокая летальность вторичной ампутации (26,3%) обусловлена тяжелыми проявлениями острой артериальной непроходимости, не устраненными при выполнении операции по восстановлению магистрального кровотока и ведущими к дальнейшему прогрессированию эндотоксикоза и развития несостоятельности систем жизнеобеспечения.

8.Предложеный метод прогнозирования исхода высокой ампутации нижних конечностей позволяет объективно оценить вероятность неблагоприятного исхода, а также юридически оформить информированное согласие между хирургом и больным.

9.Ддя улучшения медико-социальных показателей, отражающих "качество жизни" инвалидов, которую нельзя признать удовлетворительной, и увеличения продолжительности жизни, составляющей в среднем 25 месяцев, оптимальным является реабилитация пациентов в специализированном центре непосредственно при выписке из хирургического отделения. В специализированном центре пациенты должны получать плановое лечение и реабилитацию в последующее время.

1.При оценке тяжести больных с гангреной нижних конечностей целесообразно использовать как клинические методы, так и лабораторные (определение ВНиСММ в трех биологических средах, а также исследование мочевины крови, гемоглобина, количества лимфоцитов).

2.При диабетической стопе или диабетической гангрене ампутацию конечности в большинстве клинических наблюдений рекомендуется выполнять на уровне голени (у 2/3 больных).

3.Применение математического расчета для проведения линий рассечения кожи не позволит ошибиться в размерах выкраивамого переднего и заднего кожно-фасциального лоскута.

4.Предварительная ампутация и реампутация являются надежным способом профилактики хирургической инфекции культи голени и бедра.

5.Для сохранения контралатеральной нижней конечности , увеличения межампутационного периода необходимо проведение постоянной комплексной медикаментозной терапии, направленной на стабилизацию основного заболевания, улучшение микроциркуляции в дистальных отделах единственной ноги.

6.В тяжелых клинических ситуациях спасти больного может только усечение нижней конечности, которая является источником прогрессирующей эндогенной интоксикации. Единственным противопоказанием в выполнении высокой ампутации при гангрене нижней конечности служит шок.

7.Ввиду наибольшей летальности в группе больных с третьей группой крови рационально назначение в пред- и послеоперационном периоде корригирующей иммунотерапии.

8.Следует шире применять перидуральную анестезию при ампутации у больных с гангренами различной этиологии.

9.При прогностическом показателе более 25 необходимо более длительное (5-7 дней) лечение больного в условиях реанимации.

Номер работы: 694944

Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf

Вы получаете первые страницы диссертации в формате txt

Просмотр 1 страницы = 3 руб

Оглавление диссертации:

Ампутация причиной голени и бедра выполняется много веков. Главной нижних конечностей стопа и являются: высоких ампутаций гангрена; атеросклеротическая гангрена; гангрена диабетическая генеза; диабетическая гнойно- смешанного прогрессирующий некротический процесс; тяжелая травма. Несмотря на бурное развитие ангиологии и сосудистой хирургии, рост реконструктивных сосудистых атеросклеротическои операций, частота ампутаций, вследствие высокой, и тенденции к их гангрены, остается умень

Глава 1. Обзор литературы

1.1 .Ампутация - не стареющая проблема прошедшего и нового тысячелетий Когда была выполнена первая ампутация нижней конечности - истории медицины неизвестно. Но вполне достоверно, что ампутация является одной из самых древних операций. Цельс в первом веке нашей эры предложил выполнять ампутацию в пределах здоровых тканей. При археологических раскопках в Египте были обнаружены мумии со следами выполненных ампутаций, произведенных при жизни. У Геродота описана трогательная история, когда Гигест

1.2. Есть ли альтернатива большим ампутациям нижних конечностей? На областной научно-практической конференции 19 апреля 2002г, посвященной 125-летию со дня рождения патриарха гнойной хирургии Войно-Ясенецкого В.Ф., приведены главными хирургами области и Н.Новгорода ампутаций следующие цифры: за 2001 г количество высоких нижних конечностей составило 690 в районах области и 340 в областном центре. При этом население области на 1 января 2002г по данным областного статистического управления с

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 .Клиническая характеристика больных Работа выполнена на базе отделения гнойной хирургической инфекции городской клинической больницы № 5 Г.Н.Новгорода в сотрудничестве с кафедрой оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией Санкт-Петербургской медицинской академией последипломного образования. В основу настоящего исследования легли результаты обследования и лечения 479 больных с необратимой ишемией нижних конечностей за тринадцатилетний период (1992-2004гг). Клиническая

91) 307/172 гангреной, ОАН 275 123 37 35 9 42,9% 27,2% 18,9% 16,2% 52,8% 38,2% 6,3% 2,7% 126/15; 10,6% 38 / 14; 26,9% 4/4 Гипертоническая болезнь Постинфарктный кардиосклероз ОНМК -Диабетическая стопа и диабетическая гангрена -Гангрена конечности смешанного генеза (атеросклероз+ диабет) -Гнойно-некротические поражения конечности и культи -Отморожения, опухоль Сопутствующие заболевания: ИБС Социальное положение: Инвалиды 1-П-Шгр Пенсионеры Работающие Безработные Ампутация голени: выписанные/

2.2. Методы и средства исследования В работе проводились клинико-биохимические исследования крови (общий анализ, сахар в крови, мочевина, билирубин, белок крови), анализ мочи, рентгенографические методы исследования. Тяжесть состояния больных определялась клинически - по методу В.И.Филина, 1982г; уровню веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме, на эритроцитах и в моче в диапазоне длин волн 238-302нм по методу проф.М.Я.Малаховой; ЛИИ Кальф-Калифа. При необходимости испо

2.3. Клиническое и инструментальное обследование больных с заболеваниями артерий нижних конечностей Нами развития рассматриваются ампутации, которые производятся ввиду стопы и голени при осложнениях необратимой ишемии атеросклероза сосудов нижних конечностей, диабетической стопе и гангрене, а также ампутации, которые выполняются по поводу прогрессирования гнойно-воспалительного заболевания может процесса. Правильный при диагноз сосудистого обследовании быть установлен клиническом больн

2.4. Абсолютные и относительные показания к ампутации Показания к ампутации конечности были абсолютными и относительными (Матюшин И.Ф.,1977). Абсолютные: 1. Гангрена конечности различной этиологии; 2. Наличие тяжелой инфекции; 3. Травматический отрыв конечности;

4.0ткрытые множественные переломы костей с повреждением мягких тканей, сосудов и нервов; 5. Злокачественные опухоли. Относительные: 1.Длительно существующие язвы с наклонностью к злокачественному перерождению; 2.Тяжелые посттр

2.5. Определение уровня высокой ампутации нижних конечностей Ампутацию нижней конечности мы выполняли при ишемии и диабетической реконструктивной хирургии критической стопе, когда были исчерпаны возможности или были невозможны изначально, при атеросклеротической и диабетической гангрене, у больных с обширными гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей. В каждом конкретном клиническом наблюдении подход должен быть индивидуальным. В первой главе мы уже затронули и частично обсудил

2.6. Техника высоких ампутаций нижних конечностей (методы, способы, особенности) Основные этапы ампутации:

1) рассечение мягких тканей,

3) обработка сосудов и нервов. В зависимости от способа рассечения мягких тканей круговые, овальные, лоскутные ампутации. Нами различают используется миоплапстическии двухмоментныи конечностей. лоскутный метод ампутации нижних Миопластический метод ампутации наиболее приемлем у лиц пожилого возраста. При этой методике с

Глава 3. Результаты клинических исследований больших ампутаций

3.1. Десятилетний клинический опыт высоких ампутаций нижних конечностей (1992-2001гг.) Мы провели анализ ампутаций, выполненных в отделении гнойной хирургической инфекции клинической больнице №5 Н.Новгорода за период с 1992г. по 2001г. Анализ и обсуждение клинического материала мы проводили по мере изложения, сопоставляя с литературными данными по вопросам практики и теории. Каждая

глава и отдельные разделы заканчиваются анализом, обобщением и обсуждением полученных данных, которые нос

3.1.1. Синдром эндогенной интоксикации при гангрене и обширном гнойнонекротическом процессе нижних конечстей Одной из причин развития синдрома эндогенной интоксикации при артериальном нарушение блоке является нарушение что лимфооттока. проявляется в Происходит отсутствии лимфатического русла, прямолинейного хода, гипоплазии, ангуляризации лимфатических сосудов (Кунгурцев В.В. с соавт.,1990). При лимфографии на всем протяжении лимфатических сосудов наблюдаются лимфангиэктазии, уменьшение с

3.1.2. Характеристика и причины послеоперационных осложнений. Любые микробным оперативные вмешательства дисбалансом, результатом сопровождаются чего может критическим развитие быть хирургической инфекции. Сегодня крайне редко, но можно услышать то, чего не бывает на практике - отсутствие послеоперационных осложнений. По данным Чумакова А.А. с соавт.,1996, количество послеоперационных нагноений конечности составляет культи после высокой ампутации нижней У Береснева А.В. с соавт.,1989, 11-

3.1.3. Анализ летальных исходов при ампутациях нижних конечностей ". Каждая болезнь и каждая хирургическая операция имеет свой итог неудач, свой итог смертности, зависящий от непостоянно действующих на различные болезни внешних условий, от натуры самой болезни, индивидуальности или личности больного и от свойств травматического насилия, соединенного с каждой операцией. ". "Ампутация как одна из грубейших больших операций, доказывающая несовершенство искусства, именно ясно

3.2. Реампутация: причины и результаты лечения Решение вопроса о проведении повторной ампутации — реампутации, бывает не простым. Оперирующему хирургу трудно решиться на еще одно оперативное вмешательство. А у больного возникает закономерный вопрос — почему произошло нагноение, которое чаще всего является причиной реампутации, и почему сразу ампутация не была произведена выше? Да и хирург начинает сомневаться в правильности выбранного уровня ампутации и технике оперативного вмешательства. Бер

3.3. Ампутация обеих нижних конечностей Ампутация обеих ног выполнена у 12 больных, что составило 4% от всей клинической группы. Одномоментная ампутация обеих нижних конечностей выполнена у 4 больных (1,3%): у 3 больных на уровне голени и у 1 на уровне бедра. Поочередная ампутация обеих нижних конечностей произведена у 8 больных. Краткая клиническая характеристика пациентов и лабораторные данные представлены в таблице 36. Из 12 больных 6 умерли, летальность составила 50%. Исходно это были о

3.4. Ампутации нижних конечностей, выполненные при острой артериальной непроходимости Острая артериальная непроходимость проявляется "синдромом острой ишемии конечности", для которого характерны (Затевахин И.И. с соавт.,2003). 1 .Боль в пораженной конечности. 2.Изменение окраски кожных покровов. 3.Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии. 4.Снижение температуры кожи. 5.Расстройства поверхностной и глубокой чувствительности. б.Отсутствие активных движений в ко

3.5. Ампутация единственной нижней конечности После ампутации нижней конечности происходят специфические изменения параметров как центральной, так и регионарной гемодинамики (Кудряшов В.Э. с соавт.,1997). Суть изменений заключается в том, что одни артериальные пути утрачивают свое физиологическое значение, другие, напротив, приобретают новые функции. При этом характер указанных изменений зависит от уровня ампутации (Золоев Г.К. с соавт., 1998). Авторами доказано, что ампутация бедра ведет к

3.6. Не оперированные больные За десять лет в отделение гнойной хирургической инфекции поступило 12 больных, которым по характеру поражения нижней конечности была показана, но не выполнена высокая ампутация. Причины тому:

1)больной был неоперабельным (4 пациента),

2) больной и родственники отказались от ампутации (7 пациентов),

3)остановка сердечной деятельности на вводном наркозе (1 пациент). Средний возраст больных в этой клинической группе составил 73 года. Увы, но слиш

3.7. Результаты ампутаций голени и бедра по усовершенствованной методике (2002-2004гг.) Анализ десятилетнего клинического опыта высоких ампутаций нижних конечностей позволил выработать хирургическую тактику при отдельных видах больших ампутаций и определить показания к открытому ведению культи голени и бедра. Суть усовершенствованной хирургической тактики сводится к следующим положениям: 1.При двухсторонней гангрене нижних конечностей рационально производить поочередное усечение конечносте

Глава 5. Медико-социальная оценка результатов ампутаций голени и бедра

5.1. Понятие "качество жизни" (краткий обзор) Оценка качества жизни - это интегральный показатель оценки эффективности лечения, включающий физический, эмоциональный и социальный статус. Общепринятого понятия "качества жизни" (Qulity of Life, QOL) в настоящее время нет. A.Feinstein сравнивает трудности, возникающие при необходимости определения понятия "качества жизни", со сложностями определения понятия интеллигентности, "Практически каждый знает о таком по

Ампутация вызывает в организме инвалида целый ряд изменений: снижение толерантности к физической нагрузке, нарушение центральной гемодинамики, нарушение сократительной способности миокарда (Белоглазов М.Э. и др., 1992). Все эти существенные изменения в организме пациента снижают "качество" его жизни. Определение "качества жизни" применительно к больным с ишемией нижних конечностей впервые использовал в 1977г Rose J. Хотелось бы подчеркнуть следующие важные моменты. Во-пер

Пациенты с критической ишемией нижних конечностей составляют 35−64,7% от общего числа больных с облитерирующим атеросклерозом. Из них 72% обследованных имеют поражение аорто-подвздошно-бедренно-подколенно-тибиального сегмента и 28% — бедренно-подколенно-тибиального. С повышением уровня поражения артерий конечностей повышается и частота сочетанного поражения других сосудистых бассейнов… Читать ещё >

• Выдержка
• Литература
• Похожие работы
• Помощь в написании

Результаты ампутаций нижних конечностей при критической ишемии ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

• СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
• ГЛАВА 1. АМПУТАЦИИ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (обзор литературы)
  • 1. 1. История развития учения об ампутациях
  • 1. 2. Частота, структура ампутаций и их исходы
  • 1. 3. Инструментальные методы диагностики итпемии нижних конечностей
• ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
  • 2. 1. Общая характеристика больных
  • 2. 2. Методы исследования
    • 2. 2. 1. Клинические методы
    • 2. 2. 2. Инструментальные исследования
  • 2. 3. Исследование качества жизни
• ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
  • 3. 1. Местное лечение
  • 3. 2. Общее лечение и предоперационная подготовка больных
  • 3. 3. Анестезиологическое обеспечение
    • 3. 3. 1. Общая анестезия
    • 3. 3. 2. Эпидуральная анестезия
  • 3. 4. Особенности выполнения ампутаций
    • 3. 4. 1. Техника ампутации на уровне бедра
    • 3. 4. 2. Ампутации на уровне голени
    • 3. 4. 3. Техника ампутации на уровне стопы и пальцев
• ГЛАВА 4. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
  • 4. 1. Течение облитерирующих заболеваний артерий конечностей у различных категорий больных
  • 4. 2. Характеристика уровней облитерирующего поражения артерий конечностей
  • 4. 3. Оперативные вмешательства
    • 4. 3. 1. Операции на сосудах
    • 4. 3. 2. Ампутации конечностей
    • 4. 3. 3. Реампутации конечностей
    • 4. 3. 4. Ампутации единственной конечности
  • 4. 4. Особенности течения послеоперационного периода
  • 4. 5. Осложнения в раннем послеоперационном периоде
  • 4. 6. Качество жизни пациентов после ампутаций
  • 4. 7. Продолжительность жизни пациентов после ампутаций

  Успехи реконструктивной сосудистой хирургии последних десятилетий в значительной степени решают проблему хирургического лечения больных с ишемией нижних конечностей. Однако, лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) остается актуальным и нерешенным вопросом, т.к. число таких больных из года в год, увеличивается, а вместе с этим растет число ампутаций конечностей. Пациенты нуждающиеся в ампутации, составляют по разным источникам от 9,5−11,5% [Кохан Е.П., Пинчук О. В. , 1995] до 45−52% [Мадыкенев О.М., и соавт., 1982; О.А., Мартиросян Х. Г. , Мохаммед Каллоб A.M., 2003; Шор Н. А. , Чумак Ю. Ф. , Реука В .П., 2004] всех больных сосудистых отделений и оперированных по поводу облитерируюших заболеваний артерий. Облитерирующий атеросклероз сосудов (ОАС), облитерирующий эндартериит, диабетическая ан-гиопатия занимают первое место в структуре заболеваний, приводящих к развитию трофических нарушений дистальных отделов конечностей, обусловливая высокую частоту ампутаций и связанную с ней инвалидизацию больных. Реконструктивно-восстановительные операции являются единственно эффективным видом лечения пациентов с КИНК, однако они остаются вмешательствами с повышенным риском для жизни больного, не всегда выполнимыми, и в 17,6—75% случаях завершаются ампутацией на уровне бедра [Лебедев Л.В., 1993; Evans W.E., 1990; Santilli J.D., Santilli S.M., 1999; Idi M.M., Ubbik D.T., Legemate D.A., 2006]. Типичные реконструктивные операции в 30−73,9% случаев невыполнимы из-за распространенного поражения дистального сосудистого русла с нарушением микроциркуляции, общего тяжелого состояния больных, а при наличии гнойно-некротических поражений тканей — опасности генерализации инфекции. Кроме того эти операции в 34,7−87,3% осложняются тромбозами уже в раннем послеоперационном периоде [Бахритдинов Ф.НТ., Каримов 3.3., Трынкин А. В. , 2001; Алуханян О. А. , Мартиросян Х. Г. и соавт., 2003; Лазаренко В. А. Симоненков .

  А.П., Лазарев Е. В. , 2003; Бокерия Л. А. , 2004; Гавриленко А. В. , Скрылев С. И. , 2005; Santilli J.D., Santilli S.M., 1999; Hafher J. et al., 2000; Suumpio BE., 2000]. Развитие тяжелых нарушений кровообращения в конечности, не поддающихся компенсации, заканчивается выполнением ампутации. Пациенты, утратившие конечность по причине сосудистого заболевания составляют до 50−80% всех лиц нуждающихся в первичном протезировании [Кондрашин Н.И., 1988; Барсуков Ю. Н. , 1992; Рене Баумгарнер, Пьер Бота., 2002].

  В материалах Всемирной организации здравоохранения в 1988 году отмечено, что облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает около 5% взрослого населения планеты. Возникновение новых больных с критической ишемией нижних конечностей (КИНК) в год достигает 1000 на 1 млн населения [Чупин А.В. 2002; European Workinq Group on Critikal Leq Ischemia., 1991], и в ближайшие годы будет возрастать на 5—7%. В России критическая ишемия нижних конечностей регистрируется у 100— 120 человек на 100 000 жителей [Савельев B.C., и соавт., 1996]. Почти половина больных, страдающих облитерирующим атеросклерозом, находится в работоспособном возрасте — от 40 до 60 лет [Савельев B.C., Кошкин В. М. , 1997; Покровский А. В. , и соавт., 2000].

  Пациенты с критической ишемией нижних конечностей составляют 35−64,7% от общего числа больных с облитерирующим атеросклерозом. Из них 72% обследованных имеют поражение аорто-подвздошно-бедренно-подколенно-тибиального сегмента и 28% — бедренно-подколенно-тибиального. С повышением уровня поражения артерий конечностей повышается и частота сочетанного поражения других сосудистых бассейнов (коронарных, брахиоцефальных и висцеральных артерий) [Комаров А.Л., Пан-ченко Е.Л., Деев А. Д. , и соавт., 2000; Luther М., 1998]. Именно у последней категории больных течение заболевания отличается быстрым развитием гангрены конечности и значительной летальностью после вынужденных высоких ампутаций [Леменев В.Л., 1989; Бахритдинов Ф. Ш. , Каримов 3.3.

  Трынкин А.В., 2001; Chan К.М., Tan E.S., 1990; European Workinq Group on Critikal Leq Ischemia., 1991; Luther M., 1998].

  Консервативное лечение при критической ишемии нижних конечностей малоперспективно, поэтому в течение первого года такого лечения у 25% больных выполняются высокие ампутации конечности [Комаров A.JT. с соавт., 2000; Dormandy J. et al., 1989; Spare P. et al., 1989]. По другим подсчетам [Dormandy J.A., 1995], только около половины пациентов с развившейся КИНК избегают в течение года высокой ампутации конечности. Смертность пациентов с КИНК в течение первого года развития синдрома составляет от 25% [Чупин А.В., 2002] до 60−70% [Покровский А.В., Зотиков А. Е. , 1996]. При этом летальность после ампутации выше коленного сустава составляет 20—25%, ниже сустава — 5−10%, а через 5 лет болезни — 50—70% [Буров Ю.А., 2000; Бокерия Л. А. , 2004; Степанов Н. Г. , 2005; Iwai Т., 1996].

  Ампутация нижних конечностей — это крайняя мера в комплексном лечении при развитии стойких нарушений артериального кровообращения, не поддающихся восстановлению [Лебедев Л.В., с соавт., 1989; Степанов Н. Г. , 2007]. Например, в США количество ампутаций в последние 20 лет колеблется от 19 до 30 на 100 000 человек в год [Kalra М., 2001]. Финские хирурги, приводя данные по двум городам Seibaoki и Ahtari, за период с 1997 по 2000 год, пришли к выводу, что частота ампутаций конечностей по поводу критической ишемии снизилась с 29,5 до 15,2 на 100 000 населения. В то же время, по сведениям Московского городского бюро нетрудоспособности, в Москве ежегодно проходят освидетельствование около 4500 пациентов после ампутаций нижних конечностей.

  Прогноз сохранения конечности у пациентов с критической ишемией нижних конечностей неутешителен в связи с тем, что у 64—98% больных поражение атеросклерозом мультифокально [Покровский А.В. и соавт., 1996; Швальб П. Г. , 1997]: 60% больных имеют поражение коронарных артерий, 38% — сосудов головного мозга [Бурцева Е.П. с соавт., 1999]. Естественно, что первоочередные оперативные вмешательства проводятся на церебральных и коронарных артериях, а для хирургического лечения конечностей время оказывается нередко упущенным. В связи с этим больные с TTT-TV степенью ишемии нижних конечностей, сочетающейся с поражением других сосудистых бассейнов, составляют самую тяжелую группу, и ампутация конечности у них выполняется чаще всего по неотложным показаниям.

  Традиционно считается, что сохранение максимально большего сегмента конечности является одним из важнейших принципов выполнения ампутаций [Кохан Е.П. и соавт., 1992; Ruckley C.V. et al., 1991; Sarin S. et al., 1991]. При анализе имеющихся публикаций, выясняется, что мнения и результаты лечения у хирургов и ортопедов значительно расходятся, что связано с большей концентрацией больных с облитерирующей патологией у ортопедов в период реабилитации. Первичное протезирование конечности, даже при благоприятном состоянии культи, длится несколько месяцев [Кон-драшин Н.И., 1988; Stem Р.Н., 1998] и требует больших денежных и временных затрат ортопедов-протезистов и психологического, морально-волевого напряжения от самого пациента.

  Статистика реабилитации показывает, что из числа больных с односторонними ампутациями на уровне бедра 2,3% отказываются от протезирования, 31,8% - не используют изготовленные протезы и только 65,9% больных пользуются ортопедическими изделиями. При ампутации на уровне голени не пользуются^ протезами 22,2% больных [Золоев Г. К., Ивацин Н. П. , Литвиновский С. В. , 1998]. При этом большинство пациентов могут ходить на протезе лишь в течение ограниченного времени. Практика показывает, что экономные ампутации часто заканчиваются нагноением с образованием обширного рубца. Такая культя становится малоопороспособной, на ней появляются изъязвления и потертости, затрудняющие ношение протеза. В связи с этим, число отказов от пользования протезно-ортопедическими изделиями (ПОИ) остается высоким как в нашей стране [Кондрашин Н.И., 1988], так и за рубежом [Twai Т., 1994; Luther М., 1998]. Для решения этой проблемы необходимо максимально точно оценивать степень ишемии тканей конечностей при выборе уровня ампутации, чтобы культя имела не только первичное заживление, но и в дальнейшем была опороспособной.

  Улучшить результаты хирургического лечения и качества жизни больных с критической ишемией нижних конечностей путем обоснования адекватного уровня ампутации пораженной конечности и профилактики развития ишемических изменений в оставшейся конечности.

  1. Определить причины декомпенсации кровообращения приводящие к критической ишемии конечностей при облитерирующих заболеваниях по данным клиники за последние пятнадцать лет.

  2. Изучить распространенность окклюзирующего процесса сосудов нижних конечностей у больных с критической ишемией нижних конечностей.

  3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты ампутаций, на основании которых определить хирургическую тактику для достижения первичного заживления раны с последующей полноценной и более быстрой реабилитации.

  4. Выработать меры профилактики критической ишемии оставшейся конечности.

  5. Проанализировать качество жизни больных и определить основные причины их смертности.

  Научная новизна работы.

  На основании анализа уровня и характера распространенности обли-терирующего поражения артерий, осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, причин реампутаций культей конечностей уточнены показания к достаточно высокому уровню первичной ампутации конечности для получения первичного заживления и создания опороспособной культи. Доказана необходимость максимально раннего проведения диагностики стено-окклюзирующего поражения сосудистого русла оставшейся единственной конечности с обязательным выполнением профилактической поясничной симпатэктомии на этой стороне.

  Практическая значимость работы.

  Разработаны рекомендации по выполнению высокой ампутации конечности у больных с КИНК имеющих генерализованную форму атеросклероза, многоуровневое поражение сосудистого русла, на фоне множественной тяжелой сопутствующей патологии ["https://r.bookap.info", 13].

  Показана необходимость проведения, сразу после ампутации, активного комбинированного (консервативного и оперативного) лечения, направленного на предотвращение потери оставшейся нижней конечности.

  Основные положения, выносимые на защиту:

  Оптимальным уровнем ампутации конечности у пациентов с генерализованным атеросклерозом и многоуровневым поражением сосудистого русла, множественной сопутствующей патологией является высокая ампутация на уровне бедра.

  После выполнения ампутации одной конечности необходимо предпринять хирургические меры для профилактики развития критической ишемии в сохраненной конечности.

  Летальность у больных, перенесших ампутацию конечности, зависит от уровня ее выполнения, распространенности облитерирующего атероскле-ротического процесса, тяжести сопу тствующей патологии и качества лечения в отдаленном послеоперационном периоде.

  Апробация и внедрение результатов работы.

  Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 15 печатных работах.

  Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения сосудистой хирургии в 1-ой клинике хирургии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии, используются в учебном процессе первой кафедры хирургии (усовершенствования врачей) им. П. А. Куприянова Военно-медицинской академии МО РФ.

  Объем и структура диссертации.

  Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения и практических рекомендаций, изложена на 154 листах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 20 иллюстраций и 1 приложение.

  включает 236 источников, из которых 123 изданы на русском языке и 113 — на иностранных языках.

  1. Причиной декомпенсации кровообращения в конечностях при КИНК в 95,2% случаев являлся облитерирующий атеросклероз, который у 75,1% больных имел генерализованный характер.

  2. Одностороннее поражение магистральных артерий при критической ишемии нижних конечностей диагностировано только в 14,5% случаях, в остальных 85,5% наблюдений выявлен выраженный, распространенный и на оставшуюся конечность атеросклеротический процесс, прогрессирование которого в 35,8% случаев привело к ампутации единственной конечности.

  3. Уровень ампутации конечности и техника её выполнения должны гарантировать не только первичное заживление раны, но и формирование функционально полноценной, опороспособной культи для последующей более полноценной реабилитации. С этой целью вполне оправданно повышение уровня ампутации.

  4. После ампутации одной конечности необходимо проводить активное комбинированное лечение, направленное на предотвращение потери оставшейся единственной конечности. С этой целью целесообразно превентивное выполнение поясничной симпатэктомии на стороне сохраненной конечности сразу после ампутации (без выписки пациента из стационара), либо одновременно с выполнением ампутации, что позволяет сохранить опороспособной единственную нижнюю конечность на протяжении 5 лет у 13,1% больных.

  5. У 59,8% пациентов перенесших ампутацию качество жизни неудовлетворительное. Только 49,6% больных, нуждающихся в протезировании, изготовили протезы, а пользовались ими регулярно лишь 20,4%. Смогли вернуться к профессиональной деятельности 8,7% пациентов.

  6. Ранняя послеоперационная летальность составила 5,5%. Общая летальность больных за пятнадцатилетний период наблюдений достигла 56,5%, и зависела от распространенности атеросклеротического процесса, тяжести сопутствующей патологии и эффективности комплексного лечения в послеоперационном периоде.

  1. При отсутствии экстренных показаний к ампутации, больные с критической ишемией нижних конечностей должны быть подвергнуты комплексному клиническому обследованию с участием терапевта, кардиолога, анестезиолога и других специалистов. Для успешного проведения ампутации, необходима предоперационная подготовка, включающая дезинтоксикацию, компенсацию сердечной, легочной недостаточности, ликвидацию анемии и гипопротеинемии, что необходимо продолжать в интраоперацион-ном и послеоперационном периодах.

  2. Оптимальным уровнем ампутации у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и многоуровневым облитерирующем процессе следует считать ампутацию на уровне бедра, что способствует уменьшению послеоперационных осложнений, получению первичного заживления, созданию функционально полноценной опороспособной культи конечности.

  3. Для профилактики развития критической ишемии на единственной конечности необходимо: изучение распространенности поражения сосудистого русла в обеих конечностяхвыполнение превентивной ПСЭ на стороне сохранившейся конечности одновременно с выполнением ампутации или в раннем послеоперационном периоде, до выписки пациента из стационара.

  4. После выписки из стационара за больными перенесшими ампутацию конечности при критической ишемии необходимо: диспансерное наблюдение с оценкой динамики прогрессирования окклюзирующего заболеванияежегодное обследование и лечение в условиях дневных и специализированных стационаровсвоевременное выполнение реконструктивных сосудистых операций до развития критической ишемии оставшейся конечности.